1、外傷性硬膜下積液第1頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四一、定 義 外傷性硬膜下積液指：頭部外傷后，腦脊液異常進(jìn)入硬腦膜下腔并積聚，形成硬膜下積液顱骨與腦組織之間由外向內(nèi)有三層膜：硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜 腦脊液由腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，正常分布于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，對腦具有營養(yǎng)、緩沖震動、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓和保護(hù)作用。第2頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四 分為急性和慢性，一般急性少見，可在外傷后首次顱腦CT檢查時發(fā)現(xiàn)，也有的在數(shù)小時后的復(fù)查時發(fā)現(xiàn)。慢性者可形成包膜。 第3頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四二、形成機(jī)理 常見的形成機(jī)理有以下兩種說法

2、：1、 “活瓣”學(xué)說：顱腦損傷后，腦蛛網(wǎng)膜發(fā)生小的破裂，形成單向活瓣，腦積液由蛛網(wǎng)膜下腔經(jīng)裂口單向流入到硬膜下腔，逐漸增多，形成硬膜下積液。第4頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四2、血腦屏障破壞學(xué)說：顱腦損傷后，血腦屏障受破壞，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，血漿成分大量滲出并積聚于硬腦膜下腔，因其蛋白含量高，滲透壓高，使周圍腦組織及蛛網(wǎng)膜下腔水分經(jīng)蛛網(wǎng)膜?？诐B入硬膜下腔，并逐漸增多形成積液，所以有人又稱它為滲透學(xué)說。 另外還有：腦萎縮學(xué)說、顱內(nèi)壓力平衡失調(diào)學(xué)說等第5頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四三、病情特點(diǎn) 1、硬膜下積液多發(fā)生于頭枕部著力受傷的患者，受力

3、的對沖部位即額顳部產(chǎn)生硬膜下積液，幕下者極少見。2、可一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)。第6頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四3、大部分患者合并腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其以額顳葉腦挫裂傷為多見。4、原發(fā)性顱腦損傷較輕者，傷后可無或僅有短暫意識障礙，隨著積液的增多而出現(xiàn)昏迷或意識障礙加深。第7頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四四、臨床分型 1、消退型：指產(chǎn)生的硬膜下積液逐漸吸收減少。 青壯年多見，一般無明顯顱內(nèi)壓增高癥狀，或僅在早期有輕度顱內(nèi)壓增高的癥狀，以后逐漸好轉(zhuǎn)，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 所以說青壯年的硬膜下積液預(yù)后較好！第8頁，共31頁，2022年，5月20日，

4、6點(diǎn)26分，星期四2、穩(wěn)定型：指硬膜下積液維持一定的量，一段時間內(nèi)不增加，也不減少。 此型以老年人占多數(shù)，大多患者以頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、欣快、淡漠、抑郁、記憶力下降為主要表現(xiàn)，一般無硬膜下積液相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 長期觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃?。?頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四3、進(jìn)展型：指硬膜下積液逐漸增多主要表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，患者可有輕偏癱、失語、精神異常，嬰幼兒可有類似腦積水表現(xiàn)，若合并腦實(shí)質(zhì)損傷，可伴有意識障礙和病理征。第10頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四 4、演變型：指硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫 此型臨床特點(diǎn)

5、為發(fā)病年齡兩極化，常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上的老人，這可能與小兒、老人的硬膜下腔較大有關(guān)。常發(fā)生在硬膜下積液1個月以后，積液演變成慢性硬膜下血腫。 而早期手術(shù)可打斷積液包膜形成及演變?yōu)槁杂材は卵[的過程，故外傷性硬膜下積液不易發(fā)生在手術(shù)治療的病例中。第11頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[ 隨著CT診斷技術(shù)及磁共振檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，能夠比較全面觀察顱腦外傷后病情的演變過程，通過對腦外傷患者的 CT 表現(xiàn)及臨床資料進(jìn)行了動態(tài)觀察，最終發(fā)現(xiàn)硬膜下積液發(fā)病率約占顱腦外傷患者的6.08%。據(jù)臨床報(bào)道，其中轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的比率約

6、為11.6%58.0% 外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的患者具有以下特點(diǎn)： 1、發(fā)病部位多為單側(cè)額顳部 2、發(fā)病時間主要是傷后1-3個月內(nèi) 需要引起臨床醫(yī)師的注意。！ 第12頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四TSE-CSH 演變機(jī)理主要有兩種說法：1、硬腦膜與蛛網(wǎng)膜間的橋靜脈撕裂出血2、硬膜下積液的化學(xué)性質(zhì)發(fā)生改變，導(dǎo)致慢性硬膜下積液的包膜出血第13頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四五、診 斷 1、有頭部外傷史2、有或無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或體征。3、影像學(xué)檢查可確診。 CT表現(xiàn)為額顳頂部新月狀低密度區(qū)，常進(jìn)入縱裂前部，腦組織受壓，CT值為01

7、0Hu。第14頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四六、鑒別診斷主要與慢性硬膜下血腫的鑒別通過CT或MRI很容易作出鑒別 1、CT 表現(xiàn)為等密度或高密度，CT值 2、MRI 血腫T1和T2一般為高信號，積液與腦脊液信號一致，表現(xiàn)為T1低信號，T2高信號，即可鑒別。第15頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四案 例 通過一例患者動態(tài)的CT檢查來觀察硬膜下積液的變化第16頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四。傷后1小時，蛛網(wǎng)膜下腔出血、左側(cè)額葉少量硬膜下積液。第17頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四第18頁，共31頁，2

8、022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四第二天復(fù)查，左側(cè)額頂葉硬膜下積液形成。第19頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四第20頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四第四天，左側(cè)額頂葉硬膜下積液進(jìn)一步發(fā)展。第21頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四第22頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四第10天，雙側(cè)額頂葉、中線右側(cè)硬膜下積液。第23頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四第24頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四七、治 療 非手術(shù)治療： 1、慎用或不用脫水劑，以免顱壓過低導(dǎo)致積液

9、增多。 2、應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥、腦血管擴(kuò)張劑、抑制腦脊液分泌的藥物、高壓氧治療等，以期改善腦血循環(huán)和代謝，為腦組織的膨起復(fù)位縮小硬膜下間隙提供可能。第25頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四手術(shù)治療：A、手術(shù)指征： 主要結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征與硬膜下積液的量來判斷 臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀或有癲癇發(fā)作者，無論積液量多少，均應(yīng)采用手術(shù)清除積液，解除壓迫。 占位效應(yīng)較重，有明顯的顱高壓癥狀，影像學(xué)檢查（CT或MRI）示腦室、腦池受壓、變形，中線移位10mm者。 幕上積液量25ml者，幕下8ml，即使未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)壓迫，也應(yīng)采用手術(shù)治療，以利于病情恢復(fù)。 嬰幼兒額前間隙大于6mm者。

10、第26頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四B、原則： 消除積液的腦受壓； 消除積液產(chǎn)生的原因； 消除積液囊腔。 只有符合上述三項(xiàng)手術(shù)原則，才能從根本上防止積液的復(fù)發(fā)，達(dá)到徹底根治的目的。第27頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四C 手術(shù)方式： 體外引流：指穿刺或鉆孔引流術(shù)。 體內(nèi)分流術(shù)：體外引流后雖然臨床癥狀改善，但積液未減少或拔引流管后積液又增加或臨床癥狀又加重者。 合并顱內(nèi)血腫，嚴(yán)重腦挫裂傷，有腦疝征象者，應(yīng)及早開顱清除血腫和積液，去骨瓣減壓。 對前囟未閉的患者采用普通靜脈7號套管針，經(jīng)皮前囟側(cè)角穿刺持續(xù)引流。第28頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四八、療效判斷影像學(xué)檢查1、治愈：積液完全或大部分消失。2、好轉(zhuǎn)：積液厚度小于術(shù)前1/2。3、無效：積液厚度等于或大于1/2。第29頁，共31頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)26分，星期四九、預(yù) 后1、消退型：一般不遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。2、穩(wěn)定型：一般預(yù)后亦佳，神經(jīng)系統(tǒng)絕大多數(shù)