1、上海市監(jiān)理通用表上海市監(jiān)理通用表76/76上海市監(jiān)理通用表監(jiān)理工作通用表式匯編上海市建設工程咨詢行業(yè)協(xié)會2011年9月匯編說明 1、本次匯編表式力求適用各類工程監(jiān)理工作，但不涉及各類工程的專項表式。 2、編制通用表式是力求規(guī)范監(jiān)理工作，規(guī)避監(jiān)理責任風險，使所用表式、檢查工作都有統(tǒng)一標準，有利于健康開展監(jiān)理工作。 3、表式編制依據(jù)國家頒布的監(jiān)理規(guī)范，相關(guān)的地方法規(guī)和行業(yè)規(guī)定，及監(jiān)理工作實際需要相結(jié)合，如有不一致的地方，以上級法規(guī)為準。 4、安全監(jiān)理工作已另有表式，本次匯編不包含安全監(jiān)理工作用表。 5、監(jiān)理工作在實踐中將不斷改進、提高，懇切希望廣大監(jiān)理工程師在實際使用中，對匯編表式提出寶貴意見，以

2、便進一步改進表式，完善監(jiān)理工作。目 錄 表 式 名 稱 表式編號 施工單位報審/驗表（A類表）1、施工組織設計/專項施工方案/應急救援預案報審表 監(jiān)01- 2、工程復工報審表 監(jiān)02- 3、工程開工報審表 監(jiān)03- 4、分包單位資格報審表 監(jiān)04- 5、施工控制測量成果報驗表 監(jiān)05- 6、工程材料/設備/構(gòu)配件報審表 監(jiān)06-7、 報審/驗表 監(jiān)07-8、分部工程報驗表 監(jiān)08-9、監(jiān)理工程師通知回復單 監(jiān)09-10、單位工程竣工報審表 監(jiān)10- 11、工程款支付申請表 監(jiān)11- 12、施工進度計劃報審表 監(jiān)12- 13、費用索賠報審表 監(jiān)13- 14、工程臨時/最終延期報審表 監(jiān)14- 1

3、5、工程材料/設備/構(gòu)配件供應單位資質(zhì)報審表 監(jiān)15- 監(jiān)理單位用表（B類表）16、總監(jiān)理工程師任命書 監(jiān)16- 17、工 程 暫 停 令 監(jiān)17-18、監(jiān)理檢查記錄表 監(jiān)18- 19、監(jiān)理工程師通知單 監(jiān)19- 20、工程款支付證書 監(jiān)20- 21、工 程 告 知 書 監(jiān)21- 22、總監(jiān)理工程師代表授權(quán)書 監(jiān)22- 23、原材料、成品/半成品管理臺帳 監(jiān)23- 目 錄表 式 名 稱 表式編號通用表（C類表）24、工作聯(lián)系單 監(jiān)24- 25、工 程 變 更 單 監(jiān)25- 26、索賠意向通知書 監(jiān)26- 27、會議紀要 監(jiān)27- 監(jiān)理單位編制資料（D類表）28、監(jiān) 理 月 報 監(jiān)28- 29、

4、單位工程質(zhì)量評估報告 監(jiān)29- 30、監(jiān) 理 規(guī) 劃 監(jiān)30- 31、監(jiān)理實施細則 監(jiān)31- 32、監(jiān)理工作總結(jié) 監(jiān)32- A1施工組織設計/專項施工方案/應急救援預案報審表工程名稱： 監(jiān)01致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成 工程施工組織設計/專項施工方案/應急救援預案的編制，并按規(guī)定完成了相關(guān)審批手續(xù)，請予以審查。附： 施工組織設計 專項施工方案 應急救援預案施工項目部 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日 審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日 審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，報建設單位一份，返回施

5、工項目部一份。A2工程復工報審表工程名稱： 監(jiān)02致： （ 項目監(jiān)理機構(gòu)）編號為 （工程暫停令）所停工的 部位，現(xiàn)已滿足復工條件，我方申請于 年 月 日復工，請予以審批。附 復工報告 證明文件 施工項目部 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日 審核意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日 審批意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，報建設單位一份，返回施工項目部一份。A3工程開工報審表工程名稱： 監(jiān)03 致： （建設單位） （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方承擔的 工程，已完成相關(guān)準備工作，具備了開工條件，特此申請于 年 月 日開工，請

6、予以審批。附：1. 開工報告 2. 證明文件施工項目部 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日 審批意見：建設單位（章） 建設單位代表（簽字）年 月 日 注：本表一式三份，由建設單位審批后自留一份，返回項目監(jiān)理機構(gòu)、施工項目部各一份。A4分包單位資格報審表工程名稱： 監(jiān)04致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）經(jīng)考察，我方認為擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工/安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程項目按合同第 條款的規(guī)定進行施工/安裝。分包后，我方仍承擔本工程承包合同的全部責任。請予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額合 計 附：

7、1. 分包單位資質(zhì)材料2. 分包單位業(yè)績材料3. 總包對分包單位的管理制度 施工項目部 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日 審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日 審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，報建設單位一份，返回施工項目部一份。A5施工控制測量成果報驗表工程名稱： 監(jiān)05致： （項目監(jiān)理機構(gòu)） 我方已完成 的施工控制測量，經(jīng)自檢合格，請予以查驗。附：1. 施工控制測量依據(jù)資料2. 施工控制測量成果表（內(nèi)業(yè)計算書、測量儀器、測工崗位證書號） 施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年 月 日 審查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 專業(yè)監(jiān)理

8、工程師（簽字） 年 月 日 注：本表一式二份，由項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，返回施工項目部一份。A6工程材料/設備/構(gòu)配件報審表工程名稱：臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)先租后售園區(qū)公共租賃住房二期 監(jiān)06致： 上海百通項目管理咨詢有限公司 （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方于 2015 年 5 月 28 日進場的用于工程的屋面 照明部位的 控制主電纜線（工程材料/設備/構(gòu)配件），已完成自檢?，F(xiàn)將相關(guān)資料（見附件）報上，請予以審核。附件：1. 工程材料/設備/構(gòu)配件清單2. 質(zhì)量證明文件3. 自檢結(jié)果 施工項目部 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日 審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 專業(yè)監(jiān)理工程師 （簽字） 年 月 日 注：本表一式二份，

9、由項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，返回施工項目部一份。A7 報審/驗表工程名稱： 監(jiān)07致： （項目監(jiān)理機構(gòu)） 我方已完成 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查、驗收。附： 檢驗批/分項工程質(zhì)量自檢結(jié)果 關(guān)鍵部位或關(guān)鍵工序的質(zhì)量控制措施 其他 施工項目部 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日 審查、驗收意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日 注：本表一式二份，由項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，返回施工項目部一份。A8分部工程報驗表工程名稱： 監(jiān)08致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成 （分部工程），現(xiàn)將有關(guān)資料（見附件）報上，請予以審查、驗收。附件： 分部工程質(zhì)量檢驗表 分部工程質(zhì)量

10、資料施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年 月 日 檢查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 （簽字）年 月 日 驗收意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 （簽字） 年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，報建設單位一份，返回施工項目部一份。A9監(jiān)理工程師通知回復單工程名稱： 監(jiān)09致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方接到編號為 的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了 相關(guān)工作，請予以復查。附：完成工作情況 施工項目部 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日 復查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，報建設單位一份，返回施工項目部一份。A10單位工程

11、竣工驗收報審表工程名稱： 監(jiān)10致： （項目監(jiān)理機構(gòu)） 我方已按施工合同要求完成 工程，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以預驗收。附件：1. 工程質(zhì)量驗收報告 2. 工程功能檢驗資料 施工項目部 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日 預驗收意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，報建設單位一份，返回施工項目部一份。A11工程款支付申請表工程名稱： 監(jiān)11致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成 工作，按施工合同約定，建設單位應在 年 月 日前支付該項工程款共（大寫） （小寫： ），現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以審核。附件： 1. 工程

12、量清單 2. 計算方法施工項目部 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日 注：本表一式三份，建設單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、施工項目部各執(zhí)一份。A12施工進度計劃報審表工程名稱： 監(jiān)12致： （項目監(jiān)理機構(gòu)） 我方根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定，已完成 工程施工進度計劃的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)負責人審查批準，請予以審查。附： 施工總進度計劃 階段性進度計劃 施工項目部 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日 審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日 審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，報建設單位一份，返回施工項目部一份。A13費用索賠報審表工程名稱：

13、監(jiān)13致： （項目監(jiān)理機構(gòu)） 根據(jù)施工合同 條款，由于 的原因，我方申請索賠金額（大寫） ，請予批準。索賠理由： 附： 索賠金額的計算 證明材料 施工項目部 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日 審核意見： 不同意此項索賠。同意此項索賠，索賠金額為（大寫） 。同意/不同意索賠的理由： 附件： 索賠金額的計算 項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師 （簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日 審批意見： 建設單位（章） 建設單位代表（簽字） 年 月 日注：本表一式三份，建設單位簽署意見后自留一份，返回項目監(jiān)理機構(gòu)、施工項目部各一份A14工程臨時/最終延期報審表工程名稱： 監(jiān)14致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)施工合同 （條款），由

14、于 原因，我方申請工程臨時/最終延期 （日歷天），請予批準。附件：1. 工程延期的依據(jù)及工期計算2. 證明材料 施工項目部 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日 審核意見： 同意臨時/最終延長工期 （日歷天）。工程竣工日期從施工合同約定的 年 月 日延遲到 年 月 日。 不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日 審批意見： 建設單位（章） 建設單位代表（簽字） 年 月 日注：本表一式三份，施工項目部一份，報項目監(jiān)理機構(gòu)二份。A工程名稱： 監(jiān)15致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)本工程要求，經(jīng)我方審 單位可提供 下列產(chǎn)品，請予以審批。附件：營業(yè)執(zhí)照

15、 企業(yè)資質(zhì)證書有關(guān)許可文件 備案證明及其他有關(guān)證明等產(chǎn)品名稱規(guī)格型號單位數(shù)量供貨時間施工項目部 項目經(jīng)理（簽字） 年 月 日 審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日 審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日 注：許可文件指：全國工業(yè)產(chǎn)品許可證、中國國家強制性產(chǎn)品認證證書、消防產(chǎn)品型式認可證書等。B1總監(jiān)理工程師任命書工程名稱： 監(jiān)16致： （建設單位）茲任命 （注冊監(jiān)理工程師注冊號： ）為我單位 項目總監(jiān)理工程師。負責執(zhí)行法律法規(guī)，履行建設工程監(jiān)理合同、主持項目監(jiān)理機構(gòu)工作。 監(jiān)理單位（章） 法定代表人（簽字） 年 月 日 注：本表一式三份，由建設單位、監(jiān)理單位、項目

16、監(jiān)理機構(gòu)各一份。B2工程暫停令工程名稱： 監(jiān)7致： （施工單位/施工項目部）由于 原因，現(xiàn)通知你方于 年 月 日 時起，暫停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。 要求： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)一份，施工項目部一份，報建設單位一份。B3監(jiān)理檢查記錄表工程名稱： 監(jiān)18日期天氣施工合同段施工單位檢查部位或工序檢查方式開始時間結(jié)束時間施工情況：發(fā)現(xiàn)問題：處理意見：其他：檢查監(jiān)理人員（簽字）： 年 月 日 B4監(jiān)理工程師通知單 工程名稱： 監(jiān)19致： （施工單位/施工項目部）事由：內(nèi)容： 項目監(jiān)理機構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽

17、字） 年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)一份，施工項目部一份，報建設單位一份。B5工程款支付證書工程名稱： 監(jiān)20致： （建設單位）根據(jù)施工合同約定，經(jīng)審核施工單位工程款支付申請表，扣除有關(guān)款項后，同意本期支付工程款共計（大寫） （小寫： ）。請按合同約定及時付款。其中： 1. 施工單位申報款為：2. 經(jīng)審核施工單位應得款為：3. 本期應扣款為：4. 本期應付款為：附件：1. 施工單位的工程款支付申請表及附件2. 項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日 審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 （簽字、執(zhí)業(yè)印章） 年 月 日 審批意見： 建設單位（章） 建設單位代表（簽字

18、） 年 月 日注：本表一式三份，建設單位簽署意見后自留一份，返回項目監(jiān)理機構(gòu)、施工項目部各一份。B告 知 書 工程名稱： 監(jiān)21致： 貴公司承接的 即將施工，請做好施工前的準備工作，并告知下述監(jiān)理要求以及在 天內(nèi)上報下述資料。監(jiān)理要求：需上報的資料：抄送：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日B總監(jiān)理工程師代表授權(quán)書 工程名稱： 監(jiān)22 致： （建設單位）授予_ _為總監(jiān)理工程師代表（資格情況附后），履行總監(jiān)工程師代表職責?？偙O(jiān)理工程師不在工地時，按監(jiān)理規(guī)范規(guī)定，履行總監(jiān)理工程師職責。委托授權(quán)期限自 年 月 至 工程竣工驗收。委托人（總監(jiān)理工程師）： 監(jiān)理單位（章）：被委托人（總

19、監(jiān)理工程師代表）： 日 期： B原材料、成品/半成品管理臺帳工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理單位： 監(jiān)23序號材料名稱規(guī)格品種生產(chǎn)單位供應單位進貨日期報審簽認日期使用部位進場驗收施工單位試驗監(jiān)理單位抽檢試驗監(jiān)理簽名備注送貨單編號驗收數(shù)量許可/備案證編號質(zhì)保書編號交易憑證編號產(chǎn)品標志標識外觀質(zhì)量狀況委托日期委托單編號委托數(shù)量委托人試驗時期報告編號試驗結(jié)果委托日期委托單編號委托數(shù)量委托人試驗時期報告編號試驗結(jié)果 編 制 人：C1工作聯(lián)系單工程名稱： 監(jiān)24致： 事由： 內(nèi)容： 發(fā)文單位 負責人（簽字） 年 月 日 C2工程變更單工程名稱： 監(jiān)25致： 由于 原因， 茲提出 工程變更，請予以審批。附件

20、變更內(nèi)容 變更設計圖 相關(guān)會議紀要 其他 變更提出單位 負責人 年 月 日 工程數(shù)量增/減費用增/減工期變化施工項目部項目經(jīng)理（簽字）設計單位（章）設計負責人（簽字）項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字）建設單位（章）負責人（簽字）注：本表一式四份，建設單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、設計單位、施工項目部各一份C3索賠意向通知書工程名稱： 監(jiān)26致： 根據(jù)施工合同 （條款） 的約定，由于發(fā)生了導致我方損失的事件，且該事件的發(fā)生非我方責任所致。為此，我方向 單位提出索賠要求。附件： 索賠事件資料 提出單位（章） 負 責 人（簽字） 年 月 日 C 會議紀要工程名稱： 監(jiān)27會議地點會議時間組織單位主持人會議主要議

21、題各及會單位及人員簽到欄及會單位簽到者職 務聯(lián) 系 電 話附會議紀要正文共 頁。C 監(jiān)28 工程監(jiān) 理 月 報第 期 年 月 日 年 月 日監(jiān) 理 單 位： （項目章）總監(jiān)理工程師： 工程名稱設計單位建設單位施工單位監(jiān)理工程概況工程簽證情況專例題會報紀告要份內(nèi)容提要工簽程質(zhì)量證份內(nèi)容提要向通施知工單指位示發(fā)出指的令份內(nèi)容提要施各工單種位提報出的告份內(nèi)容提要工簽程證付款（計量）份內(nèi)容提要工程進度情況分析本月計劃完成本月實際完成對進度完成情況分析采取哪些措 施 及效果分析工程質(zhì)量情況分析本月工程質(zhì)量情況及存在問題采取措施方法及效果工程質(zhì)量整改情況監(jiān)理日常巡視綜述關(guān)鍵部位重要工序旁站情況工程材料設備核驗關(guān)鍵工序及分部分項工程中間驗收情況工程計量及工程款支付工程量審核情況工程款審批情況及月支付情況合同事項的處理情況工 程變 更工 程延 期費 用索 賠其他情況：本月監(jiān)理工作小結(jié)：下月監(jiān)理工作打算：