1、最新：電磁導航系統(tǒng)引導下經(jīng)皮穿刺診斷周圍型肺癌的操作規(guī)范專家共識（最全版）引言肺癌是目前全世界癌癥相關(guān)死亡的主要原因。大多數(shù)患者在確診時已進入晚期，失去了手術(shù)徹底治愈的機會，因此對肺癌做出早期診斷尤為重要。目前，引導下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)已成熟，廣泛應用于周圍型肺癌診斷的臨床實踐中，但該技術(shù)尚存在一定缺陷，如操作過程無法實時監(jiān)測、重復的掃描可能會對患者造成輻射損傷等。電磁導航系統(tǒng)是一種新型的輔助系統(tǒng)，最早應用于輔助支氣管鏡對肺部中央型病灶的診治。與單純定位相比，電磁導航系統(tǒng)輔助引導下肺穿刺活檢可以通過術(shù)前準確定位和術(shù)中實時導航，縮短穿刺時間，減少患者接受的輻射劑量和調(diào)針次數(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，是解決肺部

2、近胸壁外周小病灶診斷及治療定位難點的有效手段。同時由于電磁導航系統(tǒng)可以實時定位針尖位置，并可通過成像覆蓋實時儀器跟蹤信息，在操作過程中提高了技術(shù)成功率和獲取有效組織的概率?；谝陨咸匦约皟?yōu)點，電磁導航系統(tǒng)尤為適用于初學者使用練習肺穿刺技術(shù)，有助于對低年資醫(yī)生的技術(shù)培養(yǎng)。已獲國家臨床應用許可的電磁導航引導下的經(jīng)胸壁穿刺診療定位系統(tǒng)，包括美國公司研發(fā)的電磁導航系統(tǒng)、公司的系統(tǒng)和上海精勱醫(yī)療公司研發(fā)的電磁導航系統(tǒng)。目前，臨床經(jīng)皮肺穿刺診斷中應用最廣泛的是美國的電磁導航系統(tǒng)，后二者主要在外科手術(shù)穿刺引導中應用，此外，還有一些國產(chǎn)電磁導航系統(tǒng)正在進行臨床前相關(guān)研究。但目前國內(nèi)對于電磁導航系統(tǒng)在經(jīng)皮診斷周

3、圍型肺癌中的操作規(guī)范尚無統(tǒng)一的共識及指導意見，缺乏相關(guān)安全、具體技術(shù)操作流程及管理內(nèi)容。據(jù)此，年月日，由上海市抗癌協(xié)會實體腫瘤聚焦診療專委會電磁導航技術(shù)專家組發(fā)起，啟動了電磁導航系統(tǒng)在經(jīng)皮診斷周圍型肺癌中的操作規(guī)范的專家共識工作，在充分借鑒胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢中國專家共識（版）的基礎上更新證據(jù)，并匯集多學科專家意見，結(jié)合已開展的臨床應用情況，特制定電磁導航系統(tǒng)在經(jīng)皮診斷周圍型肺癌中的操作規(guī)范的專家共識，以供參考。電磁導航系統(tǒng)引導下經(jīng)皮穿刺適應證和禁忌證適應證操作人員為肺穿刺技術(shù)初學者；患者胸部提示惡性需要病理證實的外周結(jié)節(jié)（直徑）；疾病進展或復發(fā)后局部組織學或分子病理學類型再評估（再次活檢）；

4、經(jīng)常規(guī)引導下肺穿刺操作難度大、風險大的病例。禁忌證絕對禁忌證：不可糾正的凝血功能障礙。相對禁忌證：電磁導航系統(tǒng)可能干擾心臟起搏器運行，不可用于植入心臟起搏器的患者；不可用于有金屬植入物的患者；穿刺路徑上有無法避開的大血管或重要臟器結(jié)構(gòu)；穿刺路徑上有明顯的活動性出血、感染、壞死或潰瘍病變；嚴重肺動脈高壓；嚴重肺大皰、肺氣腫或肺纖維化；患者一般情況差，存在嚴重心、肝、肺等重要臟器功能不全或惡病質(zhì)狀態(tài)；掃描顯示純磨玻璃病變。操作設備及配置電磁導航系統(tǒng)由臺醫(yī)學影像工作站、套電磁跟蹤定位裝置、個濾波器、臺隔離變壓器、個體位探測器、個姿態(tài)探測器及姿態(tài)探測器卡具組成。醫(yī)學影像工作站由計算機主機、顯示器、軟件

5、及加密狗組成，主要是對電磁定位數(shù)據(jù)分析處理，并轉(zhuǎn)換成影像。電磁跟蹤定位裝置是由立式磁場發(fā)生器、系統(tǒng)控制單元及兩個定位傳感器接口單元組成，作用是通過電磁場進行空間定位，并將定位信息數(shù)據(jù)化。專用儀器車裝置包括臺濾波器及臺隔離變壓器，作用是控制操作過程中的點源干擾及控制漏電流，體位探測器及姿態(tài)探測器主要是在操作過程中提供位置信息。穿刺針及活檢槍電磁導航系統(tǒng)一般可與所有類型的穿刺針配合使用，可根據(jù)病灶大小選擇不同直徑的穿刺針，常用的長度為的同軸切割活檢針及配套的一次性使用活檢槍。輔助影像設備輔助影像設備為常規(guī)排螺旋，有條件者可購置具有三維成像功能的錐形束。操作手術(shù)室配置完善的供氧系統(tǒng)；負壓吸引器；急救

6、車，充足的急救藥品；止痛藥；止咳藥；胸腔穿刺包個（一份備用）；心電血壓血氧監(jiān)護儀。術(shù)前評估及管理術(shù)前病史及體格檢查詳細詢問患者既往病史、過敏史、用藥情況等，完善常規(guī)體格檢查，評估心肺功能。實驗室檢查所有患者術(shù)前需完善血常規(guī)、凝血功能、生物化學指標、血型檢查、傳染病篩查等。影像學檢查術(shù)前需完善胸部增強檢查，確診病灶位置、大小、形態(tài)及與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系，排除肺隔離癥，設置穿刺路徑。心肺功能檢查術(shù)前完善心電圖檢查，存在心臟高危因素的患者推薦術(shù)前完善心超檢查。對于合并肺部基礎疾病的患者，推薦完善肺功能檢查。藥物管理術(shù)前停用抗凝及抗血小板藥物，停藥時間具體如下：術(shù)前周停用華法林，改為低分子肝素皮下注射

7、，術(shù)前停用低分子肝素，術(shù)前停用阿司匹林及氯吡格雷。其他具體藥物停藥時間應結(jié)合患者具體情況，停藥期間密切監(jiān)測患者有無不適。知情同意術(shù)前應充分向患者及其親屬告知操作目的、具體操作方法、相關(guān)可能并發(fā)癥等，簽署知情同意書。建立靜脈通路，必要時予以心電指末氧監(jiān)護。術(shù)前準備術(shù)前先行胸部定位掃描，根據(jù)既往影像學資料綜合舒適性與操作方便性確定患者體位，可采用仰臥位、俯臥位等。將掃描好的格式的數(shù)據(jù)導入磁導航系統(tǒng)醫(yī)學影像工作站，在醫(yī)學影像工作站中的圖像上找到病灶位置并定位穿刺點，規(guī)劃穿刺路徑，注意穿刺路徑需避開大血管，并避開可能影響穿刺的肩胛骨、肋骨等。術(shù)中操作規(guī)范操作前準備患者采取合適體位躺在檢查床上，在規(guī)劃好

8、的穿刺點周圍粘貼電極片，在雙側(cè)大腿粘貼體外電極片。穿刺點定位在靠近病灶周圍體表皮膚安裝貼片傳感器，根據(jù)磁導航界面上的穿刺點瞄準器提示移動貼片傳感器，磁導航系統(tǒng)界面上瞄準器中心的紅點是目標穿刺點，綠點表示貼片中心，移動貼片直到與紅點重合，即為目標穿刺點，定位到目標穿刺點后將貼片固定在皮膚上。消毒鋪巾、局部麻醉以穿刺點為中心，直徑對穿刺點周圍區(qū)域進行常規(guī)消毒。根據(jù)病灶大小及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，選擇合適型號的穿刺針。用利多卡因溶液對穿刺點進行逐層浸潤麻醉，麻醉滿意后可將注射器針頭留置于穿刺體表行掃描，以其作為標記進行初步觀察，模擬穿刺針進針位置及角度。磁導航系統(tǒng)引導下穿刺及獲取標本穿刺針安裝姿態(tài)探測器固

9、定瞄準器，調(diào)整穿刺針角度，對準瞄準器中心，使電磁導航系統(tǒng)中穿刺針與瞄準器中心點重合。根據(jù)磁導航系統(tǒng)界面提示，準備進行瞄準穿刺。先定位到穿刺點，觀察中間的瞄準器，中心紅色點為規(guī)劃穿刺點，綠色點為當前信號貼片點位，當兩個點重合并且顯示距離接近時，即找到了穿刺點。調(diào)整穿刺角度，點擊“瞄準”按鈕，當顯示“開始穿刺”，并且瞄準器變?yōu)榇┐堂闇势鲿r，開始瞄準病灶點，中心紅色點為病灶點，綠色點為當前穿刺投射點，當兩個點重合并且顯示距離接近時，即調(diào)整好了穿刺角度。打開呼吸門控，當呼吸曲線出現(xiàn)綠點時進行穿刺。由此根據(jù)磁導航系統(tǒng)實時進針路徑提示，沿綠色投射方向緩慢進針。穿刺過程可采用分步進針法，先突破皮下，到達胸膜

10、前可進行掃描明確進針位置，確定后續(xù)進針角度及深度，再穿刺到達病灶內(nèi)，然后再次掃描確認。根據(jù)磁導航系統(tǒng)提示及掃描結(jié)果，在穿刺針到達目標病灶后進行病灶活檢取材。術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測穿刺操作全程應監(jiān)測患者生命體征和血氧飽和度，操作完成后，應即刻行全胸部掃描，觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥，詢問患者是否存在胸悶、呼吸困難等不適，必要時對癥處理。無需特殊處理的患者操作結(jié)束后，在手術(shù)室觀察，轉(zhuǎn)運至病房或觀察室，密切監(jiān)測患者生命體征和血氧飽和度等，囑患者盡可能減少任何增加胸腔壓力的活動，如負重、屏氣等。術(shù)后注意事項根據(jù)患者一般情況決定是否使用心電監(jiān)護儀，進行實時監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率變化等，嚴密監(jiān)測生命體征變化；

11、密切注意患者有無發(fā)熱、咯血、胸痛、呼吸困難、氣胸等不適，根據(jù)情況及時對癥處理；術(shù)后內(nèi)完善胸部線片檢查，如有病情變化者及時復查胸片或檢查。根據(jù)患者基礎疾病及實驗室檢查、影像學表現(xiàn)，酌情應用抗生素預防感染。并發(fā)癥預防及處理氣胸氣胸是術(shù)后常見并發(fā)癥。大部分氣胸在術(shù)后內(nèi)發(fā)生，部分患者術(shù)后以上可出現(xiàn)遲發(fā)型氣胸，極少數(shù)患者僅表現(xiàn)為皮下氣腫。導致患者發(fā)生氣胸和（或）置管引流率增高的因素包括：高齡、吸煙、合并肺部基礎疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊』蚍卫w維化）、穿刺針停留時間過長、病灶直徑、病灶距胸壁的距離等。處理原則：術(shù)后予以患者鼻導管吸氧。少量氣胸、無癥狀和穩(wěn)定性氣胸無需特殊治療。氣胸超過或氣胸范圍持續(xù)增大或患者

12、出現(xiàn)嚴重臨床癥狀（如胸悶、氣促、大汗淋漓、面色蒼白、胸痛等），應放置胸管抽吸或行胸腔閉式引流，同時予以鼻導管吸氧。胸管放置后復查胸片，如氣胸吸收可拔除胸管。出血和咯血出血（伴或不伴有咯血）是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，一般具有自限性，少量出血后可自行停止。導致肺內(nèi)出血風險提高的因素包括：病灶位置較深、體積較小、病灶周圍血供豐富、凝血功能障礙、既往抗血小板或抗凝藥物治療等。處理原則：少量咯血、肺實質(zhì)內(nèi)少量出血、針道出血等無需特殊處理，可以自行隨時間吸收，建議患者盡可能臥床休息，避免大幅度運動?？┭枯^大時，建議患者絕對臥床，就地搶救，避免不必要搬動，以免加重出血。出血部位明確者應采取患側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管?？捎弥寡幬镏委煟匾獣r行介入治療或手術(shù)治療。胸膜反應胸膜反應主要與胸腔穿刺過程中迷走神經(jīng)反射亢進有關(guān)，主要表現(xiàn)為咳嗽、大汗淋漓、胸悶、心悸、頭暈、面色蒼白甚至暈厥等。導致胸膜反應發(fā)生的危險因素包括：女性、年輕、體型偏瘦、情緒緊張、基礎血糖偏低、多次胸膜穿刺、病變位置及穿刺體位、麻醉