1、間質(zhì)性肺疾病的最新進展間質(zhì)性肺疾病的最新進展（優(yōu)選）間質(zhì)性肺疾病的最新進展（優(yōu)選）間質(zhì)性肺疾病的最新進展肺間質(zhì)的概念什么是肺實質(zhì)？各級支氣管和肺泡結構叫肺實質(zhì)。什么是肺間質(zhì)？肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間的肺泡隔（又稱間質(zhì)腔）、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管和淋巴組織統(tǒng)稱為肺間質(zhì)。肺間質(zhì)的主要成分：細胞和細胞外基質(zhì)。肺間質(zhì)的細胞成分包括間葉細胞、炎癥細胞和免疫活性細胞。肺間質(zhì)的細胞外基質(zhì)包括基質(zhì)和纖維成分?；|(zhì)主要是基底膜。纖維成分主要是膠原纖維和彈力纖維。肺間質(zhì)的概念什么是肺實質(zhì)？各級支氣管和肺泡結構叫肺實質(zhì)。ILD的發(fā)病機制發(fā)病機制極為復雜，但其主要機制是病原因素引起炎癥、組織損傷和組織修復

2、等因素綜合作用的結果。ILD的發(fā)病機制ILD的分類1.已知原因的ILD：藥物、職業(yè)或環(huán)境中的有害物質(zhì)、膠原血管病的肺部表現(xiàn)等。2.特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）： 特發(fā)性肺纖維化（IPF）/尋常型間質(zhì)性肺炎 （UIP） 非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP） 隱源性機化性肺炎（COP）/機化性肺炎（OP） 急性間質(zhì)性肺炎（AIP）/彌漫性肺泡損傷（DAD） 呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾?。≧B-ILD） /呼吸性細支氣管炎（RB） 脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP） 淋巴細胞間質(zhì)性肺炎（LIP）ILD的分類1.已知原因的ILD：藥物、職業(yè)或環(huán)境中的有害物ILD的分類3.肉芽腫性ILD：結節(jié)病、Wegener肉芽腫

3、、外源性過敏性肺泡炎等。4.其他少見的ILD：肺泡蛋白沉積癥、肺出血-腎炎綜合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格漢斯細胞組織細胞增多癥、慢性嗜酸性粒細胞性肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等。ILD的分類3.肉芽腫性ILD：結節(jié)病、Wegener肉芽腫ILD的臨床表現(xiàn)一、癥狀：1.呼吸困難：運動時氣急（氣促）一般活動時氣急靜息時氣急。一般無端坐呼吸。2.咳嗽：多為干咳，也可有少量白痰。3.咯血：少見，如果出現(xiàn)咯血，應警惕合并肺栓塞。4.胸痛：程度較輕，劇烈胸痛時應想到有無肺栓塞。5.乏力、消瘦、關節(jié)痛、發(fā)熱等。ILD的臨床表現(xiàn)一、癥狀：ILD的臨床表現(xiàn)6.容易導致誤診或漏診的癥狀：只有乏力和疲勞，而無呼

4、吸困難。只有干咳，而無其他癥狀。胸片肺紋理增重或粗亂容易誤診為慢性支氣管炎（慢支）或支氣管感染。肺功能異常，但無其他癥狀和影像學變化。ILD的臨床表現(xiàn)6.容易導致誤診或漏診的癥狀：ILD的臨床表現(xiàn)二、體征：1.查體可以無異常發(fā)現(xiàn)。2.兩肺背部下方可聽到吸氣末爆裂性啰音（Velcro啰音）。3.杵狀指。4.右心衰竭的表現(xiàn)。ILD的臨床表現(xiàn)二、體征：ILD胸部影像學表現(xiàn)胸片或胸CT平掃顯示兩肺彌漫性磨玻璃狀、細結節(jié)狀、網(wǎng)格條索狀、多發(fā)片狀或大片狀陰影。胸部高分辨CT（HRCT）更能細致顯示肺間質(zhì)病變。ILD胸部影像學表現(xiàn)胸片或胸CT平掃顯示兩肺彌漫性磨玻璃狀、ILD肺功能和血氣分析肺功能檢查限制性

5、通氣功能障礙混合性通氣功能障礙彌散功能降低注意：肺功能正常或有阻塞性通氣功能障礙都不能作為排除ILD的依據(jù)。ILD肺功能和血氣分析肺功能檢查ILD肺功能和血氣分析血氣分析：動脈血氧分壓（PaO2）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）嚴重時呈 I 型呼衰的表現(xiàn)肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2顯著增加ILD肺功能和血氣分析血氣分析：支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查：BALF中中性粒細胞增多見于特發(fā)性肺纖維化、膠原血管病伴ILD等。BALF中淋巴細胞增多見于結節(jié)病、過敏性肺炎等。支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查：BALF中中性粒細胞增多見肺活檢經(jīng)胸腔鏡肺活檢或開胸肺活檢可獲取肺組織進行病理學檢查，可取

6、得診斷金指標。全身系統(tǒng)檢查ILD可以是全身性疾病的肺部表現(xiàn)，必須查血尿常規(guī)、自身抗體、風濕系列（類風濕因子、C反應蛋白、抗“O”）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA抗體）、肝腎功能等。肺活檢特發(fā)性肺（間質(zhì)）纖維化（IPF）特發(fā)性肺（間質(zhì)）纖維化（IPF）IPF的概念IPF是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結構紊亂和肺纖維化。IPF的概念IPF是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）IPF的臨床表現(xiàn)1. 多發(fā)生在中年以上，男性多見，男：女2:12. 起病隱襲，主要表現(xiàn)為干咳、進行性呼吸困難，活動后明顯。3. I

7、PF很少有肺外器官受累，但可出現(xiàn)全身癥狀，如疲倦乏力、關節(jié)痛和體重下降等，發(fā)熱少見。4. 50%左右的患者出現(xiàn)杵狀指（趾），多數(shù)患者兩肺下部可聞及Velcro啰音。5. 晚期出現(xiàn)紫紺，偶可發(fā)生肺動脈高壓、肺心病和右心功能不全等。IPF的臨床表現(xiàn)1. 多發(fā)生在中年以上，男性多見，男：女2IPF影像學表現(xiàn)線胸片（高千伏攝片）少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、活動后氣急（活動后氣短）時，胸片卻是正常的，此時容易漏診。典型的胸片表現(xiàn)是雙側彌漫性、相對對稱性、周邊性、下野性的磨玻璃樣、網(wǎng)狀、網(wǎng)格結節(jié)狀陰影。（兩肺下葉HRCT）HRCT有助于評估肺周邊部、膈肌部、縱膈和支氣管-血管束周圍的異常改變，對IPF有重要診

8、斷價值?？梢姷酱涡∪~細微結構改變，如線狀、網(wǎng)狀、磨玻璃狀陰影。IPF影像學表現(xiàn)線胸片（高千伏攝片）1953年，瑞士首次合成了一種名為”反應?！钡乃幬?。低氧血癥和低碳酸血癥（PaO2和 PaCO2）PaO2/FiO2(氧合指數(shù))正常值為400-500應用氨茶堿或多索茶堿。第1個月（第1-4周）：每早服30mg（6片）ILD肺功能和血氣分析可促進谷胱甘肽合成，清除體內(nèi)氧自由基，具有抗氧化作用。發(fā)病無性別差異，發(fā)病年齡7-85歲，平均49歲，與吸煙無關。（優(yōu)選）間質(zhì)性肺疾病的最新進展纖維成分主要是膠原纖維和彈力纖維。在反應停進入市場的四年中，凡服用過該藥的孕婦，其胎兒畸形發(fā)生率急劇升高。ILD肺功能

9、和血氣分析可促進谷胱甘肽合成，清除體內(nèi)氧自由基，具有抗氧化作用。肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2顯著增加抑制來源于肺泡巨噬細胞的腫瘤壞死因子-（TNF-）和血管源性生長因子（PDGF）。1953年，瑞士首次合成了一種名為”反應?！钡乃幬?。間質(zhì)性肺疾病的進展課件間質(zhì)性肺疾病的進展課件IPF肺功能和血氣改變1.肺功能檢查限制性通氣功能障礙和彌散功能下降。2.血氣分析低氧血癥和低碳酸血癥。肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大。IPF肺功能和血氣改變1.肺功能檢查間質(zhì)性肺疾病的最新進展其他少見的ILD：肺泡蛋白沉積癥、肺出血-腎炎綜合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格漢斯細胞組織細胞增多癥、慢性嗜酸性粒

10、細胞性肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等。應用氨茶堿或多索茶堿。胸片或胸CT在早期可無異?；騼H見可疑的磨玻璃樣陰影。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）：1957年反應停隆重走向市場，當時反應停成為“孕婦的理想選擇”。咳嗽：多為干咳，也可有少量白痰。治療滿18個月以上者，繼續(xù)維持治療應個體化。第2和第3個月（第5-12周）：每早服15mg（3片）典型的胸片表現(xiàn)是雙側彌漫性、相對對稱性、周邊性、下野性的磨玻璃樣、網(wǎng)狀、網(wǎng)格結節(jié)狀陰影。IPF是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結構紊亂和肺纖維化。PaO2/FiO2300提示急

11、性肺損傷（ALI）。第1個月（第1-4周）：每早服30mg（6片）強調(diào)大劑量糖皮質(zhì)激素的應用！胸片肺紋理增重或粗亂容易誤診為慢性支氣管炎（慢支）或支氣管感染。紅霉素腸溶片（或紅霉素片）可促進谷胱甘肽合成，清除體內(nèi)氧自由基，具有抗氧化作用。只有干咳，而無其他癥狀。IPF的其他檢查1.經(jīng)支氣管鏡肺活檢和支氣管肺泡灌洗液細胞學分析雖然不能確診IPF，但可排除其他ILD。2.血沉（ESR）增快、抗核抗體（ANA）和類風濕因子（RF）等可呈弱陽性反應。3.經(jīng)胸腔鏡或開胸肺活檢的組織病理學表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）的改變。 間質(zhì)性肺疾病的最新進展IPF的其他檢查1.經(jīng)支氣管鏡肺活檢和IPF的診斷標準

12、 略IPF的診斷標準 IPF的藥物治療1.概念：目前尚無對IPF的有效治療方法，因而，IPF是世界醫(yī)學難題之一。2.常規(guī)治療方案：糖皮質(zhì)激素與細胞毒性制劑聯(lián)合應用。但是，這種治療方法不適用于年齡70歲，極度肥胖，伴有嚴重心臟病、糖尿病和骨質(zhì)疏松的患者。IPF的藥物治療1.概念：目前尚無對IPF的有效治療方法，因3.具體方案是：糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺（CTX）或糖皮質(zhì)激素+硫唑嘌呤（AZA）。醋酸潑尼松片：第1個月（第1-4周）：每早服30mg（6片）第2和第3個月（第5-12周）：每早服15mg（3片）第4個月（第13周）起：隔日早服15mg（3片）建議加服奧美拉唑膠囊 每日20mg，連服1月，

13、以預防應激性潰瘍。環(huán)磷酰胺片（或硫唑嘌呤片）：每次50mg，1日1次，兩周后改為每次50mg，1日2次。最大用量為每日150mg。以上方案的有效率大約為20%-30%。3.具體方案是：糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺（CTX）或糖皮質(zhì)激素+4.其他藥物乙酰半胱氨酸泡騰片可促進谷胱甘肽合成，清除體內(nèi)氧自由基，具有抗氧化作用。用法：每次600mg（1片），溫水融化，餐后立即服，1日3次。氨溴索也具有清除氧自由基和抗氧化作用。用法：0.9%鹽水+氨溴索90-120mg靜滴，1日2-3次?；蛎看?0-90mg，1日3次，口服。秋水仙堿片抑制膠原合成和調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)，發(fā)揮抗纖維化作用。用法：每次（1片），1日1次。

14、4.其他藥物乙酰半胱氨酸泡騰片4.其他藥物紅霉素腸溶片（或紅霉素片）機理：A.對中性粒細胞（PMN）的抑制作用：抑制PMN的氧化爆發(fā)；加速PMN的凋亡；抑制PMN粘附作用。B.調(diào)節(jié)炎癥過程：減少PMN、氣道上皮細胞、嗜酸粒細胞白介素-8（IL-8）的產(chǎn)生。C.抑制來源于肺泡巨噬細胞的腫瘤壞死因子-（TNF-）和血管源性生長因子（PDGF）。用法：每次（250mg），1日1次，餐后服，長期服用！4.其他藥物紅霉素腸溶片（或紅霉素片）4.其他藥物沙利度胺片（反應停） - 接下頁4.其他藥物沙利度胺片（反應停）關于反應停：五十年的恩怨1953年，瑞士首次合成了一種名為”反應?！钡乃幬铩０l(fā)現(xiàn)該藥具有良

15、好的鎮(zhèn)靜安眠的作用，同時對婦女懷孕早期的妊娠嘔吐療效極佳。1957年反應停隆重走向市場，當時反應停成為“孕婦的理想選擇”。在反應停進入市場的四年中，凡服用過該藥的孕婦，其胎兒畸形發(fā)生率急劇升高。1971年，反應停結束了為人類服務的使命，被判重刑打入冷宮。關于反應停：五十年的恩怨1953年，瑞士首次合成了一種名為”反應停又活了，火了！此后，研究發(fā)現(xiàn)反應停具有（A）抗血管新生作用：血管新生與腫瘤生長、擴增和轉移直接相關。（B）免疫調(diào)節(jié)作用：通過調(diào)節(jié)細胞因子、抑制整合素表達、調(diào)節(jié)粘附分子表達及誘導凋亡而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。中國衛(wèi)生部于20世紀90年代將反應停正式更名為“沙利度胺”。大量臨床報道表明，沙

16、利度胺在治療多發(fā)性骨髓瘤（MM）、骨髓增生異常綜合癥（MDS）、原發(fā)性骨髓纖維化（IMF）、急性白血?。ˋL）、慢性粒細胞白血?。–ML）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕（RA）、強直性脊柱炎（AS）及多種惡性腫瘤中發(fā)揮了良好作用。有人預言，沙利度胺將成為優(yōu)秀的免疫調(diào)節(jié)劑和抗腫瘤藥物。近年有報道沙利度胺聯(lián)合其他藥物治療肺纖維化效果較好。反應停又活了，火了！此后，研究發(fā)現(xiàn)反應停具有（A）抗血管新生4.其他藥物沙利度胺片（反應停）用法：50mg（1片），每晚睡前服，長期服用！沙利度胺副作用口干、便秘、疲倦、嗜睡、眩暈、末梢神經(jīng)炎。少見的不良反應為白細胞減少、水腫、甲減癥、凝血異常和感覺異常。不良

17、反應與劑量有關，停藥后可消失。4.其他藥物沙利度胺片（反應停）4.其他藥物百令膠囊 免疫調(diào)節(jié)劑。對腎纖維化療效肯定，有人報道對肺纖維化療效較好.6粒,1日3次,無副作用,可長期服用! 干擾素體外實驗可抑制膠原合成，減輕動物模型的纖維化。吡非尼酮腫瘤壞死因子-（TNF-）抑制劑。抑制膠原合成，減少細胞外基質(zhì)。4.其他藥物百令膠囊IPF治療的療程1.治療3個月后觀察療效，如果耐受性好，無并發(fā)癥和副作用，繼續(xù)治療至少6個月以上。2.已治療6個月以上者，若病情惡化，應停止治療或改用、合用其他藥物。若病情穩(wěn)定或改善，應維持原有治療。3.已治療12個月以上者若病情惡化，應停止治療或改用、合用其他藥物治療。

18、若病情穩(wěn)定或改善，也應維持原有治療。4.治療滿18個月以上者，繼續(xù)維持治療應個體化。 IPF治療的療程1.治療3個月后觀察療效，如果耐受性好，無并IPF治療的療效判定1.反映良好或改善：癥狀減輕，活動能力增強。影像學表現(xiàn)好轉。肺功能改善。2.反應差或治療失敗癥狀加重，特別是呼吸困難和咳嗽加重。影像學表現(xiàn)：病變加重或惡化。肺功能惡化。IPF治療的療效判定1.反映良好或改善：2.反應差或治療失敗IPF的肺移植適應癥：1.年齡60歲；2.冠心病；3.其他嚴重的肺外器官衰竭；4.社會心理狀況不穩(wěn)定；5.不能走動者及同時患有惡性腫瘤者。IPF的肺移植適應癥：禁忌癥：急性間質(zhì)性肺炎（AIP）急性間質(zhì)性肺炎

19、（AIP）AIP定義 AIP是 一種發(fā)病原因未明的病情進展迅速的間質(zhì)性肺炎。由于AIP臨床表現(xiàn)、影像學、病理改變和病理生理學特點都與ARDS（急性呼吸窘迫綜合癥）無區(qū)別，因此，有人將AIP稱為原因不明的ARDS或特發(fā)性ARDS（特發(fā)性急性呼吸窘迫綜合癥）。AIP定義 AIP是 一種發(fā)病原因未明的病情進展迅速的間質(zhì)AIP臨床表現(xiàn)1.發(fā)病無性別差異，發(fā)病年齡7-85歲，平均49歲，與吸煙無關。2.多數(shù)既往體健。3.發(fā)病初期有類似上感（感冒）癥狀，幾天至幾周后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽（干咳多見）、胸悶、乏力、進行性加重的呼吸困難。4.迅速發(fā)生急性呼衰（I 型），可伴有右心衰竭。5.兩肺下部可聽到散在的細捻發(fā)音。6.胸片或胸CT在早期可無異?；騼H見可疑的磨玻璃樣陰影。隨后迅速發(fā)展為以兩肺中下野為主的廣泛點片狀、斑片狀、細網(wǎng)狀、磨玻璃樣改變。AIP臨床表現(xiàn)1.發(fā)病無性別差異，發(fā)病年齡7-85歲，平均4AIP臨床表現(xiàn)7.血氣分析：低氧血癥和低碳酸血癥（PaO2和 PaCO2）氧合指數(shù)PaO2（動脈血氧分壓）/FiO2(吸入氧比例、吸入氧的分數(shù)值、吸入氧濃度)=200-300PaO2/FiO2(氧合指數(shù))正常值為400-500PaO2