1、骨科抗菌藥物的合理使用 藥學(xué)部臨床藥學(xué)室：胡寶榮（5440)骨科抗菌藥物的合理使用1骨科抗菌藥物的合理使用 藥學(xué)部臨床藥學(xué)室：胡寶榮（54 內(nèi) 容抗微生物藥物概述抗菌機(jī)制與細(xì)菌耐藥衛(wèi)生部48號(hào)文件介紹骨和關(guān)節(jié)感染概述抗菌藥物應(yīng)用的基本原則骨科抗菌藥物的合理使用2 內(nèi) 容抗微生物藥物概述骨科抗菌藥物的合理使用21.抗生素（antibiotics）： 微生物代謝產(chǎn)物，低濃度時(shí)能殺滅或抑制其他病原微生物（細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體和病毒等）還具有抑制癌細(xì)胞的增殖或代謝的作用 包括天然抗生素和人工半合成抗生素基本概念抗菌素一詞現(xiàn)已不用骨科抗菌藥物的合理使用31.抗生素（antibiotics）： 基本

2、概念抗菌素一詞常用抗生素舉例 (1)-內(nèi)酰胺類：青霉素頭孢菌素等 (2)氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星等 (3)四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等 (4)大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、琥乙紅霉素、羅紅霉素、乙酰螺旋霉素等 (5)氯霉素類：氯霉素(6)林可霉素類：林可霉素、克林霉素 (7)其他類抗生素：去甲萬(wàn)古霉素、磷霉素、利福平等 (8)抗真菌抗生素：常用的品種有兩性霉素B、灰黃霉素、制霉菌素等 (9)抗腫瘤抗生素：常用的有絲裂霉素、阿霉素等骨科抗菌藥物的合理使用4常用抗生素舉例 (1)-內(nèi)酰胺類：青基本概念2.抗菌藥物（antibacterial drugs）：是指對(duì)細(xì)菌

3、具有抑制或殺滅作用的藥物，屬于化療藥，包括人工合成抗菌藥和抗生素。3.化學(xué)治療藥物（chemotherapeutic drugs)：用于治療病原微生物（細(xì)菌、螺旋體、衣原體、支原體、立克次體、真菌、病毒）寄生蟲(chóng)以及惡性腫瘤細(xì)胞所致疾病的藥物，簡(jiǎn)稱化療藥。骨科抗菌藥物的合理使用5基本概念2.抗菌藥物（antibacterial drugs根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用（一）-內(nèi)酰胺類抗生素 （二）氨基苷類抗生素及多粘菌素類 （三）大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及多肽類抗生素 （四）四環(huán)素類及氯霉素類抗生素 （五）人工合成抗菌藥 （六）抗真菌藥與抗病毒藥（七）抗結(jié)核病及抗麻風(fēng)病藥 抗微生物藥物的分類抗生素抗菌藥骨

4、科抗菌藥物的合理使用6根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用抗微生物藥物的分類抗生素抗菌藥骨科胞質(zhì)顆粒核糖體菌毛核質(zhì)細(xì)胞壁細(xì)胞膜質(zhì)粒鞭毛莢膜細(xì)菌的結(jié)構(gòu)抗菌藥物作用機(jī)制莢膜：保護(hù)層 增強(qiáng)致病力，抵抗吞噬。細(xì)胞壁：特殊保護(hù)層鞭毛：細(xì)胞運(yùn)動(dòng)器官菌毛和質(zhì)粒：是形成遺傳耐藥和變異的部分。核糖體：合成蛋白質(zhì) 骨科抗菌藥物的合理使用7胞質(zhì)顆粒核糖體菌毛核質(zhì)細(xì)胞壁細(xì)胞膜質(zhì)粒鞭毛細(xì)菌的結(jié)構(gòu)抗菌藥抗菌藥物作用機(jī)制骨科抗菌藥物的合理使用8抗菌藥物作用機(jī)制骨科抗菌藥物的合理使用8細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 骨科抗菌藥物的合理使用9細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 骨科抗菌藥物的合理使用9 細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制 有關(guān)抗菌藥物 產(chǎn)生的主要

5、菌產(chǎn)生各種滅活酶 -內(nèi)酰胺酶 -內(nèi)酰胺類 GNR、葡萄球菌屬、淋球菌、流感桿菌 氨基糖苷鈍化酶 氨基糖苷類 GNR、葡萄球菌屬、腸球菌 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌屬等 靶位改變 PBPs改變 -內(nèi)酰胺類 MRS、青霉素耐藥肺炎鏈球菌 DNA旋轉(zhuǎn)酶改變 喹諾酮類 GNR RNA多聚酶改變 利福平 GNR、葡萄球菌屬、鏈球菌、奈瑟菌屬 合成D丙氨酸-D乳 萬(wàn)古霉素 VRE 酸，萬(wàn)古霉素不能與其結(jié)合泵出系統(tǒng)增多、增強(qiáng) 四環(huán)素、喹諾酮類 GNR、葡萄球菌屬、鏈球菌膜通透性減少 喹諾酮類、氨基糖苷類 GNR 骨科抗菌藥物的合理使用10 細(xì)菌對(duì)抗菌少數(shù)細(xì)菌總有致病性許多細(xì)菌具有潛在致病性大

6、多細(xì)菌不具有致病性骨科抗菌藥物的合理使用11少數(shù)細(xì)菌總有致病性許多細(xì)菌具有潛在致病性大多細(xì)菌不具有致病性骨科抗菌藥物的合理使用12骨科抗菌藥物的合理使用12 條件致病菌 opportunistic pathogen 細(xì)菌方面機(jī)體方面正常菌群/非致病菌條件致病菌？寄生部位改變菌群失調(diào)免疫功能下降微生態(tài)失衡骨科抗菌藥物的合理使用13 條件致病菌 opportuni 臨床常見(jiàn)病原菌種類球菌腸桿菌科分枝桿菌屬厭氧性細(xì)菌醫(yī)學(xué)相關(guān)的其他細(xì)菌支原體衣原體骨科抗菌藥物的合理使用14 臨床常見(jiàn)病原菌種類球菌骨科抗菌藥物的合理使用14常見(jiàn)的腸桿菌大腸埃希菌（E.coli)肺炎克雷伯菌（klebsiella)陰溝腸

7、桿菌（E.cloacae)粘質(zhì)沙雷菌（S.marcescens)變形桿菌（Proteus)枸櫞酸桿菌（Citrobacter)葡萄糖非發(fā)酵桿菌 不動(dòng)桿菌（Acinebacter)產(chǎn)ESBLs產(chǎn)誘導(dǎo)酶骨科抗菌藥物的合理使用15常見(jiàn)的腸桿菌大腸埃希菌（E.coli)產(chǎn)ESBLs產(chǎn)誘導(dǎo)酶骨PRSP MRSA（E） VRE VRSA ESBLs(超廣譜-內(nèi)酰胺酶) AmpC 酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶) 金屬酶 90年代后面臨的耐藥性問(wèn)題耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌耐萬(wàn)古霉素金葡菌 多重耐藥G-桿菌第三代頭孢耐藥G-桿菌 耐碳青酶烯類部分G-桿菌 骨科抗菌藥物的合理使用1690年代后面

8、臨的耐藥性問(wèn)題骨科抗菌藥物的合理使用16骨科抗菌藥物的合理使用17骨科抗菌藥物的合理使用17骨科抗菌藥物的合理使用18骨科抗菌藥物的合理使用18骨科抗菌藥物的合理使用19骨科抗菌藥物的合理使用19骨和關(guān)節(jié)感染 化膿性骨髓炎（急性、慢性） 化膿性關(guān)節(jié)炎 植入物相關(guān)感染特異性：結(jié)核感染非特異性病原菌侵入途徑：1.血行感染2.臨近部位感染蔓延3.直接種植骨科抗菌藥物的合理使用20骨和關(guān)節(jié)感染 化膿性骨髓炎（急性、慢性不同類型骨髓炎常見(jiàn)致病菌 骨髓炎類型 常見(jiàn)致病菌 急性血源性骨髓炎 一般人群 金葡菌、鏈球菌 廉狀細(xì)胞貧血 沙門(mén)菌屬 靜脈吸毒、血透者 金葡菌、綠膿桿菌不伴有血供不足的 骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

9、后 腸道桿菌、金葡菌、綠膿桿菌臨近部位骨髓炎 足底釘刺創(chuàng)傷后 綠膿桿菌伴有血供不足的 神經(jīng)系統(tǒng)損害和褥瘡， 病原菌多樣：臨近部位骨髓炎 動(dòng)脈粥樣硬化外周血管病 球菌：G-、G+伴神經(jīng)病變的糖尿病 桿菌：G-、G+ 慢性骨髓炎 腸道桿菌、金葡菌、綠膿桿菌 骨科抗菌藥物的合理使用21不同類型骨髓炎常見(jiàn)致病菌 不同類型關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)致病菌類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：金葡菌糖尿病患者：B型鏈球菌成人化膿性關(guān)節(jié)炎：金葡菌（6070%）關(guān)節(jié)穿刺、關(guān)節(jié)鏡檢查：凝固酶陰性葡萄球菌老年人、慢性疾?。焊锾m陰性菌 骨科抗菌藥物的合理使用22不同類型關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)致病菌骨科抗菌藥物的合理使用22不同類型骨科植入物感染常見(jiàn)致病菌 感染類型

10、 常見(jiàn)致病菌 早期感染 金葡菌，需氧革蘭陰性菌， 凝固酶陰性葡萄球菌 遲發(fā)感染 凝固酶陰性葡萄球菌，其它皮膚菌群 晚期感染 凝固酶陰性葡萄球菌，金葡菌， 需氧革蘭陰性菌、厭氧菌骨科抗菌藥物的合理使用23不同類型骨科植入物感染常見(jiàn)致病菌 感染類型 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥藥效學(xué)（PD)：抗菌作用獨(dú)特，對(duì)患者安全，最好還能增強(qiáng)機(jī)體免疫能力藥動(dòng)學(xué)(PK)：在感染部位藥物濃度足夠高“理想”品種骨科抗菌藥物的合理使用24按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥藥效學(xué)（PD)抗菌藥物PK/PD用藥方案的臨床意義最有效地清除細(xì)菌最大程度地減少不良反應(yīng)避免細(xì)菌發(fā)生耐藥性方便用藥骨科

11、抗菌藥物的合理使用25抗菌藥物PK/PD用藥方案的臨床意義最有效地清除細(xì)菌骨科抗菌感染部位濃度高的抗菌藥物前列腺炎：氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類骨髓炎：克林霉素、氟喹諾酮類、磷霉素等。腦膜炎：氟喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢呋辛、異煙肼等。肝膽道：頭孢哌酮、頭孢曲松、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素等。泌尿道：磺胺類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。骨科抗菌藥物的合理使用26感染部位濃度高的抗菌藥物前列腺炎：氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺抗菌藥物的PK/PD分類 濃度依賴性（Concentration-dependent） 濃度與殺菌活性正相關(guān)，隨著藥物血藥濃度的增高，殺菌效果增加。

12、時(shí)間依賴性（Time-dependent） 殺菌率在低倍MIC時(shí)即已飽和(通常45MIC)，在此濃度以上殺菌速度及強(qiáng)度不再增加。骨科抗菌藥物的合理使用27抗菌藥物的PK/PD分類骨科抗菌藥物的合理使用27 抗菌藥物的PK/PD分類抗菌藥分類PK/PD 參數(shù) 藥 物時(shí)間依賴型（短PAE、t1/2）TMIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時(shí)間依賴型（長(zhǎng)PAE）AUC24/MIC鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MIC or Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B骨科抗菌藥物的合理使用2

13、8 抗菌藥物的PK/PD分類抗菌藥分類PK/PD 參數(shù) 骨科抗菌藥物的合理使用29骨科抗菌藥物的合理使用29昆柏（阿莫西林氟氯西林鈉）1.時(shí)間依賴性.2.在粉末溶解時(shí)，含藥溶液會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性粉紅色，但在5分鐘內(nèi)溶液會(huì)變成淡黃色，此種情況屬正?，F(xiàn)象。3.抗菌譜：G- G+4.過(guò)敏反應(yīng)較常見(jiàn)（皮疹、藥物熱、哮喘等）青霉素類抗生素骨科抗菌藥物的合理使用30昆柏（阿莫西林氟氯西林鈉）青霉素類抗生素骨科抗菌藥物的合理使頭孢菌素類抗生素第一代：頭孢唑啉鈉（先鋒）0.5g、五水頭孢唑啉鈉（新泰林）1.0g、頭孢替唑鈉(益替欣 ) 1.0g(特子社復(fù)) 1.0g第二代：鹽酸頭孢替安（鋒替新）2.0g（替他欣）0

14、.5g、頭孢呋辛鈉（達(dá)力新）1g（新福欣）0.75g頭孢克洛（?？虅诟苫欤?25mg*6、頭孢克洛緩釋膠囊（?？虅冢?75mg*8、頭孢尼西鈉（諾特欣）0.5g骨科抗菌藥物的合理使用31頭孢菌素類抗生素第一代：頭孢唑啉鈉（先鋒）0.5g、五水頭第三代：頭孢地秦（高德） 1.0g、頭孢唑肟（塞蘭欣）1.0g、頭孢曲松鈉（羅氏芬）1g、頭孢匹胺鈉（抗力欣）1g、羅航0.5g、頭孢泊肟酯（施博）100mg*6（施博）干混60ml（博拿）100mg*6第四代：硫酸頭孢噻利（豐迪）0.5g、頭孢吡肟（馬斯平）1g（達(dá)力能）0.5g頭孢菌素類抗生素骨科抗菌藥物的合理使用32第三代：頭孢地秦（高德） 1.0

15、g、頭孢唑肟（塞蘭欣）1.0青霉素、頭孢菌素類不良反應(yīng)1.變態(tài)反應(yīng)：如皮疹、蕁麻疹、藥物熱、哮喘、血清病樣反 應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸性粒細(xì)胞增多等，偶見(jiàn)過(guò)敏性休克；2.胃腸道反應(yīng)：如惡心、嘔吐、納差、腹脹、腹瀉等；3.腸道菌群失調(diào)、二重感染、維生素B族和K族缺乏，嚴(yán)重時(shí) 可引起偽膜性腸炎；4.肝毒性：使轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素等指標(biāo)的測(cè)定值 升高，程度較輕，停藥后多數(shù)可恢復(fù)正常；5.腎毒性：偶見(jiàn)蛋白尿和BUN、Cr升高；6.凝血功能障礙：7.造血系統(tǒng)毒性：偶可引起紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板減少：8.“醉酒樣”反應(yīng)：分子結(jié)構(gòu)中含有甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素有抑制 乙醇脫氫酶的功能。當(dāng)患者飲用或使用

16、含有乙醇的食 (藥)物時(shí)，易于使乙醇在體內(nèi)積聚，出現(xiàn)“醉酒樣”反應(yīng)。骨科抗菌藥物的合理使用33骨科抗菌藥物的合理使用33頭霉素類代表藥物：注射用頭孢米諾鈉（立健諾）0.5g作用特點(diǎn)：抗菌譜和抗菌活性與第二代頭孢素相似，最突出的特點(diǎn)，抗厭氧菌作用強(qiáng)于第三代頭孢菌素（脆弱類桿菌）。不良反應(yīng)：間質(zhì)性肺炎、肝腎損害注意事項(xiàng)：如欲使用，應(yīng)進(jìn)行皮試骨科抗菌藥物的合理使用34頭霉素類代表藥物：注射用頭孢米諾鈉（立健諾）0.5g骨科抗菌-內(nèi)酰胺酶抑制藥代表藥物：克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦作用特點(diǎn)：本類藥物本身僅有很弱的抗菌作用，但與-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)抗菌作用。骨科抗菌藥物的合理使用35-內(nèi)酰胺酶抑

17、制藥代表藥物：克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦骨科抗臨床現(xiàn)使用品種半合成青霉素+酶抑制劑： 哌拉西林鈉/舒巴坦鈉（新克君）3.0g、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉（特治星）4.5g、（他唑仙）2.25g、（海他欣）2.25g、 阿莫西林鈉/舒巴坦鈉（威奇達(dá)）0.75g、阿莫西林鈉/克拉維酸鉀（強(qiáng)力阿莫仙）1.2g、（安滅菌）1.2g三代頭孢菌素+酶抑制劑： 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（舒普深）1g、（鈴蘭欣）0.5g 頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉(凱斯)2.0g、(新朗歐)1.0g骨科抗菌藥物的合理使用36臨床現(xiàn)使用品種骨科抗菌藥物的合理使用36抗菌活性哌拉西林/舒巴坦與哌拉西林/他唑巴坦： 銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞

18、菌、不動(dòng)桿菌、鏈球菌、腸球菌（屎腸球菌、糞腸球菌）、脆弱類桿菌、消化鏈球菌頭孢哌酮/舒巴坦與頭孢哌酮/他唑巴坦： 銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、鏈球菌、腸球菌（屎腸球菌、糞腸球菌）、脆弱類桿菌、消化鏈球菌骨科抗菌藥物的合理使用37抗菌活性哌拉西林/舒巴坦與哌拉西林/他唑巴坦：骨科抗菌藥喹諾酮類PD特性與給藥方案骨科抗菌藥物的合理使用38喹諾酮類PD特性與給藥方案骨科抗菌藥物的合理使用38喹諾酮類簡(jiǎn)介我院臨床使用的喹諾酮藥物均為氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、左氧氟沙星、帕株沙星、莫西沙星等）呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星骨科抗菌藥物的合理使用39喹諾酮類簡(jiǎn)介我院臨床使用的喹諾酮藥物均為氟喹諾酮類骨科抗氟喹諾酮類藥效學(xué)革蘭氏陽(yáng)性菌：葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等。革蘭氏陰性菌：大腸艾希菌、克雷伯菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌屬、流感嗜血桿菌等。非典型病原體：衣原體、支原體及軍團(tuán)菌有良好的抗菌活性。大部分對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用差。環(huán)丙沙星莫西沙星氟羅沙星莫西沙星骨科抗菌藥物的合理使用40氟喹諾酮類藥效學(xué)環(huán)丙沙星氟羅沙星骨科抗菌藥物的合理使用40氟喹諾酮類不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)：一般不嚴(yán)重，患者可耐受。2.CNS毒性：輕癥者表現(xiàn)失眠、頭昏、頭痛，重癥者出現(xiàn)精神異常、抽搐、驚厥等。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病