1、關(guān)于呼吸力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用第1頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四呼吸力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)氣道壓力(Pressure)吸氣峰壓(PIP)平臺壓(Pplat)呼氣末正壓(PEEP)氣流流速(Flow)吸氣流速呼氣流速氣體容積(Volume)反映指標(biāo)順應(yīng)性(Compliance)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性肺順應(yīng)性胸廓順應(yīng)性氣道阻力(Resistance)吸氣阻力呼氣阻力呼吸功(WOB)第2頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四呼吸力學(xué)監(jiān)測的意義沒有自主呼吸的患者應(yīng)用定容通氣模式timeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50252020.50.504540究竟出了

2、什么問題?第3頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四順應(yīng)性第4頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四順應(yīng)性C = V / PPVttVtPplat PEEPPIP PEEP第5頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性動態(tài)順應(yīng)性Crs, dyn =靜態(tài)順應(yīng)性Crs, st = 第6頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性新生兒 3 - 5 ml/mmHg/kg BWt嬰兒10 - 20 ml/mmHg/kg BWt兒童20 - 40 ml/mmHg/kg BWt成人70 - 100 ml/mmHg/k

3、g BWt第7頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性無肺部疾患的氣管插管患者50 - 70 ml/mmHg動態(tài)順應(yīng)性極少應(yīng)用第8頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性導(dǎo)致順應(yīng)性下降的原因肺實質(zhì)改變ARDS, (支氣管)肺炎, 肺水腫, 纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS, 肺泡肺水腫, 肺不張, 誤吸肺容量減少氣胸, 膈肌抬高第9頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四氣道阻力第10頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四阻力R = P / flowPinPoutflowR第11頁，共70

4、頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四吸氣阻力PIPPplat第12頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四吸氣阻力Raw = 第13頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四吸氣阻力Hagen-Poiseuille定律P = flow x 8l/r4層流Venturi定律P = flow2 x Kl/r2湍流層流R = P / flow = 8l/r4第14頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四氣道阻力新生兒30 - 50 mmHg/L/sec嬰兒20 - 30 mmHg/L/sec兒童 20 mmHg/L/sec成人 2 - 4 mm

5、Hg/L/sec第15頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四吸氣阻力導(dǎo)致氣道阻力增加的原因分泌物過多 分泌物潴留粘膜水腫(哮喘, 氣管炎, 肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄第16頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四呼吸力學(xué)監(jiān)測的意義沒有自主呼吸的患者應(yīng)用定容通氣timeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50252020.50.504540Raw (Ppeak - Pplat)Crs, st 1/(Pplat - PEEP)第17頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四病例 1ZBQ, F/52歲, C761332,

6、入院日2004/07/21既往史:高血壓 x 3年, 130/110 mmHgAML-M5 x 1+年, 13程化療主訴: 發(fā)熱腹痛 x 3天2004-07-17: WCC 1.3, Hb 83, plt 372004-07-18: BT 40C, 右下腹疼痛, 頭孢哌酮治療無效第18頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四病例 12004-07-20: ER惡心, 嘔吐, 腹瀉BT 39.3C, HR 140, RR 30, BP 67/27, SpO2 82%氣管插管機械通氣 x 7小時SpO2 96 100% (鼻導(dǎo)管O2 7 lpm)CBC: wcc 0.1, Hb 5

7、6, plt 13Tx:GCSF300 g ih qd亞胺培南0.5 gm iv q8hIVIG10 g iv drip qd第19頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四病例 12004-07-22 定向力障礙, 發(fā)熱CT: 右額葉小面積高密度影超聲: 腹水2004-07-25ABG: 7.265/73.9/71.4氣管插管及機械通氣DA 6 g/kg/min2004-07-26昏迷抽搐ABG: 7.379/60.6/169HR 140, BP 110/70 (NE 6 10 g/min, DA 3 16 g/kg/min)第20頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13

8、分，星期四病例 12004-07-30Vt 400, PIP 55 59, ABG 7.228/74.4/70.8吸痰, 氨茶堿0.25均無效PIP 57 58 更換ETT后仍無明顯改變ABG 7.26 7.29/71.1 63.2/60.9 82.7CBC: wcc 0.35, Hb 126, plt 31初步印象腹腔感染引起膈肌升高導(dǎo)致胸廓順應(yīng)性降低肺部感染導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低第21頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四病例 12004-07-31: 收入ICUVt 250, inspiratory flow 30, FiO2 1.0, PEEP 5RR 40, PIP 63

9、, Pplat 20PEEPi on ZEEP 9ABG 7.138/89.7/69.2/29.1E1VTM2BP 80/40 (DA 10 g/kg/min)O/E: 雙肺輕度喘鳴音, 呼氣相延長第22頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四病例 1初步診斷Raw明顯升高, 順應(yīng)性降低Raw 70 90, Crs 15Tx鎮(zhèn)靜肌松甲強龍40 mg + 氨茶堿40 mg/hr + 支氣管擴張劑(霧化)Vt 400, Flow 25 (減速氣流), FiO2 0.8, PEEP 7, f 15NE 0.08 g/kg/min結(jié)果RR 15 (沒有自主觸發(fā))BP 100 110/6

10、0 70, UO 70 80 ml/hrABG 7.086/108/65.1/31.0支氣管痙攣?無顯著效果第23頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四病例 1嚴(yán)重呼吸功能衰竭的可能原因除外支氣管痙攣腹腔內(nèi)感染?腹水: 細(xì)胞數(shù)668, wcc 146, 單核44%肺部感染?痰涂片(07/26)GNB大量真菌菌絲可見痰培養(yǎng)(07/26)Stenotrophomonas對替卡西林/克拉維酸, 頭孢他啶或環(huán)丙沙星敏感第24頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四病例 1抗生素: 頭孢他啶 + 環(huán)丙沙星是否有其他致病菌?支氣管鏡檢查隆突及所有支氣管開口均可見白斑組織活

11、檢涂片: 大量有隔菌絲真菌培養(yǎng): Aspergillus flavus第25頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四病例 1的教訓(xùn)更換氣管插管的錯誤決定使患者不必要地承擔(dān)缺氧的風(fēng)險排除不可能的感染灶原發(fā)感染灶沒有明顯的器官功能障礙, 而遠(yuǎn)隔器官即出現(xiàn)嚴(yán)重功能衰竭的情況非常罕見重視微生物學(xué)檢查鑒別可能的致病菌以及污染菌(定植菌)及時采樣以便正確診斷第26頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四病例 2YJC, M/58歲, C812258, 入院日2004/07/272003/12食道癌2004/02/19擇期手術(shù)術(shù)后并發(fā)反復(fù)吸入性肺炎既往史慢性支氣管炎 x 20

12、+年1976年因胃穿孔行胃大部切除手術(shù)第27頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四病例 207/12呼吸困難及發(fā)熱ABG: 7.47/48/186 (FiO2 0.45)07/15CT: 氣管狹窄, 縱隔多發(fā)淋巴結(jié)07/23呼吸困難加重ABG: 7.20/112/68氣管插管(ETT 6.5)及機械通氣07/27T管 (3 lpm) x 24小時ABG: 7.327/69.9/110第28頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四病例 2PIP 34Pplat 10PEEP 5Time (sec)Pressure (cmH2O)Raw = (PIP Plat)

13、/ Flow= (34 10) / 0.75= 32 cmH2O sec / LCrs= Vt / (Pplat PEEP)= 300 / (10 5)= 60 mL / cmH2O第29頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四病例 2吸氣阻力明顯增加, 原因包括氣管狹窄?氣管插管口徑過小?第30頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四病例 2氣管狹窄CT可見病變氣管插管前高碳酸血癥COPD不能解釋CO2潴留氣管插管口徑過細(xì)氣管僅有一半狹窄6.5號氣管插管阻力很高疾病進展迅速第31頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四氣管插管導(dǎo)致的壓力差Flo

14、w rate = 0.75 L/secDelta P =272.36 x e-0.5396 * ETT IDFor 6.5# ETTDelta P = 8.17 cmH2O第32頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四氣管插管導(dǎo)致的附加阻力Flow rate = 0.75 L/secResistance =363.42 x e-0.5396 * ETT IDFor 6.5# ETTResistance = 10.9 cmH2O sec/L第33頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四壓力差及阻力的鑒別ETT氣道總計壓力差8.215.824阻 力10.921.13

15、2第34頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四治療的結(jié)果因患者不能耐受及配合, 不能進行呼吸力學(xué)監(jiān)測ABG07/287.466/43.2/96(FiO2 0.37)07/297.512/40.9/87.9(FiO2 0.37)07/307.458/46.3/109(FiO2 0.37)第35頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四病例 2的經(jīng)驗導(dǎo)致氣道峰壓過高的原因很多, 包括醫(yī)源性因素了解呼吸力學(xué)有助于推理分析及正確的治療第36頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四時間常數(shù)第37頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四時間常

16、數(shù)() = R x C測定肺組織充盈或排空的速度反映肺組織對壓力變化的反應(yīng)速度第38頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四時間常數(shù)()Time/Tau吸氣相呼氣相Pressure第39頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四時間常數(shù)()PA(t) = (Pplat - PEEP) e-kte = 2.718k = 1/ =1/(R x C)V(t) = Vt x e-kte = 2.718k = 1/ =1/(R x C)第40頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四時間常數(shù)()時間常數(shù)成人(正常值)2 x 0.10 = 0.20”術(shù)后氣管插管

17、成人患者5 x 0.06 = 0.30”COPD成人患者15 x 0.06 = 0.90”ARDS成人患者8 x 0.03 = 0.24”ARDS患兒5 x 0.01 = 0.05”Tau呼出氣容積殘余容積00%100%163%37%395%5%599.9%0.1%第41頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四時間常數(shù)()肺泡的呼吸力學(xué)分類快反應(yīng)肺泡時間常數(shù)較小慢反應(yīng)肺泡時間常數(shù)較大CcRr第42頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四為何需要設(shè)置吸氣末暫停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompl

18、iancelowhighPENDELLUFTduring thePlateau Phase第43頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四為何需要設(shè)置吸氣末暫停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNo PENDELLUFTbecause of constant flow flow第44頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四時間常數(shù)與呼吸模式Adaptive Support VentilationAutomatic closed-loop control system o

19、n expiratory trigger sensitivity第45頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四Adaptive Support Ventilation (ASV) Hamilton GalileoASV所獨特的呼吸機設(shè)置最低(目標(biāo))分鐘通氣量患者的理想體重(IBW)男性50.0 + 2.3 身高(inch) 60女性45.5 + 2.3 身高(inch) 60分鐘通氣量% (范圍25 350%)IBW 15 kg% Min Vol x IBW / 1000IBW 15 kg22 x % Min Vol / 100IBW 15 kg45 x % Min Vol /

20、 100吸氣時間RCexp or 0.5 sec2 x RCexp or 3 sec呼氣時間2 x RCexp12 secI:E比1:41:1第48頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四Adaptive Support Ventilation (ASV) Hamilton GalileoRRVT固定MV目標(biāo)RR目標(biāo)VT安全范圍安全范圍第49頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四Adaptive Support Ventilation (ASV) Hamilton GalileoRRVT氣壓傷/容積傷淺快呼吸窒息內(nèi)源性PEEP目標(biāo)VT目標(biāo)RR固定MV安全范圍第

21、50頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四Adaptive Support Ventilation (ASV) Hamilton Galileo概念最適呼吸形式 = 分鐘通氣量固定時呼吸功最低RRVTWOB最低第51頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四Adaptive Support Ventilation (ASV) Hamilton GalileoOtis AB, Fenn WO, Rahn H. Mechanics of breathing in man. J Appl Physiol 1950; 2: 592-607WOBf彈性阻力總計最適呼吸頻率

22、第52頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四Adaptive Support Ventilation (ASV) Hamilton Galileo最適呼吸形式的計算(Otis公式)22RCeMV f x VDVD1 + 42RCe 1f =RCeexpiratory time constantMVminute ventilationftotal respiratory rateVDdead spaceOtis AB, Fenn WO, Rahn H. Mechanics of breathing in man. J Appl Physiol 1950; 2: 592-607第

23、53頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四Adaptive Support Ventilation (ASV) Hamilton Galileo最低WOB的確定(Otis公式)RRVT固定MV目標(biāo)RR目標(biāo)VT死腔:1 mL/pound BWt (Radford nomogram)呼氣時間常數(shù):測定參數(shù)分鐘通氣量:預(yù)先設(shè)置第54頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四Adaptive Support Ventilation (ASV) Hamilton Galileo預(yù)先設(shè)置監(jiān)測參數(shù)ASV輸出% MinVolTI (sec)Mandatory Rate (bpm

24、)PHIGH Alarm (cmH2O)TE (sec)TI (sec)Body Weight (kg)Total Rate (bpm)PControl, PSupport (cmH2O)VTinsp (ml)RCexp (sec)V/P (ml/cmH2O)第55頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四Adaptive Support Ventilation (ASV) Hamilton GalileoRRVT設(shè)定MV目標(biāo)RR 指令通氣頻率 指令通氣頻率最適呼吸形式的實現(xiàn)第56頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四Adaptive Support Venti

25、lation (ASV) Hamilton GalileoRRVT設(shè)定MV目標(biāo)VT 吸氣壓力 吸氣壓力最適呼吸形式的實現(xiàn)第57頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四Adaptive Support Ventilation (ASV) Hamilton GalileoRRVT設(shè)定MV目標(biāo)RR目標(biāo)VT 吸氣壓力 指令通氣頻率 吸氣壓力 指令通氣頻率 吸氣壓力指令通氣頻率 吸氣壓力 指令通氣頻率最適呼吸形式的實現(xiàn)第58頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四呼氣觸發(fā)靈敏度VentilatorETSFixed ETSSiemens 3005%Bird 840025%S

26、tar25% or 4 lpmEvita 425% (Adult)6% (Paediatric)Bear 100025%Adjustable ETSGalileo10 40%NPB 8401 45%Servo i1 40%Cardiopulmonary Venturi5 80%第59頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四呼氣觸發(fā)靈敏度吸氣峰流量25%15%45%Tinsp第60頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四呼氣觸發(fā)靈敏度的影響ETS 40%ETS 5%潮氣量(L)0.51 0.170.61 0.25吸氣時間(sec)1.04 0.291.66 0.6

27、2呼吸頻率(bpm)25.0 12.121.5 12.6Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.第61頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四呼氣觸發(fā)靈敏度與時間常數(shù)Yamada

28、 Y, Du H. Analysis of the mechanisms of expiratory asynchrony in pressure support ventilation: a mathematical approach. J Appl Physiol 2000; 88: 2143-50第62頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四壓力支持通氣中呼氣觸發(fā)靈敏度的閉環(huán)控制系統(tǒng)時間常數(shù)ETS范圍平臺上壓力壓力支持通氣第63頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四呼氣觸發(fā)靈敏度與吸氣終止延遲Yamada Y, Du HL. Effects of dif

29、ferent pressure support termination on patient-ventilator synchrony. Respiratory Care 1998; 43: 1048-1057PIF 60 lpm第64頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四呼氣觸發(fā)靈敏度與吸氣終止延遲Yamada Y, Du HL. Effects of different pressure support termination on patient-ventilator synchrony. Respiratory Care 1998; 43: 1048-1057PIF 30 lpm第65頁，共70頁，2022年，5月20日，4點13分，星期四嚴(yán)重氣流梗阻內(nèi)源性PEEP過高肺泡過度膨脹胸腔內(nèi)壓過高 回心血量減少 休克降低內(nèi)源性PEEP的方法延長呼氣時間增加吸氣流量降低