1、 糖 代 謝 紊 亂 糖 代 謝 紊 亂 基礎(chǔ)知識(shí) 血糖調(diào)控系統(tǒng)： （1）肝糖原分解 主要儲(chǔ)備，每一千克肝臟含有 5075克糖原（200300卡） （2）肝糖異生 肝糖原耗盡，葡萄糖唯一來(lái)源 利用AA,甘油,乳酸 （3）脂肪分解 心、腎、骨胳可能利用游離脂肪酸 （4）肝酮體生成 提供腦利用甘油三脂的途徑 （5）激素調(diào)節(jié) 基礎(chǔ)知識(shí) 血糖調(diào)控系統(tǒng)： 基礎(chǔ)知識(shí) 空腹?fàn)顟B(tài)血糖的激素調(diào)節(jié) 激素 糖原分解 糖異生 脂肪脂解 酮體生成胰島素 抑制抑制 抑制 抑制胰高血糖素 刺激糖皮質(zhì)激素 刺激生長(zhǎng)激素 刺激腎上腺素 刺激刺激 刺激 刺激 基礎(chǔ)知識(shí) 空腹?fàn)顟B(tài)血糖的激素調(diào)節(jié)ZSL-新生兒血糖課件胎兒的糖平衡胎兒

2、血糖來(lái)自母體供應(yīng)血糖通過(guò)胎盤傳遞胎兒血糖是母體水平的 70%-80%沒(méi)有明顯的糖原合成與分解糖的利用率 4-6mg/kg/min胎兒的糖平衡胎兒血糖來(lái)自母體供應(yīng)胎兒可接受母體多種能量物質(zhì) （葡萄糖、乳糖、游離脂肪酸、酮體、AA）胎兒不以脂肪酸或酮體作為能量來(lái)源胎兒臨近足月時(shí)能量貯備迅速完善糖原貯備是生后1小時(shí)內(nèi)新生兒主要能量來(lái)源胎兒的糖代謝特點(diǎn)胎兒可接受母體多種能量物質(zhì)胎兒的糖代謝特點(diǎn)胎兒的糖代謝特點(diǎn)肝糖原和脂肪組織脂肪儲(chǔ)備在妊娠晚期末基本發(fā)育完善肝糖原分解在足月前已發(fā)揮功能糖異生和酮體生成所需的幾種酶直到出生時(shí)還未表達(dá)正常新生兒的調(diào)控系統(tǒng)發(fā)育完善時(shí)間 （生后24小時(shí)？生后1周內(nèi)？ ）胎兒的糖

3、代謝特點(diǎn)肝糖原和脂肪組織脂肪儲(chǔ)備在妊娠晚期末基本發(fā)育新生兒的糖平衡中斷了母體的血糖供應(yīng)需要能量值明顯增加刺激糖原分解，開(kāi)始動(dòng)員脂肪分解其它生成糖的系統(tǒng)不成熟生后30-90min達(dá)最低點(diǎn)，在40-100mg/dl之間生后6小時(shí)血糖開(kāi)始上升新生兒的糖平衡中斷了母體的血糖供應(yīng) 新 生 兒 低 血 糖 新 生 兒 低 血 糖 概 況發(fā)生率依賴于定義和測(cè)定方法1-5/ per 1000 活產(chǎn)兒8%的新生兒在生后2-4小時(shí)發(fā)生低血糖高危人群中-30%早產(chǎn)兒和IUGR-15% LGA-8% 概 況 定義仍存在爭(zhēng)議24H內(nèi)2.2mmol/L(40mg/dl) 24H后2.2-2.8mmol/L(40-50mg

4、/dl)足月兒 2mmol/L（35mg/dl) 早產(chǎn)兒 2.2mmol/L（40mg/dl）2.2mmol/L(40mg/dl)診斷低血糖2.6mmol/L(40mg/dl)作為臨床處理的界限值 定義仍存在爭(zhēng)議 病因暫時(shí)性低血糖 1. 糖原和脂肪貯存不足： IUGR 或 SGA、早產(chǎn)兒、過(guò)期產(chǎn)兒 2. 糖攝入量不足 3. 耗糖過(guò)多: 窒息、NRDS、硬腫癥和敗血癥 （代謝率增加，缺氧，低體溫，攝入減少） 病因暫時(shí)性低血糖 1. 糖原和脂肪貯存不足： 病因暫時(shí)性低血糖 4. 暫時(shí)性高胰島素血癥 糖尿病母親的新生兒 新生兒溶血病（RBC中的谷胱甘肽） 高膽換血治療后 5. 藥物：特布他林、普萘洛

5、爾、氯磺丙脲等 病因暫時(shí)性低血糖 病因復(fù)發(fā)性或持續(xù)性1. 先天性高胰島素血癥（CHI) 1）離子通道病：胰島細(xì)胞K+ATP通道功能丟失 2）代謝?。焊咭葝u素-高氨血癥（HI-HA) 3）綜合征 Beckwith綜合征（BWS) Sotos綜合征(大腦性巨人癥） 病因復(fù)發(fā)性或持續(xù)性1. 先天性高胰島素血癥（CHI) 病因復(fù)發(fā)性或持續(xù)性 2. 激素缺乏(垂體/甲狀腺/腎上腺 ) GH缺乏 ACTH無(wú)反應(yīng) 甲狀腺素缺乏 腎上腺素缺乏 胰高血糖素缺乏 皮質(zhì)醇缺乏 腦垂體發(fā)育不良 下丘腦激素缺乏 中線中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形 病因復(fù)發(fā)性或持續(xù)性 2. 激素缺乏(垂體/甲狀腺/腎病因復(fù)發(fā)性或持續(xù)性3. 先天性代謝

6、性疾?。禾谴x障礙: 糖原累積病I型、半乳糖血癥、 果糖不耐受，糖原合成酶缺乏、 1,6-二磷酸果糖酶缺乏氨基酸代謝障礙: 楓糖尿病, 丙酸血癥 甲基丙二酸血癥, 酪氨酸病脂類代謝缺陷: 中長(zhǎng)鏈缺陷病因復(fù)發(fā)性或持續(xù)性3. 先天性代謝性疾病： 臨床表現(xiàn)非特異性呼吸系統(tǒng)：氣急、呼吸困難、呼吸暫停心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩神經(jīng)系統(tǒng)：激惹、嗜睡、抖動(dòng)、驚厥、 肌張力低、反射加強(qiáng)其它：多汗、喂養(yǎng)困難、低體溫、異?？蘼?反應(yīng)低下，眼球不正常轉(zhuǎn)動(dòng) 臨床表現(xiàn)非特異性 臨床問(wèn)題檢查是否復(fù)查過(guò)? 是否送實(shí)驗(yàn)室測(cè)過(guò)血漿水平? （全血比血漿低10-15%）患兒是否有癥狀?母親是否有糖尿??？（40%）新生兒輸注了多

7、少糖？ 臨床問(wèn)題檢查是否復(fù)查過(guò)? 是否送實(shí)驗(yàn)室測(cè)過(guò)血漿水平? 診斷高危人群有無(wú)低血糖癥狀有無(wú)其它疾病癥狀查體：神經(jīng)系統(tǒng)體征最初檢查：血糖、血常規(guī)診斷：病史+臨床表現(xiàn)+血糖測(cè)定 診斷高危人群 實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)健標(biāo)本：（BG2.8mmol/L) 血標(biāo)本：糖、胰島素、GH、可的松、游離脂肪酸、 T3T4TSH、胰高血糖素、乳酸、氨基酸、 血?dú)狻⑷鈮A（總游離）等 尿標(biāo)本：酮體、有機(jī)酸胰高血糖素試驗(yàn)： 0.3mg/kg.次，給藥前后測(cè)定實(shí)驗(yàn)指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)健標(biāo)本：（BG10U/L 血糖0.6-0.8mmol/l, I5U/L I(U/L)/ Glu（mg/dl) 0.3 注入胰高血糖素1mg(iv,im)

8、,0.5h,I 80U/L3.低血糖時(shí)無(wú)酮癥4.靜脈葡萄糖需要10-15mg/（kg.min)5.影像學(xué)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 高胰島素血癥的診斷1.新生兒期反復(fù)的低血糖發(fā)作 診療計(jì)劃-目標(biāo)盡快保持血糖穩(wěn)定定期監(jiān)測(cè)血糖明確病因?qū)ΠY治療 診療計(jì)劃-目標(biāo)盡快保持血糖穩(wěn)定ZSL-新生兒血糖課件 診療計(jì)劃-無(wú)癥狀低血糖是否需要治療存在爭(zhēng)議足月兒，在生后6-12小時(shí)，而且無(wú)高危因素，可通過(guò)早期喂養(yǎng)治療喂養(yǎng)后復(fù)查血糖仍低，需靜脈輸注葡萄糖 診療計(jì)劃-無(wú)癥狀低血糖是否需要治療存在爭(zhēng)議 診療計(jì)劃-癥狀性低血糖立即靜脈注入10%葡萄糖液2ml/kg，速度為1ml/min靜脈輸注葡萄糖，速度為6-8mg/(kgmin)，

9、并根據(jù)需要提高速度，每次提高1-2 mg/(kgmin)每30-60分鐘監(jiān)測(cè)血糖直至穩(wěn)定 診療計(jì)劃-癥狀性低血糖立即靜脈注入10%葡萄糖液2ml/k 診療計(jì)劃-持續(xù)性低血糖持續(xù)靜脈應(yīng)用葡萄糖，速度可至20 mg/(kgmin)進(jìn)行確診的檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查及胰高血糖素試驗(yàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：潑尼松1mg/（kgd）po 氫化可的松5-10mg/(kgd），Q12h,ivgtt 用35天或血糖恢復(fù)正常2448小時(shí)后停用 診療計(jì)劃-持續(xù)性低血糖持續(xù)靜脈應(yīng)用葡萄糖，速度可至20 處理-胰高血糖素的用法治療方案 減少糖原生成和增加糖原分解 Level 1 盡早經(jīng)口喂養(yǎng)，每2-3小時(shí)一次 Level 2 IV

10、補(bǔ)充糖速達(dá)10mg/kg/min Level 3 應(yīng)用胰高血糖素 10-20g/kg/h(0.5-1mg/d)開(kāi)始，1h血糖應(yīng)升高 (1mg in 24cc of D10%W, 1cc/h)撤藥: 當(dāng)BS在正常范圍已幾個(gè)小時(shí), 減速度 每2-3h減少10%, 24-48h內(nèi)停藥，再停靜脈糖速 處理-胰高血糖素的用法治療方案 減少糖原生成和增加糖原 診療計(jì)劃-高胰島素血癥飲食管理藥物治療 二氮嗪 5-20mg/(kg.d) tid po 作用于KATP通道抑制胰島素分泌 氯噻嗪 尼莫地平 胰高血糖素 奧曲肽 長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物，抑制胰島素分泌手術(shù)治療 部分胰腺切除 診療計(jì)劃-高胰島素血癥飲食管理

11、 診療計(jì)劃-特殊治療先天性垂體功能減退癥：可的松，生長(zhǎng)激素代謝缺陷 糖原累積癥I型：少吃多餐，避免果糖或半乳糖 果糖不耐受：不含果糖飲食 半乳糖血癥：不含半乳糖飲食 亮AA過(guò)敏：限制蛋白質(zhì) 診療計(jì)劃-特殊治療低血糖腦損傷氧和葡萄糖為腦代謝所必需新生兒腦細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用率大新生兒腦氧耗相對(duì)較低（腦白質(zhì)）葡萄糖供給比氧供更為重要低血糖腦損傷氧和葡萄糖為腦代謝所必需低血糖腦損傷新生兒低血糖的預(yù)后與低血糖持續(xù)時(shí)間、 發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及潛在病因有關(guān)伴發(fā)臨床情況：缺氧缺血（無(wú)氧酵解增加） 驚厥（腦消耗糖增加）有癥狀的、持續(xù)的、發(fā)生在高危新生兒中 的低血糖易引起腦損傷低血糖腦損傷新生兒低血糖的預(yù)后與低血

12、糖持續(xù)時(shí)間、低血糖腦損傷損傷大腦皮質(zhì)神經(jīng)元及皮質(zhì)下白質(zhì)的膠質(zhì)細(xì)胞，特別是后部的頂-枕部區(qū)域嚴(yán)重的低血糖會(huì)引起廣泛的神經(jīng)損傷包括腦皮質(zhì)、海馬、基底核、丘腦、腦干和脊髓后遺癥：腦癱、智力低下、視覺(jué)障礙、驚厥 小頭畸形低血糖腦損傷損傷大腦皮質(zhì)神經(jīng)元及皮質(zhì)下白質(zhì)的膠質(zhì)細(xì)胞，特別是低血糖腦損傷CT和MRI的發(fā)展有助于區(qū)分不同的原因的腦損傷以及潛在的低血糖導(dǎo)致的腦損傷 MRI: 嚴(yán)重的低血糖后2-3周做，枕葉皮層消失和全腦皮層變薄在新生兒期嚴(yán)重低血糖影像學(xué)損傷可能是暫時(shí)的，與遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥無(wú)關(guān)，需隨訪MRI來(lái)明確永久的腦損傷低血糖腦損傷CT和MRI的發(fā)展有助于區(qū)分不同的原因的腦損傷以低血糖腦損傷38+

13、2wks, 2.5kg Male, AGA，母乳喂養(yǎng)生后24H出院D3,喂養(yǎng)困難，吵鬧，凝視入院后抽搐輸注葡萄糖檢查均正常喂養(yǎng)不足D10出院MRI（T1) : 生后1個(gè)月隨訪雙側(cè)枕葉和頂枕區(qū)異常低密度影低血糖腦損傷38+2wks, 2.5kg Male, AGAA-C:D13, D:D27, 枕葉的矢狀竇旁異常38A-C:D13, D:D27, 枕葉的矢狀竇旁異常38 低血糖后MRI-DWI(核磁共振彌散加權(quán)成像） A: 36wks,發(fā)生低血糖后4d B(DWI)和C（ADC): 雙側(cè)枕葉（低血糖后5d）39 低血糖后MRI-DWI(核磁共振彌散加權(quán)成像）39HIE和IGE的比較HIE和IGE

14、的比較低血糖與腦損傷低血糖與腦損傷低血糖的遠(yuǎn)期預(yù)后多中心研究: 661 位早產(chǎn)兒 433位發(fā)生低血糖 （6.7mmol/L(120mg/dl)常出現(xiàn)糖尿全血血糖7mmol/L(125mg/dl)或血漿血糖8mmol/L(145mg/dl)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒糖代謝能力較差，易發(fā)生高血糖癥， 在ELBW發(fā)生率可達(dá)50%-60% 定義無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 臨床問(wèn)題檢查是否準(zhǔn)確?尿中是否有糖排出？新生兒輸注了多少糖？有無(wú)敗血癥的表現(xiàn)？ 臨床問(wèn)題檢查是否準(zhǔn)確? 臨床表現(xiàn)無(wú)臨床癥狀高滲血癥、高滲性利尿，出現(xiàn)脫水、煩渴、多尿等，體重下降，血漿滲透壓增高顱內(nèi)血管壁發(fā)育較差，出現(xiàn)嚴(yán)重高滲血癥時(shí)， 顱內(nèi)血管擴(kuò)張，甚至發(fā)生顱

15、內(nèi)出血糖尿多為暫時(shí)性和輕度；暫時(shí)性糖尿病，尿糖可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月尿酮體常為陰性或弱陽(yáng)性，伴發(fā)酮癥酸中毒者較少見(jiàn) 臨床表現(xiàn)無(wú)臨床癥狀 病因 1.血糖調(diào)節(jié)功能不成熟，對(duì)糖耐受力低 胰島細(xì)胞功能不完善，輸注葡萄糖反應(yīng)不靈敏 胰島素的活性較差，-葡萄糖清除率較低 2.醫(yī)源性高血糖癥 輸注葡萄糖溶液的濃度過(guò)高、速度過(guò)快 3.應(yīng)激性高血糖癥 窒息、感染或寒冷的新生兒，手術(shù)后 （糖代謝減少，糖異生增強(qiáng)） 病因 1.血糖調(diào)節(jié)功能不成熟，對(duì)糖耐受力低 病因 4.藥物性高血糖癥 激素、氨茶堿、咖啡因等 復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用高滲葡萄糖、腎上腺素 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物 5.新生兒糖尿病 暫時(shí)性：與胰島細(xì)胞暫時(shí)性功能低下有關(guān)

16、SGA，出后6周內(nèi)發(fā)病，呈暫時(shí)性，血糖常14mmol/L ， 出現(xiàn)消瘦、脫水和尿糖陽(yáng)性 尿酮體常為陰性或弱陽(yáng)性，治愈后不復(fù)發(fā) 6.真性糖尿病：新生兒少見(jiàn) 病因 4.藥物性高血糖癥 診斷 1、主要依據(jù)血糖和尿糖檢測(cè)，及時(shí)查清 引起血糖增高的原因 2、實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖者應(yīng)查空腹血糖， 排除醫(yī)源性因素, 疑有感染者應(yīng)做血培養(yǎng) 3、其它檢查：顱腦超聲及CT檢查 診斷 預(yù)防1.母親分娩前短時(shí)間內(nèi)和新生兒產(chǎn)房復(fù)蘇 使用葡萄糖者2.重癥感染、窒息及低體溫等應(yīng)激狀態(tài)下3.早產(chǎn)兒，SGA:糖速不要過(guò)高4.TPN, 補(bǔ)充熱量不能單純靠提高糖濃度 預(yù)防1.母親分娩前短時(shí)間內(nèi)和新生兒產(chǎn)房復(fù)蘇 處理 1、醫(yī)源性：暫時(shí)停

17、用或減少葡萄糖入量， 稀釋藥物用5%葡萄糖， 控制輸液速度，監(jiān)測(cè)血糖加以調(diào)整 2、重癥高血糖癥伴有明顯脫水: 應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液，以糾正血漿電解質(zhì)紊亂狀 并降低血糖濃度和減少糖尿 處理 處理 3、胰島素使用 原則：空腹血糖14mmol/L(250mg/dl) 尿糖陽(yáng)性或高血糖持續(xù)不見(jiàn)好轉(zhuǎn) 糖濃度5%，糖速4mg/(kg.min) 方法： 1) 0.05-0.1U/kg, iv， Q4-6h，15min 2) 0.01-0.1U/(kgh), ivgtt,持續(xù) 3) 0.1-0.2U/kg， 皮下，Q6-12h 注意： 開(kāi)始治療或調(diào)速后，每15-30 min測(cè)血糖 監(jiān)測(cè)血K,Q6h 處理 處理

18、 4、持續(xù)高血糖，尿酮體陽(yáng)性， 應(yīng)作血?dú)饧皶r(shí)糾正酮癥酸中毒 5、同時(shí)去除病因，治療原發(fā)病處理極低出生體重兒高血糖的治療 Interventions for treatment of Neonatal hyperglycemia in very low birth weight infants Sinclair JC, Bottino M, Cowett RM The Cochrane Library 2009, Issue 3極低出生體重兒高血糖的治療 研究背景LBW在生后一周發(fā)生高血糖很常見(jiàn) 82 ELBW in 1st week (Hays 2006) 8.3mM/L-57% (Daily, at least one time) 13.9mM/L-32% 增加死亡率和致殘率（不同BW和GA） 研