1、重型顱腦外傷患者的護(hù)理編輯版ppt編輯版ppt重型顱腦外傷的定義重型顱腦外傷（GCS 38分）：指外界暴力直接或間接作用于人體頭部，引起危及生命的損傷。死亡率極高。包括有廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫。編輯版ppt重型顱腦外傷的定義重型顱腦外傷（GCS 38分）：指外界暴格拉斯哥評(píng)分法格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）： 臨床較常用，GCS是通過(guò)患者的睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)三方面所得總分表示意識(shí)障礙程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，1214分為輕度意識(shí)障礙；911分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；最低3分為深昏迷。分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。 編輯版ppt格拉斯哥評(píng)分法格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GC

2、S）：編輯版ppt評(píng)估方法睜眼反應(yīng)（E, Eye opening）語(yǔ)言反應(yīng)（V, Verbal response） 肢體運(yùn)動(dòng)（M, Motor response）編輯版ppt評(píng)估方法睜眼反應(yīng)（E, Eye opening）編輯版ppt格拉斯評(píng)分表睜眼反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵命動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 定痛動(dòng)作 5 刺激睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1 有音無(wú)語(yǔ) 2 異常屈曲 3 不能反應(yīng) 1 異常伸直 2 無(wú)動(dòng)作 1編輯版ppt格拉斯評(píng)分表睜眼反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng) 記錄方式 記錄方式為E_V_M_，字母中間用數(shù)字表示。如E3V3M5=GCS11。

3、 編輯版ppt記錄方式 記錄方式為E_V_M_，字母中間用格拉斯評(píng)分注意點(diǎn)睜眼：眼瞼水腫或面部骨折睜眼反應(yīng)無(wú)法測(cè)，用C代替評(píng)分， C是閉眼(Closed)的縮寫。如ECV5M6持續(xù)性植物狀態(tài)的患者自發(fā)睜眼，使評(píng)分不能反映實(shí)際病情，但只能按看到的評(píng)。疼痛刺激睜眼評(píng)分時(shí)采取周圍性疼痛刺激,疼痛刺激要由輕到重，避免不必要的痛苦，可以重復(fù)刺激，但不可以一次刺激持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)編輯版ppt格拉斯評(píng)分注意點(diǎn)睜眼：編輯版ppt格拉斯評(píng)分注意點(diǎn)言語(yǔ)：言語(yǔ)障礙患者言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)法測(cè)，用D代替評(píng)分，D是言語(yǔ)障礙(dysphasia)的縮寫 。如E4VDM6氣管切開(kāi)或插管患者言語(yǔ)反應(yīng)用T代替評(píng)分，T是氣管切開(kāi)(Trache

4、otomy)或氣管插管(Trachealintubation)的縮寫。如E4VTM6氣管切開(kāi)患者堵管按照實(shí)際反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，不能用T代替評(píng)分。編輯版ppt格拉斯評(píng)分注意點(diǎn)言語(yǔ)：編輯版ppt格拉斯評(píng)分注意點(diǎn)運(yùn)動(dòng)：如有一側(cè)肢體偏癱的，按健側(cè)肢體進(jìn)行評(píng)分。如果兩次刺激后患者的反應(yīng)不同，或者兩側(cè)肢體反應(yīng)不同，按其最好反應(yīng)評(píng)分。評(píng)分按照客觀評(píng)價(jià)，不受主觀影響，刺激強(qiáng)度要足夠。疼痛刺激由輕到重，避免不必要的痛苦，不可以一次刺激持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)。疼痛刺激采取中心性刺激，如壓眶；避免因給予周圍性刺激引起脊髓反射，如患者自行拉面罩，就不必加疼痛刺激。避免在使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)進(jìn)行評(píng)分。編輯版ppt格拉斯評(píng)分注意點(diǎn)運(yùn)動(dòng)：編輯

5、版ppt 顱腦外傷的分類 頭皮損傷顱骨損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷頭皮擦傷頭皮挫傷頭皮裂傷頭皮血腫線性骨折凹陷骨折粉碎骨折顱底骨折腦震蕩腦挫裂傷中腦損傷腦橋損傷延髓損傷下丘腦損傷硬膜下血腫硬膜外血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)性顱內(nèi)血腫編輯版ppt 顱腦外傷的分類 頭皮損傷顱骨損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā) 顱腦外傷的評(píng)估病史的評(píng)估 受傷史及現(xiàn)場(chǎng)情況：如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度，患者當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙、有無(wú)逆行性遺忘，有無(wú)口鼻、外耳道出血身體的評(píng)估 局部：頭部有無(wú)破損、血腫的大小，有無(wú)口、鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生，判斷是開(kāi)放性或顱底骨折。 全身：意識(shí)、格拉斯哥評(píng)分、瞳孔、肢體活動(dòng)、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等神經(jīng)系統(tǒng)

6、及生命體征輔助檢查：X線、頭顱CT、MRI心理和社會(huì)支持狀況編輯版ppt 顱腦外傷的評(píng)估病史的評(píng)估編輯版ppt意識(shí)判斷的方法 護(hù)士通過(guò)呼叫患者的名字，簡(jiǎn)單的對(duì)話，用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經(jīng)反射等，觀察患者有無(wú)呻吟、皺眉、肢體活動(dòng)等反應(yīng)，了解患者有無(wú)吞咽、咳嗽及睫毛等反射。編輯版ppt意識(shí)判斷的方法 護(hù)士通過(guò)呼叫患者的名字，簡(jiǎn)單的對(duì)意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估嗜睡：是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)?；杷禾幱谳^深睡眠，最重的疼痛和言語(yǔ)刺激可喚醒，模糊作答后又入睡，各種反射存在。淺昏迷：患者對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，無(wú)言語(yǔ)應(yīng)答，并不能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令。瞳

7、孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無(wú)明顯改變。深昏迷：患者自發(fā)性動(dòng)作完全消失，對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命體征常有改變。編輯版ppt意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估嗜睡：是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，瞳孔的觀察大小形狀對(duì)光反射： 直接反射 間接反射 靈敏 遲鈍 消失編輯版ppt瞳孔的觀察大小編輯版ppt正常的瞳孔自然光線下直徑2-5mm兩側(cè)對(duì)稱等大等圓，邊緣整齊對(duì)光反射靈敏 亮光下可縮小，光線暗的環(huán)境下可略增大。如用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開(kāi)露出眼球，用手電筒光照射瞳孔，瞳孔立即變小，移開(kāi)光源或閉合雙眼，瞳孔可復(fù)原。 編輯版ppt正常的瞳孔

8、自然光線下直徑2-5mm編輯版ppt觀察瞳孔的方法檢查瞳孔時(shí)，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向必須是正面最好用較聚光的光源看用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開(kāi)露出眼球，用手電筒光照射瞳孔應(yīng)注意觀察瞳孔大小，形態(tài)、位置是否對(duì)稱。編輯版ppt觀察瞳孔的方法檢查瞳孔時(shí)，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向觀察瞳孔的方法觀察瞳孔要做到及時(shí)一般病情不穩(wěn)定情況下在1530分鐘觀察一次病情較穩(wěn)定每小時(shí)觀察瞳孔一次中毒病人使用阿托品劑時(shí)，注射前觀察瞳孔，注射后10分鐘觀察一次每次均有記錄，以便對(duì)比。 編輯版ppt觀察瞳孔的方法觀察瞳孔要做到及時(shí)編輯版ppt瞳孔變化的意義臨床多見(jiàn)的一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常常是腦水腫或腦疝的早

9、期癥狀雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn)雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，變化不定，常為腦干受損雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍，則可能為橋腦受損，蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮(zhèn)靜藥物，也可以出現(xiàn)使用阿托品、654-2等藥物，可使瞳孔擴(kuò)大因此觀察瞳孔必須了解病史，使用藥物，兩眼作比較編輯版ppt瞳孔變化的意義臨床多見(jiàn)的一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常常是腦水腫或腦疝的早肢體活動(dòng)的評(píng)估肌力的分級(jí)：05級(jí)共六級(jí)0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肌體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起3級(jí)：肌體能抬高床面，但不能抗阻力4級(jí)：能抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí)：肌力正常編輯版ppt肢體活動(dòng)的評(píng)估肌力的分級(jí)：05級(jí)共六級(jí)編輯版p

10、pt生命體征的評(píng)估如損傷累及間腦或腦干，出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱傷后即發(fā)熱，多系視丘下部或腦干損傷傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高，警惕顱內(nèi)血腫及腦疝的發(fā)生脈搏細(xì)速、呼吸不規(guī)則，血壓進(jìn)行性下降，是腦疝晚期表現(xiàn)，提示病情垂危枕骨大孔疝可突然呼吸停止編輯版ppt生命體征的評(píng)估如損傷累及間腦或腦干，出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱顱內(nèi)壓增高的評(píng)估頭痛 是腦外傷常見(jiàn)癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測(cè)頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識(shí)障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。嘔吐 高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖 啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。視乳頭水腫 出入量與尿量 腦水腫、顱內(nèi)壓增

11、高時(shí)常用大劑量脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。編輯版ppt顱內(nèi)壓增高的評(píng)估頭痛 是腦外傷常見(jiàn)癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測(cè)頭痛的原顱腦外傷的護(hù)理環(huán)境體位飲食病情觀察對(duì)癥護(hù)理防止顱內(nèi)壓增高引流管護(hù)理心理護(hù)理主要并發(fā)癥護(hù)理康復(fù)護(hù)理編輯版ppt顱腦外傷的護(hù)理環(huán)境編輯版ppt護(hù)理措施環(huán)境：保持病室安靜，避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)，過(guò)度勞累，避免聲、光刺激等誘發(fā)再出血的因素。體位：絕對(duì)臥床休息4-6周，盡量少搬動(dòng)病人，避免震動(dòng)其頭部，采取頭部抬高 15-30促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫,顱底骨折并發(fā)腦脊液耳漏者需患側(cè)臥位或頭高位，減輕腦脊液漏并促使漏口粘連封閉。編輯版ppt護(hù)理

12、措施環(huán)境：保持病室安靜，避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激護(hù)理措施飲食：入院后予暫禁食，逐步給予高熱量、高維生素和蛋白質(zhì)的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食過(guò)度到軟食，觀察進(jìn)食時(shí)有無(wú)惡心嘔吐，吞咽功能，有無(wú)嗆咳不適，昏迷及吞咽障礙患者給予早期鼻飼。編輯版ppt護(hù)理措施飲食：入院后予暫禁食，逐步給予高熱量、高維生素和蛋白護(hù)理措施病情觀察：意識(shí)、瞳孔、生命體征、格拉斯哥評(píng)分、肌力、肌張力及頭痛、嘔吐、視乳頭水腫或躁動(dòng)不安等。編輯版ppt護(hù)理措施病情觀察：意識(shí)、瞳孔、生命體征、格拉斯哥評(píng)分、肌力、護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理頭痛護(hù)理：評(píng)估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及意識(shí)、生命體征及肢體活動(dòng)、顱內(nèi)高壓情況，指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛，如緩

13、慢深呼吸，聽(tīng)輕音樂(lè)，全身肌肉放松等。必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛劑。編輯版ppt護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理頭痛護(hù)理：評(píng)估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及意識(shí)、護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理惡心嘔吐護(hù)理：觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀，嘔吐物的量色及性狀；協(xié)助其側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，清潔口腔；嘔吐不止者需暫禁食。編輯版ppt護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理惡心嘔吐護(hù)理：觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理躁動(dòng)護(hù)理：分析躁動(dòng)的因素：有無(wú)發(fā)生顱內(nèi)高壓、呼吸道不暢所致缺氧、尿潴留引起膀胱過(guò)度充盈等；觀察患者是否由安靜轉(zhuǎn)躁動(dòng)或躁動(dòng)轉(zhuǎn)安靜，應(yīng)提高警惕；躁動(dòng)明顯者給予適當(dāng)約束，必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。編輯版ppt護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理躁動(dòng)護(hù)理：分析

14、躁動(dòng)的因素：有無(wú)發(fā)生顱內(nèi)高壓護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理球結(jié)膜出血、水腫：用紅霉素眼膏涂敷,并以無(wú)菌紗布或凡士林紗布覆蓋,保護(hù)角膜,防止角膜潰瘍。運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙的護(hù)理:應(yīng)注意保持良好的肢體功能位，防止足下垂，爪形手，髖外翻等后遺癥，恢復(fù)期指導(dǎo)病人積極進(jìn)行肢體功能鍛煉，用溫水擦洗患肢，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肢體知覺(jué)的恢復(fù)。編輯版ppt護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理球結(jié)膜出血、水腫：用紅霉素眼膏涂敷,并以無(wú)護(hù)理措施防顱內(nèi)壓增高護(hù)理觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐情況。抬高床頭15-30度，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，給予吸氧，降低腦血流量?？刂埔后w攝入量，每日補(bǔ)液量不超過(guò)2000ml。避免一切顱內(nèi)壓增高的因素：呼吸道梗阻

15、、高熱、劇烈咳嗽、便秘等。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。使用脫水劑時(shí)觀察尿量及腎功能，并觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲出，藥物的作用及不良反應(yīng)。 編輯版ppt護(hù)理措施防顱內(nèi)壓增高護(hù)理觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔護(hù)理措施引流管護(hù)理各種引流管妥善固定，防止脫出，翻身時(shí)注意引流管不要扭曲、打折。位置應(yīng)低于外耳道。一般腦室內(nèi)引流時(shí)，引流袋固定高度為高出腦室平面（平臥位外耳廊上緣）1015cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流時(shí)引流袋高度與外耳道平齊。注意觀察引流液的顏色、量、液面波動(dòng)情況，不可隨意調(diào)整引流袋的高度。編輯版ppt護(hù)理措施引流管護(hù)理各種引流管妥善固定，防止脫出，翻身時(shí)注意護(hù)理措施心理護(hù)理關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人消除

16、不安、焦慮、恐懼等不良心理，保持情緒穩(wěn)定，安靜休養(yǎng)。 編輯版ppt護(hù)理措施心理護(hù)理關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人消除不安、焦慮、恐懼等不護(hù)理措施主要并發(fā)癥護(hù)理癲癇護(hù)理：按醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，按時(shí)服用藥物，避免聲、光等刺激。保持較高的睡眠，規(guī)律作息，保持情緒穩(wěn)定。合理飲食，保持大便通暢。癲癇發(fā)作時(shí)給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。立即松解衣扣和褲帶，頭偏向一側(cè)，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，并予氧氣吸入。用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間，防止咬傷舌及頰部，避免舌后墜發(fā)生窒息。注意保護(hù)患者，避免過(guò)度用力按壓，以防骨折。編輯版ppt護(hù)理措施主要并發(fā)癥護(hù)理癲癇護(hù)理：編輯版ppt護(hù)理措施主要并發(fā)癥護(hù)理應(yīng)激性潰瘍護(hù)理

17、：觀察嘔吐物及大便的量色及性狀，必要時(shí)留取做隱血試驗(yàn)，消化道出血時(shí)應(yīng)立即使頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢。按醫(yī)囑使用止血藥物。嚴(yán)密觀察生命體征的變化,預(yù)防出血性休克,同時(shí)禁食。備好血液,并及時(shí)補(bǔ)充血容量,保持水、電解質(zhì)平衡。編輯版ppt護(hù)理措施主要并發(fā)癥護(hù)理應(yīng)激性潰瘍護(hù)理：編輯版ppt護(hù)理措施主要并發(fā)癥護(hù)理腦疝概念： 顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度后，由于顱內(nèi)壓力的不平衡，顱內(nèi)各腔室間產(chǎn)生壓力梯度，部分腦組織可從壓力較高處經(jīng)過(guò)解剖上的裂隙或孔道向壓力低處疝入，壓迫腦干，出現(xiàn)意識(shí)障礙、生命體征變化、瞳孔改變、肢體運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙等一系列臨床癥狀。編輯版ppt護(hù)理措施主要并發(fā)癥護(hù)理腦疝概念：編輯版ppt護(hù)理措施并發(fā)癥護(hù)理腦疝護(hù)理：觀察顱內(nèi)壓變化，意識(shí)、瞳孔、格拉斯哥評(píng)分、四肢活動(dòng)及生命體征情況。一旦發(fā)生腦疝，立即抬高床頭，開(kāi)放氣道，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑使用甘露醇、速尿，急診行頭顱CT檢查，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。編輯版ppt護(hù)理措施并發(fā)癥護(hù)理腦疝護(hù)理：編輯版ppt護(hù)理措施康復(fù)期護(hù)理做好心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，多傾聽(tīng)患者的主訴，鼓勵(lì)患者有效活動(dòng)。對(duì)于語(yǔ)言障礙的患者，多聽(tīng)收音機(jī)，教患者簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)，鼓勵(lì)患者發(fā)音。對(duì)于肢體障礙的患