1、腎功能不全 課件腎功能不全 課件概 述1急 性 腎 功 能 衰 竭慢 性 腎 功 能 衰 竭23學 習 內 容概 述1急 性 腎 功 能 衰 竭慢 性 腎 功 能腎 臟 的 生 理 功 能(一) 泌 尿 功 能 排出代謝終產物 調節(jié)水平衡 調節(jié)電解質平衡 調節(jié)酸、堿平衡(二) 內 分 泌 功 能 腎素、前列腺素、EPO、1,25-(OH)2VD3 等氮質血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒高血壓、貧血、骨質疏松等急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 滅活胃泌素、甲狀旁腺素腎 臟 的 生 理 功 能(一) 泌 尿 功 能 排出代謝概 念 腎功能不全（renal insufficiency)各種原因導致腎功能嚴

2、重障礙,造成: 代謝產物及毒性物質蓄積 水、電解質和酸堿平衡紊亂 腎臟內分泌功能障礙概 念 腎功能不全（renal 概 念腎功能不全（renal insufficiency)腎功能衰竭（renal failure)腎功能不全的晚期 概 念腎功能不全（renal insufficiency 急性腎功能不全 慢性腎功能不全尿毒癥分 類尿毒癥分 類Contents急性腎功能衰竭1慢性腎功能衰竭2Contents急性腎功能衰竭1慢性腎功能衰竭2急 性 腎 功 能 衰 竭（acute renal failure, ARF ）概 念指各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機體內環(huán)境出現嚴重紊亂的臨床綜合征

3、。 水中毒、氮質血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒， 伴有少尿或無尿（小部分病人尿量不少，為非少尿型ARF）臨 床 表 現急 性 腎 功 能 衰 竭（acute renal fail急性腎功能衰竭發(fā)病機制 防治 病因與分類 臨床表現急性腎功能衰竭發(fā)病機制 防治 病因與分類 臨床表現病 因 和 分 類 據統計：(70多種） 外科 43% 內科 26% 創(chuàng)傷 9% 婦產科 13% 毒性物質（藥物、重金屬）9%病 因 和 分 類 據統計：(70多種）外科 4Peritubular capillaryRenal tubuleH2OH2OH2OUrine 腎小球濾過 Glomerular filtration

4、 腎小管重吸收、分泌 Tubular reabsorption and secretionFlow of filtrateRenal corpuscle 尿液排泄 Urinary excretion 腎血流灌注 Renal blood flow fillingPeritubular capillaryRenal tub腎前性 腎性 腎后性腎前性 腎性 腎后性病 因 和 分 類病 因 和 分 類www.themegallery.定義： 由于腎灌流量急劇下降所引起的ARF病因： shock; bleeding; crush injury; serious burn; acute heart fai

5、lure; serious infection（功能性腎衰或腎前性氮質血癥） 腎前性ARF定義：（功能性腎衰或腎前性氮質血癥） 腎前性ARF有效循環(huán)血量腎血管收縮 腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)有效循環(huán)血量腎血管收縮 腎血流灌注急劇GFR腎前性 細 胞 外 液 大 量 丟 失出血: 如創(chuàng)傷、外科手術、產后出血等皮膚丟失: 如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失: 如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失: 如過度利尿、糖尿病等 細 胞 外 液 大 量 丟 失出血: 如創(chuàng)傷、外科手術、 心 輸 出 量 減 少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克 心 輸 出 量 減 少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂

6、、心源 血 管 床 容 量 增 加嚴 重 感 染、神 經 源 性 休 克、敗 血 癥 休 克、過 敏 性 休 克 血 管 床 容 量 增 加嚴 重 感 染、神 經 源 性 前 列 腺 素 合 成 抑 制 劑阿 司 匹 林、消 炎 痛 血 管 收 縮 藥 物 -腎上腺素制劑 肝 腎 綜 合 征 前 列 腺 素 合 成 抑 制 劑 血 管 收 縮 藥 定義： 由于腎臟器質性病變所引起的ARF （急性腎實質損傷） 。病因：1、腎小球、腎間質與腎血管疾病 2、急性腎小管壞死(acute tubular necrosis, ATN) 腎性 ARF定義： 腎性 ARFATN的病因 （1）腎臟缺血再灌注損傷

7、（2）腎中毒 外源性毒物內源性毒物金屬、抗生素、 腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機化合物、生物毒素等肌紅蛋白血紅蛋白尿酸ATN的病因 （1）腎臟缺血再灌注損傷（2）腎中毒 外源性毒（阻塞性腎衰）定義：指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性 梗阻所引起的ARF。 病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結石 ；前列腺病變特點：早期無腎實質受損； 解除梗阻，腎功能恢復； 長期梗阻，腎皮質萎縮。 腎后性ARF（阻塞性腎衰）定義：指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性 腎嚴重腎盂積水正常腎剖面嚴重腎盂積水正腎小球因素 腎小管因素 發(fā)病機制 腎細胞損傷腎小球因素 發(fā)病機制 腎細胞損傷腎小球濾過功能障礙以腎小球濾過率

8、（GFR）來衡量1、腎血流量減少 腎灌注壓下降，腎血管收縮，腎血管阻塞2、腎小球有效濾過壓降低 腎小球cap血壓 - (腎小球囊內壓 +血漿膠壓 )3、腎小球超濾系數降低 腎小球濾過面積減少 腎小球濾過膜通透性改變 膜孔的大小 電荷的改變腎小球濾過功能障礙以腎小球濾過率（GFR）來衡量腎血管收縮機制： 交感-腎上腺髓質興奮，兒茶酚胺增多 腎素-血管緊張素系統激活 激肽、前列腺素合成 內皮素合成（入球小動脈收縮最明顯）腎血管收縮機制： 交感-腎上腺髓質興奮，兒茶酚胺增多（入球小休克 創(chuàng)傷 腎中毒交感-腎上腺髓質系統興奮腎皮質外層血流皮質腎單位入球小動脈對CA敏感性高血兒茶酚胺 (CA)休克 創(chuàng)傷

9、 腎中毒交感-腎上腺髓質系統興奮腎皮質外層血流腎缺血或腎中毒近曲小管重吸收Na+ 遠曲小管液Na+ 致密斑分泌腎素腎素分泌腎血管收縮腎灌注壓入球小動脈管壁張力 血管緊張素II腎缺血或腎中毒近曲小管遠曲小管液Na+ 致密斑分泌腎素腎素腎功能不全-課件（1）腎小管原尿返流（2）腎小管阻塞 腎小管功能障礙（1）腎小管原尿返流腎小管功能障礙腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內壓升高GFR腎小管阻塞藥物結晶等管腔沉積腎功能不全-課件 Urine flow Denuded tubular membrane Injured tubular cells O

10、bstruction from debris and necrotic cells Urine flow Den小管破裂性損傷腎毒性損傷腎功能不全-課件兩種腎小管壞死性損傷的區(qū)別兩種腎小管壞死性損傷的區(qū)別www.themegallery腎小管壞死基底膜斷裂少尿原尿反流至腎間質間質水腫壓迫腎小管腎小管阻塞大量管型形成腎小管壞死少尿原尿反流至間質水腫壓迫腎小管腎小管阻塞大量管型ARF的發(fā)病機制 關 鍵 是 GFR (一) 腎 小 球 因 素GFR(二) 腎 小 管 因 素ARF的發(fā)病機制 關 鍵 是 GFR (一) 腎 小 球 ARF的發(fā)病機制(一) 腎 小 球 因 素 腎 血 流 量 減 少 腎

11、 小 球 病 變 關 鍵 是 GFR ARF的發(fā)病機制(一) 腎 小 球 因 素 腎 血 流 量ARF的發(fā)病機制 關 鍵 是 GFR (一) 腎 小 球 因 素(二) 腎 小 管 因 素 腎 小 管 阻 塞 原 尿 回 漏ARF的發(fā)病機制 關 鍵 是 GFR (一) 腎 小 球 ARF的發(fā)病機制 在ARF初期和功能性腎衰，腎血管收縮使腎血流減少起重要作用，但在ARF的持續(xù)期，腎小管阻塞和尿液反流入腎間質就發(fā)揮了重要作用。因此，不同病因及腎衰的不同時期其發(fā)病的主導環(huán)節(jié)不盡相同。ARF的發(fā)病機制 在ARF初期和功能性腎衰，腎血管臨床表現少尿型ARF非少尿型臨床表現少尿型ARF非少尿型Phase 1

12、Phase 2Phase 3少尿期多尿期 恢復期 少尿型ARFPhase 1Phase 2Phase 3少尿期多尿期 恢代酸 氮質血癥高鎂血癥 尿的變化 水中毒 高鉀血癥少尿期 代酸 氮質血癥高鎂血癥 尿的變化 水中毒 高鉀血癥少尿期“死亡三角”酸中毒低血鈉高血鉀 少尿期“死亡三角”酸中毒低血鈉高血鉀 少尿期尿量: 少尿：尿量400ml/d,17ml/h 無尿：每日尿量在100ml以下尿比重：尿比重降低尿成分: 尿鈉增高， 血尿、蛋白尿、管型尿尿的變化尿量: 少尿：尿量400ml/d,400 ml/d 腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復 腎小管阻塞解除 濃縮功能尚未恢復滲透性利尿多尿期 標志：尿

13、量400 ml/d 腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢 特點：尿量增加， 400ml/天 35L/天； 水、電解質平衡紊亂，大量失水失鈉， 低血壓、低鉀等。 意義：尿量的進行性增加是腎功能逐漸恢復 的信號。多尿期 特點：尿量增加， 400ml/天 35L/天；多特點： 持續(xù)約6月1年； 與多尿期間無明顯界限； 少尿期越長，腎功能恢復需時越長。 恢復期 特點：恢復期 患者發(fā)生進行性氮質血癥并伴有其它內環(huán)境紊亂,但其尿量在發(fā)病初期并不減少而是正?；蚵杂性黾?400-1000ml/d)。非少尿型ARF 患者發(fā)生進行性氮質血癥并伴有其它內環(huán)境紊亂,但其尿量非少尿型ARF特 點：1、尿量無明顯減少(400-

14、1000ml/d)2、病理損害輕，GFR下降不嚴重，部分腎小管 功能存在，但尿濃縮功能障礙，尿量較多，尿鈉低，尿比重也低，氮質血癥存在。3、少尿與非少尿可相互轉化。利尿脫水治療非少尿誤診漏診少尿非少尿型ARF特 點：1、尿量無明顯減少(400-1000（一）預防 1.控制原發(fā)病或致病因素 2.合理用藥 3.利尿 降低腎小管內壓以增加GFR 防治原則 （一）預防 1.控制原發(fā)病或致病因素 2.合理用藥 3.利1 少尿期控制輸液量（量出為入）控制高血鉀糾正酸中毒透析療法（二）治療 防治原則 1 少尿期（二）治療 防治原則 2 多尿期 維持水、電解質平衡 控制感染 透析療法 防治原則 （二）治療2

15、多尿期 防治原則 （二）治療 防治原則 概 念機體功能代謝變化 發(fā)病機制 病因 發(fā)展過程 慢性腎功能衰竭（chronic renal failure,CRF) 防治原則 概 念機體功能代謝變化 發(fā)病機制 病因 發(fā)展過概念各種慢性腎臟疾病使腎單位進行性破壞，造成： 代謝廢物潴留 水、電解質與酸堿平衡紊亂 腎內分泌功能障礙概念各種慢性腎臟疾病使腎單位進行性破壞，造成： 病因腎小球疾病 腎小管間質疾病 腎血管疾病 尿路慢性梗阻 慢性腎小球腎炎糖尿病腎病系統性紅斑狼瘡 慢性腎盂腎炎、多囊腎腎結核高血壓性腎小動脈硬化結節(jié)性動脈周圍炎 腫瘤、尿路結石 前列腺肥大慢 性 腎 小 球 腎 炎 最 常 見！病因

16、腎小球疾病 腎小管間質疾病 腎血管疾病 尿路慢性引起慢性腎功能不全的疾病統計表 前列腺肥大、尿路結石 引起慢性腎功能不全的疾病統計表 www.themegalle腎功能不全-課件25 50 75 100內 生 肌 酐 清 除 率 占 正 常 值 的 %腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥失代償期代償期內生肌酐清除率反映腎小球濾過率和具功能的腎單位的數目腎儲備能力降低分 期25 50 75 100內發(fā)展過程發(fā)展過程 腎 小 球 過 度 濾 過 學 說 腎 小 管 高 代 謝 學 說 健 存 腎 單 位 學 說 (Intact nephron hypothesis) 矯 枉 失 衡 學 說 (Trade-o

17、ff hypothesis)發(fā) 病 機 制 健 存 腎 單 位 學 說 (Intact nephr病 因腎單位不斷破壞健存腎單位日益腎功能代償不全腎功能衰竭健存腎單位學說病 因腎單位不斷破壞健存腎單位日益腎功能代償不全腎功能衰健存腎單位長期代償性肥大和功能增強腎 小 球 過 度 濾 過 學 說腎小球纖維化和硬化 健存腎單位長期腎 小 球 過 度 濾 過 學 說腎小球纖維化 慢性腎炎 GFR 排P 骨質脫鈣腎性骨營養(yǎng)不良 高P血癥低鈣血癥 P重吸收 尿P 血P不 失 衡矯 枉PTH分泌 溶骨 慢性腎炎 GFR 排P 骨質脫鈣腎性骨營養(yǎng)對 機 體 的 影 響 尿 量 尿 比 重 和 滲 透 壓 尿

18、 液 成 分對 機 體 的 影 響 尿 量 尿 比 重 和 滲 透 慢性腎功能不全泌尿障礙水電紊亂酸堿失衡氮質血癥腎性高血壓腎性貧血出血傾向腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎功能不全泌尿障礙水電紊亂酸堿失衡氮質血癥腎性高血一日的排尿量(1000-1500 cc)，夜間尿量占1/3 一日的排尿量(1000-1500 cc)，夜間尿量占1/3夜尿、多尿少尿、無尿泌尿功能變化1. 尿量的變化夜尿、多尿少尿、無尿泌尿功能變化1. 尿量的變化1.0081.0121.020低滲尿 等滲尿泌尿功能變化. 尿滲透壓的變化266300mmol/LN:1.002-1.0351.0081.0121.020低滲尿 等滲尿泌尿功能變

19、泌尿功能變化3. 尿液成分的改變 蛋白尿 血尿 膿尿泌尿功能變化3. 尿液成分的改變 蛋白尿夜尿夜間尿量與白天相似，甚至超過白天平臥后腎血流量增加原尿生成增多，腎小管對水重吸收減少夜尿夜間尿量與白天相似，甚至超過白天平臥后腎血流量增加原尿慢性腎疾患部分腎單位破壞髓袢功能受損濃縮功能障礙健存腎單位代償 原尿溶質滲透性利尿 血流原尿流速 水重吸收多尿多尿慢性腎疾患部分腎單位破壞髓袢功能受損濃縮功能障礙健存腎單位代少尿腎單位極度減少少尿腎單位極度減少濃縮和稀釋功能障礙水代謝調節(jié)能力降低進水不足致脫水進水過量致水潴留水電紊亂1. 水代謝紊亂 濃縮和稀釋功能障礙水代謝調節(jié)能力降低進水不足致脫水進水過量致

20、眼瞼水腫眼瞼水腫水電紊亂2. 鈉代謝紊亂 腎保鈉功能+低鹽（禁鹽）低鈉健存腎單位尿流速加快,鈉重吸收滲透性利尿使鈉重吸收甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收心房利尿肽抑制腎小管對鈉吸收惡性循環(huán)水電紊亂2. 鈉代謝紊亂 腎保鈉功能+低鹽（禁鹽）低鈉健水電紊亂2. 鈉代謝紊亂 某些伴高血壓的CRF病人+高鹽（補鈉）高鈉 充血性心衰 故對此類病人應控制鈉鹽的攝入水電紊亂2. 鈉代謝紊亂 某些伴高血壓的CRF病人+攝入不足 嘔吐腹瀉失鉀 長期排鉀利尿劑：速尿 低鉀血癥Hypokalemia尿少而攝入多 代謝性酸中毒組織分解代謝增強長期留鉀利尿劑：螺內脂溶血 高鉀血癥Hyperkalemia水電紊亂3. 鉀代謝紊亂

21、 攝入不足 低鉀血癥Hypokalemia尿少而攝入多 高血磷(hyperphosphatemia)低血鈣(hypocalcemia)水電紊亂4. 鈣磷代謝紊亂 高血磷(hyperphosphatemia)低血鈣(hypo功能不全期GFR 血磷 血鈣 PTH 抑制磷的重吸收 尿磷排出 血磷維持正常衰竭期 GFR 血磷 PTH增加亦不能使血磷降低 溶骨 骨磷釋放 血磷高血磷 功能不全期高血磷 原因 高血磷 VitD代謝障礙； 體內毒素損害腸粘膜影響鈣吸收影響 手足搐搦,腎性骨營養(yǎng)不良低血鈣鈣磷乘積磷酸鈣形成PTH原因 高血磷低血鈣鈣磷乘積水電紊亂5. 鎂代謝紊亂 鎂排出酸中毒、組織破壞細胞內鎂外

22、逸高鎂血癥水電紊亂5. 鎂代謝紊亂 鎂排出高鎂血癥酸堿失衡代謝性酸中毒早期 1. HPO42-, SO42-等尚不發(fā)生潴留 2. 腎小管泌NH3、H+障礙，NaHCO3重吸收減少晚期 固定酸排出減少引起代酸。 酸堿失衡代謝性酸中毒早期氮質血癥 由于GFR降低，含氮的代謝終產物在體內蓄積，故血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包括尿素、肌酐、尿酸等。氮質血癥 由于GFR降低，含氮的代謝終產物在體內蓄積，故常用指標： 血漿尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） GFR 40%, BUN略升高，但仍在正常范圍； GFR 20%, BUN200mg/dl(7.14mmol/L). BUN與GFR呈反比函數關系氮質血癥常用指標：氮質血癥血漿肌酐（plasma creatinine） 在臨床上常計算肌酐清除率（creatinine clearance rate）來反映腎小球濾過率。 肌酐清除率=（尿肌酐每分鐘尿量） / 血漿肌酐濃度 氮質血癥GFR 50%, 肌酐清除率血漿肌酐（plasma creatinine）氮質血癥GF腎性高血壓(renal hypertension) 由于各種腎臟疾病引起的高血壓。臨床上,習慣把因腎實質病變引起的高血壓稱為腎性高血壓.腎性高血壓(rena