1、肝膽胰外科快速康復(fù)理念肝膽胰外科快速康復(fù)理念快速康復(fù)外科的概念 快速康復(fù)外科（fast track surgery,FTS)是指通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理的諸多措施，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間，達到患者的快速康復(fù)。2肝膽胰外科快速康復(fù)理念快速康復(fù)外科的概念 快速康復(fù)外科（fast 快速康復(fù)外科的要點 減少創(chuàng)傷應(yīng)激 減少并發(fā)癥 促進器官、功能 縮短患者住院時間 早期康復(fù)要點3肝膽胰外科快速康復(fù)理念快速康復(fù)外科的要點要點3肝膽胰外科快速康復(fù)理念1.術(shù)前宣傳教育 手術(shù)前患者會產(chǎn)生焦慮和恐懼，增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)生和護士應(yīng)針對患者不同的心理狀態(tài)給予相

2、應(yīng)的疏導(dǎo)。注意耐心傾聽患者的想法和要求，進行充分的術(shù)前宣教。術(shù)前項目4肝膽胰外科快速康復(fù)理念1.術(shù)前宣傳教育術(shù)前項目4肝膽胰外科快速康復(fù)理念2.術(shù)前腸道準備 傳統(tǒng)術(shù)前腸道準備包括機械性腸道準備和口服抗菌藥物清除腸道細菌,多個領(lǐng)域的FTS方案均不建議術(shù)前行腸道準備。機械性腸道準備可導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂,尤其是老年患者。針對胰十二指腸手術(shù)的回顧性研究結(jié)果表明:腸道準備并不能使患者獲益。推薦：術(shù)前不必常規(guī)行腸道準備。術(shù)前項目5肝膽胰外科快速康復(fù)理念2.術(shù)前腸道準備術(shù)前項目5肝膽胰外科快速康復(fù)理念3.術(shù)前禁食傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食12h、禁水6h,認為可降低術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率,但缺乏相

3、應(yīng)證據(jù)。同時有研究結(jié)果表明:禁食過夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適。Meta分析結(jié)果表明:術(shù)前2h進流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。且術(shù)前避免長時間禁食可減輕術(shù)前不適。 推薦：術(shù)前禁食6h、禁水和清流質(zhì)食物2h術(shù)前項目6肝膽胰外科快速康復(fù)理念3.術(shù)前禁食術(shù)前項目6肝膽胰外科快速康復(fù)理念 在胃功能正常的情況下，進固體食物6h后胃可排空，而液體2h內(nèi)即可排空，術(shù)前可給予碳水化合物,目的是促進病人體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性。這對于幫助病人耐受手術(shù)是非常有利的。同時，研究證明進食含糖液90分鐘后，胃已排空。所以，術(shù)前2小時可給予等滲糖液，麻醉時也不增加嘔吐和誤吸的危險。術(shù)前項目7肝膽胰外科快速康復(fù)

4、理念 在胃功能正常的情況下，進固體食物6h后胃可排空，而4.術(shù)前營養(yǎng)支持治療 雖無確切證據(jù)支持術(shù)前常需規(guī)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,但有研究結(jié)果顯示:明顯的營養(yǎng)不良會增加腹部大手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。推薦：術(shù)前應(yīng)對所有患者進行全面的營養(yǎng)風(fēng)險篩查,針對營養(yǎng)風(fēng)險評分3分的患者可行營養(yǎng)支持治療,首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療術(shù)前項目8肝膽胰外科快速康復(fù)理念4.術(shù)前營養(yǎng)支持治療術(shù)前項目8肝膽胰外科快速康復(fù)理念術(shù)前項目9肝膽胰外科快速康復(fù)理念術(shù)前項目9肝膽胰外科快速康復(fù)理念5.術(shù)前抗焦慮用藥 麻醉前焦慮會增加術(shù)后疼痛管理難度,因此,傳統(tǒng)上術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物。但并無證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕,反而使麻醉

5、復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)。推薦：術(shù)前不必常規(guī)應(yīng)用抗焦慮藥物。術(shù)前項目10肝膽胰外科快速康復(fù)理念5.術(shù)前抗焦慮用藥術(shù)前項目10肝膽胰外科快速康復(fù)理念6.預(yù)防性抗菌藥物使用有充分的研究證據(jù)支持術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物,認為其可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。主張切開皮膚前0.51.0h或麻醉開始時給予抗菌藥物,推薦靜脈給藥,且抗菌藥物有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。如手術(shù)時間3h或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍,或成年患者術(shù)中出血量1500mL,術(shù)中應(yīng)追加單次劑量推薦：除I類切口外,其余手術(shù)均建議術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物術(shù)前項目11肝膽胰外科快速康復(fù)理念6.預(yù)防性抗菌藥物使用術(shù)前項目11肝膽胰外科快

6、速康復(fù)理念1.術(shù)中預(yù)防低體溫 多項Meta分析和臨床隨機對照研究結(jié)果均表明:避免術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。術(shù)中低體溫會影響藥理及藥代動力學(xué),影響麻醉復(fù)蘇。推薦：術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫:每30min監(jiān)測并記錄體溫;采取必要措施維持體溫36術(shù)中項目12肝膽胰外科快速康復(fù)理念1.術(shù)中預(yù)防低體溫術(shù)中項目12肝膽胰外科快速康復(fù)理念2.術(shù)中入路和切口選擇 手術(shù)入路和切口以能良好顯露手術(shù)野為準,開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都適用。推薦：手術(shù)入路和切口的選擇以能良好顯露手術(shù)野和便于精確完成手術(shù)操作為準術(shù)中項目13肝膽胰外科快速康復(fù)理念2.術(shù)中入路和切口選擇術(shù)中項目13肝膽胰外科快速康復(fù)理

7、念3.手術(shù)區(qū)引流管放置無高級別證據(jù)支持肝膽胰外科術(shù)后常規(guī)放置引流管。雖有研究結(jié)果顯示:在肝臟手術(shù)中,放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但類似研究多存在選擇性偏倚。在胰腺手術(shù)中,有研究結(jié)果表明:術(shù)中未放置引流管的患者雖未導(dǎo)致術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率增加,但術(shù)后再次腹腔穿刺引流發(fā)生率顯著升高。推薦：肝膽外科手術(shù)酌情放置手術(shù)區(qū)引流管,胰腺手術(shù)常需放置引流管術(shù)中項目14肝膽胰外科快速康復(fù)理念3.手術(shù)區(qū)引流管放置術(shù)中項目14肝膽胰外科快速康復(fù)理念1.術(shù)后鎮(zhèn)痛 80%的患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛,術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可提高患者生命質(zhì)量,緩解緊張和焦慮,且提高早期進食、早期活動等依從性,加快機體機能恢復(fù)。術(shù)后項目1

8、5肝膽胰外科快速康復(fù)理念1.術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后項目15肝膽胰外科快速康復(fù)理念術(shù)后鎮(zhèn)痛不足危害:疼痛所致的免疫抑制及其不良后果,如延緩傷口愈合、延長恢復(fù)時間、增加術(shù)后感染風(fēng)險等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風(fēng)險;影響早期活動,延遲下床時間;影響腸功能恢復(fù);延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險等;增加再入院風(fēng)險；鎮(zhèn)痛不足,10%的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛術(shù)后項目16肝膽胰外科快速康復(fù)理念術(shù)后鎮(zhèn)痛不足危害:術(shù)后項目16肝膽胰外科快速康復(fù)理念肝膽胰外科快速康復(fù)理念培訓(xùn)課件2.藥物調(diào)控炎癥反應(yīng) 術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機制之一是人體對手術(shù)本身應(yīng)激造成的炎癥反應(yīng)。 因此,通過藥物調(diào)控降低機體炎癥性反應(yīng),可降低并發(fā)

9、癥和器官功能失常發(fā)生風(fēng)險。術(shù)后項目18肝膽胰外科快速康復(fù)理念2.藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)術(shù)后項目18肝膽胰外科快速康復(fù)理念 抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑等。 1.糖皮質(zhì)激素：圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激和疲勞從而促進恢復(fù);然而,也會增加切口愈合不良、應(yīng)激性潰瘍、高血糖、感染等風(fēng)險, 臨床應(yīng)采取謹慎態(tài)度。術(shù)后項目19肝膽胰外科快速康復(fù)理念 抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑等。術(shù)后項目19肝膽 2.烏司他?。簭V譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放,如TNF、IL-1、IL-6等,達到減輕炎癥反應(yīng)的效果;同時能夠增加肝細胞溶酶體膜穩(wěn)定性,防止肝臟脂質(zhì)過氧化,減輕肝臟缺血再灌注損傷。 目

10、前已被推薦用于肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理。因此，術(shù)后可酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)！術(shù)后項目20肝膽胰外科快速康復(fù)理念 2.烏司他?。簭V譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎 3.預(yù)防性抗血栓栓塞 肝膽胰外科中涉及惡性腫瘤的大手術(shù)居多,增加了深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞風(fēng)險。預(yù)防性抗凝是降低這一嚴重并發(fā)癥的有效手段。術(shù)后項目21肝膽胰外科快速康復(fù)理念 3.預(yù)防性抗血栓栓塞術(shù)后項目21肝膽胰外科快速康復(fù)理念 預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防。 1.基礎(chǔ)預(yù)防：早期活動 2.機械預(yù)防常用措施：間歇性空氣加壓 3.藥物預(yù)防有普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。 建議:在排除出血風(fēng)險的情況下,建議使用低分子

11、肝素至術(shù)后可活動為止;對惡性腫瘤患者建議使用4周。術(shù)后項目22肝膽胰外科快速康復(fù)理念 預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防。4.預(yù)防惡心嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐為常見麻醉不良反應(yīng)。 具備女性、不吸煙、暈車中2個因素的患者,可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松,或手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑; 同時具備3個因素的患者,采用全身麻醉并使用異丙酚,手術(shù)開始時應(yīng)用地塞米松,或手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑。 推薦：術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺（胃復(fù)安）或聯(lián)合5-羥色胺受體拮抗劑（司瓊類）預(yù)防惡心嘔吐術(shù)后項目23肝膽胰外科快速康復(fù)理念4.預(yù)防惡心嘔吐術(shù)后項目23肝膽胰外科快速康復(fù)理念5.目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補

12、液 對于圍手術(shù)期患者,既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害,也應(yīng)注意容量負荷過多所致的組織水腫和心臟負荷增加。 針對不同患者的個性化目標(biāo)導(dǎo)向性補液治療(goal directed fluid therapy,GDFT)可維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供,達到加快術(shù)后康復(fù)的目的。術(shù)后項目24肝膽胰外科快速康復(fù)理念5.目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補液術(shù)后項目24肝膽胰外科快速康復(fù)理念 GDFT的臨床參考指標(biāo) 血壓下降幅度正常值的20%； 心率加快幅度正常值的20% CVP為412mmHg(1mmHg=0.133kPa) 尿量維持在0.5mL/(kgh) 血乳酸2mmol/L 中心靜脈血氧飽和度(S

13、cvO2)65% 每搏出量變異度13%術(shù)后項目25肝膽胰外科快速康復(fù)理念 GDFT的臨床參考指標(biāo)術(shù)后項目25肝膽胰外科快速康復(fù)理傳統(tǒng)：手術(shù)當(dāng)天輸入3500-5000ml液體，隨后的2-3d輸入約2000ml/d液體。 FTS：在維持生命體征正常的情況下減少液體輸入量，可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時間。推薦：術(shù)后行個體化GDFT,維持患者合適的血容量術(shù)后項目26肝膽胰外科快速康復(fù)理念傳統(tǒng)：手術(shù)當(dāng)天輸入3500-5000ml液體，隨后的2-3d6.引流管拔除 有研究結(jié)果顯示:長期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高,而不留置胃管患者胃腸功能恢復(fù)較快;長期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染

14、等風(fēng)險。推薦：術(shù)后第12天拔除導(dǎo)尿管； 未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術(shù)結(jié) 束時拔除; 行胃腸道重建患者(如胰十二指腸切除術(shù))根據(jù)引流情況于術(shù)后第12天拔除胃管。術(shù)后項目27肝膽胰外科快速康復(fù)理念6.引流管拔除術(shù)后項目27肝膽胰外科快速康復(fù)理念7.術(shù)后早期進食和營養(yǎng)支持治療 術(shù)后早期拔除胃管、早期進食及營養(yǎng)支持治療都能促進患者胃腸功能恢復(fù)及全身營養(yǎng)狀態(tài)提升,這在外科許多領(lǐng)域中都已得到證實。 推薦：術(shù)后2小時可進清水，6小時進流食。拔除胃管后當(dāng)天開始進流質(zhì)食物,逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食。術(shù)后項目28肝膽胰外科快速康復(fù)理念7.術(shù)后早期進食和營養(yǎng)支持治療術(shù)后項目28肝膽胰外科快速康復(fù)

15、8.術(shù)后刺激腸功能恢復(fù)無高級別證據(jù)支持某種特定刺激腸功能恢復(fù)的藥物?？诜蛩徭V、比沙可啶、乳果糖咀嚼口香糖的“假飼”治療，可促進腸蠕動恢復(fù)，縮短術(shù)后腸麻痹時間。推薦：術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑,促進胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后項目29肝膽胰外科快速康復(fù)理念8.術(shù)后刺激腸功能恢復(fù)術(shù)后項目29肝膽胰外科快速康復(fù)理念9.早期活動 早期活動促進肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復(fù),可預(yù)防肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓形成,同時促進胃腸功能恢復(fù)。 早期活動目標(biāo)的達成有賴于術(shù)前宣傳教育、施行多模式鎮(zhèn)痛和早期拔除引流管。推薦：進行合理規(guī)劃的早期活動,并積極鼓勵患者達成目標(biāo)術(shù)后項目30肝膽胰外科快速康復(fù)理念9.早期活動術(shù)后項目