1、肝創(chuàng)傷的分類與管理指南肝創(chuàng)傷的分類與管理指南 肝創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級(jí)目前普遍采用美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(American Association for the Surgery of Trauma, AAST)分級(jí)量表2肝創(chuàng)傷的分類與管理指南 肝創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級(jí)目前普遍采用美國(guó)創(chuàng)傷外肝臟創(chuàng)傷分級(jí)（年修訂）注：對(duì)多部位損傷增加一級(jí)直至級(jí)3肝創(chuàng)傷的分類與管理指南肝臟創(chuàng)傷分級(jí)（年修訂）注：對(duì)多部位損傷增加一大多數(shù)肝創(chuàng)傷患者屬于、或級(jí)，可通過非手術(shù)治(nonoperative management,NOM)獲得成功。大約2/3的或級(jí)肝創(chuàng)傷患者需要開腹手術(shù)，即手術(shù)治療(operative management,O

2、M) 。4肝創(chuàng)傷的分類與管理指南大多數(shù)肝創(chuàng)傷患者屬于、或級(jí)，可通過非手術(shù)治(nonop肝創(chuàng)傷的管理最終是基于損傷的解剖學(xué)和患者的生理機(jī)能。5肝創(chuàng)傷的分類與管理指南肝創(chuàng)傷的管理最終是基于損傷的解剖學(xué)和患者的生理機(jī)能。5肝創(chuàng)傷世界急診外科學(xué)會(huì)(the World Society of Emergency Surgery, WSES) 肝創(chuàng)傷的分類和管理指南 6肝創(chuàng)傷的分類與管理指南世界急診外科學(xué)會(huì)(the World Society of7肝創(chuàng)傷的分類與管理指南7肝創(chuàng)傷的分類與管理指南輕度(、級(jí)) 、中度（級(jí)）和重度（、級(jí)）。通常低級(jí)別病變（如 級(jí)）被認(rèn)為是輕度或中度并采用處理。一些高級(jí)別病變（如

3、 級(jí)撕裂傷伴肝實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉或在一葉內(nèi)累及個(gè)以上肝段）可能血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，也可通過處理獲得成功?！拜p度”病變伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定通常必須采用。8肝創(chuàng)傷的分類與管理指南輕度(、級(jí)) 、中度（級(jí)）和重度（、級(jí)）。通常9肝創(chuàng)傷的分類與管理指南9肝創(chuàng)傷的分類與管理指南高級(jí)創(chuàng)傷生命支持定義患者的“不穩(wěn)定性” 血壓90mmHg和心率120bpm，伴有皮膚血管收縮的證據(jù)（冰冷、濕冷、毛細(xì)血管再灌注減少），意識(shí)水平的改變和（或）呼吸短促。10肝創(chuàng)傷的分類與管理指南高級(jí)創(chuàng)傷生命支持定義患者的“不穩(wěn)定性” NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷的推薦意見鈍挫性肝創(chuàng)傷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者且無其他需要手術(shù)處理的內(nèi)傷，無論肝損傷等級(jí)如何

4、，推薦首先嘗試（）。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的鈍挫性肝創(chuàng)傷患者，在無其他需手術(shù)處理的合并傷時(shí)，是標(biāo)準(zhǔn)治療措施。一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腹膜炎則為的禁忌。11肝創(chuàng)傷的分類與管理指南NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷的推薦意見鈍挫性肝創(chuàng)傷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷的推薦意見2. NOM的禁忌證是存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腹膜炎（）。12肝創(chuàng)傷的分類與管理指南NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷的推薦意見2. NOM的禁忌證是存在血流動(dòng)肝創(chuàng)傷的分類與管理指南培訓(xùn)課件NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷的推薦意見4. 考慮的患者，應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)掃描以明確肝損傷的解剖位置和識(shí)別合并傷（）。14肝創(chuàng)傷的分類與管理指南NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷的推薦意見4. 考慮的患者

5、，應(yīng)進(jìn)行增NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷的推薦意見血管造影并栓塞可能作為經(jīng)掃描發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的一線治療措施（）。 對(duì)需要連續(xù)性復(fù)蘇的患者，血管栓塞可作為復(fù)蘇的“備選”，必要時(shí)反復(fù)進(jìn)行是安全的。15肝創(chuàng)傷的分類與管理指南NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷的推薦意見血管造影并栓塞可能作為經(jīng)掃描穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見對(duì)于穿透性肝創(chuàng)傷，只用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無以下表現(xiàn)者：腹膜炎、明顯游離氣體、腸壁局限性增厚、內(nèi)臟摘除和穿刺術(shù)（）。 近期發(fā)表的大部分試驗(yàn)提示刺穿傷的成功率高，在前側(cè)腹部為，后側(cè)腹部大約為。這一概念同樣也適用于槍擊傷。 在決定行或時(shí)應(yīng)當(dāng)將低能量與高能量穿透?jìng)麉^(qū)分開來。 在低能量穿透?jìng)幕颊咧?，無論是

6、刺穿傷還是槍擊傷，均是安全的措施。 對(duì)高能量的槍擊傷和其他彈道傷就很少有效，由于高能量的轉(zhuǎn)移，的患者需要。16肝創(chuàng)傷的分類與管理指南穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見對(duì)于穿透性肝創(chuàng)傷，只用于血穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見2. 僅在有能力為患者能提供重癥監(jiān)護(hù)、血管造影術(shù)、緊急可使用的手術(shù)室以及緊急輸血和血制品的情況下，推薦穿透性肝創(chuàng)傷行（）。 17肝創(chuàng)傷的分類與管理指南穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見2. 僅在有能力為患者能提供重癥穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見3. 增強(qiáng)掃描通常應(yīng)用于確定穿透性肝損傷是否適合（）。 掃描中發(fā)現(xiàn)以下表現(xiàn)是的禁忌證：腹膜內(nèi)或腹膜后的游離氣體、腹膜內(nèi)出現(xiàn)液體而無實(shí)質(zhì)器官損傷、腸壁局限性增厚、子彈軌道靠近

7、包圍血腫的空腔臟器及高能量的穿透?jìng)?。的患者需要?yán)格評(píng)估臨床表現(xiàn)及血紅蛋白（次，至少評(píng)估），一旦穩(wěn)定方可轉(zhuǎn)入病房。18肝創(chuàng)傷的分類與管理指南穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見3. 增強(qiáng)掃描通常應(yīng)用于確定4. 必須進(jìn)行連續(xù)性臨床評(píng)估（體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查）以觀察期間患者臨床狀態(tài)的變化（）。穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見19肝創(chuàng)傷的分類與管理指南4. 必須進(jìn)行連續(xù)性臨床評(píng)估（體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查）以觀察5. 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無指征的動(dòng)脈出血患者可考慮血管栓塞（）。穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見20肝創(chuàng)傷的分類與管理指南5. 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無指征的動(dòng)脈出血患者可考慮血管嚴(yán)重頭部和脊髓損傷患者是的相對(duì)適應(yīng)證，這是考慮到不

8、能可靠地評(píng)估其臨床狀態(tài)（）。 肝損傷合并嚴(yán)重頭部損傷的最佳治療措施仍備受爭(zhēng)議。這類患者血壓過低可能有害，OM可能是安全的。近期，Navsaria等發(fā)表了一項(xiàng)納入1106例采取NOM的低能量槍擊傷患者的隊(duì)列研究，認(rèn)為肝損傷合并嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷是NOM的主要排除標(biāo)準(zhǔn)。穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見等報(bào)道，腹部槍擊傷患者失敗的其他預(yù)測(cè)指標(biāo)包括：合并頭顱或脊柱損傷（妨礙常規(guī)臨床評(píng)估）和血紅蛋白明顯下降以致內(nèi)需輸血超過個(gè)單位。21肝創(chuàng)傷的分類與管理指南嚴(yán)重頭部和脊髓損傷患者是的相對(duì)適應(yīng)證，這是考慮到不能可靠對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、伴隨其他需要手術(shù)處理的內(nèi)臟器官損傷、器官摘除、穿刺術(shù)的肝創(chuàng)傷（鈍挫性和穿透性）患者推薦行（

9、）。 出血是導(dǎo)致肝損傷死亡的主要原因。 對(duì)于開腹手術(shù)無大出血的患者，可通過單純的壓迫或聯(lián)合電凝、雙極器件、氬電極凝血、局部止血?jiǎng)┗虼缶W(wǎng)膜包裹填塞術(shù)控制出血。 對(duì)于大出血患者，采取較為侵入性的方式可能是必要的。這些方法最重要的還是肝臟手法壓迫和肝周填塞，以及損傷血管的結(jié)扎、肝臟清創(chuàng)術(shù)、氣囊填塞、分流手術(shù)或肝血管分離。鈍挫性和穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見22肝創(chuàng)傷的分類與管理指南對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、伴隨其他需要手術(shù)處理的內(nèi)臟器官損傷、器官鈍挫性和穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見盡快地控制出血、控制膽汁滲漏和開始積極復(fù)蘇是外科手術(shù)的首要目的（）。如果基本的止血方法（肝周填塞和肝門鉗夾法）不能控制出血，且可找到損傷的

10、肝動(dòng)脈，則可嘗試修復(fù)血管控制出血。若無法修復(fù)，選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎。術(shù)后行血管栓塞術(shù)不僅可以控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且可減少并發(fā)癥。23肝創(chuàng)傷的分類與管理指南鈍挫性和穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見盡快地控制出血、控制膽汁滲3. 在最初的處理中應(yīng)避免行大部分肝臟切除術(shù)，僅作為發(fā)生大面積肝組織衰亡的患者并在有專業(yè)能力的醫(yī)療中心才考慮的后續(xù)措施（延遲模式）（）。對(duì)于嚴(yán)重的毀滅性肝損傷或全肝擠壓傷，緊急情況下行全肝切除及行肝移植術(shù)已有報(bào)道。鈍挫性和穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見24肝創(chuàng)傷的分類與管理指南3. 在最初的處理中應(yīng)避免行大部分肝臟切除術(shù)，僅作為發(fā)生大面血管栓塞術(shù)是持續(xù)動(dòng)脈出血患者的有效治療手段（）。對(duì)于后肝動(dòng)脈栓塞的作用仍存在爭(zhēng)議，提出了兩個(gè)主要指征： （）手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，增強(qiáng)檢查仍有活動(dòng)性出血依據(jù)； （）急診開腹手術(shù)經(jīng)過輔助止血治療仍存在可疑動(dòng)脈出血。鈍挫性和穿透