1、血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)定義把病人血液引出體外并通過(guò)一定裝置除去其中某些有害物質(zhì)，凈化血液起到治療作用，該過(guò)程稱(chēng)之為血液凈化。血液凈化包括血液透析，血液濾過(guò)，血液透析濾過(guò)，血液灌流，血漿置換，免疫吸附及腹膜透析。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2定義把病人血液引出體外并通過(guò)一定裝置除去其中某些有害物質(zhì)，凈血液透析原理血液透析是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時(shí)流過(guò)透析膜兩側(cè)，借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度及水壓梯度差，通過(guò)彌散、對(duì)流及吸附來(lái)清除毒素，通過(guò)超濾清除體內(nèi)潴留的過(guò)多水份，并能同時(shí)補(bǔ)充溶質(zhì)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3血液透析原理血液透析是利用半透膜原理，讓患者血液與

2、透析液同時(shí)血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4二 血液透析的原理 一、 溶質(zhì)的清除(一)彌散：溶質(zhì)依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)稱(chēng)為彌散。彌散是清除中小分子毒素的主要機(jī)制。彌散轉(zhuǎn)運(yùn)依從Fick定律：J=-DA C XJ：溶質(zhì)的彌散量；D：彌散系數(shù)；A：膜的有效彌散面積；C：溶質(zhì)濃度梯度差；X：溶質(zhì)有效彌散距離。其中A=nr2，n為膜孔數(shù)；r為膜孔半徑，為圓圍率。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5二 血液透析的原理 一、 溶質(zhì)的清除血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（1）血液流率，速度越快，透析率越高，縮短透析時(shí)間。（2）半透膜傳質(zhì)阻力與膜厚度是正相關(guān)，那么降低透析器空心纖維的厚度即有利于提高透析效率和縮短透析時(shí)間。（

3、3） 血液中溶質(zhì)的濃度與透析液溶質(zhì)濃度相差越大，即梯度越大，越有利于提高透析效率，縮短透析時(shí)間。（4）膜面積影響透析率，面積越大透析率越高，透析時(shí)間可縮短。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)6（1）血液流率，速度越快，透析率越高，縮短透析時(shí)間。血液透析二 血液透析的原理(二)對(duì)流：對(duì)流是指溶質(zhì)隨溶液移動(dòng)而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)運(yùn)，不受分子量與濃度差的影響，其動(dòng)力為膜兩側(cè)的水壓差。 血透中影響對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的主要是溶液的超濾量和膜的篩選系數(shù)(S)，其中：SCa Cb Ca為超濾液中的溶質(zhì)濃度，Cb為血中的溶質(zhì)濃度。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)7二 血液透析的原理(二)對(duì)流：對(duì)流是指溶質(zhì)隨溶液移動(dòng)而產(chǎn)二 血液透析的原理(三)吸附：吸附是

4、指膜依靠范德華力、親水及疏水性、膜孔亞結(jié)構(gòu)等將溶質(zhì)固定于膜上。吸附并不屬于一種轉(zhuǎn)運(yùn)模式，它與膜的特性密切相關(guān)，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除對(duì)于某些大分生物質(zhì)有一定作用。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)8二 血液透析的原理(三)吸附：吸附是指膜依靠范德華力、親二 血液透析的原理二、水的清除 膜兩側(cè)濃度梯度差可使水由低濃度側(cè)向高濃度側(cè)移動(dòng)，這稱(chēng)為滲透。向膜的一側(cè)施加壓力，則水會(huì)從壓力高側(cè)向壓力低側(cè)移動(dòng)，這稱(chēng)為超濾。 超濾原理圖血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)9二 血液透析的原理二、水的清除超濾原理圖血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)二 血液透析的原理 血透清除水的過(guò)程中，兩種方式均存在，但因透析機(jī)產(chǎn)生的跨膜壓力差(跨膜壓)遠(yuǎn)大

5、于滲透壓，以至于后者可忽略不計(jì)，故認(rèn)為血透清除的機(jī)制為超濾。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)10二 血液透析的原理 血透清除水的過(guò)程中三 血液透析裝置水處理系統(tǒng)，透析液，透析機(jī)，透析器。 水處理系統(tǒng)透析器透析機(jī)血液流動(dòng)方向透析液流動(dòng)方向肝素泵血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)11三 血液透析裝置水處理系統(tǒng)，水處理系統(tǒng)透析器透析機(jī)血液流動(dòng)三 血液透析裝置一、水處理系統(tǒng)砂濾罐：清除水中可見(jiàn)雜質(zhì)的懸浮膠體。陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：清除水中鈣、鎂、鐵離子。活性炭：吸附游離氯、氯胺及部分分子量小于200300d的非離子有機(jī)溶質(zhì)。紗芯：清除較大的細(xì)菌顆粒及上游活性炭脫落的細(xì)顆粒。反滲機(jī)：水處理系統(tǒng)的最后屏障，通過(guò)反滲膜濾過(guò)化學(xué)物質(zhì)，微生物

6、及膠體物質(zhì)，能清除98%以上無(wú)機(jī)溶質(zhì)，99%分子量大于300d的有機(jī)物質(zhì)和細(xì)菌。經(jīng)反滲機(jī)處理后的透析用水也稱(chēng)反滲水。 其它附屬裝置：如加壓泵、貯水罐、紫外線(xiàn)消毒裝置等。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)12三 血液透析裝置一、水處理系統(tǒng)血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)12血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)13血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)13水處理系統(tǒng)模式圖血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)14水處理系統(tǒng)模式圖血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)14水處理的目的 清除所有 對(duì)人體有害的物質(zhì) 影響透析液電解質(zhì)濃度的物質(zhì) 對(duì)透析機(jī)造成損害的物質(zhì)血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)15水處理的目的 清除所有血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)15 AAMI 透析用水標(biāo)準(zhǔn)(mg/L)鈣2硫酸鹽100鎂4銅、鋅

7、0.1鈉70鋁 0.01鉀8砷、鉛、銀0.005氟0.2鎘 0.001氯0.5鉻 0.014氯胺0.1汞 0.0002硝酸鹽2.0硒0.09細(xì)菌200cfu/ml鋇0.01cfu/ml為毫升菌落數(shù)血液透析用水的標(biāo)準(zhǔn)血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)16血液透析用水的標(biāo)準(zhǔn)血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)16 鈉：135-145mmol/L 鉀：2.0-3.5mmol/L 鈣：1.25-2.0mmol/L 鎂：0.5-0.75mmol/L 氯：100-115mmol/L 葡萄糖：0.1-0.2% 透析液堿基：碳酸氫根30-35mmol/L 其他透析液成分和濃度血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)17 鈉：135-145mmol/L透析液成

8、分和濃度血液透析醫(yī)三 血液透析裝置透析機(jī)血液透析機(jī)主要包括三大功能部分：透析液供給系統(tǒng)，血循環(huán)控制系統(tǒng)，控制脫水的超濾系統(tǒng)。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)18三 血液透析裝置透析機(jī)血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)18.透析機(jī)血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)19.透析機(jī)血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)19三 血液透析裝置透析液供給系統(tǒng) 透析液供給系統(tǒng)可細(xì)分為三個(gè)系統(tǒng)：反滲水預(yù)處理系統(tǒng)，透析液配制系統(tǒng)及透析液監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。 反滲水經(jīng)過(guò)濾、加溫、除氣后完成預(yù)處理，進(jìn)入混合室與由濃縮泵抽入的濃縮液按比例稀釋混合為所需濃度的透析液，其濃度由濃縮泵轉(zhuǎn)速控制，可由手工或程序調(diào)節(jié)。 配好的透析液進(jìn)入透析器以完成透析。 透析液主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)為電導(dǎo)度(主要反映鈉

9、離子濃度)，溫度及有無(wú)漏血。監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常時(shí)會(huì)啟動(dòng)旁路閥，使透析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保證患者安全。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)20三 血液透析裝置透析液供給系統(tǒng)血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)20三 血液透析裝置血液循環(huán)控制系統(tǒng) 血液循環(huán)控制系統(tǒng)也可分為三個(gè)部分：動(dòng)脈血路、透析器和靜脈血路。 動(dòng)脈血路上有血泵、肝素泵、動(dòng)脈壺和動(dòng)脈壓探測(cè)器，靜脈血路上有靜脈壺，靜脈壓探測(cè)器，空氣探測(cè)器和靜脈夾。 一旦血路壓力異?；蚩諝鈭?bào)警，靜脈夾會(huì)夾閉靜脈通路，同時(shí)血泵停轉(zhuǎn)，確保患者安全. 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)21三 血液透析裝置血液循環(huán)控制系統(tǒng)血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)21動(dòng)脈血路上血泵、肝素泵、動(dòng)脈壺動(dòng)脈壓探測(cè)器靜脈壺

10、靜脈壓探測(cè)器空氣探測(cè)器靜脈血路上靜脈夾動(dòng)脈夾除水量表（超濾量）血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)22動(dòng)脈血路上血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)22三 血液透析裝置超濾系統(tǒng) 超濾系統(tǒng)決定脫水量是否準(zhǔn)確，是評(píng)定透析機(jī)性能的重要指標(biāo)。 超濾是通過(guò)調(diào)節(jié)跨膜壓來(lái)實(shí)現(xiàn)?？缒旱恼{(diào)節(jié)有兩種方式，一種由負(fù)壓泵在透析液側(cè)產(chǎn)生負(fù)壓來(lái)直接調(diào)節(jié)跨膜壓，另一種通過(guò)超濾泵由水路中抽取所需超濾量，則跨膜壓隨被抽取的水量發(fā)生變化。前者稱(chēng)定壓超濾，后者稱(chēng)定容超濾。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)23三 血液透析裝置超濾系統(tǒng) 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)23三 血液透析裝置透析器 透析器是血透的心臟部件，它的性能決定透析效果。 透析器由透析膜及其支撐結(jié)構(gòu)組成，血液與透析液

11、在透析膜兩側(cè)反向流動(dòng)，借由膜孔完成溶質(zhì)和水的交換。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)24三 血液透析裝置透析器血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)24三 血液透析裝置 透析器按構(gòu)形分為管型，平板型和空心纖維型。 目前普遍使用的是空心纖維型，其由數(shù)以千計(jì)的空心纖維捆成一束，固定于透析器兩端堅(jiān)硬的聚氨酯中。血液由空心纖維內(nèi)經(jīng)過(guò)，透析液以相反方向在纖維外流動(dòng)。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)25三 血液透析裝置 透析器按構(gòu)形分為管型，平板三 血液透析裝置.血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)26三 血液透析裝置.血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)26三 血液透析裝置 透析器按膜材料分為兩大類(lèi)：纖維素膜及合成膜透析器。纖維素膜的基礎(chǔ)是纖維二碳糖，其結(jié)構(gòu)表面存在羥基，可激

12、活血中補(bǔ)體系統(tǒng)，生物相容性差。以不同基團(tuán)取代羥基以改善生物相容性，便形成了不同的替代纖維膜，如血仿膜、銅仿膜、醋酸纖維膜等。合成膜是以高分子人工聚合成的纖維膜，表面無(wú)羥基，生物相容性好，如聚砜膜(PS)，聚丙烯睛膜(PAN)等。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)27三 血液透析裝置 透析器按膜材料分為兩大三 血液透析裝置 透析器按超濾系數(shù)(Kuf)分為低通量透析器(Kuf15ml/ mmHgh)，其對(duì)水及中大分子的通透性有明顯差異。 一般認(rèn)為纖維素膜透析器屬低通量而合成膜屬高通量，但也有高通量纖維素膜與低通量的合成膜透析器。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)28三 血液透析裝置 透析器按超濾系數(shù)(Kuf)三 血液透析裝置

13、 由于透析器的種類(lèi)繁多，如何選擇合適的透析器成為一個(gè)問(wèn)題。其主要考慮因素如下：1. 清除率：清除率是透析器最重要的指標(biāo)，清除率越高則透析效果越好。2. 超濾系數(shù)：脫水量較大的患者應(yīng)選用Kuf值較高的透析器。3. 價(jià)格：實(shí)際使用中的重要因素。4. 血室容積：兒童、心血管不穩(wěn)定及血壓偏低的患者應(yīng)選擇血室容積較小的透析器。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)29三 血液透析裝置 由于透析器的種類(lèi)繁多，如何選擇合三 血液透析裝置5. 消毒：大部分透析器使用環(huán)氧乙烷消毒，而環(huán)氧乙烷可造成首次使用綜合征及過(guò)敏反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)選用r射線(xiàn)消毒或高壓蒸氣消毒的透析器。6. 抗凝：合成膜較纖維素膜凝血傾向低，較少產(chǎn)生透析器內(nèi)凝血。7

14、. 生物相容性：有關(guān)生物相容性在慢性透析患者中的臨床意義意見(jiàn)尚未統(tǒng)一，故除非有嚴(yán)重反應(yīng)或反復(fù)凝血，否則不作為透析器選擇標(biāo)準(zhǔn)。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)30三 血液透析裝置5. 消毒：大部分透析器使用環(huán)氧乙烷消毒，四 血管通路 建立合適的血管通路是進(jìn)行血透的前提條件，理想的血管通路應(yīng)符合以下條件：血流量達(dá)到100300ml/min； 可反復(fù)使用，操作簡(jiǎn)便且對(duì)患者日常生活影響較?。?安全，不易發(fā)生出血、血栓、感染等，心血管穩(wěn)定性好。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)31四 血管通路 建立合適的血管通路是進(jìn)行血四 血管通路一、臨時(shí)血管通路 (一)外瘺 (二)直接穿刺動(dòng)靜脈 (三)靜脈留置導(dǎo)管 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3

15、2四 血管通路一、臨時(shí)血管通路 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)32四 血管通路.血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)33四 血管通路.血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)33四 血管通路二、永久性血管通路(一)動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺：最安全，應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)，范圍最廣的血管通路。 常用的內(nèi)瘺為腕部的頭靜脈和橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)，尺動(dòng)靜脈、上臂肱動(dòng)脈和頭靜脈及下肢股動(dòng)脈和大隱靜脈吻合（大隱靜脈袢環(huán)）也常見(jiàn)。 一般的選擇原則為先上肢后下肢、先橈后尺、先左后右。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)34四 血管通路二、永久性血管通路血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)34血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)35血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)35 (二)血管移植 。 永久性血管通路常見(jiàn)并發(fā)癥有：血栓形成、感染、增加心

16、臟負(fù)擔(dān)引起心衰、遠(yuǎn)端缺血、假性動(dòng)脈瘤等，其中血栓是造成血管通路失敗的主要原因。手術(shù)后早期血栓應(yīng)盡快再次手術(shù)清除血栓，并消除誘因。長(zhǎng)期使用中形成的血栓多有血管狹窄、低血壓、高凝血態(tài)等因素存在，處理較困難，常導(dǎo)致瘺廢用 。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)36 (二)血管移植 。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)36 五 抗凝 血透過(guò)程中性須使用抗凝劑以防血液在管路及透析器內(nèi)凝固，肝素是目前最常用的抗凝劑。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)37 五 抗凝 血透過(guò)程中性須使用抗凝劑以防五 抗凝一、肝素抗凝原理 肝素為一族天然酸性蛋白多糖，分子量300056000d，平均為16000d。 它可與抗凝血酶III(AT-III)結(jié)合，使之構(gòu)型

17、改變，活性增強(qiáng)，從而滅活凝血酶，因子X(jué)a、IXa、XIIa及緩激肽釋放酶活性的70%。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)38五 抗凝一、肝素抗凝原理血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)38五 抗凝二、肝素代謝 靜推肝素3分鐘后，其均勻分布于血漿，起到抗凝作用。 肝素主要由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，半衰期378分鐘，但個(gè)體差異較大，34小時(shí)后凝血可恢復(fù)正常。肝素的清除速度還與所給劑量有關(guān)，劑量越大，清除越慢。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)39五 抗凝二、肝素代謝血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)39五 抗凝三、肝素抗凝方法 血透時(shí)抗凝目標(biāo)值為：全血部分凝血活酶時(shí)間(WBPTT)或活化凝血時(shí)間(ACT)在基礎(chǔ)值增加80%水平，透析結(jié)束時(shí)WBPTT或ACT

18、在基礎(chǔ)值上增加40%水平，但在應(yīng)注意基礎(chǔ)值原本已延長(zhǎng)的患者必須酌情調(diào)整目標(biāo)值。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)40五 抗凝三、肝素抗凝方法血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)40五 抗凝三、肝素抗凝方法常用的肝素抗凝法如下：(一)常規(guī)肝素持續(xù)輸入法；透析前肝素生理鹽水（生理鹽水500cc+肝素1250-1875IU）浸泡和循環(huán)5-20分鐘，然后體內(nèi)首劑肝素于血透開(kāi)始前5-15分鐘肝素2000IU，（50IU/Kg）以?xún)?nèi)瘺靜脈端一次推注，然后肝素500-2000IU內(nèi)瘺動(dòng)脈端持續(xù)滴注。血透結(jié)束前30-60分鐘停止使用肝素。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)41五 抗凝三、肝素抗凝方法血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)41(二)常規(guī)肝素間歇注入法；血透

19、前5-15分鐘從內(nèi)瘺靜脈端一次推注肝素400IU（75IU/Kg）ACT，當(dāng)ACT延長(zhǎng)至正常150，給予肝素1000-2000IU，從內(nèi)瘺動(dòng)脈端推注，以后每30分鐘復(fù)查ACT，通常一次透析追加使用肝素2-3次，對(duì)于病情穩(wěn)定的持續(xù)血透者維持用藥常可每0.5-1小時(shí)推注肝素500-1500IU。(三)邊緣化肝素法；(四)局部肝素化。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)42(二)常規(guī)肝素間歇注入法；血透前5-15分鐘從內(nèi)瘺靜脈端一次五 抗凝四、其它抗凝方法 (一)低分子肝素法 (二)枸椽酸鹽局部抗凝 (三)無(wú)肝素透析 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)43五 抗凝四、其它抗凝方法 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)43血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4

20、4血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)44六 急性腎衰的血透治療 急性腎衰(ARF)進(jìn)行血透的主要目的是：清除體內(nèi)多余水份及毒素；糾正電解質(zhì)，酸堿失衡；為用藥及營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)造條件；避免多器官功能衰竭出現(xiàn)。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)45六 急性腎衰的血透治療 急性腎衰(ARF)進(jìn)行六 急性腎衰的血透治療一、急性腎衰的透析指征 少尿，無(wú)尿超過(guò)2448小時(shí)，無(wú)論有無(wú)明顯尿毒癥癥狀，只要具備下列條件之一即可進(jìn)行血透治療：血尿素氮28.56mmol/L或每天上升9mmol/L；血肌酐530.4mol/L；血鉀6mmol/L；HCO3-10mmol/L；尿毒癥癥狀；有液體潴留或充血性心衰表現(xiàn)。 在下列情況下應(yīng)行緊急血透：K+7mm

21、ol/L；CO2CP15mmol/L；血PH7.25；血尿素氮54mmol/L；血肌酐884mol/L；急性肺水腫。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)46六 急性腎衰的血透治療一、急性腎衰的透析指征血液透析醫(yī)學(xué)知六 急性腎衰的血透治療二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng) (一)透析時(shí)間及頻率：一般主張ARF患者行適時(shí)，低-中效，高頻率的血透治療，以避免內(nèi)環(huán)境劇烈變化，保證心血管穩(wěn)定性，防止透析并發(fā)癥，并保護(hù)患者生理機(jī)能。但對(duì)于高分解代謝型的患者則要高效充分透析，否則難以控制尿毒癥發(fā)展。(二)血流量：對(duì)心血管不穩(wěn)定或有低血容量的患者，血流量應(yīng)控制在100200ml/min，尤其在透析的前30分鐘應(yīng)當(dāng)控制，其后逐漸增

22、加。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)47六 急性腎衰的血透治療二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng) 血液透六 急性腎衰的血透治療(三)透析液，應(yīng)選用碳酸氫鹽透析液，并調(diào)節(jié)鈉濃度，利用高鈉或序貫鈉透析減少低血壓及失衡綜合征并發(fā)癥發(fā)生。(四)抗凝：ARF患者血液粘滯度一般較高，易發(fā)生凝血，應(yīng)適當(dāng)加大肝素用量。對(duì)于有活動(dòng)性出血或有較重出血傾向的患者應(yīng)使用低分子肝素或無(wú)肝素透析。(五)透析器：應(yīng)選擇生物相容性好的透析器，對(duì)于老年人，心血管功能不穩(wěn)定，有肺部并發(fā)癥的患者尤其如此。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)48六 急性腎衰的血透治療(三)透析液，應(yīng)選用碳酸氫鹽透析液，六 急性腎衰的血透治療(六)超濾：過(guò)多過(guò)快的超濾易引發(fā)低血壓，延

23、長(zhǎng)少尿期，減緩患者康復(fù)，必要時(shí)可用單純超濾或序貫透析等方法來(lái)減少低血壓的發(fā)生。(七)ARF患者血透中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，適當(dāng)供氧。遇有變化，及時(shí)處理，以策安全。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)49六 急性腎衰的血透治療(六)超濾：過(guò)多過(guò)快的超濾易引發(fā)低血七 慢性腎功能衰竭的血透治療 一、CRF透析指征 關(guān)于CRF血透指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依照我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件，目前多主張肌酐清除率為10ml/min左右時(shí)開(kāi)始維持性血透。其它參考指標(biāo)有：血尿素氮28.6mmol/L；血肌酐707.2mol/L；有高鉀血癥；有代謝性酸中毒；有尿毒癥癥狀；有水鈉潴留；有CRF并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周?chē)窠?jīng)病變等。血液透析醫(yī)學(xué)

24、知識(shí)培訓(xùn)50七 慢性腎功能衰竭的血透治療 一、CRF透析指征血液透析醫(yī)七 慢性腎功能衰竭的血透治療二、透析前處理 CRF患者的血透是終身替代療法，醫(yī)生應(yīng)幫助患者及其家屬做好心理、身體、社會(huì)等各方面的準(zhǔn)備工作，包括：1. 了解患者病情，身體狀況及各系統(tǒng)機(jī)能，制定合理的血透計(jì)劃。2. 治療CRF并發(fā)癥如高血壓、心衰、感染等，改善患者一般情況，并建立血管通路。3. 向患者及家屬進(jìn)行宣教，使其對(duì)CRF及血透有充分了解，在思想及經(jīng)濟(jì)上作好充分準(zhǔn)備并積極配合醫(yī)務(wù)人員治療。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)51七 慢性腎功能衰竭的血透治療二、透析前處理血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)七 慢性腎功能衰竭的血透治療三、血液透析充分性 血透的

25、充分與否關(guān)系到血透患者的生活質(zhì)量與存活時(shí)間，是制定血透方案的主要依據(jù)。臨床上所謂透析充分是指：在攝入一定量蛋白質(zhì)的情況下，使血中毒素清除適量，并在透析間期保持低水平。 血透的充分性評(píng)估包括三個(gè)方面：小分子溶質(zhì)，中大分子溶質(zhì)和水的清除。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)52七 慢性腎功能衰竭的血透治療三、血液透析充分性血液透析醫(yī)學(xué)七 慢性腎功能衰竭的血透治療(一)小分子溶質(zhì)清除指標(biāo) 一般以血尿素氮作為小分子物質(zhì)代表，以尿素氮代謝與清除為基礎(chǔ)的透析充分性指標(biāo)很多，常見(jiàn)的有： 1 尿素清除指數(shù)(kt/V)：反映體內(nèi)尿素單次清除情況 2 蛋白解解代謝率(PCR) ：反映患者蛋白攝入及代謝情況 3 尿素的時(shí)間平均濃

26、度(TACurea)：給出患者維持血透時(shí)的血尿素氮平均值。 一般認(rèn)為kt/V1.0，PCR1.1g/kgd，TACurea50mg/dl時(shí)透析較為充分。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)53七 慢性腎功能衰竭的血透治療(一)小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)血液透七 慢性腎功能衰竭的血透治療(二)中大分子溶質(zhì)清除指標(biāo) 目前多以2-MG作為中大分子物質(zhì)代表。2-MG是一種分子量約11800d的低分子蛋白，在長(zhǎng)程透析患者并發(fā)癥中起到重要作用，其清除率也成為了中、大分子物質(zhì)清除的指標(biāo)。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)54七 慢性腎功能衰竭的血透治療(二)中大分子溶質(zhì)清除指標(biāo)血液七 慢性腎功能衰竭的血透治療(三)水分的清除評(píng)估 水分清除的評(píng)估

27、主要是干體重的評(píng)估。干體重是指患者在體液正常、穩(wěn)定狀態(tài)下的體重，即在透后既無(wú)水潴留，又無(wú)脫水現(xiàn)象。臨床評(píng)估包括： 無(wú)浮腫； 胸片無(wú)心影增大，無(wú)肺水腫及胸腔積液征象； 血壓正常(腎素依賴(lài)性高血壓患者除外)； 患者感到舒適。 干體重并非固定不變，必須依據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況變化，衣物增減，近期血透情況等定時(shí)重新評(píng)估，以避免透后水潴留或低血壓。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)55七 慢性腎功能衰竭的血透治療(三)水分的清除評(píng)估血液透析醫(yī)血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件八 血透的并發(fā)癥(一)失衡綜合征： 常見(jiàn)于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見(jiàn)于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)

28、在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)57八 血透的并發(fā)癥(一)失衡綜合征：血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)57八 血透的并發(fā)癥 治療措施包括：靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽水；20%甘露醇脫水減輕腦水腫；抽搐時(shí)予安定1020mg靜推；其它對(duì)癥處理。 預(yù)防措施：首次血透控制在3小時(shí)內(nèi)，血流量3.0mmol/L的透析液。發(fā)生心律失常時(shí)可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)61八 血透的并發(fā)癥(四)心律失常：常由低鉀血癥引

29、起，低鉀原因八 血透的并發(fā)癥(五)心包填塞：血透中及透后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上由于應(yīng)用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：血壓進(jìn)行性下降，伴休克征象；頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；B超見(jiàn)心包大量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析，以魚(yú)精蛋白中和肝素，并嚴(yán)密觀(guān)察病情變化。填塞癥狀嚴(yán)重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預(yù)防措施主要是對(duì)疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無(wú)肝素透析。血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)62八 血透的并發(fā)癥(五)心包填塞：血透中及透后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的八 血透的并發(fā)癥(

30、六)溶血：多由透析液失常及透析機(jī)故障引起，如果透析液低滲、溫度過(guò)高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過(guò)高等，其它還見(jiàn)于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時(shí)患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可伴嚴(yán)重腰痛及腹部痙攣，嚴(yán)重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時(shí)出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血?jiǎng)t僅表現(xiàn)為貧血加重。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)63八 血透的并發(fā)癥(六)溶血：多由透析液失常及透析機(jī)故障引起八 血透的并發(fā)癥(七)空氣栓塞：由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。 一次進(jìn)入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時(shí)主要引起腦栓塞，臥位時(shí)主要引起肺動(dòng)脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。 血液透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)64八 血透的并發(fā)癥(七)空氣栓塞：由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措，八 血透的并發(fā)癥(八)腦出血：維持性血