1、第七章 心理干預1第七章 心理干預1第一節(jié) 心理干預與心理治療概述心理干預（psychological intervention）:在心理學原理和有關理論指導下有計劃、按步驟地對一定對象的心理活動、個性特征或行為問題施加影響，使之發(fā)生指向預期目標變化的過程心理治療（psychotherapy）:是心理干預最常用的方法，是以心理學原理和各種理論體系為指導，以良好的醫(yī)患關系為橋梁，應用心理學技術改善患者的心理條件，增強抗病力，達到消除心身癥狀，重新保持個體與環(huán)境的平衡2第一節(jié) 心理干預與心理治療概述心理干預（psycholog心理治療目的使病人偏離正常的人格向正常方向發(fā)展Ftsmk1982綜合不同

2、理論方向的心理治療，對心理治療作如下定義：“心理治療是經(jīng)過訓練為社會所承認的治療者與被治療者之間進行的一種有計劃的，充滿感情和坦誠信賴的相互作用，主要是言語、有時也包括身體活動，試圖減輕患者的痛苦和能力損害。3心理治療目的使病人偏離正常的人格向正常方向發(fā)展3心理治療目的在治療過程中，治療者可能要，也可能不要病人親屬或其他人參加。心理治療還常常包括勸告病人接受和忍耐痛苦，把這種痛苦視為個人成長過程中不可缺少的鍛煉。因此，心理治療雖然也通過談話，但同日常進行的談話是不同的。4心理治療目的在治療過程中，治療者可能要，也可能不要病人親屬或心理治療的意義 影響整個機體，甚至包括病人與家庭及環(huán)境的關系。幫

3、助病人增強自控能力。提高藥物療效和社會適應能力提高醫(yī)療質(zhì)量5心理治療的意義 理論基礎醫(yī)學對象為人：人是整體 人是一個開放系統(tǒng) 人腦生理功能之一為心理活動心理活動之一為情緒狀態(tài)與胃腸道、心血管等生理功能密切相關6理論基礎醫(yī)學對象為人：6理論基礎條件反射和學習理論語言在治療中的作用（言語在情緒狀態(tài)中的作用）認知改變 情緒、行為改變神經(jīng)系統(tǒng)的巨大潛力和可塑性。外因作用內(nèi)因疾病7理論基礎條件反射和學習理論7心理治療的基本要素治療者必須具備一定的心理學知識和技能使用心理學理論和技術治療要按一定的程序進行治療的對象是具有一定精神、行為或軀體問題的人治療目的是通過改善病人的心理機能，最終消除或緩解其可能存在

4、的各種心身癥狀，恢復健全的心理、生理和社會功能8心理治療的基本要素治療者必須具備一定的心理學知識和技能8心理理論與心理干預誤區(qū)心理問題“認識”問題心理干預“思想”工作心理治療說教心理理論精神分析理論：Freud，潛意識中的心理動力行為理論：早年形成的行為習慣人本主義理論：潛能被周圍人有條件關注而壓制認知理論：自動性思維9心理理論與心理干預誤區(qū)9心理干預與治療者角色心理治療不能以治療者的知識和邏輯為資本必須應用心理學理論與方法來治療，但是心理學理論與方法要通過治療者理解和執(zhí)行因此，在心理治療的過程中要規(guī)避治療者自己的認知習慣有人說，我是做的，我也懂心理，可以做心理治療 對嗎？10心理干預與治療者

5、角色心理治療不能以治療者的知識和邏輯為資本1心理干預的決策對求助者的心理情況進行分析判斷第一層：來訪者的訴述，壓力反應情緒的：抑郁、焦慮、強迫、注意力不集中行為的：逃學、不愿上班、暴力傾向等軀體化：心慌、胸悶、腹部不適第二層：治療者追問，壓力結(jié)構生活事件、認知評價、應對方式、社會支持第三層：人格層面非理性不合邏輯人格全或無以偏概全過度泛化看問題總看陰暗面11心理干預的決策對求助者的心理情況進行分析判斷11壓力分析與干預決策人格生活事件應對方式認知評價社會支持壓力反應情緒癥狀行為癥狀心身癥狀12壓力分析與干預決策人格生活事件應對方式認知評價社會支持壓力反心理干預決策心理教育與宣傳單純知識缺乏、錯

6、誤知識心理指導以認知方式偏差、生活事件、人際矛盾和應用困難為主系統(tǒng)心理治療對于人格層面的問題三個層面不是相互獨立的，可以交叉使用13心理干預決策心理教育與宣傳13系統(tǒng)心理治療的基本過程問題判別心理行為問題的表現(xiàn)：與來訪者初次交談，了解的內(nèi)容。要盡量了解清楚，比如出現(xiàn)頻率、程度、持續(xù)時間心理行為問題的原因：尋找 對癥狀的發(fā)生、發(fā)展的原因或誘因心理行為問題的影響因素：需要深入探討，可能會發(fā)現(xiàn)心理行為問題的控制或影響因素。有些因素可以增強或減輕癥狀，如疼痛，越關注越痛14系統(tǒng)心理治療的基本過程問題判別14系統(tǒng)心理治療的基本過程測量與功能分析測量和記錄：治療者測量來訪者的癥狀、個性、智力等來訪者自我測

7、量：記錄自己癥狀、行為變化功能分析：治療者對測量結(jié)果進行分析，尋找心理行為問題的表現(xiàn)規(guī)律，尋找與與社會環(huán)境刺激因素的關系15系統(tǒng)心理治療的基本過程測量與功能分析15選擇和使用相應的治療技術治療技術的選擇：根據(jù)來訪者的情況選擇相應的治療方法選擇原則：該治療技術已經(jīng)被證明對這類心理行為問題有效充分考慮基礎測量中發(fā)現(xiàn)的各種影響因素來訪者有治療動機來訪者具備配合治療的能力和條件16選擇和使用相應的治療技術治療技術的選擇：根據(jù)來訪者的情況選擇選擇和使用相應的治療技術開始治療的指導介紹來訪者心理行為問題病史及診斷簡單介紹來訪者心理行為問題產(chǎn)生的原因?qū)A測量期收集到的影響因素進行分析，指出哪些因素有意義說

8、明心理治療的必要性詳細介紹將要采用的治療方法的目的和原理說明治療的成敗取決于新的心理行為模式的形成，取決于不斷演練和不斷完成的作業(yè)上17選擇和使用相應的治療技術開始治療的指導17治療過程的評價經(jīng)過一段時間的治療，要看治療方法有無療效如無效，要考慮來訪者是否執(zhí)行了治療指令來訪者執(zhí)行指令是否正確如確實無效，或難于執(zhí)行，調(diào)整治療方法18治療過程的評價經(jīng)過一段時間的治療，要看治療方法有無療效18治療結(jié)束治療結(jié)果評價來訪者的心理行為得到矯正，新的心理行為模式開始形成。要進行全面的評估與基礎測量相比較觀察心理行為日記內(nèi)容總體分析和評判心理治療的效果維持療效：定期復診，延長復診間隔，至停止19治療結(jié)束治療結(jié)

9、果評價19心理治療應用范圍綜合醫(yī)院有關病人急性疾?。翰∏榧敝氐牟∪送嬖趪乐氐慕箲]和抑郁等心理反應慢性疾?。翰〕涕L久難愈，長期扮演病人角色，往往會出現(xiàn)心理行為問題心身疾病：本身就是心理因素引起的疾病，心理治療是必不可少的精神科及相關疾?。航箲]癥、強迫癥、恐怖癥、癔癥、疑病癥、抑郁癥、精神分裂癥早期或康復期、人格障礙等行為問題：各種不良行為的矯正，如口吃、遺尿、成癮等社會適應不良20心理治療應用范圍綜合醫(yī)院有關病人20精神動力學治療精神動力學治療系以Freud為起始的精神分析理論基礎上發(fā)展起來的包括精神分析理論、新精神分析學派、榮格的分析心理學派、自我心理學派等21精神動力學治療精神動力學治療

10、系以Freud為起始的精神分析理精神動力學治療原理精神分析療法（psychoanalytic psychotherapy）：強調(diào)潛意識中幼年時期的心理沖突，在一定條件下可轉(zhuǎn)化為各種神經(jīng)癥癥狀或心身轉(zhuǎn)換癥狀精神分析師通過自由聯(lián)想等內(nèi)省方法幫助病人將壓抑在潛意識中的心理沖突轉(zhuǎn)到意識中來，讓病人重新認識自己，重建行為模式精神分析療法目的：不只是消除病人癥狀，更重要的是人格重建、改變思維模式及行為模式22精神動力學治療原理22精神分析治療的基本技術自由聯(lián)想（free association）：讓病人坐在沙發(fā)上，分析師站在他后面，鼓勵患者說出他想要說的一切，包括一些奇怪的、荒謬的、不好意思說出來的一些想

11、法。把潛意識里的心理沖突逐漸帶入到意識領域，讓病人領悟阻抗（resistance）：是自由聯(lián)想過程中碰到關鍵問題時出現(xiàn)的自由聯(lián)想困難，阻礙其潛意識內(nèi)容進入意識中來。表現(xiàn)形式多種多樣：無緣無故遲到、聯(lián)想過程中突然停止話題、推說想不起來了，或要求終止治療等。遇阻抗說明觸及“心結(jié)”23精神分析治療的基本技術自由聯(lián)想（free associati精神分析治療的基本技術移情（transference）：聯(lián)想過程中 ，病人常會說出激發(fā)焦慮、痛苦的事情，病人可能將治療師看成是其中的一個關鍵人物，將自己對那個人的體驗轉(zhuǎn)移到治療師身上，重溫往日的情感正移情（positive transference ）：病人將

12、正性情感轉(zhuǎn)移到治療師身上，比如把治療師當成喜歡、愛戴、思念的對象負移情（negative transference ）：病人將過去讓他體驗到攻擊、憤怒、痛苦、羞辱等的對象轉(zhuǎn)移到治療師身上治療師要正確對待病人的移情，適當?shù)目刂疲瑧B(tài)度要誠懇，幫助病人認識自己的態(tài)度和行為，給予恰當?shù)妮攲?，使移情成為治療動?4精神分析治療的基本技術移情（transference）：聯(lián)想精神分析治療的基本技術疏泄（abreaction）：讓病人自由表達壓抑的情緒，特別是過去強烈的情感體驗，治療師應給予鼓勵釋夢（dream interpretation）：夢是通向潛意識的捷徑。夢代表愿望的滿足顯意：夢的實際內(nèi)容隱意：顯

13、意所象征的意義。夢意加工：將夢的隱意轉(zhuǎn)變成夢的顯意。發(fā)生在潛意識水平上，表達人們無法接受的愿望和感情，以釋放緊張和焦慮25精神分析治療的基本技術疏泄（abreaction）：讓病人自精神分析治療的基本技術解釋（interpretation）：治療師對心理實質(zhì)問題解釋，尤其是對其潛意識含義進行解釋或引導，幫助患者將潛意識沖突的內(nèi)容帶進意識層面加以理解。方法是自由聯(lián)想及夢境表達。解釋語言要讓病人能理解精神分析中非特異性治療技術：傾聽、適當?shù)墓睬榧夹g、反應技術、提問及引導技術等。非特異性治療技術與精神分析技術良好結(jié)合，可以達到較好的治療效果26精神分析治療的基本技術解釋（interpretation

14、）：精神分析治療的一般過程精神分析治療的設置治療室的安排：安靜、固定頻率及治療時間：每周二到三次，每次4050分鐘，一般需要300500次；總療程半年至2年，長者可達4年預約與付費心理分析醫(yī)生必須經(jīng)過嚴格精神分析訓練標準化治療設置有助于精神分析師更好地處理分析過程中的治療關系、移情等問題27精神分析治療的一般過程精神分析治療的設置27精神分析治療的一般過程治療開始病人在安靜的環(huán)境里斜躺在舒適的沙發(fā)椅上，身體放松，自由而隨意聯(lián)想、回憶。醫(yī)生坐在病人頭頂方向，以避免讓病人看見面部引起情緒反應；醫(yī)生又能隨時傾聽和觀察病人醫(yī)生認真傾聽病人的自由聯(lián)想，僅偶然提出問題，或作必要解釋、引導，直至約定時間28

15、精神分析治療的一般過程治療開始28精神分析治療的一般過程治療深入以阻抗和移情的出現(xiàn)為特點分析師注意傾聽，跟隨病人進入潛意識領域，跟隨病人的體驗和感受，努力發(fā)現(xiàn)阻抗之所在；觀察和體驗來自病人的移情反應，對病人的移情采取接納、節(jié)制的態(tài)度分析師要不斷反思自己的潛意識反應，發(fā)現(xiàn)、監(jiān)測和處理自己的反移情，努力維護治療關系29精神分析治療的一般過程治療深入29精神分析治療的一般過程結(jié)束前的分析在精神分析診斷基礎上，通過分析病人的阻抗、移情及夢的內(nèi)容，形成干預的思路重點是對移情的修通和解釋，處理移情、解釋的技巧及把握解釋的時機使病人接受自己的過去和現(xiàn)在，更客觀地理性地重新認識自己，恢復安全感、自尊、自信，接

16、受治療的結(jié)束，并將治療中的建設性因素應用于將來30精神分析治療的一般過程結(jié)束前的分析30精神分析治療的適應證適合：自我功能相對完整者各種神經(jīng)癥某些人格障礙心境障礙心身疾病不適合重型精神障礙：精神分裂癥、重癥抑郁、雙相情感障礙31精神分析治療的適應證適合：自我功能相對完整者31第三節(jié)行為治療行為治療，又稱行為干預（behavioral intervention or modification）是根據(jù)學習理論和心理學實驗確立的原則，對個體進行反復訓練，以矯正適應不良性行為的一類心理治療理論基礎：pavlov的條件反射和skinner的操作條件反射32第三節(jié)行為治療行為治療，又稱行為干預（behav

17、ioral行為分析的意義通過行為分析，可以明確治療的問題和目標了解與問題相關的環(huán)境因素選擇有效的干預技術測量和監(jiān)察治療過程33行為分析的意義通過行為分析，可以33行為治療的基本原則通過行為分析確立病人的靶癥狀或靶行為，以便幫助病人解決主要問題循序漸進，由簡單到復雜，由簡單問題中獲得信心后，再處理較嚴重問題強調(diào)實踐或練習，通過自我練習達到目的34行為治療的基本原則通過行為分析確立病人的靶癥狀或靶行為，以便行為治療方法系統(tǒng)脫敏法(systematic desensitization)放松訓練制定焦慮等級量表脫敏治療：想象情景放松時間安排35行為治療方法系統(tǒng)脫敏法(systematic desens

18、i系統(tǒng)脫敏焦慮等級清單等級緊張感覺場景放松狀態(tài)極輕度焦慮狀態(tài)輕度焦慮狀態(tài)中度焦慮狀態(tài)重度焦慮狀態(tài)極重度焦慮狀態(tài)36系統(tǒng)脫敏焦慮等級清單等級緊張感覺場景放松狀態(tài)極行為治療方法滿灌療法（flooding）：鼓勵患者接觸引起恐怖或焦慮的情境，一直到緊張感消失。不準逃避一般5次左右，每次12小時條件：身體狀況良好心理素質(zhì)不是過于脆弱非妊娠治療師事先應做必要的解釋和疏導37行為治療方法滿灌療法（flooding）：37行為治療方法逐級暴露法（graded exposure）:在實際環(huán)境中進行，程度由輕到重，無放松訓練示范法(modeling):讓病人觀察別人的行為和行為后果，再讓他模仿。如單純恐怖癥自信

19、心及社交技巧訓練：采用角色示范、脫敏、正性強化等方法38行為治療方法逐級暴露法（graded exposure）:在行為治療方法厭惡療法(aversion therapy)：又稱去條件反射治療，根據(jù)條件反射中的懲罰原理，在某一特殊行為反應之后給予一厭惡刺激，最終抑制或消除此行為治療要點：厭惡刺激要在不良行為發(fā)生 時始終存在刺激要產(chǎn)生足夠的痛苦水平治療要持續(xù)到不良行為徹底消失隨時進行鼓勵強化39行為治療方法厭惡療法(aversion therapy)：又厭惡治療注意事項適應證：物質(zhì)依賴、性心理障礙、強迫行為厭惡療法僅用于其他良性心理治療無效的情況下治療師要經(jīng)過專門訓練治療師所在醫(yī)療機構要認可這種

20、療法治療前簽訂知情同意書40厭惡治療注意事項適應證：物質(zhì)依賴、性心理障礙、強迫行為40行為治療方法正性強化與消退法根據(jù)操作性條件反射理論，行為之后得到獎賞，這種行為就會反復出現(xiàn)，從而得到強化；反之某行為出現(xiàn)之后受到懲罰，該行為就會慢慢消退代幣法41行為治療方法正性強化與消退法41行為治療方法交互抑制法：在引起焦慮的刺激存在時，造成一個抑制焦慮的反應，以此削弱刺激和焦慮之間的聯(lián)系。方法：Jacobsn的進行性肌肉松弛訓練。42行為治療方法交互抑制法：42行為治療方法經(jīng)典條件反射法緊張訓練喚醒訓練法43行為治療方法經(jīng)典條件反射法43行為治療適應癥焦慮障礙：恐怖癥、強迫癥、廣泛性焦慮、考前焦慮進食障

21、礙：神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食、神經(jīng)性嘔吐等依賴障礙：藥物依賴、酒依賴、賭博、網(wǎng)絡依賴性功能障礙：性心理障礙：同性戀、戀物癖、沖動控制障礙：縱火癖、偷竊癖兒童行為障礙心身疾病精神發(fā)育不全的行為問題人格障礙的適應不良性行為其他獲得性適應不良性行為44行為治療適應癥焦慮障礙：恐怖癥、強迫癥、廣泛性焦慮、考前焦慮行為治療發(fā)展的新趨勢行為+認知=認知行為治療 + 精神動力學45行為治療發(fā)展的新趨勢行為+認知=認知行為治療45第四節(jié) 以人為中心療法方法：給來訪者提供一個特定的氛圍，重新自我探索和自我理解無條件積極尊重與接納無條件：對來訪者不加批判地接受，不評價、不診斷積極：醫(yī)生信任來訪者有能力解決自己的問題

22、，醫(yī)生不以專家自居，不教育、不指責不決定、不替來訪者承擔責任尊重：關心來訪者，認真傾聽，關注其情感通情達理或設身處地的理解：使來訪者感到自己被接納和理解，促進其自我表達和 自我探索真誠、和諧：要求醫(yī)生不偽裝，表里如一、真誠自然46第四節(jié) 以人為中心療法方法：給來訪者提供一個特定的氛圍，以人為中心療法適應證正常人群的普通心理咨詢咨詢對象無心理或精神障礙有明顯的心理、行為或情緒問題，應進行醫(yī)學心理咨詢或心理治療47以人為中心療法適應證47認知治療根據(jù)認知過程影響行為和情感的理論假設，通過認知和行為技術來改造患者不良認知狀態(tài)的一類心理治療方法的總稱理論假設：認知過程是行為和情感的中介，適應不良性行為

23、及情感與適應不良性認知有關。48認知治療根據(jù)認知過程影響行為和情感的理論假設，通過認知和行為認知過程中常見的認知歪曲任意的推斷：證據(jù)缺乏或不充分時，便草率做出決定選擇性概括：根據(jù)個別細節(jié)對整個事件做出結(jié)論過度引申：在一個事件的基礎上，做出關于能力、操作或價值的普遍性結(jié)論夸大或縮?。簩陀^事件的意義做出歪曲的評價全或無思維：要么最好，要么沒有強求思維：把死板機械的個人法則強加給周圍人49認知過程中常見的認知歪曲任意的推斷：證據(jù)缺乏或不充分時，便草認知治療技術的基本要點識別自動思維( identifying cognitive errors)：在憤怒、悲觀和焦慮等情緒出現(xiàn)之前的特殊想法識別認知性錯

24、誤：焦慮、抑郁患者常采用消極的方式看待和處理事務，其觀點與現(xiàn)實相差甚遠，常帶悲劇色彩。針對其想法，歸納出一般規(guī)律真實性檢驗（reality testing ）：識別錯誤認知后，要檢驗并詰難錯誤信念50認知治療技術的基本要點識別自動思維( identifying認知治療技術的基本要點去注意（decentering）：抑郁、焦慮患者常認為他是人們注意的中心，總感覺別人對他評頭論足?？梢怨膭钏麑嵉赜^察別人對他有無注意觀察苦悶或焦慮水平（monitoring distress or anxiety level）：焦慮患者會認為他們的焦慮會長期存在，會一成不變地保持下去。其實，如果真正了解到焦慮的規(guī)律：開始-高峰-消退。就能比較容易控制焦慮51認知治療技術的基本要點去注意（decentering）：抑郁常用的認知治療合理情緒療法(rational-emotive therapy): 理論基礎：不合理信念是心理、行為問題的癥結(jié)公式：誘發(fā)事件(A)-信念(B)-后果(C)治療：誘發(fā)事件(A)-信念(B)-后果(C)-詰難(D)-效應(E)52常用的認知治療合理情緒療法(rational-emotive常用的認知治療自我指導訓練(self-instructional training): 教患者學會自己尋找問題，自我說服，下一步改善應對技