1、價格規(guī)制：中國新醫(yī)改的破冰之舉新醫(yī)改和中國醫(yī)療保健體系建設1、醫(yī)療服務的商品特征2、怎樣提供醫(yī)療服務3、政府能做什么中國到目前為止的醫(yī)療領域的難題和頑疾表象： 看病難 看病貴 藥價虛高 醫(yī)患矛盾突出問題的核心是什么？以藥養(yǎng)醫(yī)？過度醫(yī)療？公立醫(yī)院的價格監(jiān)管體制：行政性市場化特征一：醫(yī)院收入的市場化公立醫(yī)院運營高度依賴收費，由此具有了某種市場化的特征 收入的構成要素：ABC A藥品種類 B 藥品用量 C藥品價格 嚴格的行政化、特別是價格管制售出價格規(guī)制下，增加醫(yī)院收入的辦法公立醫(yī)院的價格監(jiān)管體制：行政性市場化特征二：醫(yī)院組織、財務、人事、物流采購、醫(yī)療服務項目價格等方面行政化1.在組織上，絕大多數

2、公立醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的下屬機構。2.在財務上，資本投入必須由衛(wèi)生、財政和發(fā)改委等多部門審批。3.在人事上，人員錄用需要衛(wèi)生、人事、編辦等部門審批，管理層任命由醫(yī)院所屬全盤掌控。4.在物流上，藥品以及一些醫(yī)療器械要由政府進行集中招標采購。5.在價格上，絕大多數醫(yī)療服務項目和藥品的價格，由發(fā)改委物價部門決定。藥品集中招標采購政策集中招標采購政策的目標：通過減少藥品流通環(huán)節(jié)，建立公正、公開的藥品采購機制，切實解決藥價虛高的問題。（衛(wèi)生部 2001）2009：衛(wèi)生部發(fā)布執(zhí)行政府主導的省級統(tǒng)一藥品集中招標采購制度意見政府辦公立醫(yī)療機構嚴格按照中標價采購，不得“二次議價”國家發(fā)改委物價司確定最高零售限價

3、（俗稱“天花板價”），然后再由各省的藥品集中招標機構確立中標企業(yè)和中標價，所有公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院只能使用中標企業(yè)的中標藥品，并在采購環(huán)節(jié)必須執(zhí)行中標價。招標“中標價”的確定邏輯1、招標主體與采購主體分離招標主體：省級藥品招標采購辦公室采購主體：醫(yī)療機構2、招標采購價格與采購數量不掛鉤，一定程度喪失集中采購意義3、招標主體的行動信息不對稱：很難合理判斷企業(yè)報價情況甄別結果：熟悉的藥低價，不熟悉的只能根據企業(yè)的報價，因此容易高價；同類藥品多的低價，新藥和藥品企業(yè)少的高價激勵機制：招標采購中節(jié)省的費用歸醫(yī)療機構支配，采購辦公室因而沒有動機為采購主體降低中標價格，節(jié)省采購費用出現尋租空間醫(yī)療機

4、構的行為成本加成15%政策 使用高價藥、增加醫(yī)院收入 患者吃藥 醫(yī)生吃飯 開貴藥 過度治療 限制了醫(yī)藥企業(yè)的競爭禁止二次議價政策 醫(yī)療機構無法通過市場低價采購 減少了招標過程中的不正之風和腐敗問題 增加了采購過程中的灰色空間基層醫(yī)療機構的行為零差價政策實施前： 零售價與采購價的差價歸醫(yī)療機構所有 醫(yī)療機構有激勵去壓低采購價 在零售價方面：由于市場上零售藥店的競爭，價格較低零差價政策實施后： 市場明加成變成暗加成 在原來醫(yī)療服務沒有競爭力基礎上，藥品價格也沒有市場競爭力 更加需要政府補貼，政府對其進行更加行政化的管理醫(yī)藥企業(yè)的行為招標主體信息不對稱 推新藥、特藥高定價 由于不清楚采購量 只能報較

5、高價格、保證利潤 低價藥很難獲得醫(yī)療機構的采購和使用 醫(yī)療機構傾向高價藥 高價藥驅逐低價藥 醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構形成利益共同體 合謀抬高藥品采購中標價醫(yī)藥企業(yè)成立公關部：改品種、擠目錄、定高價、求中標問題的核心是什么？ 怎么解決？政府主導派：問題核心：現有體制市場化過度，因此醫(yī)療機構回歸公益醫(yī)療服務完全國有化，政府對醫(yī)療機構等實行管理政府對醫(yī)療服務從籌資、運營、評估進行全方位、全環(huán)節(jié)、全天候的管理政府對藥品價格進行嚴格監(jiān)管問題的核心是什么？ 怎么解決？市場主導派問題核心：行政干預過多，需要更加徹底的市場化醫(yī)療完全市場化，由市場主體來提供醫(yī)療和醫(yī)藥服務，政府提供醫(yī)療保險等保障認為問題在于公立醫(yī)院的

6、壟斷，將所有公立醫(yī)院民營化放開市場準入，增加醫(yī)療服務的供給。怎么辦？2014年11月15日，李克強總理在國務院常務會議上明確指出，目前在價格方面的確仍存在一些政府不該管、也管不好的事項，醫(yī)療服務價格畸低和藥品價格虛高的現象普遍存在。“政府定價表面上好像是在保護消費者，但實際上，在多數領域，受到保護的并不一定是消費者的利益?！?014年11月25日，發(fā)改委推進藥品價格改革方案（征求意見稿）加強醫(yī)療市場中的買方力量讓醫(yī)保機構進行團購如何改變醫(yī)療過程中的信息不對稱患者的弱勢地位單個患者作為需方或買方，其市場力量無疑無法與供方相抗衡。如果賣方是醫(yī)療機構（包括其中的醫(yī)生以及藥品、耗材和醫(yī)療器械的供應商）

7、，而買方是眾多個體的患者，這樣的市場結構永遠不可能造就良好的市場機制。醫(yī)療服務（包括藥品使用）的特征是高度信息不對稱。作為需方的患者個體，并不了解何種醫(yī)療服務最為適宜、性價比最高，因此他們無法對供方誘導需方過度醫(yī)療的行為加以約束。冀望于行政機制純屬緣木求魚理由有三：一 過度醫(yī)療行為在個體層面難以辨別清楚，讓絕大多數的醫(yī)生都成為白衣天使并不現實；二 倘若衛(wèi)生行政部門禮聘醫(yī)學領域院士級專家進行巡視，成本將會極為高昂；三 即便監(jiān)管者者目光如炬，但他們有無內在的動力睜開雙眼，也大有疑問（重金抓藥販子）依靠市場：團購的市場力量醫(yī)療市場上，要實現平等交易，買方的強大與否，至關重要。要建立強大的買方，必須建

8、立強大的醫(yī)療保障體系。平時老百姓付小錢交給醫(yī)保機構，在看病治病的時候讓醫(yī)保機構付大頭。醫(yī)保機構成為醫(yī)患之外的第三方，扮演付費者的角色。有別于個體患者，醫(yī)保機構作為醫(yī)療服務的購買者，最大的優(yōu)勢在于可以進行團購。按項目付費的問題面對醫(yī)療機構所提供的醫(yī)療服務（以及藥品），個體患者的付費方式，只能是按項目付費，俗話講就是數明細。老百姓在看病治病時，一般是先墊款，在醫(yī)療服務完成后，醫(yī)療機構都會提供一份開列出明細的賬單，患者再按賬單付費。如果是住院賬單，有時會長達20多頁。絕大多數個體患者無法明察細節(jié)。很明顯，按項目付費很容易形成一種激勵機制，促使醫(yī)療服務的提供方誘導需方過度消費。這一現象盛行于所有國家，

9、不僅僅是中國。要遏制過度醫(yī)療現象，靠行政管控和道德教育（或譴責）都不靠譜。價格管制往往是按項目付費的孿生兄弟，即按項目定價。無論是理論還是世界各地的實踐都證明，按項目定價無法產生遏制過度醫(yī)療之效。按什么團購最有效？“點數法”。在全民醫(yī)保的體系中，醫(yī)療機構依然將載有醫(yī)療服務明細的賬單定時發(fā)送給醫(yī)保機構，希望從后者那里獲取付費的大頭。但是，與傳統(tǒng)的按項目付費有所不同，賬單中所開列的金額不再是價格，而是點數。醫(yī)保機構秋后算賬，將一年下來所有醫(yī)療機構匯報上來的點數加總，再用當年醫(yī)保支付總額來除，每一個點值多少錢就算出來。醫(yī)療機構所獲取的年度支付總額，就是點值點數。點數法的作用，如果所有醫(yī)療機構都過度醫(yī)療，那么秋后算賬后的點數將會大幅度增加，但由于醫(yī)保支付的年度總額是固定的，因此點值必然下跌，最后醫(yī)療機構收到的醫(yī)保支付金額還是不會更多。倘若某些醫(yī)生或醫(yī)療機構過度醫(yī)療，而另一些沒有，那么后者的經濟收益將會大打折扣；在這樣的情況下，后者一定有很高的積極性來監(jiān)督制約前者。事實上，點數法在德國、日本和中國的臺灣省實施，那里的醫(yī)師協(xié)會發(fā)揮著積極的作用，規(guī)范著醫(yī)生和醫(yī)