1、.肝、脾破碎診療老例肝破碎【歸納】肝臟是腹腔最大的實質(zhì)性器官，肝動脈和門靜脈供給豐富的血液供給，并有大小膽管與血管伴行輸送膽汁。它位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保護(hù)。但由于肝臟體積大，質(zhì)地脆，一旦受到暴力簡單傷害，在腹部傷害中占1530，發(fā)生腹腔出血或膽汁泄漏，引起出血性休克和/或膽汁性腹膜炎，結(jié)果嚴(yán)重，死亡率10%左右，必須與時診療和正確辦理?！九R床表現(xiàn)】肝傷害按傷害種類分為開放性傷害，閉合性真性肝裂傷。閉合性真性肝裂傷臨床表現(xiàn)：真性肝裂傷:表現(xiàn)為嚴(yán)重傷害有大量出血而致休克，合并膽管斷裂，那么膽汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌緊、壓痛和反跳痛，有時膽汁刺激膈肌出現(xiàn)呃逆和肩部波及痛。肝包膜

2、下裂傷:多數(shù)有包膜下血腫,臨床表現(xiàn)可不典型，僅有肝區(qū)或右上腹脹痛，右上腹壓痛，肝區(qū)叩痛，有時可捫與有觸痛的肝臟,假設(shè)繼發(fā)感染那么形成膿腫,連續(xù)出血使包膜下血腫逐漸增大，力增高，經(jīng)數(shù)小時或數(shù)今后可破碎，出現(xiàn)真性肝裂傷的一系列病癥和體征。中央型肝裂傷:病癥表現(xiàn)也不典型。仿佛時有肝膽管裂傷，血液流入膽道和十二指腸，表現(xiàn)為陣發(fā)性膽絞痛和上消化道出血。【體格檢查要點(diǎn)】一般體檢：親近觀察生命體征變化，意識，有無休克表現(xiàn)腹部體檢：動向觀察腹部開放傷/閉合傷表現(xiàn)；腹痛，腹膜刺激癥；肝區(qū)叩痛注意有無合并其他器官傷害表現(xiàn)【診療】第一有明確外傷史車禍，特別是汽車方向盤沖擊傷、暴力等。開放性肝傷害、有明顯腹腔出血和腹

3、膜刺激征的閉合性真性肝裂傷診療多無困難；對包膜下肝裂傷、包膜下血腫和中央型裂傷，病癥與體征不明顯時，以下檢查方法對診療可能有幫助：1/5.一診療性腹腔穿刺不凝固血液，陽性率95%，有假陰性可能，必要時在不同樣部位、不同樣時間屢次穿刺，或作腹腔診療性灌洗。二準(zhǔn)時測定紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積觀察其動向變化。三B型超聲檢查能發(fā)現(xiàn)腹腔積血，對肝包膜下血腫和肝血腫的診療有幫助，臨床上較常用。四X線檢查如有肝包膜下血腫或肝血腫時，X線攝片或透視可見肝臟陰影擴(kuò)大和膈肌抬高。仿佛時發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體，那么提示合併空腔臟器傷害。五CT能幫助判斷出血量，對肝包膜下血腫和肝血腫的診療也有幫助。六肝放射性核素掃描

4、、選擇性肝動脈造影診療不明確、傷情不緊急的閉合性傷害可采用，不能夠作為老例檢查?！拘g(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)】急救，抗休克迅速建立23條可靠有效的輸液路子，盡量選擇上腔靜脈分支，快速輸入乳酸林格液或血液。如短時間輸血5001000ml血壓仍未上升，應(yīng)在加緊抗休克治療的同時進(jìn)展剖腹，控制活動性出血，休克好轉(zhuǎn)再作進(jìn)一步手術(shù)辦理。給氧呼吸困難者應(yīng)盡早氣管插管。開放性傷害的創(chuàng)口辦理糾正酸堿電解質(zhì)平衡術(shù)前放置胃管、尿管預(yù)防性應(yīng)用抗生素【治療措施】肝外傷診療明確后應(yīng)爭取早期手術(shù)治療，手術(shù)辦理原那么是完好止血、去除失去活力的碎裂肝組織和部署腹腔引流以防范繼發(fā)感染。止血是要點(diǎn)。一真性肝裂傷的辦理單純縫合法適用于規(guī)那么的線形

5、肝裂傷。作貫穿創(chuàng)底的“8字形或褥式縫合。清創(chuàng)術(shù)創(chuàng)面大而深的肝裂傷，應(yīng)先去除失去活力的肝組織，將創(chuàng)面的血管或膽管斷端一一結(jié)扎，縮入肝組織的活動性出血點(diǎn)可作“8字形縫扎止血。肝動脈結(jié)扎術(shù)考慮結(jié)扎肝固有動脈或傷側(cè)肝動脈分支，源于肝動脈的出血可獲優(yōu)異止血收效。2/5.4.肝切除術(shù)嚴(yán)重碎裂性肝傷害的出血常難予控制，可作肝切除術(shù)去除無活力的肝組織以完好止血。一般不用按肝的解剖分區(qū)行規(guī)那么性切除術(shù)。切面上的血管和膽管分別結(jié)扎，用帶蒂大網(wǎng)膜或周邊韌帶覆蓋肝切面，最后部署引流。填塞止血法是一種應(yīng)急方法，只幸虧各種止血措施都無效時使用，因它易繼發(fā)感染引起繼發(fā)性出血或膽瘺等嚴(yán)重併發(fā)癥。二肝包膜下血腫的辦理手術(shù)時應(yīng)將

6、包膜切開，去除積血，結(jié)扎或縫扎出血點(diǎn)，并縫合裂傷口，部署引流。三中央型肝裂傷的辦理手術(shù)探查如發(fā)現(xiàn)肝臟體積增大，包膜力增高，即應(yīng)疑心肝中央型破碎的可能?？山柚未┐坛槲蛐g(shù)中穿刺造影幫助診療。證明有大的死腔和積血應(yīng)予切開清創(chuàng)、止血和引流。四肝后下腔靜脈段或肝靜脈干傷害的辦理一般出血量大并有空氣栓塞的危險，直接縫合止血困難。手術(shù)可阻斷肝十二指腸韌帶的血流和控制腔靜脈裂口上、下方的血流，在直視下維修破碎的肝靜脈干或下腔靜脈，恢復(fù)被阻斷的血流?！拘g(shù)中要點(diǎn)】術(shù)中應(yīng)認(rèn)真探查肝臟各面，估計失血量，明確可否合并其他臟器傷害。肝臟組織結(jié)扎時用力要輕快柔和，以防縫線切割肝組織。針眼如有滲血，可用熱鹽水紗布壓迫止血

7、。3.肝臟血流阻斷一次不能夠高出1520分鐘。2次阻斷之間最少間隔5分鐘。4.肝創(chuàng)面合攏后深部死腔可暢開，用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋或?qū)⒕W(wǎng)膜嵌入除掉死腔再對合，并部署引流。5.有較大肝膽管傷害時，將其維修，同時切開膽總管并留置T管?！拘g(shù)后辦理】注意血壓脈搏變化，術(shù)后仍需抗休克治療。糾正出血傾向。糾正水電解質(zhì)酸堿平衡凌亂。保持腹腔引流利達(dá)。廣譜抗生素恩賜?！静l(fā)癥】3/5.一感染有肝膿瘍、膈下膿腫和切口胃染等。完好去除失去活力的肝組織和污染物，穩(wěn)當(dāng)止血，并部署可靠有效的引流是預(yù)防感染的有效措施。一旦膿腫形成，應(yīng)與時引流。二肝創(chuàng)面膽漏可致膽汁性腹膜炎或限制性腹腔膿腫，預(yù)防膽漏的方法是手術(shù)時認(rèn)真結(jié)扎或縫扎斷裂

8、的大小膽管并部署引流管。發(fā)生膽漏后，在膽總管部署“T形管引流，可降低膽道壓力促進(jìn)愈合。三繼發(fā)性出血多因創(chuàng)面辦理不當(dāng)，留有死腔或壞死組織而繼發(fā)感染，使血管潰破或結(jié)扎線零散而再出血。出血量大時，需再次手術(shù)止血，并改進(jìn)引流。四急性肝腎肺功能阻擋多繼發(fā)于嚴(yán)重復(fù)合性肝傷害，與時糾正休克，注意阻斷向肝血流時間，正確辦理肝創(chuàng)面，部署有效的腹腔引流，預(yù)防感染是防范這種多器官衰竭的重要措施。肝、脾破碎診療老例二脾破碎【歸納】脾臟是一個血供豐富而質(zhì)脆的實質(zhì)性器官，外傷暴力很簡單使其破碎引起出血，是腹腔臟器中最簡單受損的器官。脾破碎病因外傷性破碎占絕大多數(shù)，自覺性破碎極少見?！九R床表現(xiàn)】以出血與血液對腹膜引起的刺激

9、為其特色，出血量大速度快出現(xiàn)低血容量性休克；腹痛以左上腹最為明顯，刺激左側(cè)膈肌而有左肩波及痛，深呼吸時這種波及痛加重，此即Kehr征?！驹\療】創(chuàng)傷性脾破碎的診療主要依賴傷害病史；臨床有出血的表現(xiàn)；腹腔穿刺抽得不凝固血液等。脾包膜下裂傷伴包膜下血腫的病例，臨床表現(xiàn)不典型，可采用腹腔灌洗、B型超聲、CT與選擇性腹腔動脈造影等幫助明確診療。應(yīng)該重申的是脾破碎常合并有其他臟器傷害，如肝、腎、胰、胃、腸等，在診療和辦理時切勿遺漏?！局委煷胧?/5.當(dāng)前脾破碎的辦理原那么雖仍以手術(shù)為主，但應(yīng)依照傷害的程度和當(dāng)時的條件，盡可能全部或局部地保存脾臟。一脾維修術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實質(zhì)裂傷。手術(shù)的要點(diǎn)步驟是先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無傷害血管鉗或手指控制脾蒂血流，縫扎活動性出血點(diǎn)再縫合維修裂口。針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑直至出血完好停止。二局部脾切除術(shù)手術(shù)應(yīng)在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進(jìn)展，切除所有失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點(diǎn)，切面滲血用止血劑貼敷與熱鹽水紗布壓迫直至完好停止，最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。三全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不