1、重癥肌無力Myasthenia Gravis，MG典型病例討論+新進展1編輯版ppt重癥肌無力Myasthenia Gravis，MG典型病病例介紹患者，男，47歲，眼瞼下垂伴肢體乏力1+年，再發(fā)加重半年。1+年前無明顯誘因出現(xiàn)右眼瞼乏力、下垂及肢體乏力，肢體乏力從左下肢開始，逐步累及上肢，右上肢受累較輕，易疲乏，晨輕暮重，無視物雙影，無飲水嗆咳、吞咽困難，當時未處理。半年前出現(xiàn)說話帶鼻音，眼瞼下垂及肢體乏力活動后更加明顯，病來患者大小便正常，飲食尚可，睡眠稍欠佳，精神狀態(tài)欠佳，體重無明顯變化。2編輯版ppt病例介紹患者，男，47歲，眼瞼下垂伴肢體乏力1+年，再發(fā)加重病例介紹既往史：有“頸椎病

2、”1+年，反復出現(xiàn)后頸部疼痛；有“腦動脈硬化”1+年；有“腰椎間盤突出癥”3+年，偶有腰背部疼痛；有“小兒麻痹癥”47年，曾手術(shù)治療，右下肢股部可見一約20cm疤痕及右下肢細小萎縮、乏力。3編輯版ppt病例介紹既往史：3編輯版ppt病例介紹本次入院查體：BP 120/70mmHg；雙肺呼吸音弱，脊椎胸段側(cè)彎。神清，語音低微，聲音嘶啞，反應靈敏，計算力、記憶力正常。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，雙眼球各方向運動到位，右眼瞼下垂，無震顫及復視，雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝稍淺，口角左歪，伸舌稍右偏，吞飲水試驗（-），右下肢肌力2-3級，左下肢體近端肌力3級、遠端肌力4+級，左上肢近端肌力4

3、級，遠端肌力5-級，雙側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)指鼻試驗、輪替動作及跟膝脛試驗稍遲鈍，Romberg試驗無法查；雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)深淺感覺對稱，左側(cè)巴氏征（+），腦膜刺激征（-）。4編輯版ppt病例介紹本次入院查體：BP 120/70mmHg；雙肺呼吸音定位？定性？下一步檢查？ 5編輯版ppt定位？定性？下一步檢查？5編輯版ppt病例介紹患者半年前曾到湘雅醫(yī)院診治：2017-04-29湘雅醫(yī)院行新斯的明試驗及疲勞試驗均陽性。2017-04-29湘雅醫(yī)院胸部CT及增強、三維成像示：左肺夏夜外基底段及右肺中葉外側(cè)段少許感染，前縱膈脂肪沉積，肝、雙腎多發(fā)小囊腫，脊椎胸段側(cè)彎，胸椎退行性變。最終診斷為“

4、重癥肌無力”，目前口服“硫唑嘌呤、溴吡斯的明片”，治療后好轉(zhuǎn)。2天前因未口服上述藥物，出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力加重，右側(cè)眼瞼下垂明顯，并有吞咽困難，飲食常中斷、呼吸困難及胸悶。6編輯版ppt病例介紹患者半年前曾到湘雅醫(yī)院診治：6編輯版ppt入我院后輔助檢查血常規(guī)：中性細胞百分比 70.1 %,尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB、糖化血紅蛋白、肝腎功能、血糖、風濕三項、BNP、凝血常規(guī)、心肌酶示正常，同型半胱氨酸 12.3 umol/L，電解質(zhì)：鈣 2.05 mmol/L,碳酸氫鹽 38.5 mmol/L,紅細胞沉降率 17 mm/h，血脂：總膽固醇 3.16 mmol/L，輸血前常規(guī)示：乙肝表面抗原 陽性(+)

5、ng/mL血氣分析：PH7.35，PCO2 77mmHg，PO2 69mmHg，SO2C 93%，Lac 1.3mmol/L7編輯版ppt入我院后輔助檢查血常規(guī)：中性細胞百分比 70.1 %,7編輯入我院后輔助檢查心電圖：T波低平。頭部+胸腺CT：頭顱CT平掃未見明顯異常；胸部CT平掃未見明顯異常。腹部彩超示：脂肪肝；前列腺增生并鈣化；心臟彩超示：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)未見明顯異常聲像；頸部血管彩超示：雙側(cè)頸部血管未見明顯異常聲像。8編輯版ppt入我院后輔助檢查心電圖：T波低平。8編輯版ppt目前診斷、下一步檢查及治療？1.重癥肌無力（中度全身型？急性重癥型？）2.腦梗死（腦干？）9編輯版ppt目前診斷

6、、下一步檢查及治療？1.重癥肌無力（中度全身型？急性重癥肌無力診治進展Myasthenia Gravis，MG尹順雄 主治醫(yī)師 研究生永州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)10編輯版ppt重癥肌無力診治進展Myasthenia Gravis，MG前 言僅為 本人一點拙見，望大家批評指正。中國重癥肌無力診斷和治療指南2015.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(11):934-940.11編輯版ppt前 言僅為 本人一點拙見，望大家批評指正。中國重癥肌無Key PointDefinition定義Etiology病因Pathogenesis發(fā)病機制Pathology病理clinic feature臨床特點Diag

7、nosis診斷Treatment治療12編輯版pptKey PointDefinition定義12編輯版ppt重癥肌無力（MG）是：神經(jīng)-肌肉接頭定位(neuromuscular junction，NMJ) 傳遞功能障礙的 (transmission dysfunction) 獲得性 (acquired) 自身免疫性疾病定性 (autoimmune disease)Definition3版P42313編輯版ppt重癥肌無力（MG）是：Definition3版P4231AChRAb免疫學說：15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴濾泡增生；常合并其他自身免疫性疾病-免疫介導遺傳學

8、說：遺傳素質(zhì)；家族性MG：與人類白細胞抗原（HLA）基因相關(guān)性Etiology7版P366胸腺“肌樣細胞”上的AchR構(gòu)型改變（新的抗原）特定遺傳素質(zhì)+病毒、非特異性感染因子14編輯版pptAChR免疫學說：15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者Pathogenesis7版P365重癥肌無力是一種主要累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜AChR的自身免疫性疾病，主要由AChR抗體介導，在細胞免疫和補體參與下突觸后膜的AChR被大量破壞，不能產(chǎn)生足夠的終板電位，導致突觸后膜傳遞功能障礙而發(fā)生肌無力。15編輯版pptPathogenesis7版P365重癥肌無力是一種主要1.胸腺：80MG患者的胸腺重量

9、增加，淋巴濾泡增加，10%-20合并胸腺瘤。2.神經(jīng)肌肉接頭處：是本質(zhì)性病理改變，突觸間隙加寬；突觸后膜皺褶變淺、數(shù)量減少、后膜崩解（其上AchR數(shù)目減少）、免疫復合物沉積。Pathology7版P3663.肌纖維：少數(shù)患者肌纖維和小血管周圍可見淋巴細胞浸潤，稱為“淋巴溢”。16編輯版ppt1.胸腺：80MG患者的胸腺重量增加，淋巴濾泡增加，10%clinic feature 1.流行病學特點7版P366女 ：男 = 3 ：220-40歲：女性較多40-60歲：男性較多 家族性罕見17編輯版pptclinic feature 1.流行病學特點7版P36clinic feature 部分或全身

10、骨骼肌異常 易疲勞，呈波動性 活動后加重 休息后減輕 晨輕暮重2.癥狀肌無力18編輯版pptclinic feature 部分或全身 活動clinic feature 2.癥狀肌無力 眼外肌無力 上瞼下垂 復視 眼球運動受限 瞳孔括約肌不受累90%以上首發(fā)19編輯版pptclinic feature 2.癥狀肌無力 眼外肌無力clinic feature 膀胱括約肌 平滑肌不受累2.癥狀肌無力面肌、咀嚼肌、咽喉肌、頸肌四肢骨骼肌、呼吸肌、心肌腱反射感覺正常20編輯版pptclinic feature 膀胱括約肌2.癥狀肌無力面clinic feature 加重病情原因及誘因四環(huán)素 苯妥英 普魯

11、卡因酰胺 青霉胺 心得安； 奎寧 奎尼丁 鋰 氨基糖甙類抗生素避免使用的藥物感染、妊娠和月經(jīng)，精神創(chuàng)傷、過度疲勞等5版P30221編輯版pptclinic feature 加重病情四環(huán)素 苯妥英 普魯卡clinic feature 呼吸肌受累出現(xiàn)咳嗽無力甚至呼吸困難, 以致不能維持換氣功能3.危象（crsis）MG致死的主要原因誘發(fā)因素肺部感染胸腺切除術(shù)情緒波動系統(tǒng)性疾病22編輯版pptclinic feature 呼吸肌受累出現(xiàn)咳嗽無力甚至呼吸clinic feature 3.危象（crsis）肌無力危象 (Myasthenic crisis)：用藥不足,最常見膽堿能危象 (Choliner

12、gic crisis)：藥物過量反拗危象 (Brittle crisis)：藥物不敏感23編輯版pptclinic feature 3.危象（crsis）肌無力危4. Osserman臨床分型clinic feature 判斷預后、選擇治療24編輯版ppt4. Osserman臨床分型clinic feature Laboratory study 正常縱隔窗升主A肺A1.胸部CT胸腺瘤25編輯版pptLaboratory study 正?？v隔窗升主A肺A1.胸MG典型改變：90的MG患者第5波比第1波：低頻刺激時波幅遞減10%以上；高頻刺激時波幅遞減30%以上。且與病情輕重相關(guān)。低頻波幅遞減(

13、5HZ, 右面神經(jīng))2.電生理檢查Laboratory study 26編輯版pptMG典型改變：90的MG患者第5波比第1波：低頻波幅遞減285%-90%的全身型、50%60%單純眼肌型患者血AChR-Ab滴度，特異性可達99%，敏感性為88%。線粒體肌病、SLE3.血AChR-Ab滴度測定Laboratory study 滴度正常，不能排除診斷27編輯版ppt85%-90%的全身型、50%60%單純眼肌型患者血ACh4.疲勞實驗(Jolly試驗)Laboratory study 受累肌肉重復活動后使肌無力明顯加重下蹲眨眼咀嚼50次28編輯版ppt4.疲勞實驗(Jolly試驗)Laborat

14、ory stud新斯的明試驗成人肌肉注射1. 0-1. 5 mg（兒童按0. 02-0.03 mg/kg，不超過1. 0 mg），如有過量反應，可予肌肉注射阿托品0. 5 mg，以消除其M膽堿樣不良反應。注射前可參照MG臨床絕對評分標準。選取肌無力癥狀最明顯的肌群，記錄1次肌力，注射后每10分鐘記錄1次，持續(xù)記錄60 min 。記錄改善最顯著時的單項絕對分數(shù)，依照公式計算相對評分作為試驗結(jié)果判定值。相對評分=(試驗前該項記錄評分-注射后每次記錄評分)/試驗前該項記錄評分 100%，作為試驗結(jié)果判定值。其中25%為陰性， 25%至60%為可疑陽性，60%為陽性。如檢測結(jié)果為陰性，不能排除MG的診

15、斷。5.抗膽堿酯酶藥物試驗Laboratory study 注射前注射后中華神經(jīng)科雜志.2015,48(11):934-940.29編輯版ppt新斯的明試驗5.抗膽堿酯酶藥物試驗Laboratory st30編輯版ppt30編輯版ppt新斯的明試驗新斯的明0.5-1mg 肌肉注射，20分鐘后肌無力癥狀明顯減輕為陽性?？赏瑫r肌注阿托品0.5mg以對抗新斯的明的毒蕈堿樣反應。騰喜龍試驗騰喜龍10mg分次靜推：騰喜龍10mg用注射用水稀釋至1ml，靜脈注射2mg，觀察20秒，如無出汗、唾液增多等不良反應，再給予8mg，1分鐘內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)為陽性，持續(xù)10分鐘后又恢復原狀。5.抗膽堿酯酶藥物試驗Labor

16、atory study 注射前注射后31編輯版ppt新斯的明試驗5.抗膽堿酯酶藥物試驗Laboratory stdiagnosis 臨床表現(xiàn)：某些特定的橫紋肌群肌無力呈斑片狀分布，表現(xiàn)出波動性和易疲勞性。通常以眼外肌受累最常見。藥理學表現(xiàn)：新斯的明試驗陽性。RNS檢查低頻刺激波幅遞減10%以上；SFEMG測定的“顫抖”增寬、伴或不伴有阻滯。抗體：多數(shù)全身型MG患者血中可檢測到AChR抗體，或在極少部分MG患者中可檢測到抗-MuSK抗體（抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶抗體）、抗LRP-4抗體。32編輯版pptdiagnosis 臨床表現(xiàn)：某些特定的橫紋肌群肌無力呈斑diagnosis 典型MG臨床

17、特征+藥理學特征和/或神經(jīng)電生理學特征臨床上則可診斷為MG。 有條件的單位可檢測患者血清抗AChR抗體等，有助于進一步明確診斷。需除外其他疾病。中華神經(jīng)科雜志.2015,48(11):934-940.33編輯版pptdiagnosis 典型MG臨床特征+藥理學特征和/Differential Diagnosis （1）眼肌型MG的鑒別診斷Miller-Fisher綜合征：屬于Guillain-Barr綜合征變異型，表現(xiàn)為急性眼外肌麻痹；共濟失調(diào)和腱反射消失；肌電圖示神經(jīng)傳導速度減慢；腦脊液有蛋白-細胞分離現(xiàn)象，在部分病人可檢測到GQ1b抗體。中華神經(jīng)科雜志.2015,48(11):934-94

18、0.34編輯版pptDifferential Diagnosis （1）眼肌型MDifferential Diagnosis 慢性進行性眼外肌麻痹（CPEO）：屬于線粒體腦肌病，表現(xiàn)為雙側(cè)進展性無波動性眼瞼下垂、眼外肌麻痹，可伴近端肢體無力。肌電圖示肌源性損害，少數(shù)患者可伴有周圍神經(jīng)傳導速度減慢。血乳酸輕度增高，肌肉活檢和基因檢測有助于診斷。35編輯版pptDifferential Diagnosis 慢性進行性眼Differential Diagnosis 眼咽型肌營養(yǎng)不良（OPMD）：屬于進行性肌營養(yǎng)不良癥，表現(xiàn)為無波動性的眼瞼下垂，斜視明顯，但無復視。肌電圖示肌源性損害。血清肌酶輕度增高

19、，肌肉活檢和基因檢測有助于診斷。36編輯版pptDifferential Diagnosis 眼咽型肌營養(yǎng)Differential Diagnosis 眶內(nèi)占位病變：眶內(nèi)腫瘤、膿腫或炎性假瘤等所致，表現(xiàn)為眼外肌麻痹并伴結(jié)膜充血、眼球突出、眼瞼水腫。眼眶MRI、CT或超聲檢查有助于診斷。Graves眼病。屬于自身免疫性甲狀腺病，表現(xiàn)為自限性眼外肌無力、眼瞼退縮，不伴眼瞼下垂。眼眶CT顯示眼外肌腫脹，甲狀腺功能亢進或減退，抗TSH受體抗體（TRab）陽性或滴度高于界值。37編輯版pptDifferential Diagnosis 眶內(nèi)占位病變Differential Diagnosis Meige

20、綜合征。屬于錐體外系疾病，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)眼瞼痙攣、眼裂變小，伴有面、下頜和舌肌非節(jié)律性強直性痙攣。服用多巴胺受體拮抗劑或局部注射A型肉毒毒素治療有效。38編輯版pptDifferential Diagnosis Meige綜Differential Diagnosis （2）全身型MG的鑒別診斷Guillain-Barr綜合征：免疫介導的急性炎性周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為弛緩性肢體肌無力，腱反射減低或消失。肌電圖示運動神經(jīng)傳導潛伏期延長、傳導速度減慢、阻滯、異常波形離散等。腦脊液有蛋白-細胞分離現(xiàn)象。39編輯版pptDifferential Diagnosis （2）全身型MDifferential

21、 Diagnosis 慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。–IDP）：免疫介導的慢性感覺運動周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為弛緩性肢體肌無力，套式感覺減退，腱反射減低或消失。肌電圖示運動或感覺神經(jīng)傳導速度減慢、波幅降低和傳導阻滯。腦脊液有蛋白-細胞分離現(xiàn)象，周圍神經(jīng)活檢有助于診斷。40編輯版pptDifferential Diagnosis 慢性炎性脫髓類重癥肌無力綜合征（ Lambert-Eaton Myasthenic syndrom ，LEMS）Differential Diagnosis MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病, 突觸后膜AChR病變導致NMJ傳遞障礙自身免疫病, 累

22、及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥, 如肺癌臨床特點眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨骼肌波動性肌無力, 活動后加重、休息后減輕, 晨輕暮重四肢肌無力為主, 下肢癥狀重, 腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(+)短暫用力后肌力增強、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗(+)可呈(+), 但不明顯低頻高頻重復電刺激波幅均降低, 低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高41編輯版ppt類重癥肌無力綜合征Differential DiagnosDifferential Diagnosis 進行性脊肌萎縮（PS

23、MA）。屬于運動神經(jīng)元病的亞型，表現(xiàn)為弛緩性肢體肌無力和萎縮、肌束震顫、腱反射減低或消失。肌電圖呈典型神經(jīng)源性改變。靜息狀態(tài)下可見纖顫電位、正銳波，有時可見束顫電位，輕收縮時運動單位電位時限增寬、波幅增大、多相波增加，最大用力收縮時運動單位電位減少，呈單純相或混合相。神經(jīng)傳導速度正?；蚪咏７秶杏X神經(jīng)傳導速度正常。42編輯版pptDifferential Diagnosis 進行性脊肌萎Differential Diagnosis 多發(fā)性肌炎：多種原因?qū)е碌墓趋兰￠g質(zhì)性炎性病變，表現(xiàn)為進行性加重的弛緩性肢體肌無力和疼痛。肌電圖示肌源性損害。心肌酶顯著升高、肌肉活檢有助于診斷。糖皮質(zhì)激素治

24、療有效。43編輯版pptDifferential Diagnosis 多發(fā)性肌炎：Differential Diagnosis 肉毒中毒：肉毒桿菌毒素累及神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜所致，表現(xiàn)為眼外肌麻痹、瞳孔擴大和對光反射遲鈍，吞咽、構(gòu)音、咀嚼無力，肢體對稱性弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌可伴有LEMS樣的自主神經(jīng)癥狀。肌電圖示低頻重復電刺激無明顯遞減，高頻重復電刺激可使波幅增高或無反應，取決于中毒程度。對食物進行肉毒桿菌分離及毒素鑒定。44編輯版pptDifferential Diagnosis 肉毒中毒：肉Differential Diagnosis 代謝性肌病。肌肉代謝酶、脂質(zhì)代謝或線粒體受損所致肌

25、肉疾病，表現(xiàn)為弛緩性肢體肌無力，不能耐受疲勞，腱反射減低或消失，伴有其他器官受損。肌電圖示肌源性損害。心肌酶正常或輕微升高、肌肉活檢和基因檢測有助于診斷。45編輯版pptDifferential Diagnosis 代謝性肌病。1.對癥治療Treatment 溴吡斯的明：60-120mg，3-4次/日。飯前30-40分鐘服用，2小時達高峰。膽堿酯酶抑制劑：可改善癥狀，但不能影響病程（5版P304）此類藥物是治療所有類型MG的一線藥物，主要是用于改善癥狀，特別是新近診斷患者的初始治療，并可作為單藥長期治療輕型MG患者，但不影響病程。中華神經(jīng)科雜志.2015,48(11):934-940.46編輯

26、版ppt1.對癥治療Treatment 溴吡斯的明：60-120mg2.病因治療Treatment 短效免疫治療長效免疫治療 血漿置換 免疫球蛋白 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 胸腺切除術(shù)47編輯版ppt2.病因治療Treatment 短效長效 血漿置換 糖皮質(zhì)激Treatment（1）單純眼肌型MG：病初可使用膽堿酯酶抑制劑治療。療效不佳可考慮聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素或甲基強的松龍沖擊治療。近年來回顧性研究表明，口服皮質(zhì)類固醇類藥物如醋酸潑尼松等治療新發(fā)的單純眼肌型MG患者，與單純使用膽堿酯酶藥物或未經(jīng)治療者比較，可顯著改善眼部癥狀，并能有效地預防向全身型MG的轉(zhuǎn)化，但目前仍然缺乏相應的前瞻性隨機對照研究證據(jù)。48編輯版pptTreatment（1）單純眼肌型MG：近年來回顧性研究表明Treatment為了得到滿意而穩(wěn)定的療效，病程早期可使用免疫抑制劑，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可減少糖皮質(zhì)激素的用量，減輕其副作用。49編輯版pptTreatment為了得到滿意而穩(wěn)定的療效，病程早期可使用Treatment（2）全身型MG：膽堿酯酶抑制劑+早期聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素、他克莫司或嗎替麥考酚酯（MMF）等）。 50編輯版pptTreatment（2）全身型MG：50編輯版pptTreatment部分全身型MG患者需要甲基強的松龍沖擊治療，其中部分(約40%-50%