1、識不足讀經(jīng)典做臨床識不足讀經(jīng)典做臨床 為了加快中醫(yī)藥傳承與發(fā)展，促進京豫宛中醫(yī)藥優(yōu)秀人才的選拔和培養(yǎng)，北京市中醫(yī)管理局、河南省中醫(yī)管理局和南陽市人民政府合作創(chuàng)辦“仲景書院”。我有幸成為“仲景國醫(yī)傳人”班的一員。 為了加快中醫(yī)藥傳承與發(fā)展，促進京豫宛中醫(yī)藥優(yōu)秀人識不足讀經(jīng)典做臨床識不足讀經(jīng)典做臨床體 會1 對中醫(yī)的認識？中醫(yī)行還是不行？西醫(yī)治急病，中醫(yī)治慢?。∥遥▊儯┬闹械闹嗅t(yī)是什么樣的？中醫(yī)內(nèi)科學(xué)進行辨證施治！體 會1 對中醫(yī)的認識？ 體 會2 中醫(yī)基本功？ 在與同學(xué)學(xué)習(xí)交流中我認識到自己的中醫(yī)基本功還比較差，有些同學(xué)差距很大，來自北京有些醫(yī)院的同學(xué)對傷寒條文隨口就來！北京東直門的何慶勇博士，

2、武警北京總醫(yī)院陳建國。傷寒論金匱要略條文記得怎么樣？內(nèi)經(jīng)條文記得怎么樣？ 體 會2 中醫(yī)基本功？體 會3 臨床用經(jīng)方確實可以解決一些問題！ 老師臨床經(jīng)驗 同學(xué)臨證心得體 會3 臨床用經(jīng)方確實可以解決一些問題！體 會4 我們讀經(jīng)典和用經(jīng)方為什么少？可能原因：學(xué)習(xí)這些經(jīng)典的東西不能馬上產(chǎn)生效益，并且學(xué)起來也比較困難！ 西醫(yī)馬上見效，還有一些收入？浮躁的心！不甘寂寞！目前臨床中許多醫(yī)生只開方子，為什么不去做針灸等治療項目？其實我認為中醫(yī)師手中的針灸就像西醫(yī)師手中的手術(shù)刀！這就是我們目前的困境部分原因？體 會4 我們讀經(jīng)典和用經(jīng)方為什么少？中醫(yī)現(xiàn)狀中醫(yī)現(xiàn)狀 古人學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的態(tài)度 古人學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的態(tài)度 張仲

3、景傷寒論原序論曰。余每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然嘆其才秀也。怪當(dāng)今居世之士，曾不留神醫(yī)藥，精究方術(shù)，上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養(yǎng)其生。但競逐榮勢，企踵權(quán)豪，孜孜汲汲，惟名利是務(wù)，崇飾其末，忽棄其本，華其外而悴其內(nèi)。皮之不存，毛將安附焉?卒然遭邪風(fēng)之氣，嬰非常之疾，患及禍至，而方震栗;降志屈節(jié)，欽望巫祝，告窮歸天，束手受敗。赍百年之壽命，持至貴之重器，委付凡醫(yī)，恣其所措。咄嗟嗚呼!厥身已斃，神明消滅，變?yōu)楫愇?，幽潛重泉，徒為啼泣。痛?舉世昏迷，莫能覺悟，不惜其命。孫思邈：大醫(yī)精誠！ 醫(yī)乃仁術(shù)！張仲景傷寒論原序論曰。余每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不 知行合

4、一明代 思想家王陽明的學(xué)術(shù)思想。靜下心來，研習(xí)經(jīng)典方證對應(yīng)做臨床 知行合一明代 思想家王學(xué)習(xí)經(jīng)典的方法素問著至教論 黃帝坐明堂，召雷公而問之曰：子知醫(yī)之道乎？雷公對曰：誦而頗能解，解而未能別，別而未能明，明而未能彰，足以治群僚，不足治侯王。 5字訣 誦 解 別 明 彰學(xué)習(xí)經(jīng)典的方法素問著至教論 醫(yī)宗金鑒凡例：“醫(yī)者書不熟則理不明，理不明則識不精。臨證游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效?！?醫(yī)宗金鑒凡例：方證對應(yīng)做臨床結(jié)合學(xué)習(xí)和臨床體會：熟讀經(jīng)典是基礎(chǔ)！做臨床是根本！臨床療效是王道！經(jīng)方學(xué)習(xí)是中醫(yī)學(xué)習(xí)的良好路徑！胡希恕老先生說“方證是辨證的尖端”！方證對應(yīng)做臨床結(jié)合學(xué)習(xí)和臨床體會： 經(jīng)方之路 學(xué)

5、習(xí)中醫(yī)的良好路徑 經(jīng)方之路 何謂經(jīng)方？漢書藝文志：“方技略”：“經(jīng)方十一家，二百七十四卷。經(jīng)方者， 本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉結(jié)，反之于平?！?何謂經(jīng)方？漢書藝文志：“方技略”：“經(jīng)方十一家辭海：“經(jīng)方，中醫(yī)學(xué)名詞，古代方書的統(tǒng)稱，后世稱漢張仲景的傷寒論、金匱要略等書中的方劑為經(jīng)方，與宋元以后的時方相對而言。”辭海：“經(jīng)方，中醫(yī)學(xué)名詞，古代方書的統(tǒng)稱，后世稱漢張仲景 中醫(yī)大辭典：“漢以前的方劑稱經(jīng)方。其說有三： 后漢，班固的漢書藝文志醫(yī)家類記載經(jīng)方十一家，這是指漢以前的臨床著作。 指素問、靈樞和傷寒論、金匱要略的方劑。 專指傷寒論、金匱要

6、略所記載的方劑。一般所說的經(jīng)方，多指第三說”。 中醫(yī)大辭典：“漢以前的方劑稱經(jīng)方。其說有三： 現(xiàn)代醫(yī)家話經(jīng)方馮世綸：經(jīng)方，是以方證理論治病的醫(yī)藥學(xué)體系。其代表著作是神農(nóng)本草經(jīng)湯液經(jīng)法傷寒論。所謂方證理論是指方藥組成和適應(yīng)證以八綱六經(jīng)為主要理論，求得方證對應(yīng)治愈疾病的理論。黃煌：“經(jīng)方是中醫(yī)經(jīng)典配方的簡稱，是數(shù)千年臨床經(jīng)驗的結(jié)晶，是中醫(yī)得以延續(xù)至今的臨床技術(shù)的核心?！睔v代的名方都是經(jīng)方。 現(xiàn)代醫(yī)家話經(jīng)方馮世綸：經(jīng)方，是以方證理論治病的醫(yī)藥學(xué)體經(jīng)方特點之一藥簡價廉藥味在7味以下的占近90%5味以下的占總數(shù)的70% 1味的有14首 2味的有38首 3味的有48首 4味的有41首 5味的有37首 6味

7、的有21首 7味的有25首 8味及8味以上僅28首傷寒論115方，金匱要略184方，除去重復(fù)39方，共計260方，用藥151味。90%每日服3次。經(jīng)方特點之一藥簡價廉藥味在7味以下的占近90%傷寒論經(jīng)方特點之二配伍嚴謹桂枝湯方 桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘）桂枝湯太陽表虛證桂枝加芍藥湯太陰病腹?jié)M時痛桂枝去芍藥湯太陽病，下之后，脈促胸滿 桂枝加葛根湯治療太陽中風(fēng)兼經(jīng)氣不利桂枝加附子湯治療陽虛不固漏汗經(jīng)方特點之二配伍嚴謹桂枝湯方經(jīng)方特點之三保胃氣桂枝湯方桂枝三兩（去皮）芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘）上五味，口父咀三味，以水七

8、升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已，須臾啜熱稀粥一升余，以助藥力。 經(jīng)方特點之三保胃氣桂枝湯方白虎湯方知母六兩石膏一斤（碎）甘草二兩（炙）粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。白虎湯方保胃氣給我們的啟示如何養(yǎng)陰29、傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。168、傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之?；鹕衽伞安≡陉幷?，扶陽抑陰；病在陽者，用陽化陰”保胃氣給我們的啟示如何養(yǎng)陰29、傷寒脈浮，自汗出

9、，小便數(shù)經(jīng)方特點之四將息有法如桂枝湯煎服法及禁忌“上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡；若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”。再如小柴胡湯，麻黃湯，葛根湯等。經(jīng)方特點之四將息有法如桂枝湯煎服法及禁忌經(jīng)方特點之五功效卓著張元素：“仲景藥為萬世法，號群方之祖，治雜病若神?！痹烂乐蟹墙?jīng)方不

10、能治大病效如桴鼓經(jīng)方特點之五功效卓著張元素：“仲景藥為萬世法，號群方之祖臨床病例 一 患者李，女，65歲，退休工人，住院號：29115。2019年11月7日患者間斷發(fā)作性心慌、胸悶、氣短，活動時明顯，神疲乏力，腹脹，飯后明顯，夜間明顯，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈弱。辨病辯證為心悸，痞滿 心陽不足 脾胃虛寒證。治以溫補心脾之陽，方用桂枝甘草湯合附子理中丸加減，方如下：桂枝12g 炙甘草6g 黨參20g 白術(shù)15g 干姜10g 附子6g（先煎） 紅花10g 川芎10g 柴胡6g 三付 日一劑 水煎服 2019年11月10日10:00 患者間斷發(fā)作性心慌、胸悶、氣短，較前減輕，神疲乏力，腹脹好轉(zhuǎn)，善太息，夜

11、間明顯。黨參20g 白術(shù)15g 干姜10g 炙甘草6g 附子6g（先煎）桂枝24g 紅花10g 川芎10g 柴胡6g 白芍12g 醋香附15g 四付 日一劑 水煎服臨床病例 一 患者李，女，65歲，退休工人，住院號：292019年11月14日患者間斷發(fā)作性心慌、胸悶、氣短，明顯改善，但仍腹脹，伴胃脘部嘈雜不適，考慮脾胃虛寒，守原方治療：黨參20g 白術(shù)15g 干姜10g 炙甘草6g 附子6g（先煎）桂枝24g 紅花10g 川芎10g 柴胡6g 白芍12g 醋香附15g 三付 日一劑 水煎服 2019年11月17日患者神疲乏力，肋腹脹滿，胃脘部嘈雜不適，口苦，舌質(zhì)稍紅，苔薄膩，脈弱。辨病辯證為痞

12、滿 寒熱錯雜證。治以寒熱平調(diào)，理氣散結(jié)，方用半夏瀉心湯加減，方如下：制半夏10g 黃連10g 黃芩6g 干姜10g 炙甘草6g 黨參12g 白術(shù)15g 旋復(fù)花10g（包煎） 枳實10g 大棗5枚 三付 日一劑 水煎服 2019年11月14日2019年11月19日患者精神好，肋腹脹滿及胃脘部嘈雜不適明顯改善，守原方三劑繼服。2019年11月21日 患者精神號，肋腹脹滿自覺癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，守原方開七劑出院。2019年11月19日臨床病例二臨床病例二臨床病例 二 患者李某某，女，76歲，于2019年11月4日，以“活動后胸悶氣促30年，加重一周”為訴入院。住院號：293362019年11月7日 患

13、者胸悶氣短，動則更甚，夜十一點心慌發(fā)作（連續(xù)三天），面色晄白，神倦怯寒,四肢腫脹, 舌質(zhì)暗淡胖，苔白，脈沉細。辨病為心悸 辯證為心腎陽虛，給予溫補陽氣，振奮心陽治療，“桂枝甘草湯合真武湯加減”，具體方劑如下： 桂枝6g*3包 炙甘草3g*3包 淡附片6g*1包 茯苓10g *2包 白術(shù)10g*2包 生姜3g*3包 大棗10g*2包 川芎10g*2包 紅花5g*2包 三劑 用法：日一劑 水沖服早晚兩次分服2019年11月10日患者精神可，胸悶氣短改善，夜十一點心悸未再發(fā)作，但面目及四肢腫脹, 改茯苓為三包，余繼服五劑。臨床病例 二 患者李某某，女，76歲，于2019年112016年11月14日

14、患者精神可，胸悶氣短改善，訴咳嗽，咯白色稀痰！傷寒論316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。淡附片6g*2包 茯苓10g*2包 術(shù)10g*1包 生姜3g*4包白芍10g*2包 桂枝6g*3包 厚樸6g*2包 川芎10g *2包 紅花5g*2包 炙甘草3g*4包 五劑 用法：日一劑 水沖服早晚兩次分服2016年11月14日 經(jīng)方給了我經(jīng)方給了我自信經(jīng)方給了我未來經(jīng)方給了我經(jīng)方給了我自信經(jīng)方特點之六方證對應(yīng)方證對應(yīng)是對號入座經(jīng)方特點之六方證對應(yīng)方證對應(yīng)是對號入座方即方劑，證，即證候，證候以方劑命

15、名，就是方證。方證是臨床應(yīng)用某一方劑的證據(jù)或指征，是方劑的主治病證。方證對應(yīng)，又名方證相應(yīng)，是指方劑的主治病證與患者所表現(xiàn)出來的主要病癥或病機之間存在著契合對應(yīng)關(guān)系。處方應(yīng)是經(jīng)方、名方、驗方。何謂方證對應(yīng)？方即方劑，證，即證候，證候以方劑命名，就是方證。處方應(yīng)是經(jīng)方第13條：太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。 第34條：太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。 第317條：病皆與方相應(yīng)者，乃服之。第16條：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。 病下系證，證下系方，方隨證立，方證一體，證以方名，有是證必用是方。方證對應(yīng)傷寒論的靈魂 方證對應(yīng)來自何

16、處？第13條：太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。 “方證對應(yīng)”中證的內(nèi)涵是什么？主癥或證候要素或特異性癥狀或癥候群體征，含腹診、體貌特征等病機“方證對應(yīng)”中證的內(nèi)涵是什么？主癥或證候要素或特異性癥狀或證的內(nèi)涵主癥、癥候群傷寒論第13條“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之?！?金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之?！弊C的內(nèi)涵主癥、癥候群傷寒論第13條“太陽病，頭痛，發(fā)熱傷寒論第13條：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。” 金匱要略血痹虛勞病脈證并治第六“問曰：血痹病從何得之？師曰

17、：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。證的內(nèi)涵腹診、體貌特征傷寒論第13條：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋崳}沉而緊，心下痛 傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。（177）太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。（125）少陰病, 下利便膿血者, 桃花湯主之。（306）金匱要略黃疸病脈證并治第十五“黃疸病，茵陳五苓散主之”。金匱要略驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六: “吐血不止者, 柏葉湯主之”。證的內(nèi)涵病機 證的內(nèi)涵病機 以臟腑辨證為主體的辨證論治診療模式

18、是目前中醫(yī)界的主流 辨證論治的概念：“所謂辯證，就是將四診所收集的資料、癥狀、體征，通過分析綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位和邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某個證；論治，則是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法?！?中醫(yī)基礎(chǔ)理論教材.第六版 以臟腑辨證為主體的辨證論治診療模式是目前中醫(yī)界方證對應(yīng)與辨證論治的不同之處強調(diào)方劑與臨床病證的對應(yīng)關(guān)系忽略辨證的過程，注重主證的識別選方過程即是病證與方劑間的搜索匹配方證對應(yīng)與辨證論治的不同之處強調(diào)方劑與臨床病證的對應(yīng)關(guān)系方證是方劑所對應(yīng)的較為固定的癥狀體征，相對具有一定的客觀性和確定性 。辨證論治的結(jié)果是主觀思辨的結(jié)論, 存在一證多義、一證多方特征，具有抽象性和不確定性。方證對應(yīng)以方證為治療用藥靶點。辨證論治以病機為治療用藥靶點。方證對應(yīng)與辨證論治的不同之處方證是方劑所對應(yīng)的較為固定的癥狀體征，相對具有一定的客觀性和方證對應(yīng)側(cè)重于辨具體方劑所對應(yīng)的方證，如麻黃湯證、大青龍湯證；辨證論治側(cè)重于辨病機層次的證，如脾氣虛、心陰虛等。病機辨證在辨證論治過程中居首位，而方證對應(yīng)則不然。方證對應(yīng)與辨證論治的不同之處中醫(yī)診斷：