1、定 義腦梗死（cerebral infarction）是指各種原因?qū)е碌难荛]塞，而引起的腦部血流障礙使腦部組織發(fā)生不可逆性的缺血、壞死、軟化的疾病成為腦梗死。動脈粥樣硬化血栓形成性腦梗死（腦血栓形成）栓塞性腦梗死（腦栓塞）腔隙性腦梗死等 1腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022定 義腦梗死（cerebral infarction）是腦血栓形成由于腦動脈粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病。根據(jù)血管閉塞的部位和范圍不同，癥狀亦不同。多發(fā)生在50-60歲以上的動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病。男性稍多于女性。多在安靜狀態(tài)下發(fā)病。發(fā)病時意識清醒，少數(shù)病人有不同程度的意識障礙

2、。初期可有肢體麻木、無力、頭暈、頭痛等表現(xiàn)，2-3日內(nèi)可出現(xiàn)偏癱、失語、偏身感覺障礙、意識障礙等情況，嚴(yán)重者造成死亡。腦血栓形成是中風(fēng)發(fā)病率最高的，占全部中風(fēng)病例的半數(shù)以上。2腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022腦血栓形成由于腦動脈粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞腦栓塞各種栓子延血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。什么是“栓子”呢？有血凝塊、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生物等。栓子來源可分為心源性、非心源性、來源不明性三大類。任何年齡均可發(fā)病，風(fēng)濕性心臟病引起者以中青年多見。安靜與活動均可發(fā)病，以活動中發(fā)病多見。起病急驟。數(shù)秒或很短時間內(nèi)癥狀發(fā)展

3、至高峰。癥狀和腦血栓形成相似，常見局限性抽搐、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語等。意識障礙常較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可致昏迷、死亡。3腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022腦栓塞各種栓子延血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相腔隙性腦梗死是腦梗塞的一種特殊類型，是在高血壓、動脈?；幕A(chǔ)上，腦深部的微小動脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變。其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見。臨床上患者多無明顯癥狀，約有3/4的患者無病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀。多發(fā)性的腔隙性腦梗塞，可影響腦功能，導(dǎo)致智力進(jìn)行性衰退，最后導(dǎo)

4、致腦血管性癡呆。4腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022腔隙性腦梗死是腦梗塞的一種特殊類型，是在高血壓、動脈?；幕l(fā)病機(jī)制 粥樣斑塊脫落管壁潰瘍plt粘附血栓促進(jìn) 管腔狹窄 血流緩慢相應(yīng)腦組織供血不足5腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022發(fā)病機(jī)制 粥樣斑塊脫落管壁潰瘍plt粘附血栓5腦梗死病理分期（梗死后）超早期（16h）急性期（624h）壞死期（2448h）軟化期（3d3W ）恢復(fù)期（34W后）6腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022病理分期（梗死后）6腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/3/2022 中心缺血區(qū)與缺血半暗帶壞死區(qū)域核心半暗帶起病后1小時缺血與時間的關(guān)系病理生理低灌注區(qū)7腦梗死醫(yī)療

5、護(hù)理查房月10/8/2022 中心缺血區(qū)與 缺血半暗帶，溶栓治療的基礎(chǔ)起病后3小時病理生理8腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022 缺血半暗帶，溶栓治療的基礎(chǔ)起病后3小時病理生理8腦梗病理生理 缺血半影區(qū)（半暗帶: IP）：梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復(fù)的部分血流灌注區(qū)。治療時間窗：卒中發(fā)生后最有效的治療時間（6h之內(nèi)）9腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022病理生理 9腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/3/2022目 錄治療介紹2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4健康指導(dǎo)5病例分析110腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022目 錄治療介紹2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4健康指導(dǎo)5病例分析1病 例 分 析基本資料董修平 男 72

6、歲 主因“右側(cè)肢體活動不靈4小時”入院入院查體T:36.5、 P:76次/分 R:19次/分BP:14080mmHg 嗜睡狀態(tài) 、言語含糊不清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3mm，對光反射靈敏，右側(cè)中樞性面舌癱右上肢肌力0級，右下肢3-級，右側(cè)肢體肌張力偏低，右側(cè)巴氏征（+），頸部無抵抗，右側(cè)偏身感覺減退?，F(xiàn)病史患者4小時前無明顯誘因的出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，伴言語不清，口角歪斜，無頭痛，頭暈，無惡心，嘔吐，無視物成雙，無飲水嗆咳，無耳聾，耳鳴。2016-2-14來我院急診科查CT未見出血灶，急診給予“單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂”等藥物治療后為進(jìn)一步治療，以“腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)二科。既往史既往“冠心病，

7、心房纖顫”5年，自服“穩(wěn)心顆?！钡人幬镏委煟裾J(rèn)高血壓、糖尿病、肺病、肝病、結(jié)核病史、否認(rèn)食物、藥物過敏史。11腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022病 例 分 析基本資料董修平 男 72歲 主因“右側(cè)肢體活動 2016-2-14頭顱顱CT未見出血灶，示雙側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)腦梗塞。輔 助 檢 查心臟彩超示左心房擴(kuò)大，左室收縮功能減退，電解質(zhì)、腎功、凝血四項、心肌酶、肌鈣蛋白、D-二聚體、血常規(guī)未見異常.病 例 分 析12腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022 2016-2-14頭顱顱CT未見出血灶，示雙側(cè)基底節(jié)放射冠入 院 診 斷1.腦梗死2.冠狀動脈硬化性心臟病3.心房纖維性顫動病 例 分 析

8、13腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022入 院 1.腦梗死2.冠狀動脈硬化性心臟病病 例 分 析13治 療 介 紹患者發(fā)病時間在溶栓范圍內(nèi)（6小時內(nèi)），NIHSS評分15分，醫(yī)生與家屬溝通后家屬簽字同意靜脈溶栓治療 。2-14 13：50遵醫(yī)囑給予患者阿替普酶5ml靜推，剩余的45ml阿替普酶在1小時內(nèi)通過微量泵泵入。2-14 14:25患者由介入室護(hù)士接入介入室在全麻下行全腦血管造影+取栓治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動脈閉塞，給予應(yīng)用Solaire-AB支架取栓恢復(fù)大腦中動脈血流，患者清醒過程中突發(fā)憋喘，面色青紫可粉紅色泡沫痰，急請ICU及CCU會診，考慮肺水腫，給予呋塞米等藥物應(yīng)用后，轉(zhuǎn)入I

9、CU繼續(xù)治療。14腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022治 療 介 紹患者發(fā)病時間在溶栓范圍內(nèi)（6小時內(nèi)），NIHS血管顯影15腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022血管顯影15腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/3/202216腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/202216腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/3/2022 2-16 患者在ICU經(jīng)呼吸支持，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、改善心功能、腦保護(hù)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療措施后，病情穩(wěn)定，拔除氣管插管，經(jīng)我科會診后于16：30轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)一科繼續(xù)治療，入科后給與一級護(hù)理，心電監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，帶入胃管、尿管給與腦保護(hù)劑，抗生素等藥物靜脈滴注。2-17患者停鼻胃管，可經(jīng)口

10、進(jìn)食。2-18患者轉(zhuǎn)入第三天右側(cè)肢體肌力3+，肌張力可，停導(dǎo)尿。 2-19患者病情好轉(zhuǎn)停心電監(jiān)測，改二級護(hù)理 治 療 介 紹17腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022 2-16 患者在ICU經(jīng)呼吸支持，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、改治 療 介 紹2-21患者大便困難，請消化科會診后給與灌腸處理 。2-24患者病情穩(wěn)定，右側(cè)肢體無力較前減輕，言語不清，右上肢4+，右下肢3+，停用抗生素。 18腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022治 療 介 紹2-21患者大便困難，請消化科會診后給與灌腸處護(hù) 理 診 斷營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥： 出血皮膚完整性受損便秘軀體移動障礙知識缺乏護(hù) 理 診 斷焦慮19腦梗死醫(yī)療護(hù)理查

11、房月10/8/2022護(hù) 理 診 斷營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥：皮膚完整便秘軀體移知識護(hù) 一.軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能力增強(qiáng)護(hù)理措施： 1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會早晚用溫水全身擦拭，促進(jìn)患肢血液循環(huán)；20腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022一.軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)20腦梗死醫(yī)療二.營養(yǎng)失調(diào)；與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)護(hù)理措施：1.靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供多種維

12、生素、果汁。3.監(jiān)測生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。21腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022二.營養(yǎng)失調(diào)；與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)21腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房三.知識缺乏，與缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識有關(guān)。護(hù)理措施：向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，日常生活中保證足量飲水。22腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022三.知識缺乏，與缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識四.便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)1.行順時針腹部按摩。2.指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。

13、3.鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。23腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022四.便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)23腦梗死醫(yī)療護(hù)理查五.焦慮 與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語或缺少社會支持有關(guān)。護(hù)理措施:1.指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，樹立康復(fù)信心，了解疾病用藥相關(guān)知識。2.保持病房環(huán)境舒適安靜。3.指導(dǎo)家人多與病人溝通，了解病人想法，如有思想波動及時告知醫(yī)務(wù)人員。24腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022五.焦慮 與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語或缺少社會支持有關(guān)。24六.有皮膚完整性受損的危險 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：1.根據(jù)病人情況，選擇

14、性使用睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2.加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3.進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4.每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5.靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。患者皮膚完整無破損25腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022六.有皮膚完整性受損的危險 與意識障礙、偏癱所致長期臥床七.有再出血的危險 與使用抗凝、溶栓藥物有關(guān)護(hù)理措施：1.觀察皮膚粘膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿道有無出血傾向，監(jiān)測凝血功能，觀察出凝血時間。2.應(yīng)對各種注射的穿刺點(diǎn)延長壓迫時間，使用自動血壓監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測血壓時袖帶纏繞不宜過緊，以能伸進(jìn)1指為宜。26腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022七.

15、有再出血的危險 與使用抗凝、溶栓藥物有關(guān)26腦梗死醫(yī)療護(hù)護(hù) 理 措 施 1.密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血 2.密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血 3.觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀，如 有及時 通知醫(yī)生。27腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022護(hù) 理 措 施 1.密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血27腦護(hù) 理 措 施 保持床單位及患者衣服干燥整潔。 加強(qiáng)翻身拍背，每二小時翻身一次，必要時一小時翻身一 次，用三角枕或者軟枕墊起骨隆突處。 每日溫水擦浴，禁止使用刺激皮膚的潔膚用品。 使用氣墊床。28腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022護(hù) 理 措 施 保持床單位及患者衣服干燥整潔。

16、28腦梗死醫(yī) 予患者留置胃管 每天檢測胃管，保持?jǐn)z入足夠的營養(yǎng) 根據(jù)需要及時調(diào)節(jié)食物的種類及量 必要時記錄每天的出入量護(hù) 理 措 施29腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022 予患者留置胃管護(hù) 理 措 施29腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10護(hù) 理 措 施 順時針按摩腹部。 經(jīng)鼻胃管多進(jìn)溫開水。 指導(dǎo)正確使用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用腹瀉藥物。 鼓勵病人養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣。30腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022護(hù) 理 措 施 順時針按摩腹部。30腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月1護(hù) 理 措 施 要多接觸病人，了解本人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消 除緊張心理。 盡早地誘導(dǎo)和鼓勵患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡到繁，

17、 如“e”、“啊”、等，反復(fù)練習(xí)，以促進(jìn)語言功能的改 善和恢復(fù)。31腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022護(hù) 理 措 施 要多接觸病人，了解本人痛苦，讓病人保持心情護(hù) 理 措 施 安置舒適體位，患肢保持功能位。 向家屬解釋功能鍛煉和疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)家屬進(jìn)行患 者的被動功能鍛煉，被動運(yùn)動方法由小到大，循序漸進(jìn)。 由專業(yè)的理療師進(jìn)行康復(fù)鍛煉及指導(dǎo)。32腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022護(hù) 理 措 施 安置舒適體位，患肢保持功能位。32腦梗死醫(yī)健康教育（1）心理指導(dǎo)：耐心講解腦梗死的發(fā)病因素、主要危險因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時機(jī)，鼓勵患者樹立信心，堅持鍛煉。（2）飲食指導(dǎo)（3）日

18、常生活指導(dǎo)：改變不良的生活方式，適當(dāng)活動，多參加有益身心的社交活動。改變體位時宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜過長。 注意保暖，防止感冒。33腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022健康教育（1）心理指導(dǎo)：耐心講解腦梗死的發(fā)病因素、主要危險因課 后 問 題導(dǎo)致溶栓失敗的原因溶栓病人的觀察及護(hù)理腦梗死溶栓的適應(yīng)癥Question 1Question 2Question 334腦梗死醫(yī)療護(hù)理查房月10/8/2022課 后 問 題導(dǎo)致溶栓失敗的原因溶栓病人的觀察及護(hù)理腦梗死溶腦梗死溶栓的適應(yīng)癥 年齡不超過75歲。 發(fā)病6小時之內(nèi)。 血壓低于180/110mmHg。 無意識障礙，由于椎基底動脈系統(tǒng)血栓的預(yù)后較差，故出現(xiàn)意識障礙時可以