1、初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座糖尿??？??；1或2型？！2初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座糖尿病？！；1或2型？！2初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座糖尿病的概念糖尿病系胰島素分泌缺陷及（或）作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖常導(dǎo)致各種臟器，尤其是眼、腎，神經(jīng)及心血管的長期損害。最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。急性代謝紊亂可引起酮癥酸中毒、高滲昏迷。2型糖尿病：胰島素抵抗為主伴有胰島素分泌不足，以至胰島素分泌不足伴有胰島素抵抗3初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座糖尿病的概念糖尿病系胰島素分泌缺陷及（或）作用障礙引起的以高T2DM是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同

2、作用的結(jié)果遺傳因素和環(huán)境因素胰島素抵抗和細(xì)胞功能缺陷胰島素抵抗：細(xì)胞功能缺陷：胰島素分泌量缺陷：胰島素分泌模式異常2型糖尿病發(fā)病機(jī)制4初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座T2DM是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果2型糖尿病發(fā)正常人及糖尿病人的胰島素分泌模式時間 (分）胰島素060120180正常人2型糖尿病1型糖尿病進(jìn)食5初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座正常人及糖尿病人的胰島素分泌模式時間 (分）胰島素06012如何治療？6初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座如何治療？6初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座糖尿病的治療“五駕馬車”參照2007版中國糖尿病防治指南7初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座糖尿

3、病的治療“五駕馬車”參照2007版中國糖尿病防治指南7初糖尿病治療的個體化診治措施個體化控制靶目標(biāo)的個體化8初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座糖尿病治療的個體化8初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座診治措施接診糖尿病患者的幾個步驟病史：病程、家族史、診治經(jīng)過體征：血壓、BMI、腰圍等并發(fā)癥情況：眼、心、腦、腎、足、皮膚、血管等病情評估：空腹、餐后及各點(diǎn)值血糖、 HbA1c、肝腎功能、血脂、尿微量白蛋白、胰島素、C肽、抗體檢測等患者認(rèn)知能力、溝通能力9初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座診治措施接診糖尿病患者的幾個步驟9初診型糖尿病臨床診治策略社診治措施確立治療目標(biāo)近期目標(biāo) 1、改善癥狀、體征 2、血糖水

4、平:包括（空腹+餐后血糖、HbA1c) 3、血壓、血脂，腎功能遠(yuǎn)期目標(biāo) 1、血糖持續(xù)平穩(wěn) 2、延緩或防治并發(fā)癥發(fā)生 3、改善生活質(zhì)量10初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座診治措施確立治療目標(biāo)10初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座診治措施決定患者治療的幾個因素病程并發(fā)癥、伴發(fā)病的情況血糖水平：空腹、餐前、餐后及糖化血紅蛋白胰島功能（胰島素抵抗和分泌缺陷的程度）肝腎功能、血脂、血壓、尿蛋白、尿酮文化程度、認(rèn)知能力、順應(yīng)性經(jīng)濟(jì)條件11初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座診治措施決定患者治療的幾個因素11初診型糖尿病臨床診治策略社正常人及糖尿病人的胰島素分泌模式時間 (分）胰島素060120180正常人2型糖

5、尿病1型糖尿病進(jìn)食12初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座正常人及糖尿病人的胰島素分泌模式時間 (分）胰島素06012初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座培訓(xùn)課件針對病理生理基礎(chǔ)的糖尿病治療分類改善胰島素作用糾正胰島素抵抗 二甲雙胍 格列酮類 腸促胰島素糾正或補(bǔ)充胰島素不足 磺脲類口服降糖藥 格列奈類 胰島素減輕胰島B細(xì)胞負(fù)荷藥物 阿卡波糖 腸促胰島素14初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座針對病理生理基礎(chǔ)的糖尿病治療分類改善胰島素作用糾正胰島素如何選擇合適的治療根據(jù)患者的病理生理特征 肥胖 非肥胖根據(jù)治療指南根據(jù)糖代謝異常的特點(diǎn)根據(jù)個體的特點(diǎn)治療也是一種藝術(shù)15初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座如何選擇合

6、適的治療根據(jù)患者的病理生理特征治療也是一種藝術(shù)15糖尿病治療（2007版中國糖尿病防治指南）飲食、運(yùn)動、控制體重+二甲雙胍 加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、-糖苷酶抑制劑3個月血糖未達(dá)標(biāo)超重、肥胖患者3個月血糖未達(dá)標(biāo)加用胰島素正常體重患者飲食、運(yùn)動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、-糖苷酶抑制劑3個月血糖未達(dá)標(biāo)加用胰島素16初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座糖尿病治療（2007版中國糖尿病防治指南）飲食、運(yùn)動、控制體 胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑GL

7、P-1 受體激動劑 生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素 基礎(chǔ)胰島素 + 餐時胰島素 或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑 噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式干預(yù) 如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c 7.0 %)，則進(jìn)入下一步治療 或降糖藥物的選擇和治療流程圖2010版中國2型糖尿病防治指南17初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座 胰島素促分泌劑或-糖苷血糖不達(dá)標(biāo)如何選擇聯(lián)合用藥空腹血糖高 體重明顯下降 磺脲類 基礎(chǔ)胰島素 體重?zé)o明顯下降或輕微體重下降（年輕、無心臟疾病史、有經(jīng)

8、濟(jì)承受能力）距治療目標(biāo)接近者 噻唑烷二酮類：吡格列酮等18初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座血糖不達(dá)標(biāo)如何選擇聯(lián)合用藥空腹血糖高18初診型糖尿病臨床診治血糖不達(dá)標(biāo)如何選擇聯(lián)合用藥空腹血糖正常、餐后血糖高 體重正?；蛉匀怀?糖苷酶抑制劑阿卡波糖 體重下降明顯 格列奈類19初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座血糖不達(dá)標(biāo)如何選擇聯(lián)合用藥空腹血糖正常、餐后血糖高19初診型在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮老年：低血糖危害大，腎功能下降 選擇作用弱、不通過腎臟排泄的藥物 格列喹酮、阿卡波糖處于缺氧、心肌缺血邊緣狀態(tài) 不使用二甲雙胍和噻唑烷二酮 慎重使用磺脲類降糖藥 可選擇使用：胰島素、格列美脲、格列齊特、格列奈類20初

9、診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮老年：低血糖危害大，腎功能下降20初診在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮血糖很高者：宜選擇胰島素治療腎功能不全者：格列喹酮、胰島素、格列奈類肝功能受損：胰島素、拜糖平21初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮21初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮注意避免同類藥物合用每一類口服降糖藥的作用機(jī)制各不相同，同一類藥物的作用機(jī)制基本相似，一般不主張同一類藥物合用。臨床上可看到錯誤用藥的例子，如消渴丸（含優(yōu)降糖）配美吡達(dá)、二甲雙胍配苯乙雙胍等。同類藥物合用有時會導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。22初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座在選擇藥物時的幾

10、點(diǎn)考慮注意避免同類藥物合用22初診型糖尿病臨在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮選藥不當(dāng)如肥胖患者應(yīng)用促胰島素分泌劑消瘦患者或心、肺、肝、腎功能異常者應(yīng)用雙胍類藥物急性并發(fā)癥或嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病等患者使用口服降糖藥23初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮選藥不當(dāng)23初診型糖尿病臨床診治策略社在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮擅自停藥 目前，糖尿病尚不能徹底根治，需要長期治療。病人經(jīng)過服藥治療，血糖恢復(fù)正常、自覺癥狀消失，但這并不意味著糖尿病已經(jīng)痊愈，還應(yīng)繼續(xù)生活方式干預(yù)或用藥維持，切忌誤導(dǎo)病人放松飲食控制和體育鍛煉或停藥，否則會造成高血糖卷土重來、病情惡化。24初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講

11、座在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮擅自停藥24初診型糖尿病臨床診治策略社在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮頻繁換藥藥效的發(fā)揮有一個循序漸進(jìn)的過程，隨著用藥時間的延長，藥效才逐漸顯現(xiàn)出來。有些患者不了解這一點(diǎn)，服藥幾天，對血糖下降程度不滿意，即認(rèn)為所服藥物無效，急于換藥。事實(shí)上，有些降糖藥（如胰島素增敏劑）服至半個月到一個月才會達(dá)到最大的降糖效果。所以，不要輕易認(rèn)為某種藥物無效。25初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座在選擇藥物時的幾點(diǎn)考慮頻繁換藥25初診型糖尿病臨床診治策略社二種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇磺脲類笨甲酸衍生物噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑二甲雙胍26初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座二種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇磺脲類

12、噻唑烷二酮類-糖苷酶二甲忽視糖尿病治療的個體化臨床用藥個體化控制靶目標(biāo)的個體化27初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座忽視糖尿病治療的個體化27初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（65歲）患者：HbA1c15年：HbA1c7%。若患者合并其他疾病、預(yù)期生存期5-15年：HbA1c8%。若既往有嚴(yán)重低血糖史、合并其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期生存期5年，美國退伍軍人事務(wù)局推薦控制目標(biāo)可放寬到HbA1c9%。28初診型糖尿病臨床診治策略社區(qū)講座中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識無糖尿病并發(fā)癥中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識妊娠期高血糖對于計(jì)劃妊娠的糖尿病患者，應(yīng)嚴(yán)格