1、慢性胰腺炎和胰腺癌胰腺的功能胰腺炎是指胰腺組織所發(fā)生的炎性病變。胰腺有水腫、充血，或出血、壞死。臨床上顯 現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)燒等病癥。化驗血和尿中淀粉酶含量升高等?？煞譃閱渭兯?腫型胰腺炎及出血壞死型胰腺炎 2種類型。后者病情兇險，歸并癥多，死亡率高。胰腺是人體第二大消化腺體， 是消化作用最強的器官。 它所分泌的胰液是人體最重要的消化液。在正常情形下，胰液在其腺體組織中含有不活動即無活性的胰酶原。 胰液沿胰腺管 道不斷地經(jīng)膽總管奧狄氏括約肌流入十二指腸， 由于十二指腸內(nèi)有膽汁存在，加上十二指腸 壁粘膜分泌一種腸激酶，在二者的作用下，胰酶原開始轉(zhuǎn)變成活性很強的消化酶。 若是流出 道受阻

2、，排泄不順暢，即可引發(fā)胰腺炎。在正常情形下，膽總管和膽管盡管都通過一條通道流入十二指腸，但由于胰管內(nèi)的壓力高于膽管內(nèi)的壓力，膽汁可不能反流入胰管內(nèi)。 只有當(dāng)奧狄氏括約肌痙攣或膽管內(nèi)壓力升高， 如結(jié)石，腫瘤阻塞，膽汁才會反流入胰管并進(jìn)入胰腺組織，現(xiàn)在，膽汁內(nèi)所含的卵磷脂被胰液內(nèi)所含的卵磷脂酶 A分解為溶血卵磷脂， 可對胰腺產(chǎn)生迫害作用。 或膽道感染時，細(xì)菌可 釋放出激酶將胰酶激活，一樣可變成能損害和溶解胰腺組織的活性物質(zhì)。這些物質(zhì)將胰液中所含的胰酶原轉(zhuǎn)化成胰蛋白酶，此酶消化活性強，滲透入胰腺組織引發(fā)自身消化，亦可引發(fā)胰腺炎。Stuart Sherman美國國立衛(wèi)生研究院 ERC現(xiàn)狀”專題會議主講

3、人，ASGE研究生教育委 員會主席，印第安那州立大學(xué)醫(yī)學(xué)中心胃腸病學(xué)/肝病學(xué)部ERC即心主任。講者將總結(jié)用于診斷慢性胰腺炎患者發(fā)生胰腺癌的技術(shù)和方式，并討論內(nèi)鏡醫(yī)治不能切除病變時的一些問題。慢性胰腺炎是一個炎癥進(jìn)程，伴隨纖維化的胰腺實質(zhì)和小管結(jié)構(gòu)的不可逆破壞。要緊并發(fā)癥 包括假性囊腫、胰管結(jié)石、膽管和胰管狹小和十二指腸阻塞。醫(yī)治要緊針對操縱腹痛病癥。胰腺癌是慢性胰腺炎的并發(fā)癥，病因仍不清楚，但一些遺傳和環(huán)境因素參與其中。最突出的遺傳因素是遺傳性胰腺炎，盡管它只是一小部份胰腺癌病人的病因。非遺傳性慢性胰腺炎 病人也有發(fā)生胰腺癌的危險。一項多國參與的研究顯示，慢性胰腺炎的癌變率為每 10年增加 2

4、%,與胰腺炎的類型無關(guān)。在慢性胰腺炎病人中，診斷胰腺癌超級困難，專門是存在鈣化時。病情穩(wěn)固的病人發(fā)生胰 腺癌的病癥和體征包括：疼痛規(guī)律改變，對胰酶替代醫(yī)治無反映所致的體重減輕，顯現(xiàn)膽道阻塞或胃排出道阻塞，新發(fā)生的抑郁和血栓形成。胰腺癌診治現(xiàn)狀與進(jìn)展胰腺癌(Pancreatic Carcinoma )最近幾年來發(fā)病率活著界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢，在 美國和日本其病死率居全數(shù)腫瘤病死率的第四位，同時是我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。胰腺癌初期缺乏靈敏和特異的診斷指標(biāo)，最近幾年來胰腺癌診治水平有顯著提高，首發(fā)病癥及時就醫(yī)的手術(shù)切除率可達(dá)50%,但根治切除術(shù)后 5年生存率僅10%?，F(xiàn)將胰腺癌診治現(xiàn)狀及進(jìn)

5、展綜述如下：1診斷的現(xiàn)狀與進(jìn)展腫瘤標(biāo)志物胰腺癌標(biāo)志物文獻(xiàn)中已報告20余種，要緊指標(biāo)包括 CEA CA50 CA19- 9、POA CA195CA242 Span1、Dupan- 2等。目前對腫瘤標(biāo)志物的診斷價值評判是特異性不強，存在假 陽性，初期胰腺癌陽性率低。由于腫瘤具有多抗原性，應(yīng)用多指標(biāo)聯(lián)合檢測可提高確診率。1. 1. 1 CA19- 9: CA19- 9是目前對胰腺癌診斷最具價值的標(biāo)志物之一。其血清臨界值(cutoffvalue )為37ku/L,低水平者(v 200ku/L=的手術(shù)切除率大， 腫瘤切除后 CA19 9明顯降至正常者預(yù)后較好。Lundin報導(dǎo)CA19- 9能判定預(yù)后和監(jiān)

6、測腫瘤復(fù)發(fā)。Kawa報導(dǎo)CA19- 9診斷胰腺癌的靈敏性為 82%,特異性為85%Cerwenka報告其特異性為68.4%, 但假設(shè)同時胰蛋白酶抑制劑(PSTI)為正常值那么 CA19-9特異性可提高到96%。1.1.2 CA195: CA195是由單抗 CC3C195(IgM)提純的一種糖抗原。文獻(xiàn)報告 CA195對胰腺癌的靈敏性為 64%至100%。 Andicoechea報告CA195血清臨界值12ku/L,靈敏性 89. 5%,優(yōu)于CEA(53. 7%)。特異性為73. 1%,假設(shè)取100ku/L為臨界值，其特異性 那么為97. 1%。Hyoty等以為CA195水平反映胰腺癌的病期，在

7、癌腫可否切除間顯示顯著區(qū)別。1 .1.3 CA242 CA242是胰腺癌的一種新標(biāo)志物。Kawa報告其診斷胰腺癌的靈敏性和特異性別離為79%和93%,具有較高的特異性。同時CA242水平隨著胰腺癌的進(jìn)展而升高。1. 2癌基因腫瘤分子生物學(xué)的研究是當(dāng)前腫瘤學(xué)研究的熱點。有多種癌基因和抑癌基因在胰腺癌中表達(dá)，如ras、P53、c-erB2、c-myc、P21等?；蜓芯繉σ认侔┑脑\治帶來廣漠前景。1 . 2. 1 K-ras基因：綜合文獻(xiàn)說明，C-K-ras基因與胰腺癌關(guān)系最緊密，與胰腺癌的 發(fā)生、進(jìn)展進(jìn)程有緊密關(guān)系。Kon-do報告胰管內(nèi)乳頭狀腺癌 K-ras 第 12 - 011 - JHe

8、patopancreatobiliarySurg1999 , Vol. 11, No. 2 位密碼子突變率為 92%, 突變形式為GGTGATGTT或CGT Kimura報告2例尸檢發(fā)覺鏡下胰管腺癌的K-ras突變，以為K-ras突變是胰腺癌進(jìn)展的初期事件。Bartsch報告8例惡性囊腺癌均見12或13位密碼子K-ras突變，所有良性胰腺腫瘤未見突變。有報導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢 （FNAB細(xì)胞學(xué)檢查陽性 率為52%,而吸取組織應(yīng)用 PCR-RFL啦術(shù)行C-K-ras檢測，陽性率達(dá) 94. 7%,故K-ras 基因診斷能提高胰腺癌的診斷水平。1. 2. 2 P53基因和P21基因：P53抑癌基因與近50

9、%的人類癌腫的發(fā)生進(jìn)展有關(guān)，包括胰月I癌。P53在胰腺癌中的陽性表達(dá)率為40%50%, Dergham運用免疫組化技術(shù)對 75例胰管腺癌P53和P21WAF-1表達(dá)研究，結(jié)果 P21陽性表達(dá)與胰腺癌中位生存呈正相關(guān)，與 臨床初期呈正相關(guān)，P53表達(dá)與生存率無顯著意義，但P53陽性表達(dá)與腫瘤晚期有關(guān)。1. 3影像檢查影像學(xué)診斷近來有較大進(jìn)展，如經(jīng)口胰管鏡（ Peroralpancreatoscope , Pops）,超聲內(nèi) 鏡（Endoscopicultrasonography , EU9。胰管內(nèi)超聲（IDUS）,磁共振膽管成像（ MRCP。 正電子放射斷層掃描（PET）、動態(tài)螺旋 CT （ H

10、elicalorSpiralCT ）等。1 .3.1 Pops： Pops在90年代初開始在臨床應(yīng)用。日本Olympus公司研制的 PF-80型Pops,直徑0. 8mm成焦范圍150mm圖像清楚，適用于常常規(guī)影像學(xué)技術(shù)難以明確起源于主胰管的膽胰疾病。日本Vehera等報告采納Pops結(jié)合胰液細(xì)胞學(xué)檢查，在72例胰腺癌中發(fā)覺了 11例原位癌。. 3. 2 EUS EU禍將超聲探頭裝在內(nèi)鏡頂端，送入胃腸道后，緊貼胃后壁探測胰腺各個部位，據(jù)報告可顯示v 1cm的胰腺腫瘤。EUS不僅可初期發(fā)覺小胰癌，而且可判定胰腺 癌對門脈系統(tǒng)侵犯情形，對預(yù)測手術(shù)切除率有幫忙。. 3. 3 IDUS:此技術(shù)可將 B

11、超探頭逆行插至主胰管。探頭自前有兩種類型。30MHZ高頻探頭用于顯示v 10mm直徑主胰管內(nèi)病變；20MHz低頻探頭適應(yīng)于直徑10mm的主胰管 腫瘤，直徑v 30mm的囊性病變及v 20mmt徑的胰實質(zhì)內(nèi)病變，而且對胰周脈管也能較清楚 顯示。IDUS對胰腺腫瘤良惡性辨別有幫忙，且對檢出胰管內(nèi)0. 6mnO上病變優(yōu)于 EUS 1. 3.4MRCP MRC助非侵襲性、無并發(fā)癥且不用造影劑診斷方式?；颊卟荒茏鱁RP如膽腸吻合術(shù)后，或ERP失敗及完全阻塞不能提供病變范圍時，可選擇應(yīng)用MRCP醫(yī)治現(xiàn)狀及進(jìn)展治愈胰腺癌的唯一方式仍然是根治性切除。手術(shù)的目標(biāo)是提高手術(shù)切除率，降低手術(shù)并發(fā)癥及死亡率，提高 5

12、年生存率。多數(shù)文獻(xiàn)報告手術(shù)死亡率約5%,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約25%35%,意大利Crucitti 報告101例持續(xù)病例中手術(shù)并發(fā)癥 28. 7%,手術(shù)死亡率達(dá) 10. 9%。胰腺癌根治切除后，5年生存率僅10%,而小胰癌（ 2cm=術(shù)后5年生存率可達(dá) 41%。鑒于胰腺癌初期診斷困難，手術(shù)切除率低，德國Bottger以為胰腺癌疑心但未證明惡性者應(yīng)行根治性切除。作者持續(xù)實施186例，手術(shù)并發(fā)癥及死亡率別離為27.3%和2. 6% ,成效良好。.1關(guān)于術(shù)式選擇胰腺癌的術(shù)式包括胰腺部份切除術(shù)（胰頭癌的胰十二指腸切除 whipple術(shù)，體尾癌的胰體尾切除）、全胰切除術(shù)、擴大根治術(shù)（即區(qū)域性胰腺切除re-g

13、ionalpancreatectomg ）。區(qū)域性胰腺切除由Fortner第一提出，并醫(yī)治35例，手術(shù)死亡率23%,無5年存活。目前術(shù) 式選擇仍有爭議，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（ whipple手術(shù)）手術(shù)死亡率一樣小于2%,但總5年生存率低于10%,即便生存5年約40%病例死于復(fù)發(fā)；v 2cm的小胰癌組織學(xué)上 40%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 和胰后、神經(jīng)束的浸潤。開展擴大根治術(shù)式較多的日本大宗回憶資料，說明擴大根治對預(yù)后無明顯改善，但缺乏隨機對照的前瞻性研究，結(jié)果有待再評估。. 2關(guān)于胰腸重建胰腸重建是胰十二指腸切除術(shù)中最關(guān)鍵，問題最多的一個方面，55%手術(shù)并發(fā)癥和70%手術(shù)死亡與重建術(shù)式有關(guān)。許多作者在改良重建方式作了

14、研究。Bartoli報告胰空腸端側(cè)吻合較端端吻合胰痿發(fā)生率高。Tsuji等報告120例胰管空腸粘膜持續(xù)縫合法，包括胰殘端空腸端側(cè)三層縫合，假設(shè)胰管不增粗( 1000u/L即可診斷胰痿的標(biāo)準(zhǔn)。也 有作者報告AMS 2000U/L為診斷胰痿的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)大體要求：(1)在腸系膜上靜脈左側(cè)切斷胰頸部，找到主胰管，與空腸吻合時預(yù)防損傷或縫扎胰 管。(2)選擇等直徑、多側(cè)孔的硅膠管作支架。(3)胰腸吻合、雙層無張力縫合。(4)胰腺背側(cè)與空腸漿肌層縫合時，將胰腺實質(zhì)及其被膜一路縫合。(5)充分引流腹腔。Bottger等以為胰腺質(zhì)地軟、胰管不增粗、胰空腸端端吻合胰痿 發(fā)生率高。作者在胰痿高危患者預(yù)防性利用善得

15、定受到良好成效。也有作者提出異議。胰痿的防治包括持續(xù)有效的胰床雙套管引流;有效胃腸減壓；靜脈高營養(yǎng)，或經(jīng)胃管或經(jīng)曠置空腸置管經(jīng)胃腸吻合口納入空腸裨行TEN;有效抗生素；應(yīng)用甲氧咪胭和 5-Fu;一旦發(fā)生胰痿，維持胰液通暢引流的同時，可利用善得定0. 2mg,每12小時1次,共57天。2 . 4胰腺癌手術(shù)的危險因素胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)死亡率仍居高不下，因此術(shù)前對危險因素評估很重要。Crucitti 對101例胰腺癌切除患者的回憶性分析，說明年齡、營養(yǎng)狀況，90年代后手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率已下降。年齡不是胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證， 與Bottger觀點一致。Bottger 對221例胰十二指腸

16、切除病例進(jìn)行回憶性分析，以為術(shù)中失血、膽紅素水平、胰管直徑與并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，術(shù)者的病例選擇，臨床技術(shù)，處置體會，也與手術(shù)成效有關(guān)。2 . 5輔助醫(yī)治目前胰腺癌的醫(yī)治已進(jìn)入綜合時期，醫(yī)治成效明顯提高。 很多文獻(xiàn)報告對胰腺癌聯(lián)合化療的臨床應(yīng)用。成效較好的有：5-Fu , MMC Streptozotocin , 5-Fu , ADM MMC?,靈敏性可達(dá)40%左右，顯著延永生存期。新近報告CPT-11對胰腺癌生長有明顯抑制作用。為提高局部藥物濃度，胰腺區(qū)域性化療已有成功的報導(dǎo)。術(shù)中放療及術(shù)后體外放療聯(lián)合應(yīng)用可提高生存率。白介素、干擾素、單克隆抗體等免疫醫(yī)治已普遍應(yīng)用于臨床。最近幾年來，基因醫(yī) 治

17、胰腺癌的研究有較多報導(dǎo)，被以為是繼手術(shù)、化療、放療、免疫醫(yī)治以后的新模式。盡管 目前為止尚無一項胰腺癌基因醫(yī)治方案用于臨床，但隨著基礎(chǔ)研究的深切，包括基因醫(yī)治在內(nèi)的輔助醫(yī)治，將大大改善胰腺癌的預(yù)后。胰腺癌的病癥1.病癥體征）消化系統(tǒng)病癥：腹痛是常見的病癥，3/4以上患者有此病癥，疼痛開始時較輕，慢慢加重，初期疼痛范圍普遍不易定位，為性質(zhì)較模糊的飽脹不適、脹痛、隱痛或鈍痛等。起病急者那么有部位明確的腹部絞痛或鈍痛，胰頭癌可引發(fā)右上腹痛，胰尾癌可引發(fā)左上腹痛,而嚴(yán)峻的腰背痛常是癌腫沿神經(jīng)鞘向腹后神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移所致。胰腺癌的腫塊在仰臥時可壓迫腹后神經(jīng)，常加重腹痛，故典型的胰腺癌疼痛為仰臥時引發(fā)疼痛，或使

18、疼痛加重，專門在夜間 更明顯，迫使患者坐起或向前哈腰以求減緩，疼痛與飲食及排便、排氣無關(guān)系。除上腹部疼痛外，少數(shù)病例訴左、右下腹、臍周或全腹痛，乃至有睪丸痛，以致易與其 他疾病混淆，疼痛可向中背部、前胸及左肩胛放射。本病的消化系統(tǒng)病癥還有腹瀉、惡心、嘔吐、便秘、胃腸充氣等。惡心嘔吐可為臨時性或僅 在腹痛時顯現(xiàn)；若是癌腫侵蝕胃腸可引發(fā)嘔血、黑便。胰體、胰尾癌可捫及大小不定、不規(guī) 那么、十分堅硬固定的腫塊。胰頭癌患者 90%可有膽囊腫大。）全身病癥：消瘦是本病的重要臨床表現(xiàn)之一，90%勺患者有迅速而明顯的體重減輕，部份患者還以消瘦為第一病癥，尤其是胰尾癌和胰體癌患者。消瘦的緣故可能與胃納大減、 胰

19、腺分泌不足、消化吸收不良等因素有關(guān)。黃疸是診斷胰腺癌的要緊病癥之一，依照癌腫部位的特點而有不同程度的黃疸顯現(xiàn)，乳頭壺腹部癌100%有黃疸顯現(xiàn)，即便在初期也發(fā)生黃疸；胰體、尾癌初期無黃疸，但到晚期，癌腫涉及胰頭，或轉(zhuǎn)移至膽總管、淋巴結(jié)、肝臟， 引發(fā)肝外或肝內(nèi)膽管阻塞時，可顯現(xiàn)黃疸。黃疸的性質(zhì)為阻塞性，且慢慢加深，呈深黃帶綠色，伴濃茶樣尿液、陶土糞便和皮膚瘙癢。黃疸一經(jīng)顯現(xiàn)，往往可不能消退。但個別病例因 腫瘤的炎變及水腫臨時消退、膽腸痿形成、癌組織壞死脫落等因素，黃疸可臨時減輕或消退。 胰腺癌約有10%患者在病程中可顯現(xiàn)發(fā)燒，呈高、低、間歇或不規(guī)那么熱。另外本病還有 病癥性糖尿病、血栓靜脈炎、焦慮

20、、抑郁、失眠等神經(jīng)病癥。）轉(zhuǎn)移性病癥：胰腺癌可直接浸潤膽總管壁， 或在初期由于癌壓迫而發(fā)生阻塞性黃疸； 在腫瘤進(jìn)展的同時，癌與胃、十二指腸、大腸和下腔靜脈粘連，或向臟器發(fā)生癌浸潤，進(jìn)而 浸潤腸系膜上動脈和門靜脈等，致使門靜脈高壓而顯現(xiàn)腹水等癥；胰體部和尾部癌明顯地向腹膜后腔進(jìn)展壓迫脾動脈，常常發(fā)生脾腫大和食道靜脈瘤；癌癥向后擴展，壓迫或侵蝕腹腔神經(jīng)叢，顯現(xiàn)腰背疼痛，同時偶可并發(fā)胰腺炎；癌癥的骨轉(zhuǎn)移，可致猛烈持續(xù)的疼痛；向肺 及縱膈轉(zhuǎn)移可產(chǎn)生胸痛、咳嗽、呼吸困難等病癥；膽汁瘀積或轉(zhuǎn)移到肝可引發(fā)肝腫大；鎖骨、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。胰腺癌要緊的病理分期每一種診斷性檢查都可提供分期

21、的信息，如此就減少了剖腹探查的數(shù)量，并增加了同意 切除術(shù)病人的比例。對這些在 CT、超聲波或ERCP僉查后以為要同意切除術(shù)的病人，其他的 一些檢查方式可提供更多的分期信息。有研究者建議用腹腔鏡來為胰腺癌分期。將CT檢查與手術(shù)前血管造影結(jié)合能夠?qū)馗怪車[瘤的病人進(jìn)行分期。大血管的被包裹或被堵塞，明顯減少了手術(shù)切除的可能性，同時，血管造影正常的病人大部份是可能手術(shù)切除的。手術(shù)前血管造影十分重要，它顯示了上腹部血管的異樣，而這通常與來自腸系膜上動脈的右肝動脈異樣相關(guān)，163 29淵病人可發(fā)生這種改變。由于該血管通過胰頭， 肝臟血液動脈性消失和肝外膽漏是危險的。腫瘤標(biāo)記無助于對胰腺癌的診斷或分期，但

22、對進(jìn)一步的醫(yī)治可能起到必然作用，癌胚抗原（CEA對很多病人是升高的， 但靈敏度低，對其他一些良性和惡性腫瘤病人也是升高的。CA19-9可能比CEA對胰腺癌的診斷更為有效，但對胰腺癌也不具特異性，結(jié)腸和膽管腫瘤 的病人也能夠升高。其他的腫瘤標(biāo)記物，如DU-PAN-2-胰腺癌胚抗原和半乳糖轉(zhuǎn)移酶同功酶， 都不具有普遍的成效，也不易取得。警戒胰腺癌的初期病癥wwwkang 2020-6-9 10:56:20中華康網(wǎng)常于疾病晚期方能對胰腺癌確診。常見的臨床特點有體重減輕、腹痛和黃疸。體重減輕是一種非特異性的病癥， 一般是漸進(jìn)性的，在確認(rèn)胰腺癌數(shù)月前即開始發(fā)生。65%- 80淵病人有腹痛，常于夜間更為嚴(yán)峻。平臥位和坐位可使疼痛加重。 疼痛常常模糊不清，難以言明， 這種情形往往延誤診斷。黃疸是第三位最多見的病癥，許多病人顯現(xiàn)較晚。黃疸一般是進(jìn)行性加重的，但也有呈 自然波動狀態(tài)的。對臨近總膽管的小的胰腺癌的病人，黃疸可為唯一的臨床表現(xiàn)。因此，對這種難以說明的黃疸應(yīng)認(rèn)真評估。往往這種腫瘤較易于切除。黃疸常伴有上臂、小腿和腹部的煩人的瘙癢，專門在夜間加重。瘙癢與皮膚膽鹽潴留有關(guān)。因為皮膚中膽鹽水平與瘙癢