1、膀胱癌診治新進(jìn)展謝立平浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 膀胱癌診斷新進(jìn)展新型腫瘤標(biāo)記物新型診斷儀器篩查新策略影像學(xué)檢查新應(yīng)用尿液中的新診斷指標(biāo)尿液microRNA監(jiān)測(cè)甲基化水平檢測(cè)熒光原位雜交基因指紋圖譜新型腫瘤標(biāo)記物尿液中的新診斷指標(biāo)利用尿液中miR-96和miR-183診斷膀胱癌的敏感性和特異性分別為71.0%、 74.0%和89.2%、77.3%。其中miR-183還與TUR-BT后的復(fù)發(fā)相關(guān)。新型腫瘤標(biāo)記物利用尿液中miR-99a和miR-125b診斷膀胱癌，敏感性和特異性分別為78%、 85%和86%、76%。脫落細(xì)胞學(xué)新型分子標(biāo)記英國(guó)學(xué)者Saeb-Parsy等利用免疫細(xì)胞化學(xué)方法檢測(cè)尿

2、脫落細(xì)胞中微小染色體維持蛋白2（minichromosome maintenance protein 2,MCM-2）的表達(dá) 對(duì)于血尿患者，MCM-2診斷膀胱癌的敏感性和特異性分別達(dá)到81.3%和76%。在接受膀胱鏡檢的血尿患者中， MCM-2能夠識(shí)別所有的G3級(jí)和/或肌層侵潤(rùn)性膀胱癌。MCM-2能夠作為膀胱癌、特別是高危膀胱癌的診斷和隨訪指標(biāo)。新型腫瘤標(biāo)記物TRIMprob診斷膀胱癌TRIMprob,微小腫瘤掃描儀最早由意大利學(xué)者發(fā)明 利用腫瘤和正常組織在低能磁場(chǎng)中的不同反應(yīng)鑒別腫瘤診斷膀胱癌的敏感性和特異性達(dá)到86%和94%新型診斷儀器膀胱癌的篩查策略BLU-P 研究利用家用血尿試紙結(jié)合分

3、子標(biāo)記檢測(cè)，篩選適合膀胱鏡檢的可疑膀胱癌患者。適合血尿患者的篩查大幅減少不必要的膀胱鏡檢，漏檢率較低。血尿分子標(biāo)記NMP22微衛(wèi)星檢測(cè) (MA)FGFR3 突變檢測(cè)特殊位點(diǎn)甲基化檢測(cè) 膀胱鏡檢是是篩查策略篩查新策略評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的新方法德國(guó)學(xué)者利用(18)FDG-PET/CT評(píng)價(jià)膀胱癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，敏感性和特異性分別達(dá)到66%和95.8%。西班牙學(xué)者利用MRI彌散加權(quán)結(jié)合常規(guī)CT評(píng)價(jià)膀胱癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，敏感性和特異性分別為66.6%和90.9 %。影像學(xué)檢查MRI評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)放化療的敏感性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)放化療不敏感的肌層侵潤(rùn)性膀胱癌，其表觀彌散系數(shù)（ADC）往往較高。MRI彌散加權(quán)能夠用來(lái)

4、篩選適合放化療的肌層侵潤(rùn)性膀胱癌患者。影像學(xué)檢查膀胱癌的治療新進(jìn)展NMIBCa的治療NMIBCa的主動(dòng)監(jiān)測(cè)MIBCa的治療MIBCa的預(yù)后PDD（Photodynamic diagnositc）輔助下膀胱電切對(duì)于高級(jí)別NMIBCa，PDD輔助下膀胱電切在病灶殘留率方面要優(yōu)于普通光膀胱鏡電切。NMIBCa的治療NBI(Narrow Band Imaging)下膀胱電切Puppo等在前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中比較NBI與普通光膀胱電切在NMIBCa術(shù)后復(fù)發(fā)率上的區(qū)別。研究顯示，NBI下膀胱電切在術(shù)后3個(gè)月及1年的復(fù)發(fā)率均低于普通光下膀胱電切。NMIBCa的治療與標(biāo)準(zhǔn)的普通光下電切手術(shù)相比，NBI膀胱電

5、切，一年復(fù)發(fā)率至少降低10%NBI下膀胱電切NMIBCa的治療NMIBCa的治療手術(shù)時(shí)間與TURBt術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)Nunzio等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)CCS并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行改良。將TURBt術(shù)后并發(fā)癥按出血（血尿、血塊潴留）、感染、死亡進(jìn)行分級(jí)。NMIBCa的治療CCS=Clavien classification system (CCS并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)I類并發(fā)癥)手術(shù)時(shí)間與TURBt術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)分級(jí)后比較發(fā)現(xiàn)，TURBt手術(shù)時(shí)間與CCS I類并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。NMIBCa的治療BCG治療NMIBCa的劑量與療程N(yùn)MIBC患者采用BCG治療的劑量與療程一直都具有爭(zhēng)論性。M.A. Brausi等比較

6、了1/3劑量(1/3D)與全劑量(FD)治療及1年與3年維持治療之間的效果及安全性。研究中所有患者都是不伴發(fā)原位癌的中高危NMIBC患者，在TURBT術(shù)后接受BCG灌注。1355名患者按BCG劑量及維持時(shí)間分為1/3D-1年， FD-1年, 1/3D-3年，F(xiàn)D-3年四組。NMIBCa的治療BCG治療NMIBCa的劑量與療程1/3D-1年， FD-1年, 1/3D-3年，F(xiàn)D-3年這四組的5年時(shí)間的無(wú)疾病率（DF）分別為54.5%，58.8%，62.6% 及64.2%。采用1/3D和1年維持治療的方式減低了5年無(wú)疾病率。且與FD-3年相比，1/3D-1年在5年無(wú)疾病率上下降了近10%。而在總體

7、生存率、疾病進(jìn)展和因藥物毒副作用停藥方面無(wú)顯著差別。劑量、時(shí)間、療效及副作用幾者應(yīng)當(dāng)綜合考慮NMIBCa的主動(dòng)監(jiān)測(cè)NMIBCa復(fù)發(fā)患者是否可進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)Pea E等對(duì)128例復(fù)發(fā)病例采取主動(dòng)監(jiān)測(cè)（納入標(biāo)準(zhǔn)：Ta-T1a，G1-G2，size1cm，implants5，cytology（-）。主動(dòng)監(jiān)測(cè)平均時(shí)間10.8月。與對(duì)照組（復(fù)發(fā)后立刻采取治療的患者）相比，主動(dòng)監(jiān)測(cè)組患者在腫瘤分期和分級(jí)進(jìn)展方面與其無(wú)顯著性差異。AS=Active Surveillance切割器用于原位新膀胱縫制Kravchick等以切割器縫制回腸W形原位新膀胱，共完成6例，并對(duì)其隨訪發(fā)現(xiàn)：MIBCa的治療1.鈦釘在術(shù)后6個(gè)

8、月可被上皮覆蓋；2.長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，新膀胱中有小結(jié)石形成，但影響不大。切割器用于原位新膀胱縫制是可靠的擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃 VS 標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃意大利的Giuseppe等對(duì)971例根治性膀胱切除+盆腔淋巴結(jié)清掃病例進(jìn)行總結(jié)，比較擴(kuò)大清掃與標(biāo)準(zhǔn)清掃的效果。結(jié)果表明，擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃在疾病復(fù)發(fā)和癌癥特異性死亡兩方面要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃。MIBCa的預(yù)后清掃淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)、術(shù)后輔助治療及復(fù)發(fā)Zehnder等對(duì)521例根治性膀胱切除+擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃病例進(jìn)行回顧分析。他們按照清掃淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目、病理T分期以及是否接受術(shù)后輔助治療進(jìn)行分組比較。MIBCa的預(yù)后清掃淋巴結(jié)數(shù)目20提高無(wú)復(fù)發(fā)生存清掃淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)、術(shù)后輔助治療及復(fù)發(fā)MIBCa的預(yù)后陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目與無(wú)復(fù)發(fā)生存負(fù)相關(guān)術(shù)后輔助治療提高無(wú)復(fù)發(fā)生存率清掃淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)、術(shù)后輔助治療及復(fù)發(fā)MIBCa的預(yù)后病理pT3預(yù)示無(wú)復(fù)發(fā)生存率下降多變量分析認(rèn)為清掃淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目、病理T分期以及是否接受術(shù)后輔助治療對(duì)無(wú)復(fù)發(fā)生存率有影響。不同形式的前列腺累犯提示不同預(yù)后Alexandru等對(duì)49例侵犯前列腺的膀胱癌（均為尿路上皮癌）進(jìn)行分析。他們將侵犯前列腺的形式分為直接侵犯和逐步侵犯兩類。MIBCa的預(yù)后PrimaryProgressive直接