1、腰腿痛的診斷程序腰腿痛的診斷程序準(zhǔn)備工作：規(guī)范的臨床思維 腰腿的解剖 疼痛的原理 腰腿痛的診斷程序2準(zhǔn)備工作：規(guī)范的臨床思維 腰腿痛的診斷程序2規(guī)范的臨床思維 :臨床思維過程：待就診階段、診斷階段和治療階段 待就診階段：完整的醫(yī)學(xué)知識體系 程序化的醫(yī)學(xué)思維方法和臨床治療程序 診斷階段：認(rèn)知資料的完整 病史 體查 輔助檢查治療階段： 判斷排除推理橫向思維 演繹推理縱向思維 驗證階段腰腿痛的診斷程序3規(guī)范的臨床思維 :臨床思維過程：待就診階段、診斷階段和治療階腰腿痛的診斷程序4腰腿痛的診斷程序4整體和局部 提出假設(shè)-模糊性 特異性排除 檢驗假設(shè)-系統(tǒng)性 臨床思維的特點：腰腿痛的診斷程序5整體和局部

2、 臨床思維的特點：腰腿痛的診斷程序5腰腿的解剖 腰腿痛的診斷程序6腰腿的解剖 腰腿痛的診斷程序6腰腿痛的診斷程序7腰腿痛的診斷程序7腰腿痛的診斷程序8腰腿痛的診斷程序8腰腿痛的診斷程序9腰腿痛的診斷程序9腰腿痛的診斷程序10腰腿痛的診斷程序10腰腿痛的診斷程序11腰腿痛的診斷程序11腰腿痛的診斷程序12腰腿痛的診斷程序12腰腿痛的診斷程序13腰腿痛的診斷程序13腰腿痛的診斷程序14腰腿痛的診斷程序14腰腿痛的診斷程序15腰腿痛的診斷程序15腰腿痛的診斷程序16腰腿痛的診斷程序16腰腿痛的診斷程序17腰腿痛的診斷程序17腰腿痛的診斷程序18腰腿痛的診斷程序18腰腿痛的診斷程序19腰腿痛的診斷程序

3、19腰腿痛的診斷程序20腰腿痛的診斷程序20腰腿痛的診斷程序21腰腿痛的診斷程序21腰腿痛的診斷程序22腰腿痛的診斷程序22腰腿痛的診斷程序23腰腿痛的診斷程序23腰腿痛的診斷程序24腰腿痛的診斷程序24腰腿痛的診斷程序25腰腿痛的診斷程序25疼痛的原理 :對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)有持重骨 關(guān)節(jié)、脊膜、神經(jīng)、肌肉、腱膜 1人類進(jìn)化爬行一直立行走；后縱韌帶負(fù)擔(dān)過重易破；椎間盤壓力過大易突； 腰前彎間盤向后突；小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過大；肥胖腰肌負(fù)擔(dān)。 2椎間盤無血供退變不穩(wěn)；小關(guān)節(jié)磨損；韌帶負(fù)擔(dān)；肌肉勞損；間盤易破。3腰骶關(guān)節(jié)畸形多(1560)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脫。腰腿痛的診斷程序26疼痛的原理

4、:對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)有持重骨 關(guān)節(jié)、脊膜、神經(jīng)、肌 4腰椎毗鄰多種內(nèi)臟引起腰痛：泌尿科，婦產(chǎn)科， 腹部外科，神經(jīng)內(nèi)外科。5脊椎靜脈無靜脈瓣，轉(zhuǎn)移癌多：肺癌、胃癌 肝癌、前列腺癌。6現(xiàn)代社會：腰肌鍛煉少；姿勢不良多；高跟鞋。腰痛的病理基礎(chǔ)： 可由皮膚、韌帶、肌肉、腰椎小關(guān)節(jié) 硬脊膜、神經(jīng)根、骨組織、椎間盤病變所致。腰腿痛的診斷程序27 4腰椎毗鄰多種內(nèi)臟引起腰痛：泌尿科，婦產(chǎn)科，腰痛的腰腿痛 腰腿痛 定位 定因 腰腿痛的診斷程序28腰腿痛 腰腿痛 定位 定因 腰腿痛的診斷程序28腰腿痛 定位腰的病變(椎管內(nèi)外) 臀腿病變 骶髂關(guān)節(jié)和髖痛 全身病的腰腿表現(xiàn)內(nèi)臟牽涉 神經(jīng)源性 血管源性 腰腿痛的診斷程

5、序29腰腿痛 定位腰的病變臀腿病骶髂關(guān)全身病的內(nèi)臟牽涉 神經(jīng)源性 腰腿痛 連接定因軟組織（外傷 勞損） 骨關(guān)節(jié)退變或骨折 炎癥（結(jié)核、 風(fēng)濕等） 腫瘤 先天性 牽涉性 血管性 代謝性 精神因素 腰腿痛的診斷程序30腰腿痛 連接定因軟組織骨關(guān)節(jié)炎癥腫瘤 先天性 牽涉性 血管性腰的病變：軟組織、 骨關(guān)節(jié)、椎管 椎管內(nèi)外的鑒別 :病史特點理學(xué)檢查輔助檢查 腰腿痛的診斷程序31腰的病變：軟組織、 骨關(guān)節(jié)、椎管 椎管內(nèi)外的鑒別 :病史特點病史特點靜息痛與運(yùn)動痛腹壓增高對疼痛的 影響一日疼痛的變化下肢疼痛的性質(zhì)病程演變特點 椎管內(nèi)的極端情況 腰腿痛的診斷程序32病史特點靜息痛與運(yùn)動痛下肢疼痛的性質(zhì)腰腿痛的

6、診斷程序32理學(xué)檢查 胸、腹部墊枕試驗臨床意義腰脊柱側(cè)彎試驗臨床意義 脛神經(jīng)彈撥試驗臨床意義 腰腿痛的診斷程序33理學(xué)檢查 胸、腹部墊枕試驗臨床意義腰腿痛的診斷程序33椎管內(nèi)；神經(jīng)定位椎管外：壓痛點返回腰腿痛的診斷程序34椎管內(nèi)；神經(jīng)定位返回腰腿痛的診斷程序34臀腿病變 骨盆出口綜合征與腰椎管內(nèi)病變的鑒別: 是由骨盆后壁的多層肌肉、韌帶及結(jié)締組織所構(gòu)成的一個骨纖維性管道,坐骨神經(jīng)自盆腔后壁穿過其間進(jìn)入臀部。梨狀肌橫行穿過坐骨大孔將盆腔出口分為上下兩段;臀上神經(jīng)及動脈從上段穿出;下段由梨狀肌下緣與子子上肌上緣構(gòu)成的寬度只有(217 016) cm 的三角形裂隙,坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及臀下動脈由

7、此穿出。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異,均可使坐骨神經(jīng)受到刺激或卡壓,產(chǎn)生一系列癥狀.腰腿痛的診斷程序35臀腿病變 骨盆出口綜合征與腰椎管內(nèi)病變的鑒別:腰腿痛的診斷程其主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀,起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛,可有其支配區(qū)的運(yùn)動、感覺或反射障礙,但無明確的神經(jīng)根性分布。進(jìn)行直腿抬高試驗時,可產(chǎn)生大腿后方放射痛,但很少越過膝。起病可緩可急,多有外傷、勞累、著涼或受潮史。臀部有疼痛和異常感覺，可放射至大腿，檢查可在梨狀肌處有壓痛，抗阻力外展，外旋與極度內(nèi)收，內(nèi)旋，特別是屈髖內(nèi)收內(nèi)旋時疼痛更為明顯，稱為梨狀肌緊張試驗陽性腰腿痛的診斷程序36其主要臨床表現(xiàn)為坐骨

8、神經(jīng)干刺激癥狀,起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行 壓痛點與牽涉痛 腰臀部壓痛點。臀上皮神經(jīng)壓痛點；坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點；臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點；臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點；臏下脂肪墊壓痛點；內(nèi)踝下方壓痛點（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點（腓骨長、短肌腱及腱鞘）。腰腿痛的診斷程序37 壓痛點與牽涉痛 腰臀部壓痛點。臀上皮神經(jīng)功能檢查?？梢詫和袋c進(jìn)行確 認(rèn)，有助于疼痛的定位。（1） 直腿抬高試驗：坐骨神經(jīng)緊張；（2）屈膝屈髖分腿試驗：內(nèi)收肌群；（3）髖外展試驗：臀中小肌；（4）髂脛束緊張試驗（5）髖內(nèi)旋試驗：梨狀??；（6）骶髂關(guān)節(jié)試驗：“4”字試驗、岡司林試驗、愛利試驗

9、；（7）臏下脂肪墊擠壓征；（8）麥?zhǔn)显囼灒喊朐掳?；?）抽屜試驗：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶；返回腰腿痛的診斷程序38功能檢查。可以對壓痛點進(jìn)行確 認(rèn)，有助于疼痛的定位。（骶髂關(guān)節(jié)和髖痛 腰腿痛的診斷程序39骶髂關(guān)節(jié)和髖痛 腰腿痛的診斷程序39全身疾病在腰腿的表現(xiàn) OP 轉(zhuǎn)移癌多發(fā)性骨髓瘤 血液病 連接腰腿痛的診斷程序40全身疾病在腰腿的表現(xiàn) OP 連接腰腿痛的診斷程序40神經(jīng)源性 脊髓病變 神經(jīng)根病變 CRPS 幻肢痛 紅斑肢痛癥 糖尿病周圍神經(jīng)病 返回腰腿痛的診斷程序41神經(jīng)源性 脊髓病變 返回腰腿痛的診斷程序41血管源性 血栓閉塞性脈管炎 血栓性深靜脈炎 髂總動脈或髂外動脈血栓 動脈硬化腰腿痛的診斷

10、程序42血管源性 血栓閉塞性脈管炎 腰腿痛的診斷程序42內(nèi)臟病變引起的牽涉腰腿痛 腎輸尿管結(jié)石 盆腔綜合征 前列腺炎等 連接腰腿痛的診斷程序43內(nèi)臟病變引起的牽涉腰腿痛 腎輸尿管結(jié)石 連接腰腿痛的診斷程鑒別要點慢性勞損性腰背痛纖維織炎退變性脊柱炎腰椎間盤突出癥慢性勞損性腰背痛青壯年各年齡組老年青壯年纖維織炎過度疲勞、損傷、腰背部扭傷風(fēng)寒、潮濕病史逐漸起病，發(fā)展較慢突然發(fā)病，可有外傷史退變性脊柱炎局限，疼痛輕，活動后加劇較廣泛，鈍痛晨起重，活動后減輕，無固定壓痛劇烈，沿坐骨神經(jīng)放射痛腰椎間盤突出癥輕度受限受限稍受限明顯受限年齡血沉快，抗O可呈（+）X片示腰椎廣泛退變屈頸試驗及下肢抬高試驗均（+）

11、返回腰腿痛的診斷程序44鑒別要點慢性勞損性腰背痛纖維織炎退變性脊柱炎腰椎間盤突出癥慢腰腿痛的診斷程序培訓(xùn)課件檢查 牽涉痛 根性痛 癥狀深部鈍痛 部位不明確 銳痛、電刺激感 位置明確 放射骶髂關(guān)節(jié)放射到大小腿后很少到足 沿坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)分布去放射 感覺很少感覺異常 神經(jīng)根分布區(qū)感覺改變運(yùn)動 可能有主觀的無力，但肌力正常病史長者有肌力下降或肌肉萎縮 反射 很少反射異常 常有 神經(jīng)根牽引實驗 陰性 陽性返回腰腿痛的診斷程序46檢查 牽涉痛 根性痛 癥狀深部鈍痛 部位不明確 銳痛、電刺激因素 血管性 神經(jīng)性腰背痛 無 通常有 站立 不誘發(fā)癥狀 誘發(fā)癥狀放射方向 由下向上 由上向下 感覺異常 無 66

12、%有 無力 無 40%有 反射改變 無 50%有 腰腿痛的診斷程序47因素 血管性 神經(jīng)性腰背痛 無 通常有 站立 不誘發(fā)癥狀 誘動脈搏動 減弱或消失 正常 動脈雜音 通常有 無 站立休息 緩解癥狀 不緩解癥狀 爬坡 產(chǎn)生癥狀較早 癥狀出現(xiàn)晚 下坡 癥狀出現(xiàn)晚 產(chǎn)生癥狀較早 騎自行車 誘發(fā)癥狀 不誘發(fā)癥狀 返回腰腿痛的診斷程序48動脈搏動 減弱或消失 正常 動脈雜音 通常有 無 站立休息 腰椎結(jié)核： 疼痛的性質(zhì)多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重 發(fā)熱。X 射線攝片檢查 CT MRI和血沉實驗 ppd 腰腿痛的診斷程序49腰椎結(jié)核：腰腿痛的診斷程序49早期強(qiáng)直性脊柱炎：

13、夜間靜息痛 活動后好轉(zhuǎn)腰椎彈性差 “4”字試驗陽性x 射線攝片檢查時可發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)模糊血沉高陽性返回腰腿痛的診斷程序50早期強(qiáng)直性脊柱炎：返回腰腿痛的診斷程序50椎管內(nèi)腫瘤：夜間痛和休息痛是臨床上鑒別椎管內(nèi)腫瘤的要點之一。患者常表現(xiàn)為臥位時腰痛及下肢放射痛加劇 夜間更明顯，而當(dāng)直立或行走后疼痛則有所緩解。且疼痛性質(zhì)呈刺激樣體檢平面與腰椎間盤突出平面不一致是另一鑒別要點，表現(xiàn)為壓痛部位一般在腫瘤相應(yīng)部位；下肢疼痛或感覺障礙區(qū)域與椎間盤突出平面不一致或有多神經(jīng)根受累的表現(xiàn)；不能用腰椎間盤突出癥來解釋排尿困難的原因，腰骶鑒別腰腿痛的診斷程序51椎管內(nèi)腫瘤：腰腿痛的診斷程序51腰椎轉(zhuǎn)移癌對曾有惡性腫瘤

14、病史的腰腿痛患者，應(yīng)首先考慮腰椎轉(zhuǎn)移癌的可能。夜間痛和休息痛，逐日加重 體重下降 發(fā)熱消瘦食欲下降血沉、堿性磷酸酶不同程度的升高 XRAY CT MRI SPECT腰腿痛的診斷程序52腰椎轉(zhuǎn)移癌腰腿痛的診斷程序52骨盆部腫瘤：骶髂部腫瘤患者卻無腰痛和坐骨神經(jīng)痛癥狀骶髂部腫瘤多累及多根神經(jīng)根 甚至病變水平以下所有神經(jīng)根均受累 出現(xiàn)腰及病變下肢整個神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動、反射減弱或消失。鑒別要點：腰椎間盤突出癥大多僅累及一根神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布的腰腿痛，返回腰腿痛的診斷程序53骨盆部腫瘤：返回腰腿痛的診斷程序53骶髂關(guān)節(jié)病損在臨床上主要表現(xiàn)腰腿痛的病例,影像學(xué)對骶髂關(guān)節(jié)的病損改變較難辨別,

15、在理學(xué)檢查上應(yīng)十分詳細(xì)。它與腰椎間盤突出癥的區(qū)別是直腿抬高試驗較少陽性,且壓痛點最明顯處在骶髂關(guān)節(jié)上。疑是骶髂關(guān)節(jié)病損引起的腰腿痛,只要沒有阻滯禁忌證,不妨行一次診斷性治腰腿痛的診斷程序54骶髂關(guān)節(jié)病損腰腿痛的診斷程序54股骨頭壞死股骨頭壞死主要以髖膝疼痛為主無神經(jīng)根癥狀，不過膝關(guān)節(jié)髖膝疼痛 髖關(guān)節(jié)被動活動疼痛或功能受限，MRI返回腰腿痛的診斷程序55股骨頭壞死返回腰腿痛的診斷程序55帶狀皰疹腰腿痛的診斷程序56帶狀皰疹腰腿痛的診斷程序56精神因素的鑒別 就診時有明顯的情感癥狀，主訴癥狀嚴(yán)重，可能已經(jīng)多家醫(yī)院就診，無陽性體征，有時局部壓痛和感覺減退，很少出現(xiàn)肌肉萎縮和反射改變。鑒別要點是體格檢查與主訴明顯不相符。腰腿痛的診斷程序57精神因素的鑒別腰腿痛的診斷