1、臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)華瑞PN韓躍才臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)華瑞PN韓躍才腸外營(yíng)養(yǎng) 中心靜脈 周?chē)o脈腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 口服 管飼 鼻胃管 鼻腸管 空腸造口 胃造口腸外營(yíng)養(yǎng)水糖類(lèi)氨基酸（蛋白質(zhì)）脂肪電解質(zhì)微營(yíng)養(yǎng)素 水溶性維生素 脂溶性維生素 多種微量元素 磷制劑 靜脈營(yíng)養(yǎng)水靜脈營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)象對(duì)不能經(jīng)口攝入食物又存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良或發(fā)生臟器衰竭，以及已住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)區(qū)（ICU 病房）和代謝病房的病人，可列為營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)象。（具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者）營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給時(shí)，應(yīng)結(jié)合病人病情、胃腸功能及耐受情況，根據(jù)生化指標(biāo)，確定能量及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物供給量，特別是要補(bǔ)充或限制某種營(yíng)養(yǎng)素，包括維生素、無(wú)機(jī)鹽及微量元素、氨基酸等。營(yíng)養(yǎng)

2、支持的對(duì)象對(duì)不能經(jīng)口攝入食物又存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良的區(qū)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營(yíng)養(yǎng)支持的第一步NRS2002 ：NRS 2002是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)2002年推薦的，適用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。目前在我國(guó)推廣NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS2002內(nèi)容包括3個(gè)方面：營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分（03分）；疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分（03分）；年齡評(píng)分；在以上評(píng)分基礎(chǔ)上年齡70歲者加1分；總分為07分。 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良的區(qū)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查表腸外營(yíng)養(yǎng)配制轉(zhuǎn)發(fā)課件NRS2002NRS2002 營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià) 營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)內(nèi)臟蛋白測(cè)定內(nèi)臟蛋白測(cè)

3、定不同科室營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率不同科室營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率全天能耗計(jì)算基礎(chǔ)能量的消耗(BEE) 男性 BEE66.4713.75W5H-6.76A 女性 BEE655.109.56W1.85H-4.6A其中 W體重(kg)，H身長(zhǎng)(cm)，A年齡(a) 全天能量消耗BEE活動(dòng)系數(shù)應(yīng)激系數(shù)體溫系數(shù)活動(dòng)系數(shù) 臥床為1.2，輕度活動(dòng)為1.3。應(yīng)激系數(shù) 見(jiàn)表3-12體溫系數(shù) 381.1、391.2、401.3 表3-12 不同手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激系數(shù) 手術(shù) 應(yīng)激系數(shù) 手術(shù) 應(yīng)激系數(shù) 外科小手術(shù) 1.01.1 復(fù)合性損傷 1.6外科大手術(shù) 1.11.2 癌癥 1.101.45感染(輕度) 1.01.2 燒傷(40%)

4、1.852.00骨折 1.201.35 腦外傷(用激素治療) 1.6擠壓傷 1.151.35 全天能耗計(jì)算基礎(chǔ)能量的消耗(BEE) 男性 BEE66.TPN 配制腸外營(yíng)養(yǎng)配制轉(zhuǎn)發(fā)課件三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能量密度：4Kcal/g全合一的唯一糖源PH值：3.5-5.5 左右葡萄糖 能量密度：4Kcal/g氮源，兩性物質(zhì)，具有緩沖作用PH值：5.6（樂(lè)凡命）氨基酸能量密度：10Kcal/g能量來(lái)源，降低體系的滲透壓平均直徑：0.25-0.5m，6m時(shí)有潛在增加肺動(dòng)脈栓塞的可能 pH值：8（pH5時(shí)脂肪乳的穩(wěn)定性受到破壞）脂肪乳三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能量密度：4Kcal/g葡萄糖 能量密度：4TPN組成全營(yíng)養(yǎng)混合液（T

5、otal Nutrients Administration）三升袋：把各種營(yíng)養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再同時(shí)輸入。各營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，最接近生理?xiàng)l件避免了單一營(yíng)養(yǎng)液輸入的一些副作用：高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周?chē)o脈輸注避免了脂肪乳劑輸入過(guò)快的副反應(yīng)。TPN組成全營(yíng)養(yǎng)混合液（Total Nutrients AdTPN的組成-碳水化合物 葡萄糖： 首選和主要能量來(lái)源14kJ或 4kcal/g PN中供能超過(guò)50（一般為50-60%） 利用受胰島素調(diào)控；對(duì)于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素。一般用量為8一lOg糖加1個(gè)單位胰島素高濃度（25，50），葡萄糖滲

6、透壓高，對(duì)靜脈壁刺激性大，不能 利用限度5mg/kg/min 過(guò)量可致肝脂肪沉積 CO2生成過(guò)多，影響呼吸TPN的組成-碳水化合物 葡萄糖：TPN的組成-脂肪乳高能物質(zhì)，每克氧化產(chǎn)熱9.3kcal，2030的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50；顆粒直徑0.6m，幾乎無(wú)滲透壓并發(fā)癥；肝臟對(duì)脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時(shí)，可發(fā)生酮癥；TPN的組成-脂肪乳高能物質(zhì)，每克氧化產(chǎn)熱9.3kcTPN的組成-脂肪乳脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d。魚(yú)油（一3脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。一般主張采用雙能源系統(tǒng)。TPN的組成-脂肪乳脂肪乳劑最大用量為2

7、g/kg/d評(píng)價(jià)脂肪乳的主要指標(biāo) 乳糜微粒的大小、均勻度 影響脂肪乳的清除和代謝 磷脂/甘油三酯比例 影響甘油三酯和脂蛋白的代謝 過(guò)氧化值 評(píng)價(jià)油脂新鮮度的指標(biāo) 滲透壓 評(píng)價(jià)血管耐受性指標(biāo)評(píng)價(jià)脂肪乳的主要指標(biāo) 乳糜微粒的大小、均勻度 影響脂滲透壓生理滲透壓值 280-310mosmo/LIntralipid 10% 300mosm/LIntralipid 20% 350mosm/LIntralipid 30% 310mosm/力能 20% 273mosm/L力文 20% 約350mosm/L - 輸注時(shí)病人耐受性更好，避免靜脈炎的發(fā)生滲透壓生理滲透壓值 腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南-脂肪1.應(yīng)用P

8、N的成人患者其營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）2.但對(duì)于有高脂血癥（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝情況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。（D）3.重度甘油三酯血癥（4-5mmol/L）,應(yīng)避免使用脂肪乳。（D） 腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南-脂肪1.應(yīng)用PN的成人患者其營(yíng)養(yǎng)配腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南-脂肪4. 脂肪乳在PN中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25-50%。無(wú)脂肪代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚(yú)油脂肪乳替代部分普通長(zhǎng)鏈脂肪乳。（D）5.魚(yú)油脂肪乳有益于減少腹部大手

9、術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。（C）腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南-脂肪4. 脂肪乳在PN中的供能比例TPN的組成-氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。成人在的氨基酸基礎(chǔ)需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱量與氮之比為100150:1 ，此時(shí)氨基酸利用最佳。TPN的組成-氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。TPN的組成-谷氨酰胺 在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。同時(shí)它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。 水溶性差，目前應(yīng)用二肽物質(zhì) （丙氨酰谷氨酰胺）滲透壓:921mOsmol/L

10、pH: 5.46.0 TPN的組成-谷氨酰胺 在組織中含量豐富，它是腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南 常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)方案中不含谷氨酰胺，長(zhǎng)期TPN將導(dǎo)致體內(nèi)谷氨酰胺耗竭，加重腸粘膜屏障損害，甚至導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位和免疫功能失調(diào)。胃腸功能衰竭時(shí)，口服谷氨酰胺制劑吸收較差，可靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽： 常規(guī)用量為2025gd(含谷氨酰胺1015g)建議將該制劑加入全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)中輸注腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南 常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)方案中不含谷氨腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南 RCT表明：腹部大手術(shù)后，圍手術(shù)期添加谷氨酰胺的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數(shù)，降低危重病人的死亡率和住院費(fèi)用，

11、但應(yīng)需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意義不大。2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分會(huì)外科指南腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南 RCT表明：腹部大手術(shù)后，TPN 組成 水、電解質(zhì)和微量元素是組織和體液的重要成分維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)代謝神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性維護(hù)各種酶的活性水份占成人體重的5070，一般成人每日生理需要量為3040ml/kg/dTPN 組成 水、電解質(zhì)和微量元素是組織和體液的TPN 組成 維生素1.水溶性、脂溶性。2.機(jī)體無(wú)水溶性維生素儲(chǔ)備。3.短期禁食（23周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。TPN 組成 維生素1.水溶性、脂溶性。外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南,

12、中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，2007外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量每日正常成人電解質(zhì)的RNIs*或AIs*RNIs-推薦營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量 *AIs-適宜攝入量2000年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)頒布的中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量參考值。*RNIs-推薦營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量 *AIs-適宜攝入量200 每日電解質(zhì)需要量2002年美國(guó)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)雜志上頒布了正常成人營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量 每日電解質(zhì)需要量2002年美國(guó)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)雜TPN的組成-維生素 1.水溶性、脂溶性維生素。2.機(jī)體無(wú)水溶性維生素儲(chǔ)備。3.短期禁食（23周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。TPN的組成-維生素 1.水溶性、脂溶性維生素。TPN的組

13、成-微量元素安達(dá)美別忘記TPN的組成-微量元素安達(dá)美別忘記現(xiàn)有TPN配方配方一：8.5%樂(lè)凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶），250ml10%葡萄糖1瓶，20%力太1瓶?？芍?chē)o脈輸注，但熱氮比和糖脂比不合適配方二：8.5%樂(lè)凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶），250ml50%葡萄糖1瓶，20%力太1瓶。只能中心靜脈輸注，熱氮比和糖脂非常合適現(xiàn)有TPN配方配方一：8.5%樂(lè)凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血脂、血?dú)釺PNTPN的監(jiān)測(cè)全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血脂、TPNTPN的監(jiān)測(cè)34“全合一”是正確的腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方式Solassol C, Joyeux H, E

14、tco L, et al. New techniques for long-term intravenous feeding: an artificial gut in 75 patients. Ann Surg. 1974 Apr;179(4):519-22.34“全合一”是正確的腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方式Solassol C,35“全合一”的特性和優(yōu)勢(shì)Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993Velickovic G, et al, Med.Hyg, 1995提高糖脂利用率，促進(jìn)氮平衡，減少代謝性并發(fā)癥減少污染機(jī)會(huì)，降低導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)減少血栓和靜脈炎的形成較少的并

15、發(fā)癥、治療費(fèi)用縮短病人的住院時(shí)間35“全合一”的特性和優(yōu)勢(shì)Tristan Udriot M,36單營(yíng)養(yǎng)素輸注不全Hamilton-Farrell MR, Hanson GC. Assisted ventilation. 3. General care of the ventilated patient in the intensive care unit. Thorax. 1990 Dec;45(12):962-9.36單營(yíng)養(yǎng)素輸注不全Hamilton-Farrell MR37黎介壽. 臨床營(yíng)養(yǎng)支持策略的變遷. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志. 2009;16(12):953-5.Abunnaja S

16、, Cuviello A, Sanchez JA. Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period: state of the art. Nutrients. 2013 Feb 21;5(2):608-23.Menne R, Adolph M, Brock E, et al. Cost analysis of parenteral nutrition regimens in the intensive care unit: three-compartment bag system vs multibottle syste

17、m. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008 Nov-Dec;32(6):606-12.序貫輸注串輸將各營(yíng)養(yǎng)素按先后順序分別單獨(dú)輸注將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸按不同速度通過(guò)輸液泵和三通串輸多瓶輸注不平衡37黎介壽. 臨床營(yíng)養(yǎng)支持策略的變遷. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜38“全合一”減少內(nèi)科ICU患者導(dǎo)管相關(guān)感染率Durand-Zaleski I, Delaunay L, Langeron O, et al. Infection risk and cost-effectiveness of commercial bags or glass bottles for total

18、 parenteral nutrition. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997 Mar;18(3):183-8.對(duì)照研究，比較多瓶輸注和“全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)ICU患者導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率的影響。38“全合一”減少內(nèi)科ICU患者導(dǎo)管相關(guān)感染率Durand-39關(guān)于全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液配伍問(wèn)題的分析說(shuō)明39關(guān)于全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液配伍問(wèn)題的分析說(shuō)明40市售脂肪乳說(shuō)明書(shū)舉例40市售脂肪乳說(shuō)明書(shū)舉例41分析 1、早期的脂肪乳（英脫利匹特和力能）說(shuō)明書(shū)告知可以單瓶輸注，但是，2003年以后注冊(cè)上市的脂肪乳（力文、合文）就已經(jīng)不再推薦使用單瓶輸注，而是推薦使用“腸外營(yíng)養(yǎng)混合液”

19、的方式輸注。這應(yīng)該不是產(chǎn)品的特性發(fā)生了變化，而是對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式的理念發(fā)生了變化，“全合一”才是腸外營(yíng)養(yǎng)的正確的輸注方式。 2、所有產(chǎn)品均要求，只有在可配伍性得到保證的前提下，才能進(jìn)行混合配制。所明書(shū)對(duì)脂肪乳輸注的安全性有嚴(yán)格的要求。 3，ESPEN（歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)：相對(duì)于不含脂肪乳的營(yíng)養(yǎng)液而言，含脂肪乳的營(yíng)養(yǎng)混合液無(wú)法進(jìn)行肉眼的評(píng)估。 4，ESPEN（歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)認(rèn)為以下情況可以混合： -充分的穩(wěn)定性報(bào)道（文獻(xiàn)、實(shí)驗(yàn)分析）； -藥物成分與AIO混合液PH相容； -沒(méi)有與AIO混合液不相容的成分（尤其是二價(jià)陽(yáng)離子） -治療系數(shù)大的藥物（止痛藥、鎮(zhèn)靜劑、H2受體拮抗劑） -無(wú)菌混合和按照規(guī)章操作（藥房有可控制的區(qū)域） -簡(jiǎn)單穩(wěn)定性測(cè)試（PH、脂肪顆粒大小、顏色和沉淀物檢測(cè)） -輸注管道內(nèi)過(guò)濾器的使用。41分析 1、早期的脂肪乳（英脫利匹特和力能）說(shuō)明42ESPEN（歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)建議 在腸外營(yíng)養(yǎng)的患者中，利用AIO混合液作為藥物載體是臨床非常關(guān)注的，但因?yàn)檫@些混合物復(fù)雜的特性，使這一技術(shù)仍存在一定的問(wèn)題。本章敘述了藥物和PN混合液之間的不相容性，特別強(qiáng)調(diào)要考慮腸外營(yíng)養(yǎng)混合液的特性。作為常規(guī)，應(yīng)盡可能避免藥物混kAIO混合液中。 如果因治療需要而不能避免，為了獲得營(yíng)養(yǎng)成分和藥物治