1、門診病歷 患者郭某某，女性，因“陣發(fā)性心悸20余天”來我院門診就診，訴20多天前開始出現(xiàn)勞累后心悸，伴氣促，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)數(shù)秒鐘至三分鐘。癥狀于勞累、熬夜、飲用咖啡后明顯，休息可緩解。查體：血壓110/78mmHg，雙肺無異常，心率100次/分，可及偶發(fā)心律不齊。該患者可能是什么疾?。?門診病歷 患者郭某某，女性，因“陣發(fā)性心悸20余天”來我室性期前收縮Premature ventricular beat (PVB)2室性期前收縮Premature ventricular be定義definition正常心電沖動(dòng)起源： 竇房結(jié)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：結(jié)間束（Knot bundle）房室結(jié)（ Atri

2、oventricular node）希氏束 （His bundle）左右束支 （Left and right bundles）浦肯野纖維（Purkinje fibers）希氏束分叉以下部位過早發(fā)生的，提前使心肌除極的心博。 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)3定義definition正常心電沖動(dòng)起源： 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)3病因 etiology功能性：正常人、精神刺激、煙、酒、咖啡。器質(zhì)性心臟?。焊哐獕骸⒐谛牟?、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂。藥物：洋地黃、奎尼丁，三環(huán)類抗抑郁藥。其他：電解質(zhì)紊亂，缺血、缺氧、左室假腱索、麻醉和手術(shù)。4病因 etiology功能性：正常人、精神刺激、煙、酒、咖啡室早的流行病學(xué) epid

3、emiology 5室早的流行病學(xué) epidemiology 5臨床表現(xiàn) clinical manifestations癥狀：無癥狀或心悸（palpitation），心臟停搏感、落空感，或代償間歇（compensatory pause）后有力地心臟搏動(dòng)。體征：脈搏減弱、脫漏、提前的心臟搏動(dòng)后有一長的間歇，第二心音減弱。頸靜脈可見正?；蚓薮蟮腶波。（ 思考：還有什么時(shí)候可見a波？什么時(shí)候a波消失）6臨床表現(xiàn) clinical manifestations癥狀心電圖檢查1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波,時(shí)限常0.12秒;ST段與T波的方向與QRS波群主波方向相反。2、室性期前收縮與其前竇性搏動(dòng)之間

4、期（稱為配對(duì)間期）恒定。3、室性期前收縮很少能逆?zhèn)餍姆?，提前激?dòng)竇房結(jié)，故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放未受干擾，室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇，即包含室性期前收縮在內(nèi)前后兩個(gè)下傳的竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性RR間期之和。7心電圖檢查1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波,時(shí)限常0.12ABCD 二聯(lián)律（bigeminy） 三聯(lián)律（trigeminy）成對(duì)室早（Conjugate pvb）室性心動(dòng)過速（Ventricular Tachycardia）室性期前收縮的類型8A 二聯(lián)律室性期前收縮的類型8單源、多源性室早單源性室早： 起源于同一個(gè)起搏點(diǎn)；形態(tài)、聯(lián)律間距相同。多源性室早： 同一導(dǎo)聯(lián)，2種以上形態(tài)、聯(lián)律間

5、距不等。9單源、多源性室早單源性室早：多源性室早：9室早的分級(jí)1971年國外學(xué)者Lown首先根據(jù)24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果, 對(duì)室性早搏進(jìn)行了分級(jí)：0級(jí), 無早搏;I 級(jí), 偶發(fā)室性早搏, 每小時(shí)少于30次, 或每分鐘少于6 次; II級(jí), 頻發(fā)室性早搏, 每小時(shí)大于30 次, 或每分鐘大于6 次; lII級(jí), 多源、多形性室性早搏; VI A 級(jí), 成對(duì)的室性早搏, 反復(fù)出現(xiàn); VI B 級(jí),成串的室性早搏(3 個(gè)或3 個(gè)以上室性早搏) 反復(fù)出現(xiàn); V 級(jí),Ro n T 現(xiàn)象。10室早的分級(jí)1971年國外學(xué)者Lown首先根據(jù)24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖-holter一種可以長時(shí)間連續(xù)

6、記錄并編輯分析人體心臟在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。于24小時(shí)內(nèi)可連續(xù)記錄多達(dá)10萬次左右的心電信號(hào)?？梢蕴岣邔?duì)非持續(xù)性心律失常的檢出率。可確定病人的心悸、頭暈、 昏厥等癥狀是否與心律失常有關(guān)，如極度心動(dòng)過緩、心臟停搏、傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速等，這是目前holter最重要、應(yīng)用最廣泛的情況之一。holter也是監(jiān)測心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)化方法之一。1124小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖-holter一種可以長時(shí)間連續(xù)記錄并編輯24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖-holter1224小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖-holter12心電監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)護(hù)儀是醫(yī)院實(shí)用的精密醫(yī)學(xué)儀器，能同時(shí)監(jiān)護(hù)病人的動(dòng)態(tài)實(shí)用的精密醫(yī)學(xué)儀器。該設(shè)備具有心電信息的采集、存儲(chǔ)

7、、智能分析預(yù)警等功能。并具備精準(zhǔn)監(jiān)測、觸屏操控、簡單便捷等特點(diǎn)。13心電監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)護(hù)儀是醫(yī)院實(shí)用的精密醫(yī)學(xué)儀器，能同時(shí)監(jiān)護(hù)病人討論：這是什么心電圖？答案：心臟按壓波14討論：這是什么心電圖？答案：心臟按壓波14治療應(yīng)對(duì)患者室早的類型、癥狀及其原有心臟病作全面的了解；然后，根據(jù)不同的臨床決定是否給予治療，及采取何種方法治療。（一） 無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮不會(huì)增加此類患者心臟性死亡的危險(xiǎn)，如無明顯癥狀，無需藥物治療。如癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。減輕患者焦慮與不安，去除誘因如吸煙、咖啡、應(yīng)激等，藥物宜選用受體阻滯劑。15治療應(yīng)對(duì)患者室早的類型、癥狀及其原有心臟病作全面的了解；然后治療（二

8、）急性心肌缺血以前觀點(diǎn)：AMI早期如出現(xiàn)室性期前收縮（提示室顫發(fā)生可能性高），應(yīng)予治療：（可選用利多卡因）。由于溶栓及冠脈介入治療普及，室顫的發(fā)生已經(jīng)大大下降,故不再主張預(yù)防性使用。若AMI發(fā)生竇速與室性期前收縮，早期選用受體阻滯劑靜注能有效減少心室顫動(dòng)的發(fā)生。急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭合并室性早搏，治療應(yīng)針對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，同時(shí)注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）。16治療（二）急性心肌缺血16治療（三）慢性心臟病變心肌梗死后或心肌病患者并發(fā)室性早搏，有很高的心臟性猝死危險(xiǎn)性，尤其是LVEF明顯減少時(shí)。受體阻滯劑對(duì)室性早搏的療效不顯著，但可降低MI后猝死發(fā)生率；低劑量的胺碘酮對(duì)MI

9、后合并CHF伴有室性早搏者，能有效減少心律失常及心臟性死亡率。17治療（三）慢性心臟病變17預(yù)后室早本身并不會(huì)造成死亡。主要的關(guān)切之點(diǎn)是室早的預(yù)后意義。CAST試驗(yàn)以后，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，抑制室早并不總是能夠減少隨訪中的死亡。Epstein A E, Bigger J T, Wyse D G, et al. Events in the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST): mortality in the entire population enrolledJ. Journal of the American College of Cardiology, 1991, 18(1): 14-19.藥物抗心律失常藥分類作用研究胺碘酮類抗心律失常藥不減少死亡率，薈萃分析還證實(shí)可降低死亡的危險(xiǎn)。薈萃分析索他洛爾類死亡率增加臨床試驗(yàn)-受體阻斷劑類抑制室早的作用并不強(qiáng)，但在心肌梗死和心衰患者，可以改善預(yù)后，特別是能減少猝死的發(fā)生率。臨床試驗(yàn)英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪c類抑制了室早的情況下卻使長期死亡率較對(duì)照組成倍的增加。CAST試驗(yàn)18預(yù)后室早本身并不會(huì)造成死亡。主要的關(guān)切之點(diǎn)是室早的預(yù)后意義。課堂小結(jié)掌握：室性期前收縮的定義、臨床表現(xiàn)、心電圖診斷特點(diǎn)、治療。了解：室性期前收縮的分級(jí)，心電監(jiān)護(hù)及holter的應(yīng)用。本節(jié)課的主要內(nèi)容：一、定義二