1、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）患者的護理查房周君潔 查房目的了解責(zé)任護士病情掌握、護理措施落實情況學(xué)習(xí)ESD相關(guān)知識總結(jié)經(jīng)驗，為患者提供更專業(yè)優(yōu)質(zhì)的護理內(nèi)容病例匯報存在的護理問題及措施ESD知識回顧討論病例匯報無高血壓糖尿病史，無過敏史，兩年前有右側(cè)鎖骨骨折病史 因間歇性上腹部隱痛不適一年，03-19擬糜爛性胃炎收治入院，患者發(fā)病以來睡眠食納欠佳生命體征平穩(wěn)，步入病房.一般資料、現(xiàn)病史既往史5床 繆某 男 工人 47歲 小學(xué)文化病例匯報全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣；腹平，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動波。腹軟，中上腹輕壓痛，無肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，全腹叩診鼓音，

2、肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4次/分。病史腹部體檢患者初次住院，自訴疼痛不規(guī)律，偶有進餐痛，喝水后能緩解。體位改變后無緩解。長海痛尺3分。入院前體重77kg，術(shù)后體重74kg。入院飲食改變后時有饑餓感。病例匯報治療入院時給予抑酸、營養(yǎng)治療03-23靜脈麻醉下行ESD手術(shù),手術(shù)耗時460分鐘，術(shù)中鈦夾止血，術(shù)后胃腸減壓、抑酸、抗炎輔助檢查03-04胃鏡示糜爛性胃炎，病理示粘膜慢性炎，重度急性炎癥活動，部分腺體中-重度異型增生全腹部CT示肝內(nèi)脂肪浸潤手術(shù)情況染色：靛胭脂染色，標(biāo)記病灶粘膜下注射生理鹽水、靛胭脂、腎上腺素混合液，抬起病灶沿邊緣切開切除組織切開后的創(chuàng)面予氬氣止血，部分鈦夾

3、夾閉實驗室檢查 日 期項 目術(shù)前3-22術(shù)后3-253-29血常規(guī)WBC5.98*109/LRBC5.24*1012/LHGB 159 g/LWBC 12.25*109/LRBC 4.23 *1012/LHGB 129 g/LWBC 6.94*109/LRBC 3.8 *1012/LHGB 115g/LPT、生化未見異常淀粉酶159 U/L137U/L附：WBC4-10 *109/L RBC4-5.5*1012/L HGB120-160 g/L病例匯報03-23患者行ESD術(shù)，術(shù)后于禁食抗感染，抑酸止血，胃腸減壓等治療。03-26（術(shù)后72h）患者拔除胃管，27日解成形黑便一次，28日進食流質(zhì)

4、飲食，并逐漸過度到半流，食欲可現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，無腹痛，無嘔血黑便護理問題就上述病例，該患者存在哪些護理診斷？護理診斷入院時存在診斷：疼痛：上腹部隱痛。與胃粘膜炎性病變有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要。與納差，消化不良有關(guān)焦慮：與病情反復(fù)及手術(shù)有關(guān)知識缺乏：缺乏對病情及手術(shù)相關(guān)知識護理診斷術(shù)后診斷：潛在并發(fā)癥：出血和穿孔疼痛：上腹隱痛。與手術(shù)有關(guān)活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后出血禁食有關(guān)有感染的危險：與留置尿管有關(guān)護理措施一）疼痛：1、臥床休息，避免勞累2、保證充足睡眠3、指導(dǎo)患者分散注意力4、減少食用對胃黏膜刺激性強的食物5、對于手術(shù)痛，必要時鎮(zhèn)痛藥護理措施二）營養(yǎng)失調(diào)1、規(guī)律飲食，

5、少食多餐，忌辛辣刺激性食物2、高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食3、依據(jù)患者喜好，制定飲食計劃，刺激患者食欲4、營養(yǎng)狀況評估：每周稱體重；監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)變化如血紅蛋白、血清清蛋白等護理措施三）焦慮1、解釋護理措施的目的，緩解病人緊張情緒2、溝通與交流，傾聽患者主訴。3、家庭社會支持系統(tǒng)。4、講解成功治愈的先例，樹立信心。護理措施四）知識缺乏1、講解疾病知識，手術(shù)注意事項。2、告知患者預(yù)后，做好健康教育。五）術(shù)后護理：執(zhí)行ESD術(shù)后護理常規(guī)（此處略）ESD知識回顧1、概述ESD即內(nèi)鏡下粘膜整片切除術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissedtion)。方法：在內(nèi)鏡粘膜下注射基礎(chǔ)上利

6、用幾種特殊的高頻電刀，將病變所在黏膜剝離切除深度：粘膜全層，粘膜肌層及大部分粘膜下層ESD知識回顧2、適應(yīng)癥：主要適用于EMR不能整片切除的超過 2cm的癌前病變或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期癌，以及超過2cm的平坦型病變。食管病變、胃病變、大腸病變ESD知識回顧3、禁忌癥：嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙病變抬舉癥陰性有胃腸鏡檢查禁忌癥者腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者；超聲內(nèi)鏡提示癌已侵潤粘膜下23以上者不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療。食管病變1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌3）食管癌前病變：直徑2cm的病灶采

7、用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療4）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等胃病變1）早期胃癌 腫瘤直徑 2cm，無合并 存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；腫瘤直徑3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；腫瘤直徑3cm，無合并潰瘍的分化型粘膜下層癌。2）癌前病變直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤 如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。 大腸病變1）巨大平坦息肉 直徑2cm的息肉采用EMR，直徑2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。2）粘膜下腫

8、瘤 來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強剝離。3）類癌 尚未累及肌層的直徑2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。ESD知識回顧4、優(yōu)勢衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標(biāo)志可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。與外科手術(shù)相比， ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受同一患者可接受多次ESD治療，同時一次也可以進行多部位治療。ESD知識回顧4、術(shù)前準(zhǔn)備1）受檢查者術(shù)前禁飲禁食6-8h，促使胃排空，便于檢查及手術(shù)。2）心理護理3）魯米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要時備血4）建立靜脈通道，備心電監(jiān)護、吸氧裝置等 ESD知識回顧 5

9、、ESD手術(shù)過程邊界清楚-電凝刀標(biāo)記邊界不清-先染色，再標(biāo)記邊緣切開（出血穿孔常在此過程發(fā)生）剝離創(chuàng)面處理粘膜下注射病變與肌層分離標(biāo)記促使病灶抬起ESD知識回顧6、術(shù)后護理（重在病情觀察和預(yù)防并發(fā)癥）1一般護理2?？谱o理ESD術(shù)后護理一）一般護理1、臥位：臥床休息2-3d，一周內(nèi)避免劇烈運動2、飲食：禁食24-48h,48h后酌情進冷流、3天后半流或遵醫(yī)囑。3、心理護理：樹立信心4、健康指導(dǎo)二）?？谱o理病情觀察（預(yù)防并發(fā)癥）藥物護理1、病情觀察床邊備心電監(jiān)護、吸氧裝置及吸引裝置觀察：生命體征，有無心率增快，血壓波動。呼吸：觀察有無呼吸困難，胸悶氣促等，保持呼吸道通暢，防止因嘔吐誤吸引起窒息。消

10、化：觀察有無劇烈腹痛、嘔血、黑便等，胃管引流液性狀、量，并觀察有無鈦夾排出。如有以上情況發(fā)生，及時搶救并匯報醫(yī)生。2、藥物護理 術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑予抑酸、止血、抗炎、黏膜保護劑,促進創(chuàng)傷的愈合。觀察用藥過程有無不適，巡視有無滲出用藥效果及不良反應(yīng)等咽喉部不適時使用潤喉片含化。護理評價經(jīng)護理后1、患者疼痛緩解，消失。2、營養(yǎng)滿足日常生活需要，各項營養(yǎng)指標(biāo)未出現(xiàn)明顯下降。3、患者情緒放松，焦慮解除。4、患者能說出胃炎相關(guān)知識及術(shù)后的注意事項，家屬掌握健康教育內(nèi)容5、患者術(shù)后預(yù)后良好，無并發(fā)癥。討論通過此次護理查房，對該患者及ESD術(shù)的護理，尚有哪些不足之處？敬請大家提出寶貴意見。改進記錄123規(guī)范化護理

11、查房護理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實等。 護理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進護士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)我院護理查房的幾種常用方式護理教學(xué)查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)

12、查房實習(xí)教學(xué)查房按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業(yè)務(wù)能力及科室護理質(zhì)量按護理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級責(zé)任護士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與專科護理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題

13、 4.完成教學(xué)大綱要求護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評價、總結(jié)護理查房的實施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護士參加護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護士匯報，然后由責(zé)任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施 進出病房順序責(zé)任護士護士長中級責(zé)任護士高級責(zé)任護士初

14、級責(zé)任護士實習(xí)護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護士-責(zé)任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習(xí)護士護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、高級責(zé)任護士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責(zé)任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。護理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護理程

15、序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。護理教學(xué)查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。護理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學(xué)查房內(nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護理問題護理疑難病例討論的形式經(jīng)驗性討論，患者出院或死亡目的：通過護理過的病案，總結(jié)經(jīng)驗，為以后類似病例提供護理指導(dǎo)危重患者護理查房對象：危重患者、大手術(shù)患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護理問 題，落實護理措施，使患者度過危險期新技術(shù)護理查房對象：實施醫(yī)院或科室新開展技術(shù)的患者目的：掌握新技術(shù)的方法、護理配合，提高護士的專科水平，確保新技術(shù)的開展實習(xí)教學(xué)查房對象：按教學(xué)目標(biāo)選擇病案目的：完成教學(xué)計劃、實習(xí)生熟悉查房流程、了解病情、診斷、護理問題、護理措施、康復(fù)指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生思考能力護理查房注意事項1.病例的選擇：查房對象選臨床表現(xiàn)典型、合作病例、?？铺攸c強2.查房時間安排：不超過1個半小時，掌握各程序時間安排，重點是操作指導(dǎo)和臨床分析護理查房注意事項3.教學(xué)：體