1、風(fēng)濕性心臟病護(hù)理查房PPT課件風(fēng)濕性心臟病護(hù)理查房PPT課件 患者：姚某，女，31歲 ，1-15號(hào)因“反復(fù)胸悶、氣急2年，再發(fā)加重半天”擬“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄關(guān)閉不全伴三尖瓣關(guān)閉不全，心房顫動(dòng)，心功能級(jí)，低血糖癥”收住入院。患者于2年前出現(xiàn)體力活動(dòng)后胸悶，位于心前區(qū)，為持續(xù)性悶脹感，休息十余分鐘后緩解，于省立同德醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全”，未治療，半年前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，為持續(xù)性悶脹感，伴氣急、大汗淋漓，面色蒼白，休息后不緩解，家人送至綠城醫(yī)院急診，經(jīng)“搶救”后好轉(zhuǎn)，具體不詳，出院后間斷服用地高辛0.5片，安體舒通1片，輕體力活動(dòng)后偶有胸悶

2、，性質(zhì)、部位同前，休息十余分鐘后可緩解，未重視，2周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，為少量黃色粘痰，伴胸悶、氣急，不能平臥，于綠城醫(yī)院就診，查血象示：白細(xì)胞27.3*109/L,胸部CT示：風(fēng)心病，二尖瓣狹窄伴鈣化；左房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓，間質(zhì)性肺水腫，心包少量積液。雙肺底少許陳舊性機(jī)化灶，雙側(cè)胸腔少量積液。心超示：二尖瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全伴，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈及分支增寬，肺動(dòng)脈高壓，左心收縮功能降低，EF52%，予莫西沙星，頭孢西丁治療后好轉(zhuǎn)，復(fù)查血象：白細(xì)胞7.1*109/L,出院。今無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，氣急、伴大汗淋漓，面色蒼白送入我院病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)患者：姚某，女，31歲 ，1

3、-15號(hào)因“反復(fù)胸悶、氣急2年，再發(fā)加重半天”擬“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄關(guān)閉不全伴三尖瓣關(guān)閉不全，心房顫動(dòng)，心功能級(jí)，低血糖癥”收住入院?；颊哂?年前出現(xiàn)體力活動(dòng)后胸悶，位于心前區(qū)，為持續(xù)性悶脹感，休息十余分鐘后緩解，于省立同德醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全”，未治療，半年前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，為持續(xù)性悶脹感，伴氣急、大汗淋漓，面色蒼白，休息后不緩解，家人送至綠城醫(yī)院急診，經(jīng)“搶救”后好轉(zhuǎn)，具體不詳，出院后間斷服用地高辛0.5片，安體舒通1片，輕體力活動(dòng)后偶有胸悶，性質(zhì)、部位同前，休息十余分鐘后可緩解，未重視，2周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，為少量黃色粘

4、痰，伴胸悶、氣急，不能平臥，于綠城醫(yī)院就診，查血象示：白細(xì)胞27.3*109/L,胸部CT示：風(fēng)心病，二尖瓣狹窄伴鈣化；左房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓，間質(zhì)性肺水腫，心包少量積液。雙肺底少許陳舊性機(jī)化灶，雙側(cè)胸腔少量積液。心超示：二尖瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全伴，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈及分支增寬，肺動(dòng)脈高壓，左心收縮功能降低，EF52%，予莫西沙星，頭孢西丁治療后好轉(zhuǎn)，復(fù)查血象：白細(xì)胞7.1*109/L,出院。今無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，氣急、伴大汗淋漓，面色蒼白送入我院 患者：姚某，女，31歲 ，1-15號(hào)因“反復(fù)胸悶、氣T36.8度，P160次/min，R19次/min，BP121/73，SPO2%

5、100，神清，口唇蒼白，頸靜脈充盈，肝頸返流征陰性，二尖瓣聽診區(qū)可聞及級(jí)舒張期隆隆樣雜音，未聞及心包摩擦音。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音。身體評(píng)估T36.8度，P160次/min，R19次/min，BP12風(fēng)濕性心臟病護(hù)理查房課件_2風(fēng)濕性心臟病護(hù)理查房課件_2護(hù)理診斷與措施P1胸痛：由于內(nèi)臟疾病所致P2氣體交換受損 ：與左心衰致肺淤血有關(guān)P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，予疾病消耗，攝入量 過(guò)少有關(guān)P4清理呼吸道無(wú)效：與咳嗽咳痰有關(guān)P5活動(dòng)五耐力：予心排出量下降有關(guān)P6有窒息的危險(xiǎn)：與惡心嘔吐有關(guān)P7焦慮：與疾病呈慢性過(guò)程，生活方式被迫改變有關(guān)P8知識(shí)缺乏P9潛在并發(fā)癥：心衰；急性肺水腫；

6、栓塞護(hù)理診斷與措施P1胸痛：由于內(nèi)臟疾病所致1.15 P1胸痛：由于內(nèi)臟疾病所致 1）遵醫(yī)囑予15NS+20西地蘭0.2mg120ml/h泵入治療；2）休息：取半坐臥位或端坐臥位休息，減輕心臟負(fù)荷；保 持環(huán)境安靜、舒適，適當(dāng)通風(fēng)；3）氧療：予雙鼻導(dǎo)管給氧5L/min，并指導(dǎo)相關(guān)注意事項(xiàng)；4）予心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察生命體征變化，監(jiān)測(cè)病情變化；5）心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心， 使患者情緒穩(wěn)定；半小時(shí)后患者自行緩解1.15 P1胸痛：由于內(nèi)臟疾病所致 1.15 P2.氣體交換受損：與左心衰致肺淤血有關(guān)1）休息：患者取半坐臥位或端坐臥位休息，減輕心臟 負(fù)荷，保持環(huán)境安靜、舒適，適當(dāng)通

7、風(fēng)；2）氧療：糾正缺氧對(duì)緩解呼吸困難保護(hù)心臟功能減少 缺氧器官功能損傷的重要意義，予雙鼻導(dǎo)管 給氧5L/min；3）予心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察生命體征變化，監(jiān)測(cè)病情變 化，觀察呼吸困難，胸悶癥狀有無(wú)緩解；4）控制輸液速度，防止加重心臟負(fù)荷；5）心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信 心，使患者情緒穩(wěn)定?；颊甙胄r(shí)后癥狀自行緩解1.15 P2.氣體交換受損：與左心衰致肺淤血有關(guān)1.15 P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，予疾病消耗，攝 入量過(guò)少有關(guān)1）遵醫(yī)囑予10%葡萄糖500ml靜滴，50%葡萄糖10g 泵入，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖；2）飲食：低鹽低脂飲食，控制水分的攝入，增加維生 素、蛋白質(zhì)的攝入；3）用

8、利尿劑者應(yīng)吃些水果如香蕉、桔子等；4）戒刺激性飲食（濃茶，酒，咖啡等）和興奮性藥 物；1.16患者胃納好轉(zhuǎn) 1.15 P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，予疾病消耗，攝1.15 P4清理呼吸道無(wú)效：與咳嗽咳痰有關(guān)1）遵醫(yī)囑予于沐舒坦靜推，泰能靜滴；2）指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽；3）觀察咳嗽、咳痰情況，肺部體征；4）協(xié)助肺叩打1.18患者無(wú)明顯咳嗽咳痰1.15 P4清理呼吸道無(wú)效：與咳嗽咳痰有關(guān)1.15 P5活動(dòng)五耐力：予心排出量下降有關(guān)1）評(píng)估活動(dòng)耐力：了解患者過(guò)去和現(xiàn)在的活動(dòng)形態(tài)，確 定既往活動(dòng)的類型、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、 耐受力2）協(xié)助和指導(dǎo)患者生活自理：患者臥床休息期間增強(qiáng)生 活護(hù)理，進(jìn)行床上

9、主動(dòng)被動(dòng)肢體活動(dòng)3）制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃；確定活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間，循序 漸進(jìn)增加活動(dòng)量，根據(jù)心功能分級(jí)決 定活動(dòng)量，當(dāng)患者耐受力增加時(shí)鼓勵(lì)患 者，增強(qiáng)患者信心；4）監(jiān)測(cè)活動(dòng)中的反應(yīng)：若出現(xiàn)明顯呼吸困難，面色蒼 白，極度疲乏時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，就地休 息，若休息癥狀仍不緩解，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生 協(xié)助處理。1.19患者可少量室外活動(dòng)1.15 P5活動(dòng)五耐力：予心排出量下降有關(guān)1.15 P6有窒息的危險(xiǎn)：與惡心嘔吐有關(guān)1)體位：安置患者平臥位，頭偏一側(cè)，指導(dǎo)病人吐 出；2）心理護(hù)理：與家屬一起安慰患者，幫助患者樹 立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者情緒穩(wěn)定；3)保持患者口腔于皮膚的清潔患者半小時(shí)后自行緩解1.15 P6有窒息的

10、危險(xiǎn)：與惡心嘔吐有關(guān)1.15 P7焦慮：與疾病呈慢性過(guò)程，生活方式被 迫改變有關(guān)1）予以疾病相關(guān)知識(shí)宣教，是患者對(duì)疾病自身 有一定的認(rèn)識(shí)；2）關(guān)心安慰患者，緩解患者焦慮情緒；3）動(dòng)用社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)患者家屬陪護(hù)；1.20還在焦慮情緒有所緩解1.15 P7焦慮：與疾病呈慢性過(guò)程，生活方式被1.15 P8知識(shí)缺乏向患者及其家屬提供風(fēng)濕性心臟病的相關(guān)知識(shí)，了解疾病及并發(fā)癥的不良后果，鼓勵(lì)患者及其家屬學(xué)習(xí)觀察病情變化的方法，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療1.23 患者對(duì)疾病有所了解，基本配合醫(yī)護(hù)人員工作1.15 P8知識(shí)缺乏P9 潛在并發(fā)癥：心衰、栓塞、急性肺水腫1、休息和活動(dòng)：患者取半坐臥位或端坐臥位休息

11、，急性 期限制活動(dòng)告訴病人體力和精神休息可減心臟負(fù)荷， 利于心功能的恢復(fù)。2、給氧：根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量。3、減少機(jī)體耗氧、減輕心臟負(fù)擔(dān)保持環(huán)境安靜、舒適， 空氣流通，限制探視，安慰鼓勵(lì)患者，幫助樹立戰(zhàn)勝 疾病的信心，使患者情緒穩(wěn)定；4、飲食：給予高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食，改 善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，少量多餐，避免過(guò)飽，勿用力大 便，必要時(shí)使用緩瀉劑。5、輸液的護(hù)理控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此 做法的重要性，以防其隨意調(diào)快滴速，誘發(fā)急性肺水 腫。6、注意觀察有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)如皮膚環(huán)形紅斑、皮下 結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛不適等。患者無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生 P9 潛在并發(fā)癥：心衰、栓塞、急

12、性肺水腫病因風(fēng)濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的變態(tài)反應(yīng)的部分表現(xiàn)，屬于自身免疫性疾病。心臟部位的病理變化主要 發(fā)生在心臟瓣膜部位。二尖瓣為最常見受累部位 。病因風(fēng)濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的變態(tài)反應(yīng)的部臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)由于心臟瓣膜的病變，使得心臟在運(yùn)送血液的過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，如瓣膜狹窄，使得血流阻力加大，為了射出足夠的血液，心臟則更加費(fèi)力地舒張和收縮，這樣使心臟工作強(qiáng)度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大。如二尖瓣狹窄到一定程度時(shí)由于左心房壓力的增高，導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高，形成肺淤血,肺淤血后容易引起以下癥狀：呼吸困難；咳嗽；咳血，有的還會(huì)出現(xiàn)聲音沙

13、啞和吞咽困難。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)由于心臟瓣膜的病變，使得心臟在運(yùn)送血液的過(guò)程臨床常見瓣膜病變二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄 三尖瓣狹窄 三尖瓣關(guān)閉不全 聯(lián)合瓣膜病變 臨床常見瓣膜病變二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄 三尖瓣狹1.二尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者，常僅有輕度癥狀，當(dāng)有風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎或腱索斷裂時(shí)癥狀加重，75%的二尖瓣關(guān)閉不全患者發(fā)生房顫,房顫可增加左心房的壓力。左心室容量過(guò)大是引起二尖瓣關(guān)閉不全，患者心悸氣短的另一重要原因。病變的后期可有肺水腫、咯血和右心衰竭。1.二尖瓣關(guān)閉不全2.主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄患者在代償期可無(wú)癥狀，瓣口重度狹窄的病人大多有倦怠、呼吸困難（勞

14、力性或陣發(fā)性）、心絞痛、眩暈或暈厥，甚至突然死亡。（1）心絞痛20%60%的病人可發(fā)生心絞痛，且疼痛隨著年齡和瓣口嚴(yán)重程度的增加而增加。心絞痛的出現(xiàn)表明主動(dòng)脈瓣口狹窄已相當(dāng)嚴(yán)重。心絞痛可發(fā)生于勞累后，也可發(fā)生在靜息時(shí)，表明與勞累和體力活動(dòng)不一定有關(guān)。（2）眩暈或暈厥 約30%的病人有眩暈或暈厥發(fā)生，其持續(xù)時(shí)間可短至1分鐘長(zhǎng)達(dá)半小時(shí)以上。部分病人伴有阿-斯綜合征或心律失常。眩暈或暈厥常發(fā)生于勞動(dòng)后或身體向前彎曲時(shí)，有時(shí)在靜息狀態(tài)，突然體位改變或舌下含服硝酸甘油治療心絞痛時(shí)誘發(fā)。2.主動(dòng)脈瓣狹窄（3）呼吸困難 勞力性呼吸困難往往是心功能不全的表現(xiàn)，常伴有疲乏無(wú)力與靜脈壓陣發(fā)性升高。隨著心力衰竭的加

15、重，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰。 （4）猝死 20%50%的病例可發(fā)生猝死，多數(shù)病例猝死前可有反復(fù)心絞痛或暈厥發(fā)作，但亦可為首發(fā)癥狀。其發(fā)生的原因可能與嚴(yán)重的、致命的心律失常，如心室顫動(dòng)等有關(guān)。 （5）多汗和心悸 此類患者出汗特別多，由于心肌收縮增強(qiáng)和心律失常，患者常感到心悸，多汗常在心悸后出現(xiàn)，可能與自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)張力增高有關(guān)。（3）呼吸困難 勞力性呼吸困難往往是心功能不全的表現(xiàn)，常伴有3.三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)可因同時(shí)存在的二尖瓣狹窄而不甚顯著或與二尖瓣狹窄的癥狀混淆?；颊咻^易疲乏，常訴右上腹不適或脹痛及周身水腫。頸靜脈的明顯搏動(dòng)常使患者頸部有一

16、種撲動(dòng)性不適感。此外，由于胃腸道的淤血，患者常訴食欲不振、惡心、嘔吐或噯氣等。少數(shù)患者還可發(fā)生暈厥，周期性發(fā)紺或胸骨后不適，可有呼吸困難。3.三尖瓣狹窄4.三尖瓣關(guān)閉不全無(wú)肺動(dòng)脈高壓的三尖瓣關(guān)閉不全的癥狀相對(duì)較輕。肺動(dòng)脈高壓及三尖瓣關(guān)閉不全并存時(shí)，心輸出量降低，右心衰竭癥狀明顯?？杀憩F(xiàn)為乏力，全身水腫，腹腔積液及肝淤血引起的右季肋區(qū)和右上腹脹痛。有頸部或腹部靜脈搏動(dòng)感，特別在體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)更為明顯。有時(shí)可有眼球搏動(dòng)，部分患者可有輕度黃疸。許多三尖瓣關(guān)閉不全患者中，病情逐漸發(fā)展時(shí)，由并發(fā)存在的二尖瓣病變所引起的肺瘀血可減輕，但虛弱、乏力及其他心輸出量下降癥狀卻變得明顯。4.三尖瓣關(guān)閉不全5

17、.聯(lián)合瓣膜病變聯(lián)合瓣膜病變有以下幾種組合形式：同一病因累及2個(gè)或2個(gè)以上瓣膜，最常見為風(fēng)濕引起的二尖瓣和主動(dòng)脈瓣或其他瓣膜病變；其他為感染性心內(nèi)膜炎可同時(shí)侵犯二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣。病變?cè)从?個(gè)瓣膜，隨著病情發(fā)展可影響或累及另一個(gè)瓣膜，導(dǎo)致相對(duì)性狹窄或關(guān)閉不全。如風(fēng)濕性二尖瓣狹窄可引起肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈高壓可使心室壓力負(fù)荷過(guò)重，引起右心室擴(kuò)大而導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全。2種或2種以上病因累及不同瓣膜，如風(fēng)濕性二尖瓣病并發(fā)感染性主動(dòng)脈瓣炎。聯(lián)合瓣膜病變對(duì)心功能能的影響是綜合性的。多的瓣膜病變比單個(gè)瓣膜病預(yù)后更差。手術(shù)治療效果往往較單純性瓣膜病差 5.聯(lián)合瓣膜病變檢查1.查體根據(jù)所侵犯的瓣膜

18、的不同，查體時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征，晚期則表現(xiàn)為心功能失代償或并發(fā)癥的體征。（1）心臟普遍增大，心動(dòng)過(guò)速與體溫不成比例，心尖部第一心音減弱，舒張期奔馬律。心尖部級(jí)以上高調(diào)，收縮全期雜音，并可有柔和、短促的低調(diào)舒張中期雜音；（2）雙肺底可出現(xiàn)細(xì)濕啰音等心力衰竭體征；（3）部分有心包摩擦音，可同時(shí)伴有胸膜摩擦音；（4）關(guān)節(jié)紅、腫脹，活動(dòng)受限；（5）少數(shù)患者在軀干或四肢的內(nèi)側(cè)皮膚可見淡紅色環(huán)形紅斑，中央蒼白；在大關(guān)節(jié)伸側(cè)，尤其是肘、膝及腕關(guān)節(jié)，枕骨區(qū)或胸、腰椎棘突等部位可見25mm的皮下小結(jié)，無(wú)壓痛，不與皮膚粘連，可移動(dòng)；（6）兒童可見手足無(wú)意識(shí)不協(xié)調(diào)的動(dòng)作、擠眉弄眼等舞蹈癥表現(xiàn)；（7）心外的風(fēng)濕表現(xiàn)：可

19、有胸膜炎、肺炎、腹膜炎、腎炎、脈管炎、腦病等表現(xiàn)。檢查2.輔助檢查（1）多普勒超聲心動(dòng)圖 作為一種無(wú)創(chuàng)方法，已經(jīng)是評(píng)價(jià)各瓣膜病變的主要手段之一，不僅可以測(cè)定心腔大小，心室功能，也可以測(cè)定跨瓣膜壓差、瓣膜開口面積、肺動(dòng)脈壓力等指標(biāo)。（2）X線檢查 可以了解心臟大小和肺部的改變。（3）心電圖 可明確患者的心律，有無(wú)心肌缺血改變，是否合并有心房顫動(dòng)等。（4）心血管造影 對(duì)部分年齡大于45歲的病人，心電圖提示有心肌缺血改變者，心血管造影檢查者可以明確有無(wú)合并冠狀動(dòng)脈病變。2.輔助檢查5治療瓣膜病變不論是狹窄、關(guān)閉不全或者同時(shí)存，出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)都需要手術(shù)治療，對(duì)病變瓣膜進(jìn)行修復(fù)或者置換。1.無(wú)癥狀期的風(fēng)濕性心臟病的治療治療原則主要是保持和增強(qiáng)心臟的代償功能，一方面應(yīng)避免心臟過(guò)度負(fù)荷，