1、 麻 醉第一節(jié) 緒 論一、麻醉及麻醉學的概念麻醉（anesthesia,narcosis) 是利用藥物或非藥物的方法使病人的整個機體或機體的某一部分失去知覺，以達到無痛的目的，常用于手術和某些疼痛的治療。麻醉學（anesthesiology） 是研究臨床麻醉、疼痛治療、急救復蘇和重癥監(jiān)測與治療的一門學科。主要任務 是研究如何消除手術病人手術中的疼痛，保證病人生命安全，為手術創(chuàng)造良好條件。此外還涉及圍手術期的準備與治療、重癥監(jiān)測與治療、疼痛治療和急救復蘇等多個領域。二、發(fā)展史我國古代麻醉學的發(fā)展走在了世界的前列。列子湯問篇和史記扁鵲有春秋戰(zhàn)國 時代進行外科手術的記載。公元200年我國古代名醫(yī)華佗

2、就在“麻沸散”麻 醉下進行了外科手術，比西方早了1650年。公元652年孫思邈著備急千金藥方記有大 麻鎮(zhèn)痛。1596年李時珍本草綱目介紹蔓陀羅花有 麻醉作用。1772年Pristely發(fā)現(xiàn)了N2O。1818年Faraday發(fā)現(xiàn)乙醚，1846年Morton用于手術1860年Nieman發(fā)現(xiàn)了可卡因。三、麻醉方法分類1、全身麻醉 吸入全身麻醉 靜脈全身麻醉2、局部麻醉 表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、 神經(jīng)阻滯麻醉 3、椎管內麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻） 硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉） 骶管麻醉（骶麻）4、復合麻醉5、基礎麻醉一、麻醉前病情評估 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）將病情分為5級 ASA

3、病情分級和圍手術期死亡率 分級 * 標 準 死亡率（%） 體格健康,發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常 0.06-0.08 除外科疾病外,有輕度并存病,功能代償健全 0.27-0.40 并存病較嚴重,體力活動受限,但尚能應付日常工作 1.82-4.30 并存病嚴重,喪失日常工作能力,經(jīng)常面臨生命危險 7.80-23.0 無論手術與否,生命難以維持24小時的瀕死病人 9.40-50.7 *急診病例注“急”或“E”，表示風險較擇期手術增加二、麻醉前準備事項 （一）糾正或改善病理生理狀態(tài) 術前須訪視病人，掌握病人的病情，了解病人的病情和心腦肺肝腎等重要臟器的功能狀態(tài) ，盡可能糾正紊亂的病理生理狀態(tài)，治療合

4、并癥。 （二）精神狀態(tài)的準備 （三）胃腸道的準備 成人術前禁食12h、禁飲4h；小兒術前禁食48h、禁水23h。目的：防止圍手術期發(fā)生反流、嘔吐或誤吸，及由此所導致的窒息和吸入性肺炎。 （四）麻醉設備用具及藥品的準備（二） 常用藥物（1）安定鎮(zhèn)靜藥 具有鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮及抗驚厥作用，對局麻藥的毒性反應也有一定的防治作用。 常用藥有：安定，咪唑安定。（2）催眠藥 主要為巴比妥類藥，具有鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥作用，一般認為對預防局麻藥毒性反應有一定效果。 常用藥有；苯巴比妥，速可眠。（3）鎮(zhèn)痛藥 具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，與全麻藥有協(xié)同作用，減少麻醉藥用量。椎管內麻醉時作為輔助用藥，能減輕內臟牽拉反應。 常用藥

5、有：嗎啡 杜冷丁等。（4）抗膽堿藥 能阻斷M膽堿能受體，抑制腺體分泌而減少呼吸道粘液和口腔唾液的分泌，解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮對心臟的抑制等作用。 常用藥有：阿托品 東莨菪堿。第三節(jié) 全身麻醉概念 全身麻醉（general anesthesia ） 麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈肌肉注射進入人體內，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。（二）靜脈麻醉藥(intravenous anesthetics) 指經(jīng)靜脈注射進入體內，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。 優(yōu)點：麻醉誘導快、對呼吸道無刺激、無環(huán)境污染，設備要求低。

6、 常用藥物有：硫噴妥鈉氯胺酮依托咪酯羥丁酸鈉異丙酚。（三）肌肉松弛藥(muscle relaxants) 是骨胳肌松弛藥的簡稱。 特點：只能使骨胳肌麻痹，不產(chǎn)生麻醉作用。不能使病人的神志和感覺消失，不產(chǎn)生遺忘作用。但 便于手術操作，避免深麻醉的危害。 常用藥物：去極化肌松藥：琥珀膽堿 非去極化肌松藥：筒箭毒堿、潘庫溴銨、維庫溴銨、 阿曲庫銨等。二、麻醉機的基本結構和應用 麻醉機（anesthesia machine）是可以供給病人氧氣、吸入麻醉藥和進行人工呼吸的一種醫(yī)療設備。可以用其進行臨床麻醉及急救。 主要結構： 氣源 蒸發(fā)器 呼吸環(huán)路系統(tǒng) 麻醉呼吸器三、氣管內插管術 目的 1、 麻醉期間保

7、持病人的呼吸道通暢，防止異物進入呼吸道，及時吸出氣管內分泌物或血液。 2 、進行有效的人工或機械通氣，防止病人缺氧和二氧化碳積蓄。 3 、便于吸入全身麻醉藥的應用。 方法 1、經(jīng)口明視法 2、經(jīng)鼻明視法 3、經(jīng)口盲探法 4、經(jīng)鼻盲探法 5、氣管鏡引導法第期（鎮(zhèn)痛期）：從麻醉誘導開始到病人意識消失。隨著大腦皮層逐漸受到抑制，意識逐漸消失，痛覺減退，呼吸和心率稍增快，其他反射仍然存在。此期一般不宜手術。第期（興奮期）：大腦皮層受抑制，而皮層下中樞失去控制，臨床表現(xiàn)為興奮狀態(tài)，如呼吸紊亂血壓和心率波動。最后出現(xiàn)深而有節(jié)律的呼吸。此期禁忌任何手術。第期（手術麻醉期）：皮層下中樞被抑制，興奮狀態(tài)消失，痛

8、覺消失。根據(jù)對反射呼吸循環(huán)抑制及肌松的程度，又分為四級。 第一級：呼吸規(guī)律，頻率稍快；眼瞼反射消失，眼球活動減弱；但肌肉不松馳?？墒┬幸话闶中g。第二級：眼球固定中央，瞳孔不大；呼吸頻率稍慢，而幅度無明顯改變；肌張力逐漸減弱，可施行腹部手術。第三級：瞳孔開始散大；因肋間肌的麻痹而胸式呼吸受抑制，腹式呼吸代償性增強；血壓下降，肌肉松弛?？墒┬写碳姸却蟮氖中g及操作。第四級：肌肉完全松弛，呼吸逐漸停止，循環(huán)顯著抑制。應立即進行人工呼吸，減淺麻醉。術中知曉 全身麻醉時，由于強效鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的應用，病人可無疼痛，肌肉也完全松弛，但知道術中的一切而無法表示。五、全身麻醉的并發(fā)癥及意外（一）反流與誤吸 多

9、見于飽食后的急癥病人、產(chǎn)婦、昏迷病人、老年病人等。全麻時易發(fā)生嘔吐，而此時病人已意識消失、咳嗽反射被抑制，極易發(fā)生誤吸和窒息。所以全麻時應密切觀察病人有無惡心嘔吐，備好負壓吸引裝置，未行氣管內插管者須將頭偏向一側，一旦發(fā)生嘔吐，立即清除。（二）呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻最常見的原因為舌后墜和分泌物積聚。 下呼吸道梗阻的最常見原因為氣管或支氣管分泌物積聚，或唾液嘔吐物誤入氣道，部分為支氣管痙攣所致。 最有效的措施是氣管插管。（三）通氣量不足 中樞性呼吸抑制、麻醉藥和肌松藥的殘留作用、麻醉呼吸機設置不當、肺功能差、肺炎、肺不張均可導致通氣量不足。主要的表現(xiàn)是CO2潴留和（或）低氧血癥。（四）低氧血癥

10、（hypoxemia） 肺通氣障礙和（或）肺彌散功能障礙，均可引起低氧血癥，主要表現(xiàn)為紫紺、SpO2和PaO2下降。（五）低血壓（hypotension） 低血容量、心功能不全和麻醉藥物對循環(huán)功能的抑制是主要原因。（六）高血壓(hypertension)（七）心律失常（八）高熱、抽搐和驚厥第四節(jié) 局部麻醉概念 局部麻醉（local anesthesia）是指用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導，使受這些神經(jīng)支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。臨床上簡稱“局麻” 。優(yōu)點是： 病人神志清、對生理干擾小、并發(fā)癥少、操作簡單、 設備要求少、安全有效、價格低。缺點是： 不適合于手術大、部位廣、病情重、不合

11、作、年老 體弱者及小兒。常用的方法有： 表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯和神經(jīng)阻滯。常用局麻藥： 普魯卡因( procaine / novocaine ) 丁卡因( tetracaine / pontocaine ) 利多卡因( lidocaine / xylocaine ) 布比卡因( bupivacaine / macaine ) 羅哌卡因（ropivacine)局麻藥毒性麻醉強度顯效時間m作用時間h常用濃度%一次限量mg普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因1 12 4108 1104161651010235350.75123h12h56h56h0.520.1510.2520.250.5

12、0.250.7510004080100400150150常用局麻藥比較局麻藥的不良反應1、毒性反應： 原因：一次用量超過病人的耐量；誤注入血管內；作用部位血供豐富； 病人體質弱，耐受力降低。 表現(xiàn)：早期出現(xiàn)頭暈、耳鳴、口唇麻木、寒戰(zhàn)、定向力障礙等，重者出現(xiàn)抽搐或驚厥，呼吸循環(huán)衰竭，搶救不及時容易導致死亡。 預防： 選用最低有效濃度局麻藥，減少用藥總量；嚴防血管內誤注；局麻藥中加入適量腎上腺素；長短效局麻藥混合使用； 術前常規(guī)使用安定類或巴比妥類藥物，提高局麻藥致驚域值；改善或糾正病人病理生理狀態(tài)。 治療：立即停止用藥；保持呼吸道通暢，用面罩吸入高濃度氧；輕者靜脈注射安定5-10mg，重者（已發(fā)

13、生抽搐或驚厥）靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg，或靜注肌松藥行氣管插管人工呼吸；使用血管活性藥物，維持血流動力學平穩(wěn)；如出現(xiàn)呼吸心跳停止，立即心肺復蘇。 2、過敏反應 極罕見，多由酯類局麻藥引起。局麻方法（一）表面麻醉 將穿透力強的局麻藥施于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱之為表面麻醉。 常用于眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術或檢查。 常用藥物：1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因。（二）局部浸潤麻醉 將局麻藥注射于手術區(qū)的組織內，阻滯神經(jīng)末梢而達到麻醉作用，稱為局部浸潤麻醉。 基本操作方法：“一針法”，目的是減少穿刺痛。 常用藥物：0.5%普魯卡因或

14、0.25-0.5%利多卡因 。（三）區(qū)域阻滯 包圍手術區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術區(qū)的的神經(jīng)纖維，稱為區(qū)域阻滯。區(qū)域阻滯（四）神經(jīng)阻滯 在神經(jīng)干、節(jié)、叢的周圍注射局麻藥，阻滯沖動傳導，使所支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯。 臨床上常用的阻滯方法有： 臂叢神經(jīng)阻滯 頸叢神經(jīng)阻滯 肋間神經(jīng)阻滯 指（趾）神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯 第五節(jié) 椎管內麻醉 目前椎管內麻醉常用的方法分為：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，簡稱腰麻； （spinal anesthesia）硬膜外阻滯，簡稱硬膜外麻醉； （epidural block）腰麻硬膜外阻滯聯(lián)合阻滯，簡稱腰硬聯(lián)合；（combined spinalepidura

15、l block ,CSE）一、椎管內麻醉的解剖基礎二、椎管內麻醉的機制及生理椎管內麻醉一 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）1 適應證：23小時以內的下腹盆腔下肢肛門會陰部手術。 禁忌證：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。恍菘?；穿刺部位或附近皮膚感染； 敗血癥；脊柱畸形外傷或結核；急性心衰或冠心病發(fā)作等。椎管內麻醉2 穿刺路徑：皮膚皮下組織棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶硬脊膜 蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔。3 穿刺方法：4 并發(fā)癥： 術中并發(fā)癥：血壓下降 呼吸抑制 惡 心嘔吐。 術后并發(fā)癥：頭痛 尿潴留 顱神經(jīng)麻痹等椎管內麻醉二 硬膜外阻滯1 適應證：適用于橫膈以下的各種腹部腰部和下肢手術，不受手術時間的限制；也可用于頸部上肢和胸壁手術。

16、禁忌證：與腰麻相似。2 穿刺路徑： 皮膚皮下組織棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶硬膜外腔。椎管內麻醉3 穿刺方法及穿刺間隙。4 并發(fā)癥（1）術中并發(fā)癥 1）全脊椎麻醉； 2）局麻藥的毒性反應 ；3）血壓下降；4）呼吸抑制；5）惡心嘔吐。（2）術后并發(fā)癥 1）神經(jīng)損傷； 2）硬膜外血腫； 3）硬膜外膿腫；4）脊髓前動脈綜合證。 三 腰硬聯(lián)合、骶管阻滯 骶管阻滯 腰硬聯(lián)合阻滯 第六節(jié) 麻醉期間的監(jiān)測和麻醉恢復期間的監(jiān)測和管理 麻醉期間的監(jiān)測 常用監(jiān)測指標有： 體溫：將探頭放在口腔、鼻咽、食道或肛門用監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測。 脈搏 脈搏血氧飽和度（SpO2）：用特制的氧飽和度探頭放在病人的手指、腳趾、耳垂、鼻翼等處，

17、持續(xù)監(jiān)測。有時可因休克、四肢涼、局部血運差等因素，影響數(shù)值的準確性。 潮氣量和分鐘通氣量：通過麻醉機或呼吸機監(jiān)測，正常潮氣量（VT）400-500ml，分鐘通氣量6-8L，低于3L為通氣不足，大于10L為通氣過度。 動脈血氣分析：PaO2、pH、PCO2、BE、AB、SB、SaO2等指標。 呼吸末二氧化碳：PETCO2正常值4.67-6.0kPa(35-45mmg)。 血壓：分有創(chuàng)（invasive blood presser，IBP）和無創(chuàng)（non-invasive blood presser，NIBP）兩種。 中心靜脈壓：常通過靜內靜脈、鎖骨下靜脈或股 靜脈穿刺監(jiān)測。CVP正常值0.588-1.176Kpa(6-12m