1、食管胃靜脈曲張出血的防治共識肝硬化門靜脈高壓中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會食管胃靜脈曲張出血的防治共識肝硬化門靜脈高壓中華醫(yī)學(xué)會消化病一、概述 門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征。其最常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的肝硬化。 肝炎后肝硬化的肝臟 病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病一、概述 門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高其最基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成。門靜脈及其屬支鑄型（后面觀）其最基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)

2、血流受阻和（或）血流量增加， ()胃底、食道下段交通支：上消化道出血()直腸下端肛管交通支：痔()前腹壁交通支：腹壁靜脈曲張()腹膜后交通支：擴(kuò)張、充血門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個交通支 門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個交通支臨床主要表現(xiàn)為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張（ ， ）出血等。其中食管胃靜脈曲張出血病死率最高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、肝病學(xué)分會、內(nèi)鏡學(xué)分會及從事該項(xiàng)工作的外科和放射介入科專家，制定出我國肝硬化門靜脈高壓出血的防治共識 。臨床主要表現(xiàn)為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張（ ， ）出血等表推薦意見的分類及分級項(xiàng)目 說明 證據(jù)分類 有證據(jù)支持或大多數(shù)

3、人認(rèn)為該種治療措施對患者有益或有效依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜乙庖妼δ撤N治療措施是否對患者有益、 有效尚不能達(dá)成一致意見現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜覀儍A向于認(rèn)為某種治療措施有益或有效沒有足夠證據(jù)證明某種治療有益或有效，或?qū)＜乙庖娬J(rèn)為尚不能肯定證據(jù)或大多數(shù)專家傾向于認(rèn)為某種診療措施無益、無效，甚至可能有害 表推薦意見的分類及分級項(xiàng)目 說明 證據(jù)分類 項(xiàng)目 說明 證據(jù)分級 多中心、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)或薈萃分析單中心的臨床驗(yàn)證或非隨機(jī)的研究結(jié)果僅來自專家意見、病例分析或診療常規(guī) 項(xiàng)目 說明 證據(jù)分級 二、基本概念.食管胃靜脈曲張出血的治療目的：（）控制急性出血。（）預(yù)防首次出血（一級預(yù)防）與再次出血（二級預(yù)防）。（）改善肝臟功

4、能儲備。 二、基本概念.食管胃靜脈曲張出血的治療目的：出血與再出血 ：（）出血的診斷：出血內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷出血唯一可靠的方法（，） （）提示出血未控制的征象：內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血：內(nèi)輸血個單位以上，生命體征不穩(wěn)定，收縮壓次或心率增加次；間斷嘔血或便血，收縮壓降低或心率增加次，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降。 出血與再出血 ：（）提示再出血的征象：嘔血或便血；收縮壓降低或心率增加次；在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降 早期再出血：出血控制后周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血。 遲發(fā)性再出血:出血控制周后出現(xiàn)活動性出血。

5、（）提示再出血的征象：.食管胃靜脈曲張（）分級（型）： 食管靜脈曲張按其曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重級（，） 分級 （度）靜脈曲張形態(tài) 紅色征 輕度（） 中度（） 重度（） 直線形或略有迂曲 直線形或略有迂曲 蛇形迂曲隆起 蛇形迂曲隆起 串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀 無 有無 有有或無.食管胃靜脈曲張（）分級（型）： 分級 （度）靜脈曲張形態(tài) 胃靜脈曲張主要根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位而定。胃食管靜脈曲張（ , ）是食管靜脈曲張的延伸，可分為型（， ）孤立的胃靜脈曲張（）不伴食管靜脈曲張，分為型（， ）。 胃食管靜脈曲張（）沿胃小彎伸展食管靜脈曲張的延伸更長且更扭曲孤立的胃靜脈曲張

6、（）位于胃底位于胃體、胃竇或者幽門周圍需要排除脾靜脈血栓形成的存在胃靜脈曲張位于胃底迂曲交織十分罕見胃食管靜脈曲張（）沿胃小彎伸展食管靜脈曲張的延伸更長且更扭曲三、的自然史 食管胃靜脈曲張是關(guān)系最密切的門體側(cè)枝循環(huán)，因?yàn)槠淦屏褧?dǎo)致靜脈曲張出血，是肝硬化最常見的致死性并發(fā)癥。 肝硬化患者將近會出現(xiàn)食管胃靜脈曲張，其出現(xiàn)與肝病的嚴(yán)重度相關(guān)；而 級患者只有有靜脈曲張， 級患者則為。 原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲張性出血。三、的自然史 食管胃靜脈曲張是關(guān)系最密切的門體側(cè)枝循環(huán)，因?yàn)?無靜脈曲張的患者每年以的速度出現(xiàn)靜脈曲張，開始內(nèi)鏡篩檢時沒有靜

7、脈曲張的肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張的最強(qiáng)預(yù)測因子是(正常的為 )。 靜脈曲張小的患者每年以的速度發(fā)展成大的靜脈曲張。 無靜脈曲張的患者每年以的速度出現(xiàn)靜脈曲張，開始內(nèi)鏡篩檢時 靜脈曲張出血每年發(fā)生率。 出血最重要的預(yù)測因子是曲張靜脈的大小，有大的靜脈曲張的患者首次出血（每年）風(fēng)險(xiǎn)最高。 出血的其它預(yù)測因子是肝硬化失代償（ ）和內(nèi)鏡下紅色條紋征。 雖然的食管靜脈曲張出血可自行停止且過去的十年間治療方面也取得了進(jìn)展，但周內(nèi)死亡率仍至少達(dá) 靜脈曲張出血每年發(fā)生率。決定靜脈曲張破裂的主要因素 曲張靜脈壁的張力血管直徑 在相同壓力下，直徑大的血管會破裂而直徑小者不會 靜脈內(nèi)的壓力 當(dāng)降至?xí)r不會發(fā)生靜脈曲張破

8、裂 從基線水平減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低 出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也低 決定靜脈曲張破裂的主要因素 曲張靜脈血管直徑 在相同壓力下，四、食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性受體阻滯劑預(yù)防出血（，）。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每年胃鏡檢查次（，）。建議有輕度靜脈曲張者每年胃鏡檢查次。建議失代償期肝硬化患者每年胃鏡檢查次（，）。 四、食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防不推薦無靜脈曲張者使用非選擇輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（ 、級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（，）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大時，使用非選擇性受體阻滯劑的長期益處并未得到證實(shí)（，

9、），但需重視對原發(fā)病的治療 。輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（ 、級或紅色征陽性），推薦使用中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（ 、級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血（，）。若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（ 級或紅色征陰性），推薦使用非選擇性受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對于有受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（）。 中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（ 、級或紅色征選擇性阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級預(yù)防不是最佳選擇非選擇性阻斷劑作用機(jī)理降低心輸出量（效應(yīng)

10、）通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（效應(yīng)）非選擇性阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力 選擇性阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出五、控制活動性急性出血 恢復(fù)血容量 .快速補(bǔ)液輸血，使血紅蛋白水平維持在以上（，）。.過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。.避免僅用氯化鈉溶液補(bǔ)充液體，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。 綜合治療五、控制活動性急性出血 恢復(fù)血容量綜合治療血容量充足的指征：（）收縮壓。（）脈搏、血。（）神志清楚或好轉(zhuǎn)、無明顯脫水貌。 血容量充足的指征：降低門靜脈壓力的藥物和其他藥物血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物 生長抑素及其類似物（，）：這類藥物包括十四肽生長

11、抑素、八肽生長抑素類似物（奧曲肽）、伐普肽（）等 受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑 抗生素的應(yīng)用 降低門靜脈壓力的藥物和其他藥物氣囊壓迫止血（，） 并發(fā)癥的預(yù)防和處理 ： 包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等 氣囊壓迫止血（，） 套扎治療 硬化治療 組織黏合劑治療 介入治療 內(nèi)鏡下治療措施 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)（） 其他介入療法 外科手術(shù)治療套扎治療 介入治療 內(nèi)鏡下治療措施 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架六、食管胃靜脈曲張出血的二級預(yù)防 急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對于未經(jīng)預(yù)防治療的患者，年內(nèi)平均出血復(fù)發(fā)率為，病死率可達(dá)。二級預(yù)防（預(yù)防再出血）非常

12、重要。 六、食管胃靜脈曲張出血的二級預(yù)防 急性靜脈曲張出血停止后，患藥物預(yù)防 非選擇性受體阻滯劑（聯(lián)合套扎治療） 其他藥物 ：長效生長抑素類似物 內(nèi)鏡治療 介入治療 外科手術(shù) 肝臟移植 藥物預(yù)防 非選擇性受體阻滯劑（聯(lián)合套扎治療） 內(nèi)鏡治療 肝硬化門靜脈高壓癥治療藥物的選擇類別推薦藥物及方法急性出血預(yù)防初次出血預(yù)防再次出血一線藥物：生長抑素或其類似物血管加壓素垂體后葉素硝酸甘油酚妥拉明一線藥物：普萘洛爾普萘洛爾單硝異山梨醇螺內(nèi)酯硝苯吡啶一線藥物：普萘洛爾普萘洛爾單硝異山梨醇螺內(nèi)酯硝苯吡啶長效生長抑素類似物、血管緊張素受體拮抗劑值得研究肝硬化門靜脈高壓癥治療藥物的選擇類別推薦藥物及方法一線藥物：肝硬化門靜脈高壓出血的防治流程慢性肝病、肝硬化食道