1、一例腦室出血行腰大池引流術的護理查房 郭蘭平 2010年9月2021/9/301病例介紹1護理措施3內容效果評價4學習資料5護理診斷問題2021/9/302Company Logo 患者龔高泰，男性，64歲，無職業(yè)，湖南長沙人。因左側肢體活動障礙，意識障礙4小時于2008年7月23日平車入院。 現(xiàn)病史：患者于今日6點40分晨起活動后突然出現(xiàn)左側肢體障礙，伴有頭痛、頭暈、口角麻木、惡心嘔吐三次，嘔吐物為胃內容物，非噴射性。隨之出現(xiàn)意識障礙，呈嗜睡狀態(tài)。立即抬送入本院急診，以腦干出血收入我科。 既往史：高血壓病史4年，不規(guī)律的服用降壓藥，慢性胃炎病史2年。病歷資料2021/9/303Company

2、 Logo 入院診斷： 1.腦干出血 2.高血壓病（級 極高危） 3.肺部感染2021/9/304Company Logo 三、 診療計劃： 護胃、消炎、調控血壓、脫水、降顱壓、維持水電解質平衡。 四、 護理評估：（一）體征： 入院時T36.8，P78次分，R20次分，BP230130，神志嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑對光反射靈敏，腦膜刺激征（），左側肢體肌力減退，肌張力增高。2021/9/305Company Logo(三)家庭.心理.社會狀況 患者家屬對疾病及預后有一定的認識,能積極配合醫(yī)生治療和護理.對患者關心,能提供24小時陪護.家屬對醫(yī)護人員依從性好.由子女提供家庭經濟來源,經濟條件

3、好.2021/9/306Company Logo血常規(guī)白細胞109/L中性粒細胞百分比正常值4.0-10.950-708月23日13.9190.72021/9/307Company Logo電解質Kmmol/lNammol/lClmmol/lCammol/lCO2CPmmol/lAGmmol/l正常值3.5-5.3135-14598-1082.2-2.723-318-16 8月24日3.5146.1107.81.992417.82021/9/308Company Logo肝功能GLBg/LT-BiLiumol/lD-BiLiumol/lA/GASTu/L正常值25-321.5-2.50-6.0

4、1.5-2.50-378月24日32.254 14.1 1.346 2021/9/309Company Logo腎功能尿素mmol/l肌酐umol/l正常值1.84-7.1435-968月24日9.691432021/9/3010Company Logo（月日）。腦干出血，范圍較前進展且破入腦室系統(tǒng)。雙下肺感染。2021/9/3011Company Logo疾病及治療處理過程：予脫水降顱壓（甘露醇甘油果糖），抑酸護胃（泮托拉唑），抗炎（哌拉西林三唑巴坦），清除氧自由基（依達拉奉）等治療23號病情進行性加重，神志中昏迷，醫(yī)師行側腦室穿刺引流術，患者呼吸急促，查血氣分析提示低氧血癥，行氣管插管改善

5、呼吸功能，三天后，肺部感染加重，痰多，血氧飽和度不高行氣管切開術，留置胃管，回抽胃液有咖啡色液體，胃液OB陽性，提示胃出血予以胃腸減壓止血護胃等處理號出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度2021/9/3012Company Logo低，予呼吸機輔助呼吸目前患者神志淺昏迷，仍予以抗炎化痰止血護胃，脫水降顱壓，調節(jié)水電解質平衡等治療2021/9/3013Company Logo五護理診斷問題（一）清理呼吸道無效：與患者昏迷無法自主排痰有關（二）有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床有關（三）衛(wèi)生自理缺陷：與患者神志昏迷有關（四）有受傷的危險：與自身疾病有關（五）營養(yǎng)失調：與自身疾病有關（六）潛在并發(fā)癥：腦疝（

6、七）潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎2021/9/3014Company Logo（八）潛在并發(fā)癥：泌尿系感染（九）潛在并發(fā)癥：消化道出血2021/9/3015Company Logo六護理措施（一）休息與環(huán)境保持病室環(huán)境安靜，空氣新鮮，開窗通風次天，每次時間分鐘，并調節(jié)室溫為，濕度在空氣負離子治療一天消毒二次絕對臥床休息，頭部墊高頭偏向一側，上冰枕降溫護腦，以減輕腦水腫減少不必要的搬動各種護理操作如翻身吸痰插胃管時動作輕柔，以免加重腦出血，翻身時頭2021/9/3016Company Logo部不宜過伸過屈或過度扭曲轉，以免影響腦的血液供應床邊加床檔，保護性約束2021/9/3017Company L

7、ogo（三）飲食護理按醫(yī)囑留置胃管，給予鼻飼飲食，指導家屬準備高蛋白高維生素低鹽，低脂，富含纖維素的流質如牛奶，米湯，果菜汁，蒸蛋等鼻飼前查看管道在鼻腔外端的長度，用注射器注入毫升空氣，同時在腹部聽診可聽到氣過水聲，或鼻飼管中抽出胃內容物，表明鼻飼管在胃內，方可喂食如有咖啡色的液體，應報告醫(yī)生留胃液做OB實驗，陽性者暫禁食遵醫(yī)囑處理2021/9/3018Company Logo每次喂食量為毫升，每天次，溫度 ，間隔時間不少于小時每次喂食前后要注入少量溫水，以免食物阻塞胃管每次喂食后要記錄飲食內容和量鼻飼管用具要保持清潔，用后要洗凈，再將胃管末端反折后用紗布包好胃管應根據(jù)要求每月更換2021/9

8、/3019Company Logo（）保持呼吸道通暢協(xié)助患者去取側臥位，并將頭部抬高，呼吸道分泌物及時吸出，保持呼吸道通暢，阻塞情況緊急時，應急診行氣管插管或氣管切開以保持呼吸道通暢協(xié)助患者qh翻身，同時內給予患者扣背，由下向上，由外向內，使小氣管受到震動，淤積的痰液脫離管壁，匯集到大氣管便于氣道蓄積的分泌物排出負壓抽吸必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入并排痰2021/9/3020Company Logo氣管切開的護理保持呼吸道通暢，隨時吸痰：選用硬度適中、表面光滑的吸痰管，大小為氣管套管內徑的，吸痰動作輕柔，邊旋轉邊往上提，每次吸痰時間不超過秒妥善固定好氣管套管，頸帶松緊以插入一指為宜，兩側打死結按時

9、予以氣道灌洗或超聲霧化吸入出現(xiàn)氣囊滑脫者，應將氣囊放氣，增大吸入潮氣量或吸氧濃度，配合醫(yī)生更換氣管套管，防止氣管套管堵塞2021/9/3021Company Logo嚴格無菌操作，氣管內吸痰與口腔內吸痰的無菌鹽水缸要標志區(qū)分吸痰用物小時更換，持物筒小時更換，吸痰管一次一更換氣管切開傷口處無菌紗布，每小時更換一次，保持干燥、清潔注意氣囊充氣情況，檢查是否漏氣，如有漏氣通知醫(yī)生及時更換氣囊充氣程度以鼻尖硬度為宜，鼻飼流質時應將氣囊充氣，以免食物返流，造成誤吸，氣囊每小時放氣一次，每次分鐘2021/9/3022Company Logo保證充足的液體入量：氣管切開患者呼吸道丟失水分達每天毫升，遵醫(yī)囑合

10、理補液予呼吸機治療時，加溫濕化接通電源，加適量的無菌蒸餾水，保證對吸入氣體的濕化和溫化注意呼吸情況及有無并發(fā)癥如發(fā)現(xiàn)呼吸困難、皮下氣腫、傷口出血、縱隔氣腫、肺部感染等，及時報告醫(yī)生心理護理：氣管切開患者不能發(fā)音，可通過動作、書寫來交談要體貼患者，向其做出解釋工作，預防急噪時拔出套管，必要時約束帶約束四肢2021/9/3023Company Logo拔管護理：患者達到拔管的指征是即可拔管瘺口用酒精消毒、絡合碘消毒兩遍，用蝶型膠布拉攏，天即可愈合愈合不良者用針線縫合拔管后小時內密切觀察呼吸情況，如有異常，及時報告醫(yī)生并處理2021/9/3024Company Logo皮膚護理：保持床單位平整，清潔

11、，睡氣墊床每天床上擦浴、口腔護理二次，會陰抹洗二次定時變換體位，小時翻身一次骨骼隆突易受壓處放置海綿墊或棉圈、軟枕、氣圈等，以防受壓涂賽膚潤保護皮膚更換體位及取放便盆時，動作要輕巧，防止損傷皮膚2021/9/3025Company Logo大小便護理保持大便通暢，三天未解大便者，應給予緩瀉劑，并指導患者多進食蔬菜、水果大便次數(shù)增多者注意保護肛周皮膚注意觀察小便量、顏色及性狀，留置導尿者要訓練膀胱功能2021/9/3026Company Logo（六）效果評價1.住院期間皮膚完整，未發(fā)生褥瘡2.消化道出血得到控制 患者病情危重，治療效果不佳，于10月28日轉當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療2021/9/3027

12、Company Logo腦出血2021/9/3028腦出血最常見的病因是高血壓合并細小動脈硬化，其它病因包括腦動靜脈畸形，動脈瘤，血液病，梗死后出血，腦淀粉樣血管病等。長期高血壓使腦細小動脈發(fā)生玻璃樣變及纖維素樣壞死，管壁彈性減弱，血壓聚然升高時血管易破裂出血。在血流沖擊下，血管壁病變也會導致微小動脈瘤形成，當血壓劇烈波動時，微小動脈瘤破裂而致腦出血。出血部位以基底節(jié)最多見。病因及發(fā)病機制2021/9/3029Company Logo出血灶血管破裂致腦出血,可出現(xiàn)昏睡及半身不遂等癥狀2021/9/3030Company Logo顱內動脈瘤易破裂致腦出血顱內動脈瘤也是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原

13、因2021/9/3031Company Logo腦出血多發(fā)生于50歲以上患者，多有高血壓病史，多在活動或情緒激動時發(fā)病，少數(shù)在安靜狀態(tài)下安靜狀態(tài)下發(fā)病。發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時內達到高峰，血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛嘔吐肢體癱瘓意識障礙和癲癇發(fā)作等。臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血量和出血部位。1 基底節(jié)出血 殼核出血 是高血壓腦出血最常見的部位，主要是豆紋動脈破裂引起。血腫常向內擴展波及內囊，出現(xiàn)“三偏癥狀”，出血量大時很快出現(xiàn)昏迷，出血量小時可表現(xiàn)純運動或感覺障礙。臨床表現(xiàn)2021/9/3032Company Logo右側殼核出血左側殼核出血2021/9/3033Company Logo丘腦出血 主

14、要是丘腦穿通動脈或膝狀體動脈破裂引起。常因壓迫內囊出現(xiàn)偏癱或偏身感覺障礙,可伴有偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度.根據(jù)血腫對周圍組織壓迫的程度可出現(xiàn)不同的癥狀,如失語、體像障礙、精神障礙、丘腦語言、丘腦癡呆等。右側丘腦出血2021/9/3034Company Logo尾狀核出血 較少見，出血量不大，常破入側腦室。常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、對側中樞性面舌癱，也可只有腦膜刺激癥狀，與蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)相似。2 腦葉出血 以頂葉出血最多見，其次為顳葉、枕葉及額葉。血腫可局限于一個腦葉內，也可同時累及相鄰的兩個腦葉?？杀憩F(xiàn)為頭痛嘔吐等，癲癇發(fā)作比其它部位出血常見，而昏迷則少見。頂葉出血 可有偏身感覺障礙，非優(yōu)勢側

15、受累有體像障礙。顳葉出血 可出現(xiàn)Wernicke失語,精神癥狀等。2021/9/3035Company Logo額葉出血 可有偏癱Broca失語尿便障礙，并出現(xiàn)摸索和強握反射等。枕葉出血 常出現(xiàn)視野缺損。頂葉出血2021/9/3036Company Logo3 腦干出血 腦橋出血 多由基底動脈腦橋支破裂導致。出現(xiàn)突然頭痛、嘔吐、眩暈、交叉癱瘓或四肢癱等。出血量少時，患者意識清楚，可出現(xiàn)為一典型的綜合征，如閉鎖綜合征，可伴有高熱、大汗、應激性潰瘍等。大量出血（5ml）時，患者可很快出現(xiàn)昏迷，針尖樣瞳孔，四肢癱瘓、呼吸困難等，常在48小時內死亡。中腦出血 少見，出血量少時可表現(xiàn)為突然出現(xiàn)復視眼瞼下

16、垂一側或雙側瞳孔擴大等，出血量多時出現(xiàn)昏迷四肢遲緩性癱瘓，去大腦強直，常迅速死亡。2021/9/3037Company Logo延髓出血 更少見，延髓為人體生命中樞所在處，即使少量出血也可危及生命。表現(xiàn)為突然猝倒，意識障礙血壓下降心律紊亂呼吸不規(guī)則，繼而死亡。2021/9/3038Company Logo腦干出血灶2021/9/3039Company Logo4 小腦出血 常由小腦上動脈分支破裂所致。發(fā)病突然，眩暈和共濟失調明顯，可伴頻繁嘔吐及枕部疼痛等。出血量不大時主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如病變側共濟失調等，無偏癱。出血量大時，還可表現(xiàn)有腦橋受壓體征，如吞咽困難和錐體束征等。小腦蚓部出血，患者很

17、快昏迷出現(xiàn)針尖樣瞳孔呼吸節(jié)律部規(guī)則，最后致枕骨大孔疝而死亡。5腦室出血 出血量少時表現(xiàn)為突然頭痛嘔吐等，意識清楚。出血量多時，可很快進入昏迷，早期出現(xiàn)去腦強直發(fā)作，預后差。2021/9/3040Company Logo小腦出血腦室出血2021/9/3041Company Logo50歲以上中老年患者，有長期高血壓病史，活動或情緒激動時突然起病，發(fā)病突然，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱高壓的表現(xiàn)，有偏癱、失語等局灶性神經功能缺損癥狀，可伴有意識障礙，應高度懷疑腦出血，頭部CT有助于診斷。診斷2021/9/3042Company Logo基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調整血壓；防止繼續(xù)

18、出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進神經功能恢復；防治并發(fā)癥。1 內科治療一般治療 使患者安靜休息，一般應臥床休息24周。保持呼吸道通暢，隨時吸出口腔內的分泌物和嘔吐物，必要時氣管切開?；杳曰蛴型萄世щy者在發(fā)病第23天應鼻飼，病情嚴重時應進行生命體征的監(jiān)測。煩躁不安的患者可給予鎮(zhèn)靜劑，便秘者可選用緩瀉劑，定期翻身，防止褥瘡。注意維持電解質平衡，加強營養(yǎng)。治療2021/9/3043Company Logo脫水降顱壓，減輕腦水腫 腦出血后35天，腦水腫達到高峰，藥物治療的目的是減輕腦水腫降低顱內壓，防止腦疝形成。常用20%甘露醇125ml快速靜滴，每68小時一次，使用一周左右，用藥過程中應監(jiān)測電解

19、質及腎功能。控制血壓 腦出血發(fā)生后，首先應脫水降顱壓，暫不用降壓藥。但血壓過高會再發(fā)出血的危險性，血壓過低會減低腦灌注,加重腦損害。因此應根據(jù)患者年齡高血壓病史長短等采取個體化治療。一般遵循以下原則：收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg,應降壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg2021/9/3044Company Logo可不必使用降壓藥。亞低溫治療 可減輕腦水腫減少自由基產生，促進神經功能缺損恢復，無不良反應。2 外科治療 手術指征：基底節(jié)出血：中等量出血（殼核出血30ml，丘腦出血15ml）可行微創(chuàng)血腫清除術，大量出血或腦疝形成時，行去骨瓣

20、減壓血腫清除術。小腦出血：出血量10ml時應盡快手術。腦葉出血：除血腫較大危及生命時需外科干預，一般多行內科保守治療腦室出血：輕型腦室出血可行內科保守治療，重型全腦室出血，行腦室穿刺引流。2021/9/3045Company Logo1 意識和生命體征的觀察 準確測量脈搏呼吸體溫血壓，每30min一次，生命體征平穩(wěn)后24h一次，詳細記錄意識狀態(tài)。當患者有顱高壓時要重點觀察呼吸，呼吸節(jié)律紊亂者，多是危險信號，應高度警惕，及時報告醫(yī)生處理。如脈搏慢而無力,60次/分，說明延髓受抑制，提示病人有腦疝可能，也應及時報告醫(yī)生處理。2 瞳孔的觀察 雙側瞳孔時大時小為腦疝早期表現(xiàn)；一側瞳孔擴大為顱內壓增高，

21、腦疝已經發(fā)生；雙側瞳孔縮小示腦干受損，動眼神經受刺激；雙側瞳孔擴大為腦疝晚期，是患者接近死亡的征象。一次我們應當及時正確記錄瞳孔變化。護理2021/9/3046Company Logo3 呼吸道護理 昏迷患者必須保持呼吸道通暢，隨時吸出口腔內分泌物和嘔吐物。有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧（PO260mmHg或PCO250mmHg）時，應給患者吸氧。痰液粘稠時予霧化吸入，以保持呼吸道通暢。4 眼睛、口腔的護理 急性期昏迷患者眼睛不能閉合完全，容易發(fā)生角膜潰瘍及結膜炎，應使用凡士林紗布覆蓋眼睛；如患者張口呼吸可使用鹽水濕紗布覆蓋口腔；昏迷時間過長，患者口腔有異味，做口腔護理時棉球不宜過慢，操作

22、時要夾緊棉球，防止棉球脫落阻塞呼吸道引起窒息。2021/9/3047Company Logo5 飲食的護理 急性期病情危重的昏迷患者，為避免嘔吐、腹脹等并發(fā)癥，可禁食23d，病情穩(wěn)定后可予插胃管鼻飼飲食。每天給予高熱量，高維生素飲食，并觀察消化情況。鼻飼管每周更換一次。6 大小便的護理 尿潴留患者應留導尿管定時放尿。留置導尿管時嚴格無菌操作，防止泌尿系感染。深度昏迷者膀胱括約肌、尿道口極度松弛，經常有尿液從膀胱滲出，為預防感染，采用1呋喃西林液200300ml沖洗膀胱，12次/d。便秘者用緩瀉劑或開塞露等協(xié)助排便，必要時灌腸。2021/9/3048Company Logo7 體位和肢體的護理

23、昏迷患者急性期一般取仰臥位，頭偏一側，以利于口腔分泌物從口角流出，防止誤吸引起吸入性肺炎，病情穩(wěn)定后根據(jù)情況采取適當體位。早期降患肢置于功能位，每天進行適度的被動活動，防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。如病情允許，危險期過后，應及早進行肢體功能、言語障礙及心理的康復治療。8 急性期輸液的處理 急性期病情危重患者，容易出現(xiàn)頭痛、煩躁不安，意識反應遲鈍，有時出現(xiàn)反復癲癇發(fā)作，此時輸液困難，靜脈穿刺部位應選擇在關節(jié)遠端,并固定牢固,保持輸液通暢。2021/9/3049Company Logo9 高熱的護理 此時可采用冰帽、冰枕、冰毯等降溫，降溫速度一般控制在0.50.8/h為宜。降溫過程中，要嚴密觀察病情變化

24、，如出現(xiàn)面色蒼白，脈搏細弱，應立即停止降溫，防止大汗后引起體溫聚降發(fā)生虛脫。同時要善于區(qū)別中樞性發(fā)熱和合并感染，急性期患者高熱持續(xù)不退多為中樞性發(fā)熱，此期病情危重，應細心護理，若患者體溫逐漸升高并呈持張熱多為合并感染引起發(fā)熱，抗生素治療有效，有時兩者可同時存在。10 合并上消化道出血的護理 重癥腦出血患者大多合并應激性潰瘍上消化道出血，注意觀察嘔吐2021/9/3050Company Logo物和大便的顏色及性狀，記錄嘔吐和大便的次數(shù)，每次便后常規(guī)查大便潛血。病人插有胃管時注意觀察胃液的顏色及性質，定期測定PH值。11 心理護理 神志清楚的腦出血患者肢體功能尚未恢復，思想壓力大，怕遺留后遺癥，

25、往往表現(xiàn)為焦慮、緊張不安等，護士應當以熟練的技術、親切的語言安慰患者，與他們交談，了解其思想狀況，耐心開導患者，消除其緊張情緒，解除思想壓力，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)，積極接受治療和護理，以便達到滿意的效果。2021/9/3051Company Logo12 防止褥瘡發(fā)生的護理 昏迷期定時翻身，保持皮膚清潔干燥，對身體受壓部位用95酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起，避免身體局部受壓時間過長。一般采取健側臥2h，患側臥1h，交替輪換，預防褥瘡發(fā)生。床單保持平整、干燥、無皺褶。13 恢復期護理 腦出血病人多有不同程度的偏癱或失語等神經功能障礙，恢復期主要幫助患者進行功能訓練。應向病人或家屬講明，通過康復鍛煉可逐步改善偏癱等癥狀，以取得其合作。同時2021/9/3052Company Logo向家屬介紹訓練方法，以便出院后堅持訓練，使偏癱肢體盡早恢復。對失語者應進行語言功能康復訓練，多與患者交談 ，首先進行單個字的發(fā)音訓練，接下來訓練詞的發(fā)音，逐步完成句子的訓練，以達言語功能訓練的目的。14 早期康復訓練 康復訓練越早，患者肢體功能恢復越好，特別是手指各小關節(jié)功能訓練，“早”更為重要。臥位抗痙攣姿勢的擺放 上肢：肩關節(jié)下方墊一個枕頭，肩關節(jié)呈外展外旋位，肘關節(jié)伸展，前臂旋后，腕關節(jié)微背曲，