1、急性心力衰竭 急性心衰系指急性的心臟病變引起心肌收縮力明顯降低，或心室負荷加重而導(dǎo)致急性心排血量顯著急劇的降低，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血的臨床表現(xiàn)。臨床上以急性左心衰竭最為常見，表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。急性右心衰竭較少見，可發(fā)生于急性右心室梗死，或由大面積肺梗死引起的急性肺源性心臟病。本節(jié)主要討論急性左心衰竭引起的急性肺水腫 【病因和發(fā)病機制】急性心衰常由于一定誘因，使心功能代償?shù)牟∪送蝗话l(fā)生心衰，或使已有心衰的病人突然病情加重。因此，它可發(fā)生在心臟功能正常，或無心臟病變的病人。 常見病因有:急性彌漫性心肌損害.如急性心肌梗死、急性心肌炎等;急性

2、心臟后負荷過重，如突然動脈壓顯著增高，或高血壓危象;原有瓣膜狹窄(二尖瓣、主動脈瓣)或左室流出道梗阻者突然過度體力活動;快速心律失?；蜉斠哼^多過快時;急性容量負荷過重，如急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎或外傷引起的乳頭肌斷裂或功能不全、腱索斷裂、瓣膜穿孔等導(dǎo)致的急性瓣膜反流，在輸液過多過快時可導(dǎo)致肺靜脈壓顯著升高而發(fā)生急性肺水腫。 急性左心衰竭發(fā)作過后，如原發(fā)病因和誘因得以去除。病人可完全恢復(fù)。如病人存活，而原發(fā)病繼續(xù)存在，則可發(fā)展為慢性心衰。此時由于各種代償機制已有充分時間起作用，病人可有一段的穩(wěn)定時間.但一且又有誘因時可再次發(fā)生心衰。 【臨床表現(xiàn)】 急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。

3、由于肺毛細血管楔嵌壓急劇上升。癥狀發(fā)展極為迅速且十分危重。病人突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓。并頻繁咳嗽，嚴重時咳粉紅色泡沫樣痰。聽診心率增快，開始肺部可無啰音，或僅有哮鳴音。繼而發(fā)展為雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。心尖部可聽到舒張期奔馬律，P2亢進。由于病人激動，交感神經(jīng)激活致血管收縮，動脈壓常升高。胸部x線片示肺紋理增多、增粗或模糊，肺間質(zhì)水腫所致的Kerley B線。雙肺門有呈放射狀分布的大片云霧狀陰影，或呈粗大結(jié)節(jié)影、粟粒狀結(jié)節(jié)影。同一患者治療前后的對比肺泡性肺水腫的X線表現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫的X線表現(xiàn)，可見克氏A、B、C線Kerley線分A線、B線和C線,

4、多見兩肺下野肋膈角片，呈橫行與胸垂直的短線狀影：A線：即在上葉自肺外圍斜行引向肺門的線狀陰影，長2-3厘米， 寬0.5-1厘米，與肺紋理走向不一致，不分支。多見于急性 左心衰竭。 A線較B線少見，多出現(xiàn)于中央?yún)^(qū)較B線長，可量弧形彎曲狀，斜行向肺門。Kerley B線：因水腫液貯留而增厚的小葉間隔，最多見于肋膈角區(qū)，長約2-3cm，寬約1-3mm，垂直于側(cè)胸壁。Kerley C線：嚴重的小葉間隔水腫的表現(xiàn)，在中下肺野呈交叉的網(wǎng)格狀陰影。Kerley A線（箭號）是從外周延伸到肺門的線性陰影；A線是連接外周淋巴管和中央淋巴管的通道擴張所導(dǎo)致的Kerley B線（白色箭頭）是短的水平橫線，在肺底與胸

5、膜表面垂直；B線是小葉間隔水腫的表現(xiàn)Kerley C線（黑色箭頭）是肺底的網(wǎng)狀陰影，是Kerley B線的平面影像 【診斷和鑒別診斷】 常需與重度支氣管哮喘相鑒別。后者常有以往反復(fù)發(fā)作史。出汗和發(fā)紺不明顯。胸廓過度擴張，叩診呈過清音，呼吸時輔助呼吸肌的使用特別明顯。肺部哮鳴音呈高音調(diào)、樂鳴性，干鳴音和濕暖音較肺水腫為少。大量粉紅色泡沫樣痰和心尖部舒張期奔馬律有助于急性肺水腫的診斷。急性心肌梗死時左心功能不全因其病理生理改變的程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大，可表現(xiàn)為輕度肺淤血，或因每搏量和心排血量下降，左室充盈壓升高而發(fā)生肺水腫。 支氣管哮喘：心源性哮喘與之相鑒別 心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見

6、有心臟病史青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解，嚴重時咳粉白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕性啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線心臟大 肺淤血心臟正常、肺氣腫體征治療強心利尿擴血管有效氨茶堿、激素在呼吸困難急診的患者中，無法判斷來自心原性還是肺原性時，應(yīng)該檢測B型利鈉肽 BNP 和N末端B型利鈉肽原 NT-proBNP的水平。中國急性心力衰竭指南中指出：“如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心力衰竭的可能性”。有人認為這種提法至少不夠全面 某些特殊情況下，急性心力衰竭的患者BNP 和NT-proBNP 不增高，例如急

7、性二尖瓣返流，閃電式急性肺水腫時，BNP 和NT-proBNP水平可以正常。此外，左心室射血分數(shù)正?；虼鷥?shù)募毙孕牧λソ呋颊叩腂NP 和NT-proBNP水平也不高 當血壓下降，嚴重組織灌注不良則發(fā)生心源性休克。合并心源性休克時，應(yīng)與其他原因引起的休克相鑒別。心源性休克多與肺淤血、肺水腫并存是主要特征，如無肺循環(huán)和體循環(huán)淤血征。則心源性休克的可能性極少。 漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測有利于診斷和鑒別診斷，并指導(dǎo)治療及監(jiān)測治療效果。肺毛細血管楔嵌壓超過25 -30mmHg，又有肺水腫的臨床表現(xiàn)，則強烈提示心源性肺水腫。 【治療】 （一）搶救措施 1.體位取坐位.雙腿下垂，以減少靜脈回心血量.減輕心臟前

8、負荷。 2.吸氧 開始氧流量為2-3L/min，也可高流量給氧6-8L/min,需要時予面罩加壓給氧或正壓呼吸。應(yīng)用酒精吸氧(即氧氣流經(jīng)50%-70%酒精濕化瓶），或有機硅消泡利，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善 3.鎮(zhèn)靜劑 嗎啡是治療急性肺水腫極為有效的藥物。嗎啡通過抑制中樞性交感神經(jīng)而反射性降低外周靜脈和小動脈張力、減輕心臟前后負荷，降低呼吸中樞興奮性，使呼吸頻率減慢呼吸深度變小，松弛支氣管平滑肌，改善通氣功能;其中樞鎮(zhèn)靜作用可減輕病人煩躁不安而減低耗氧。用法:一般3- 5mg靜脈注射，必要時每隔15min重復(fù)1次，共2-3次，或5- 10mg皮下或肌內(nèi)注射。嚴密觀察療效和呼

9、吸抑制不良反應(yīng)。低血壓或休克、慢性肺部疾病、神志障礙及晚期危重病人伴有呼吸抑制者禁用嗎啡。老年病人慎用或減量應(yīng)用或用哌替啶50-100mg肌注。 4.快速利尿呋塞米20-40mg或利尿酸鈉25-50trtg靜脈給予，可大量迅速利尿，減少血容量，降低心臟前負荷，緩解肺淤血。本藥有擴張靜脈作用，故肺水腫的緩解常在利尿作用發(fā)生之前。但于急性心肌梗死的左心衰竭應(yīng)慎用，以免引起低血壓、休克或嚴重心律失常等不良反應(yīng)。 5.四肢輪流結(jié)扎止血帶降低前負荷 可用橡皮管或血壓計袖帶，充氣壓力應(yīng)低于舒張壓10mmHg (1.3kPa)，以保證動脈血流仍能通過而又能阻礙靜脈血回流。四肢中只有三肢加壓，每隔15-20m

10、in放松一肢，輪流加壓。此方法對減輕肺水腫有一定作用。 6.血管擴張劑 對任何病因引起的急性肺水腫(二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓除外)均有良好療效。首選藥為硝普鈉，初始量16ug/mm,在嚴密觀察下逐漸增至50-100 ug/mm。用藥中嚴密觀察血壓，使血壓維持在100/60mmHg (13. 3/8kPa)以上為宜。如肺水腫并低血壓或休克時，可用硝普鈉和多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合靜滴，兩者聯(lián)合用藥可降低心臟前、后負荷，又可避免血壓過度下降。在嚴重低血壓時，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5- 15ug/(kgmin)一旦血壓升至90mmHg以上。則可同時靜滴多巴酚丁胺3-10 ug/(kgmin)，以減少多巴胺用量。

11、如血壓不升.可加大多巴胺劑量(15 ug/(kgmin)。輕度低血壓時，也可多巴胺和多巴酚丁胺合用硝酸甘油，初始量為5-10ug/min.以后可根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量，維持量50-10ug/ min。 7.強心苷 如果近一周內(nèi)未用過地高辛，或兩周內(nèi)未用過洋地黃毒苷，可予毛花苷丙0. 4mg.或毒毛旋花子苷0. 25mg靜脈注射，必要時2-4h可重復(fù)用藥。如近一周內(nèi)用過地高辛，或兩周內(nèi)用過洋地黃毒苷，可在嚴密觀察下給毛花苷丙0.2mg，或毒毛旋花子苷0.125mg靜脈注射，若無中毒反應(yīng)可酌情2- 4h后重復(fù)原劑量。急性心肌梗死避免在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)用，但如果合并快速心房顫動亦可慎用、禁用于高度二尖瓣狹窄伴竇性心律者，此時應(yīng)以擴血管藥物為主。 8.氨茶堿 可解除支氣管痙攣、減輕呼吸困難;氨茶堿還有正性肌力作用，擴張外周血管和利尿作用。常用劑量0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注，l0min推完，必要時4-6h可重復(fù)應(yīng)用。 9.其他療法 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可降低外周血管阻力和解除支氣骨痙攣;靜脈放血適用于大量輸血輸液所致的急性肺水腫;主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)對藥物治療無效，或伴有低血壓及休克者可取得較好療效。 (二)確定并治療誘因