1、第八章腦血管疾病第八章腦血管疾病優(yōu)選第八章腦血管疾病優(yōu)選第八章腦血管疾病 二概念腦血管疾?。–VD）是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。腦卒中則是指急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。三腦血管疾病的分類（病理性質(zhì)） 出血性卒中腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 缺血性卒中（腦梗死）腦血栓形成、腦栓塞、 腔隙性腦梗塞； 二概念 四腦的血流供應(yīng)腦的血流供應(yīng)是由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)的。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要發(fā)出眼動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈；供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分的血液。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要發(fā)出脊髓前動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等；供應(yīng)

2、大腦半球后2/5部分、丘腦、腦干和小腦的血液。 四腦的血流供應(yīng) 腦血管病的病因1、血管壁病變以高血壓性動(dòng)脈硬化和 動(dòng)脈粥樣硬化最常見(jiàn)動(dòng)脈炎結(jié)核、結(jié)締組織病先天性血管病動(dòng)脈瘤、血管畸形血管損傷外傷、插入導(dǎo)管、藥物、毒物、腫瘤腦血管病的病因1、血管壁病變 2、心臟和血流動(dòng)力學(xué)血壓的急劇變動(dòng)、心力衰竭、瓣膜病 、心律失常（房顫）3、血液成分和 血液動(dòng)力學(xué)改變高粘血癥、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥、凝血機(jī)制異常4、其他原因空氣、脂肪等栓子，腦血管痙攣 2、心臟和血流動(dòng)力學(xué)腦卒中危險(xiǎn)因素高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥腦卒中危險(xiǎn)因素高血壓第二節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作（

3、Transient ischemic attack，TIA）一概念是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，超過(guò)2小時(shí)常遺留輕微神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)或CT及MRI顯示腦組織缺血征象。傳統(tǒng)的TIA定義時(shí)限為24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。第二節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作（Transient isc二病因及發(fā)病機(jī)制 TIA的病因不清，目前有多種學(xué)說(shuō)，但微栓子學(xué)說(shuō)普遍為人們所接受微栓子：（來(lái)源于動(dòng)脈狹窄處的附壁血栓和動(dòng)脈硬化斑塊的脫落）微栓子阻塞小動(dòng)脈出現(xiàn)缺血癥狀栓子破碎或溶解血流恢復(fù)癥狀消失。腦血管痙攣：腦動(dòng)脈硬化后的狹窄可形成血液渦流刺激血管壁發(fā)生痙攣。血液成分、血液動(dòng)力學(xué)

4、改變：如紅細(xì)胞增多癥、血液高凝狀態(tài)等。二病因及發(fā)病機(jī)制l 加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥根據(jù)病史，由于TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，病人就診時(shí)大多數(shù)已無(wú)癥狀和體征。EEG、DSA、CSF檢查無(wú)肯定的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（2）椎基動(dòng)脈系TIA的表現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼震、復(fù)視等 特征性癥狀跌倒發(fā)作（drop attack）迅速轉(zhuǎn)頭時(shí)突然出現(xiàn)雙下肢失張力而倒地，意識(shí)清楚，?？勺孕姓酒稹Ｌ卣餍园Y狀眼動(dòng)脈交叉癱病變側(cè)單眼一過(guò)性黑朦，對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙。原則上基本同腦血栓形成，但不適于溶栓治療，因?yàn)楣Ｈ拿娣e較大，血栓的成分不一樣。病灶側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)偏癱。l 眼底玻璃體膜下片狀出血4，有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性定位

5、體征。4、CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤和AVM常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故又稱為內(nèi)囊區(qū)出血。顱高壓癥狀進(jìn)行性加重；先天性血管病動(dòng)脈瘤、血管畸形下肢深靜脈血栓形成雖然這些細(xì)胞的電活動(dòng)停止，但形態(tài)結(jié)構(gòu)完整，如果及時(shí)恢復(fù)其血液供應(yīng)，損傷是可逆的，神經(jīng)元仍可恢復(fù)功能。內(nèi)囊部位典型癥狀為“三偏綜合征”病灶對(duì)側(cè)中樞性面癱舌癱及偏癱、病灶對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙和病灶對(duì)側(cè)同向偏盲或象限盲。三臨床表現(xiàn) 1、 好發(fā)年齡為5070歲，男多于女。 2、主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的、歷時(shí)短暫的、局灶性的神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間大多為數(shù)分鐘、半小時(shí)、數(shù)小時(shí)，不超過(guò)24小時(shí)即完全恢復(fù)，不遺留任何癥狀、體征，但常常

6、反復(fù)發(fā)作。 3、常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。l 加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥三臨床表現(xiàn)（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系TIA的表現(xiàn)以發(fā)作性偏癱、或單側(cè)肢體輕癱最常見(jiàn)，主側(cè)半球病變可出現(xiàn)失語(yǔ)。 特征性癥狀眼動(dòng)脈交叉癱病變側(cè)單眼一過(guò)性黑朦，對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙。（2）椎基動(dòng)脈系TIA的表現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼震、復(fù)視等 特征性癥狀跌倒發(fā)作（drop attack）迅速轉(zhuǎn)頭時(shí)突然出現(xiàn)雙下肢失張力而倒地，意識(shí)清楚，?？勺孕姓酒?。是由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血肌張力突然減低。（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系TIA的表現(xiàn)以發(fā)作性偏癱、或單側(cè)肢體輕癱最常 短暫性全面性遺忘癥 （TGA)發(fā)作 性 短暫記憶喪失，持續(xù)數(shù)分

7、鐘至數(shù)十分鐘，病人對(duì)此有自知力，有時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙 ，談話、書寫、計(jì)算力正常大腦后動(dòng)脈顳支缺血至顳葉內(nèi)側(cè)、海馬功能障礙 短暫性全面性遺忘癥 （TGA)發(fā)作 四診斷 根據(jù)病史，由于TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，病人就診時(shí)大多數(shù)已無(wú)癥狀和體征。故其診斷主要依靠病史，如果病史典型，即可診斷。但要注意查找有無(wú)高血壓、高血脂、心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)佐證。如可做頸動(dòng)脈彩超、心臟方面的相關(guān)檢查等。 四診斷五鑒別診斷部分性癲癇常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘的肢體抽搐，多有腦電圖異常，CT/MRI檢查可發(fā)現(xiàn)局灶性病變。梅尼埃?。∕niere disease）發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，與椎基底動(dòng)脈TIA發(fā)作相似，每次發(fā)作

8、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常伴耳鳴，并且發(fā)作年齡常在50歲以下。除眼震外，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（P21)。心臟病阿斯綜合征，因陣發(fā)性全腦供血不足，出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識(shí)喪失，但無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征。其他顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等；原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全致暈厥。五鑒別診斷 六治療病因治療盡可能查找TIA的病因，對(duì)明確病因者對(duì)因治療。如控制血壓，有效的控制糖尿病、高脂血癥、心律失常等。對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈有明顯動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄者，或血栓形成者，影響了腦內(nèi)供血并有反復(fù)TIA發(fā)作者，可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，血栓內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)或血管內(nèi)介入治療。 六治療甘油果糖等，作用溫和，起效慢。

9、6) 腔隙狀態(tài)蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage SAH)如控制血壓，有效的控制糖尿病、高脂血癥、心律失常等。3，有顱內(nèi)高壓等全腦癥狀。腦血管造影檢查可以看具體哪根血管阻塞了。腦血管痙攣常見(jiàn)于SAH、子癇等。1一般治療：保持安靜，減少探視，靜臥，減少搬動(dòng)，大便通暢。如控制血壓，有效的控制糖尿病、高脂血癥、心律失常等。中年以后發(fā)病，有長(zhǎng)期高血壓病史老年人以冠心病、房顫、心梗、動(dòng)脈粥樣硬化等多見(jiàn)。甘油果糖等，作用溫和，起效慢。l 一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹腦卒中則是指急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。常用 肝素類，如低分子肝素鈣、速避凝。常用 肝素類，如低

10、分子肝素鈣、速避凝。同側(cè)Horner征吞咽困難和聲音嘶?。磺鹉X又稱內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血。內(nèi)囊部位典型癥狀為“三偏綜合征”病灶對(duì)側(cè)中樞性面癱舌癱及偏癱、病灶對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙和病灶對(duì)側(cè)同向偏盲或象限盲。 藥物治療抗血小板聚集劑可減少微栓子發(fā)生，減少TIA復(fù)發(fā)。常用阿司匹林50325mg/d，現(xiàn)常用小劑量100mg/d一次口服，可長(zhǎng)期服用?？鼓幬镱i內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA、而又無(wú)禁忌癥者（如有出血傾向、活動(dòng)性潰瘍、），可應(yīng)用肝素，現(xiàn)常用低分子肝素4000IU 2次/d皮下注射。其他血管擴(kuò)張劑、擴(kuò)容藥物（如低分子右旋糖酐）腦保護(hù)治療 如鈣離子拮抗劑（尼莫地平、西比靈）、自由基清除劑等。 發(fā)作頻繁尿激酶或降纖藥甘油

11、果糖等，作用溫和，起效慢。 【預(yù)后】 未經(jīng)治療的TIA，約1/3發(fā)展為腦梗死、1/3繼續(xù)發(fā)作、1/3可自行緩解。 第三節(jié) 腦血栓形成（Cerebral thrombosis，CT）腦梗死 Cerebral infarction，CI 又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧、引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。常見(jiàn)類型有腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、腦栓塞等。腦梗死占全部腦卒中的80%。一腦血栓形成的概念 是指腦動(dòng)脈的主干或其皮層支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚管腔狹窄和血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。第三節(jié) 腦血栓形成

12、（Cerebral thrombosi 二病因和發(fā)病機(jī)制最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致管腔狹窄（在此基礎(chǔ)上）血小板、纖維蛋白、以及血液中的有形成分粘附、聚集形成血栓。各種原因的動(dòng)脈炎；血液系統(tǒng)疾病等腦動(dòng)脈血流阻滯血栓形成。腦血管痙攣常見(jiàn)于SAH、子癇等。病因未明。 三病理生理 腦組織的能量來(lái)源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備。因此，腦組織對(duì)缺血、缺氧損害非常敏感，阻斷腦血30秒鐘后腦代謝即發(fā)生改變；1分鐘后神經(jīng)元功能活動(dòng)停止；超過(guò)5分鐘即可出現(xiàn)腦梗死。急性腦梗死的病灶是由中心壞死區(qū)和缺血半暗帶構(gòu)成。 三病病理分期超早期16小時(shí)急性期624小時(shí)壞死期2448小時(shí)軟化期3日3周恢復(fù)期34周病

13、理分期超早期16小時(shí) 中心壞死區(qū) 由于嚴(yán)重的完全性缺血致腦細(xì)胞死亡。缺血半暗帶中心壞死區(qū)周邊部分的細(xì)胞，由于有側(cè)支循環(huán)的存在，可獲得部分血液供應(yīng)，仍有大量存活的神經(jīng)元。雖然這些細(xì)胞的電活動(dòng)停止，但形態(tài)結(jié)構(gòu)完整，如果及時(shí)恢復(fù)其血液供應(yīng)，損傷是可逆的，神經(jīng)元仍可恢復(fù)功能。保護(hù)這部分神經(jīng)元是治療腦梗死成功的關(guān)鍵。 血壓的急劇變動(dòng)、心力衰竭、瓣膜病 、心律失常（房顫）MRI：顯示腔隙病灶呈T1等信號(hào)或低信號(hào)、T2高信號(hào)，1、TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者最多見(jiàn)的是風(fēng)心病、瓣膜病、房顫易形成附壁血栓脫落腦栓塞。同側(cè)Horner征吞咽困難和聲音嘶??；橋腦出血：小量出血可見(jiàn)交叉癱；內(nèi)囊部位典型

14、癥狀為“三偏綜合征”病灶對(duì)側(cè)中樞性面癱舌癱及偏癱、病灶對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙和病灶對(duì)側(cè)同向偏盲或象限盲。高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤4、局灶性定位體征：出血部位不同，癥狀和體征不同。由于嚴(yán)重的完全性缺血致腦細(xì)胞死亡。多數(shù)在休息或安靜狀態(tài)下突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上，具有腦梗死的一般特點(diǎn)，既往常有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)病變。蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage SAH)傳統(tǒng)的TIA定義時(shí)限為24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。心肌梗塞、心肌病形成附壁血栓脫落腦栓塞。腦動(dòng)脈閉塞造成腦缺血，如果及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，缺血的腦組織應(yīng)該得到恢復(fù)，但是存在一個(gè)有效時(shí)間即再灌注

15、時(shí)間窗（time window），目前把腦缺血的超早期時(shí)間窗定為6小時(shí)之內(nèi)。1/4患者病前有TIA史。中心壞死區(qū)周邊部分的細(xì)胞，由于有側(cè)支循環(huán)的存在，可獲得部分血液供應(yīng)，仍有大量存活的神經(jīng)元。下部分支：對(duì)側(cè)同向偏盲，對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(jué)受損）下肢深靜脈血栓形成起病較突然，部分為漸進(jìn)性或亞急性起病，20%以下表現(xiàn)為TIA樣起??；多數(shù)在休息或安靜狀態(tài)下突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上，具有腦梗死的一般特點(diǎn)，既往常有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)病變。 再灌注時(shí)間窗腦動(dòng)脈閉塞造成腦缺血，如果及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，缺血的腦組織應(yīng)該得到恢復(fù)，但是存在一個(gè)有效時(shí)間即再灌注時(shí)間窗（time w

16、indow），目前把腦缺血的超早期時(shí)間窗定為6小時(shí)之內(nèi)。如果腦血流的再灌再通超過(guò)了再灌注時(shí)間窗，則腦組織的損傷可繼續(xù)加劇，此現(xiàn)象稱之再灌注損傷。再灌注損傷的機(jī)制是自由基的過(guò)度形成、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸的細(xì)胞毒作用和酸中毒等一系列代謝影響。缺血半暗帶和再灌注損傷的提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念，即超早期治療的關(guān)鍵是搶救缺血半暗帶和腦保護(hù)措施減輕再灌注損傷。血壓的急劇變動(dòng)、心力衰竭、瓣膜病 、心律失常（房顫） 四臨床表現(xiàn)1一般特點(diǎn) 多見(jiàn)于50到60以上的老年人。常伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等。多于安靜狀態(tài)下發(fā)?。ǔ啃押蟀l(fā)現(xiàn)肢體癱瘓）。1/4患者病前有TIA史。急性起病，12天達(dá)

17、高峰，全腦癥狀輕，但大面積腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓。四臨床表現(xiàn)2臨床類型完全性卒中指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較嚴(yán)重較完全，常于數(shù)小時(shí)（10ml、蚓部血腫6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性梗阻性腦積水征象者腦室出血致梗阻性腦積水年輕患者腦葉出血或殼核中至大量出血（40-50ml）,或有明確的血管病灶 6康復(fù)治療 5外科手術(shù) 蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage SAH)一、概念：l 是由多種病因所致腦底部動(dòng)脈瘤和AVM破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱自發(fā)性SAH。l 繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血l 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血(suba

18、rachnoid hemorr二、病因1. 先天性動(dòng)脈瘤2. 腦血管畸形3. 高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤4. 腦底異常血管網(wǎng)5. 其他：霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織病、腦血管炎、血液病等二、病因三、病理過(guò)程蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)容量增加 顱內(nèi)壓增高阻塞腦積水 顱內(nèi)壓增高化學(xué)性腦膜炎 CSF增多，加重高顱壓下丘腦功能紊亂 血糖增高，發(fā)熱自主神經(jīng)功能紊亂 心肌缺血、心律紊亂交通性腦積水 由于血紅蛋白和含鐵血黃 素 素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒 血液釋放血管活性物質(zhì) 血管痙攣-腦梗死蛛網(wǎng)膜顆粒粘連正常顱壓腦積水三、病理過(guò)程蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)容量增加 四、臨床表現(xiàn)1. 各年齡組均可發(fā)病2. 可在情緒激動(dòng)、用力等誘因下突然起病3. 最常見(jiàn)的癥狀是突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐；半數(shù)的病人可有不同程度的意識(shí)障礙，多為一過(guò)性，重者昏迷；可有癲癇發(fā)作.四、臨床表現(xiàn)4、 體征l 腦膜刺激征陽(yáng)性l 眼底玻璃體膜下片狀出血l 一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹l 可產(chǎn)生局灶體征：早期可能由于出血破入腦實(shí)質(zhì)或腦水腫所致，