1、呼吸危重癥患者的個體化康復(fù)策略（全文）呼吸危重癥患者個體化康復(fù)是一個綜合干預(yù)體系，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科支持、個體化治療，貫穿患者治療與恢復(fù)的整個過程。在保證患者安全的基礎(chǔ)上，對康復(fù)干預(yù)的時機(jī)進(jìn)行量化評估，針對患者的實(shí)際情況，結(jié)合集束策略實(shí)施個體化康復(fù)方案。在實(shí)施過程中要動態(tài)評估康復(fù)對呼吸危重癥患者的獲益和可能的風(fēng)險(xiǎn)，并制定不良反應(yīng)防控預(yù)案，從而有效改善患者生理和心理功能，預(yù)防和減少并發(fā)癥，降低后綜合征發(fā)病率，促進(jìn)呼吸危重癥患者順利康復(fù)。臨床實(shí)踐證明，對重癥監(jiān)護(hù)病房（）患者實(shí)施早期康復(fù)治療，可以縮短住院時間、減少認(rèn)知及心理障礙、改善四肢功能，從而有效改善患者預(yù)后，、提高生活質(zhì)量。近年來，國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)

2、意識逐步提高，呼吸康復(fù)理念和相關(guān)醫(yī)療行為廣泛融入呼吸危重癥患者的診療過程，“集束療法”已被普遍接受和采納。同時，我們必須認(rèn)識到，呼吸患者病情危重、疾病進(jìn)展快、個體差異大，對患者進(jìn)行動態(tài)康復(fù)評估，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施個體化康復(fù)治療至關(guān)重要。一、個體化呼吸康復(fù)的臨床意義康復(fù)是一門多學(xué)科與個體化相結(jié)合的綜合干預(yù)體系，貫穿呼吸疾病患者治療與恢復(fù)的整個過程，包括疾病的急性加重期、恢復(fù)期和穩(wěn)定期。其中，針對呼吸危重癥患者的康復(fù)治療在其中處于至關(guān)重要的地位。在救治期間，患者病情危重且隨時變化，加之診療措施復(fù)雜，如機(jī)械通氣時長、停留時長、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及激素等藥物應(yīng)用等，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙、獲得性

3、肌無力、認(rèn)知功能下降等問題。此外，由于特殊的環(huán)境，在停留時間越長，人越容易出現(xiàn)譫妄、認(rèn)知障礙，進(jìn)一步增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。上述眾多因素均會對患者預(yù)后產(chǎn)生重要影響，嚴(yán)重的情況還會導(dǎo)致患者死亡。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，早期危重癥康復(fù)有助于患者心理和生理功能改善，有效預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥，降低后綜合征的發(fā)病率，改善患者的長期預(yù)后。此外，早期危重癥康復(fù)干預(yù)能夠有效縮短停留時間，降低醫(yī)療成本。二、呼吸危重癥個體化康復(fù)的時機(jī)目前，國內(nèi)外對呼吸重癥患者開始康復(fù)治療的時機(jī)并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。共識較多的是，康復(fù)干預(yù)應(yīng)在患者進(jìn)入第一時間開始評估和實(shí)施，有專家推薦，入后內(nèi)盡早開始。然而，由于危重癥患者存在人工氣道、動靜脈置管、

4、引流管等各種生命支持通路，所以進(jìn)行康復(fù)前需確認(rèn)患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，并對患者各個系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)格評估和篩查。年，有國外學(xué)者提出了重癥患者早期活動標(biāo)準(zhǔn)，。當(dāng)患者不能配合或躁動鎮(zhèn)靜評分（，）分時，可以給予早期被動康復(fù)措施，如體位管理、被動活動、物理因子治療等；當(dāng)患者清醒且能配合時，可以考慮給予患者主動或抗阻訓(xùn)練，如肢體主動或抗阻訓(xùn)練、抗阻呼吸訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練及吞咽、發(fā)音等訓(xùn)練。年，危重癥機(jī)械通氣成人患者早期活動安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識發(fā)布。其中，對于患者的循環(huán)、呼吸、神經(jīng)及其他系統(tǒng)等進(jìn)行一系列安全性評估，并按照床上床下的活動進(jìn)行明確分類，為呼吸危重癥康復(fù)的安全開展提供了依據(jù)和保障，成為國內(nèi)外普遍公認(rèn)

5、的早期活動的安全指標(biāo)（表）。三、個體化呼吸危重癥康復(fù)的流程呼吸危重癥患者需要強(qiáng)調(diào)個體化康復(fù)策略，針對患者不同的臨床問題及并發(fā)癥，進(jìn)行多學(xué)科專業(yè)評估和討論，制定最優(yōu)的個體化康復(fù)方案。早在年，相關(guān)專家便提出了較為完善的呼吸危重癥患者康復(fù)的漸進(jìn)式活動方案，但對于患者的認(rèn)知狀態(tài)、營養(yǎng)、心理等方面均未涉及，仍然屬于初步探索階段。年，美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會指南發(fā)布關(guān)于重癥患者疼痛、鎮(zhèn)靜和譫妄的管理策略，逐漸形成目前國際上較為公認(rèn)的呼吸危重癥康復(fù)的管理策略集束化管理，。該策略以保證患者安全為目標(biāo)，以患者為中心，將患者作為一個整體，實(shí)施個體化的重癥康復(fù)策略，已經(jīng)成為目前的標(biāo)準(zhǔn)流程。近些年來，該策略不斷完善，尤其

6、在人文關(guān)懷方面提出了個體化康復(fù)管理策略。個體化康復(fù)策略通過量化評估，個體化實(shí)施，最大程度降低了患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)性（表）。個體化康復(fù)是個系統(tǒng)工程，在對患者進(jìn)行安全性評估的基礎(chǔ)上，依據(jù)集束化康復(fù)策略進(jìn)行實(shí)施，制定康復(fù)目標(biāo)進(jìn)行個體化康復(fù)（圖）。呼吸危重癥患者個體化康復(fù)流程四、個體化康復(fù)中需要注意的問題對危重患者進(jìn)行康復(fù)治療的安全性、可行性和有效性已得到充分證明，但康復(fù)治療期間仍需高度關(guān)注患者生命指標(biāo)的變化，如出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)立即暫停甚至停止康復(fù)治療：（）心率：心率不低于年齡最高心率預(yù)計(jì)值的；靜息心率的基礎(chǔ)上下降；心率次或次；出現(xiàn)新的心律失常；急性心肌梗死；急性心力衰竭。（）血壓：收縮壓或舒

7、張壓或有直立性低血壓；平均動脈壓；新使用血管活性藥物或使用血管活性藥物劑量增加。（）呼吸頻率：呼吸頻率次或次或出現(xiàn)呼吸困難，脈氧飽和度，；人機(jī)對抗；鎮(zhèn)靜或昏迷。（）患者明顯躁動，需要加強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑量，分。（）患者不能耐受活動方案。（）患者拒絕活動。（）有明顯胸悶痛、氣急、眩暈、顯著乏力等不適癥狀。（）有未經(jīng)處理的不穩(wěn)定性骨折等。針對以上情況，在個體化康復(fù)實(shí)施過程中需制定暫停康復(fù)治療的標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)急處置方案，對在康復(fù)過程中發(fā)生跌倒、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低血壓、高血壓或血氧飽和度下降、管路脫落等情況，醫(yī)護(hù)人員需對患者進(jìn)行細(xì)致評估和監(jiān)測來加以預(yù)防。五、建立多學(xué)科多專業(yè)會診制度近年來，康復(fù)治療中最重要的模式轉(zhuǎn)變

8、是采用多學(xué)科方法提高治療效果，來自不同學(xué)科、專業(yè)的醫(yī)師組成康復(fù)小組，通過會診共同制定科學(xué)的治療目標(biāo)?？祻?fù)小組通常由醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、呼吸治療師、?？谱o(hù)士、臨床營養(yǎng)師、心理醫(yī)師、社會工作者等組成，康復(fù)小組組長要帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)，認(rèn)真分析患者的功能評估情況，科學(xué)制定康復(fù)計(jì)劃并密切跟蹤康復(fù)進(jìn)展，定期對患者功能恢復(fù)情況開展評估（建議患者住院期間至少每周開展次）?；颊叱鲈簳r要與負(fù)責(zé)院外康復(fù)的團(tuán)隊(duì)充分溝通，做好交接。實(shí)踐證明，由不同學(xué)科、專業(yè)人員組成的團(tuán)隊(duì)間的密切合作對于患者盡早出院至關(guān)重要。此外，提倡將患者家屬納入護(hù)理團(tuán)隊(duì)、出院患者返回分享經(jīng)驗(yàn)體會以及各醫(yī)院分享康復(fù)治療的“成功案例”和相關(guān)數(shù)據(jù)。這些措施