1、慢性肺源性心臟病(Chronic Pulmonary Heart Disease)1精選課件慢性肺源性心臟病1精選課件定義 是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。 2精選課件定義 是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病患病年齡多在40歲以上，隨年齡增長患病率增高發(fā)病率為4.4, 15歲為6.7北方南方,農(nóng)村城市,吸煙者不吸煙者男女無差別占住院心臟病的46%-38.5%流行病學(xué)3精選課件患病年齡多在40歲以上，隨年齡增長患病率增高流行病學(xué)3精選課支氣管、肺

2、疾?。鹤疃嘁娪贑OPD占8090%胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。狠^少見胸廓或脊柱畸形，神經(jīng)肌肉疾病肺血管疾?。悍蝿?dòng)脈高壓其他：先天畸形病因4精選課件支氣管、肺疾?。鹤疃嘁娪贑OPD占8090%病因4精選課件 肺的功能和結(jié)構(gòu)改變 反復(fù)氣道感染 低氧血癥肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制肺心病的關(guān)鍵問題肺心病的先決條件5精選課件 肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制肺心病的關(guān)鍵問題肺心病的先決條件56精選課件6精選課件（一）功能性因素（二）解剖性因素（三）血容量增多和血液粘滯度增加一、肺動(dòng)脈高壓的形成因素7精選課件（一）功能性因素一、肺動(dòng)脈高壓的形成因素7精選課件1、缺氧（1）體液因素 缺氧性肺血管收縮 占重要因素 （2）缺氧-直接使肺血管

3、平滑肌收縮機(jī)制缺氧平滑肌細(xì)胞膜對(duì)Ca2+通透性 ，細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 肌肉興奮-收縮偶聯(lián)ATP依賴性K+通道開放8精選課件1、缺氧8精選課件 缺氧 花生四稀酸 環(huán)氧化酶 脂氧化酶前列腺素 （ PG） 白三稀 （縮血管）TXA2 PGI2 缺氧PGF2a PGE1 活性增加（縮血管）（擴(kuò)血管） 缺氧活性增加 肺血管收縮、阻力增加 肺動(dòng)脈高壓9精選課件 缺氧9精活化因子參與 。EDRF（內(nèi)皮源性舒張因子）如NOEDCF（內(nèi)皮源性收縮因子）如內(nèi)皮素的平衡失調(diào)。5-HT、血管緊張素II、 PAF（血小板活化因子）10精選課件10精選課件2、高碳酸血癥 PaCO2 H+ 血管對(duì)缺氧收縮敏感性 pathoge

4、nesis11精選課件pathogenesis11精選課件（一）肺血管阻力增加的功能性因素（重要）缺 氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動(dòng)脈高壓收縮血管的活性物質(zhì)12精選課件（一）肺血管阻力增加的功能性因素（重要）缺 氧高碳酸血癥呼慢性炎癥肺泡內(nèi)壓升高肺血管阻力增加反復(fù)肺微小動(dòng)脈栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓（二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 肺泡壁破裂肺血管重塑13精選課件慢性炎癥肺泡內(nèi)壓升高肺血管阻力增加反復(fù)肺微小動(dòng)脈栓塞肺小動(dòng)脈慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛 固 酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈壓升高 水鈉潴留（三）血容量

5、增多和血液粘滯度增加 14精選課件慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛 固 酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺阻塞性肺氣腫、肺心病的肺A高壓可表現(xiàn)為急性加重期和緩解期肺A壓均高于正常范圍；也可表現(xiàn)為間歇性肺A高壓。靜息時(shí)肺A平均壓2.67KPa(20mmHg),為顯性肺動(dòng)脈高壓。靜息時(shí)肺A平均壓4.0KPa(30mmHg)時(shí)，為隱性肺動(dòng)脈高壓。肺心病人多為輕、中度肺A高壓。pathogenesis15精選課件pathogenesis15精選課件二、心臟病變和心力衰竭 1、 肺循環(huán)阻力增加 肺動(dòng)脈高壓 右心室肥厚早期 進(jìn)展 右心室代償舒張期末壓正常右心室失代償、排血量下降殘留血量增加，舒張末壓增高右心室擴(kuò)大、右

6、心衰竭pathogenesis16精選課件二、心臟病變和心力衰竭右心室代償右心室失代償、排血量下降右心肺動(dòng)脈高壓 右心室代償性肥大 右心衰竭 全心衰竭二、心臟病變和心力衰竭17精選課件肺動(dòng)脈高壓 右心室代償性肥大二、心臟病變和心力衰竭18精選課件18精選課件三、其他重要臟器損害 腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多臟器功能損害。19精選課件三、其他重要臟器損害 腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)、19精選臨床表現(xiàn) 病程緩慢，有原有肺、胸疾病的癥狀和體征 （一）肺心功能代償期（包括緩解期）（二）肺心功能失代償期（包括急性加重期）以呼衰為主、有或無心衰（三）并發(fā)癥20精選課件臨床表現(xiàn) 病程緩慢，有

7、原有肺、胸疾病的癥狀和體征 （一1、慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)2、肺動(dòng)脈高壓征 3、右心室肥大4、肝界下移，下肢浮腫，營養(yǎng)不良等 （一）肺心功能代償期（包括緩解期） 慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促，勞動(dòng)耐力下降， 肺氣腫體征明顯 肺動(dòng)脈第二心音增強(qiáng)頸靜脈充盈三尖瓣區(qū)心音強(qiáng)于心尖區(qū)劍突下出現(xiàn)收縮期搏動(dòng)右心相對(duì)濁音界增大三尖瓣區(qū)聽到收縮期雜音 21精選課件1、慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)（一）肺心功能代償期（包括緩解期） （二）肺心功能失代償期（包括急性加重期） 1、呼吸衰竭 2、右心衰竭 缺氧、呼吸困難、紫紺、抽搐、呼吸性酸中毒等 癥狀：心悸、氣促、紫紺加重等體征：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、 肝腫大、下肢浮

8、腫、腹水、心率加快、 三尖瓣舒張期奔馬律、心律失常等 22精選課件（二）肺心功能失代償期（包括急性加重期） 1、呼吸衰竭 紫紺SaO285%時(shí),口唇、指甲處出現(xiàn)紫紺（中央性發(fā)紺）；RBC增多者紫紺更明顯，貧血者紫紺不明顯或不出現(xiàn)；嚴(yán)重休克末梢循環(huán)差者， PaO2正常也可出現(xiàn)紫紺（外周性發(fā)紺）；是缺氧的典型癥狀；皮膚色素及心臟功能也可影響紫紺。Clinic features23精選課件Clinic features23精選課件精神、神經(jīng)癥狀乏氧急性：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐慢性：智力或定向力障礙二氧化碳潴留失眠、煩躁、躁動(dòng)；神志淡漠、肌肉震顫、撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、昏迷；腱反射減弱或消失

9、，錐體束征消失。Clinic features24精選課件Clinic features24精選課件血液、循環(huán)系統(tǒng)癥狀慢性缺氧、CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生右心衰，伴有體循環(huán)淤血體征CO2潴留：外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤、溫暖多汗、血壓升高、心博量增多而至脈搏洪大；腦血管擴(kuò)張致搏動(dòng)性頭痛。晚期由于嚴(yán)重缺氧、酸中毒影響心肌損害，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心跳停搏。Clinic features25精選課件Clinic features25精選課件消化、泌尿系統(tǒng)癥狀肝功異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高；腎功異常：BUN、蛋白尿、尿中出現(xiàn) RBC 和管型；胃腸道：粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰

10、瘍引起上消化道出血。Clinic features26精選課件Clinic features26精選課件27精選課件27精選課件（三）并發(fā)癥 肺性腦病酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血DIC 28精選課件（三）并發(fā)癥 肺性腦病28精選課件一、肺性腦病1、是由于呼吸功能衰竭所致 O2 降低、CO2升高引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。2、鑒別診斷腦動(dòng)脈硬化嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂單純性堿中毒感染中毒性腦病3、是肺心病死亡的首要原因。并發(fā)癥 complications29精選課件一、肺性腦病并發(fā)癥 complications29精選課二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂1、呼吸性酸中毒2、呼吸性酸中毒

11、+代謝性酸中毒3、呼吸性酸中毒+代謝性堿中毒4、呼吸性堿中毒5、呼吸性堿中毒+代謝性堿中毒30精選課件二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂30精選課件三、心律失常1、應(yīng)與洋地黃引起的心律失常鑒別。2、房早，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，其中紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征，房撲，房顫。3、急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至心跳驟停。complications31精選課件complications31精選課件四、休克預(yù)后不良原因：1、感染中毒性休克；2、失血性休克，多由上消化道出血引起；3、心原性休克，由嚴(yán)重心力衰竭及心律失常所致。五、上消化道出血六、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)complications32精選課件co

12、mplications32精選課件實(shí)驗(yàn)室及其他檢查主要項(xiàng)目： X線胸片檢查 心電圖 超聲檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查33精選課件實(shí)驗(yàn)室及其他檢查主要項(xiàng)目：33精選課件X線檢查：原發(fā)肺疾病體征右下肺動(dòng)脈干增寬肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度右心室肥大征34精選課件X線檢查：原發(fā)肺疾病體征34精選課件X線檢查胸、肺基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征肺動(dòng)脈高壓征1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑 15 mm ；2、右下肺動(dòng)脈橫徑/氣管橫徑 1 .07；3、肺動(dòng)脈段明顯突出，正位其高度3mm；右心室圓錐部（右前斜位45）7mm；4、右心室增大征，心尖上翹。右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c)Laboratory t

13、est35精選課件X線檢查右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(36精選課件36精選課件心電圖檢查1、右心室肥大表現(xiàn) 電軸右偏，額面平均電軸+90； 重度順鐘向轉(zhuǎn)位； RV1+SV51.05mV; 肺性P波。2、右束支傳導(dǎo)阻滯3、低電壓4、在V1、V2甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心梗圖形的QS波，應(yīng)鑒別。Laboratory test37精選課件心電圖檢查Laboratory test37精選課件肺型P波電軸右偏心電圖檢查38精選課件肺型P波心電圖檢查38精選課件心電向量圖檢查 右心房、右心室增大圖形。超聲心動(dòng)圖檢查1、右心室流出道內(nèi)徑（30mm）；2、右心室內(nèi)徑（20mm）；

14、3、右心室前壁厚度；4、左、右心室內(nèi)徑的比值（ 2）；5、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干；6、右心房增大。Laboratory test39精選課件Laboratory test39精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查 1血常規(guī)：2、血?dú)夥治觯?RBC增多，Hb升高，血液粘稠度增高并發(fā)感染時(shí)WBC升高 PaO2降低，伴CO2潴留40精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查 1血常規(guī)： RBC增多，Hb升高，血液粘稠度增其他檢查1、肺功能檢查：早期或緩解期肺心病；2、痰細(xì)菌檢查：急性加重期肺心病。Laboratory test41精選課件Laboratory test41精選課件診斷根據(jù)1977年我國修訂的 “慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)”1、慢支、肺

15、氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變；2、肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)；3、ECG、X線、心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查。Confirming the diagnosis of cor pulmonale42精選課件診斷Confirming the diagnosis of 診斷要點(diǎn) 1慢性肺胸疾病史2肺動(dòng)脈高壓征3右心室肥大或伴有右心功能不全表現(xiàn)4實(shí)驗(yàn)室、X線、心電圖檢查5排除其他心臟病 43精選課件診斷要點(diǎn) 1慢性肺胸疾病史43精選課件鑒別診斷1、冠心病典型的心絞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭發(fā)作史、高血壓病、高血脂癥、糖尿病史；體檢、心電圖、X線呈左心室肥厚表現(xiàn)

16、；肺心病合并冠心病，均多見于老年人。2、風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎史；二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病變；X線、ECG、超聲心動(dòng)圖。3、原發(fā)性心肌病全心增大、無慢性呼吸道病史、無P高壓史Differential diagnosis 44精選課件鑒別診斷Differential diagnosis 44精治療要點(diǎn) 1、急性加重期（1）控制呼吸道感染（2）通暢呼吸道，改善呼吸功能（3）控制心力衰竭（4）控制心律失常（5）抗凝治療 2、緩解期 防治原發(fā)病、祛除誘因 減少或避免急性發(fā)作 提高免疫力。 45精選課件治療要點(diǎn) 1、急性加重期45精選課件治療一、急性加重期（一）、 控制感染（二）、 通暢呼

17、吸道，改善呼吸功能。1、建立通暢的氣道2、氧療3、增加通氣量，減少CO2潴留呼吸興奮劑機(jī)械通氣4、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂5、合理使用利尿劑Management of cor pulmonale46精選課件治療Management of cor pulmonale4（三）、 控制心力衰竭 肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。但對(duì)治療后無效的較重病人可適當(dāng)選用利尿劑、強(qiáng)心及血管擴(kuò)張劑。Management of cor pulmonale47精選課件Management of cor pulmonale47精1、利尿劑作用減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫。原則選用作用

18、輕、小劑量的利尿劑。方法：氫氯噻嗪25mg ,1-3次/日，氨苯喋啶50-100mg 3次/日，尿量多時(shí)加10%KCl 10ml 3次/日 ，重度而急需利尿者，呋塞米20mg im或poManagement of cor pulmonale48精選課件Management of cor pulmonale48精副作用低鉀、低氯性堿中毒痰液粘稠不易排出血液濃縮、DICManagement of cor pulmonale49精選課件Management of cor pulmonale49精2、強(qiáng)心劑肺心病人由于慢性缺氧、感染，對(duì)洋地黃類藥物耐受性差，療效較差，易發(fā)生心律失常。原則 劑量宜小，一

19、般為常規(guī)劑量1/2或2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的藥物。方法 毒毛花甙k 0.125-0.25mg,或毛花甙C 0.2-0.4mg加於10%葡萄糖中，緩慢iv。 Management of cor pulmonale50精選課件Management of cor pulmonale50精注意糾正缺氧，防止低鉀。不宜以心率作為衡量應(yīng)用和療效考核指征，因?yàn)槿毖鹾透腥揪墒剐穆始涌?。?yīng)用指征感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人；出現(xiàn)急性左心衰者。Management of cor pulmonale51精選課件注

20、意Management of cor pulmonale3、血管擴(kuò)張劑減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果。在擴(kuò)張肺動(dòng)脈同時(shí)，也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，易造成體循環(huán)下降，反射性使心率增快，氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用，限制了其應(yīng)用。鈣通道阻滯劑、川芎嗪、NO降低肺動(dòng)脈壓而無副作用。Management of cor pulmonale52精選課件Management of cor pulmonale52精急性加重期治療 （1）控制呼吸道感染 經(jīng)驗(yàn)用藥 根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏 青霉素類、氨基糖甙類、 氟喹諾酮類、頭孢菌素類53精選課件急性加重期治療 （1）控制

21、呼吸道感染53精選課件急性加重期治療 （2）通暢呼吸道，改善呼吸功能 排痰、霧化吸入濕化痰液 氣管插管或氣管切開 氧療 呼吸興奮劑 呼吸機(jī) 54精選課件急性加重期治療 （2）通暢呼吸道，改善呼吸功能54精選課件急性加重期治療 （3）控制心力衰竭 利尿： 強(qiáng)心： 血管擴(kuò)張劑作用輕、小劑量的利尿劑：氫氯塞嗪、氨苯蝶啶、呋塞米小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物 ，如毒K、西地蘭應(yīng)用指征：以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者 出現(xiàn)急性左心衰竭者感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧 硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉55精選課件急性加重期治療 （3）控制心力衰竭作用輕、小劑量的利尿