1、急性重癥膽管炎一、急性重癥膽管炎一. 概念：急性重癥膽管炎（ACST）是由膽管梗阻、管內(nèi)高壓和急性化膿性感染協(xié)同所致。本病以肝膽系統(tǒng)病損為主，進一步可造成多器官功能性損害的全身嚴(yán)重感染性疾病。解剖概要病因膽道梗阻：膽管結(jié)石、膽道寄生蟲、腫瘤、膽管狹窄均使膽鹽不能進入腸道，易造成細(xì)菌移位而導(dǎo)致急性化膿性炎癥。細(xì)菌感染：膽道內(nèi)細(xì)菌大多數(shù)來自胃腸道，其感染途徑可經(jīng)十二指腸逆行入膽道或小腸炎癥時，細(xì)菌經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝達到膽道系統(tǒng)引起感染。 在我國最常見的原因是肝內(nèi)膽管結(jié)石，其次為膽道寄生蟲和膽管狹窄。 近年隨著手術(shù)及介入治療的增加，由膽腸吻合口狹窄、PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）、ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽

2、管造影）、置放內(nèi)支架等引起者逐漸增多。病理生理 膽管的擴張和緩沖能力也有一定的限度，如果膽管梗阻不能解除，膽管內(nèi)的壓力繼因續(xù)升高，超過了肝臟的分泌壓時，肝臟停止分泌膽汁，膽管內(nèi)的膽汁淤積，化膿性細(xì)菌感染，造成膽管壁、鄰近器官和身體各重要器官損害。APC時，患者肝內(nèi)和(或)肝外膽管壁充血水腫、增厚；膽管黏膜充血、水腫、糜爛、出血，并有散在的小潰瘍形成，有的潰瘍較深，內(nèi)有小結(jié)石嵌頓，膽管壁形成許多微小膿腫，少數(shù)病人發(fā)生局灶性壞死，甚至穿破。由于膽道梗阻，膽管內(nèi)壓力升高，當(dāng)壓力超過3.43kPa(36cmH2O)時，肝內(nèi)的毛細(xì)膽管上皮細(xì)胞壞死，毛細(xì)膽管破裂，膽汁經(jīng)膽小管靜脈逆流入血，產(chǎn)生高膽紅素血癥

3、。癥狀體征 一般起病急驟，突然發(fā)作劍突下和(或)右上腹部持續(xù)性疼痛，伴惡心及嘔吐，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱，半數(shù)以上的患者有黃疸。典型的病人均有腹痛、寒戰(zhàn)及發(fā)熱、黃疸等charcot三聯(lián)征，近半數(shù)患者出現(xiàn)神志淡漠、煩躁不安、意識障礙、血壓下降等征象。癥狀 腹痛寒戰(zhàn)、高熱胃腸道癥狀 二、體征 腹部壓痛或腹膜刺激征黃疸甚至意識改變休克表現(xiàn)二. 診斷要點：（1）右腹及右上腹痛、寒戰(zhàn)和發(fā)熱、黃疸，即Charcot三聯(lián)征；B超見梗阻近端膽管擴張。（2）出現(xiàn)感染性休克動脈收縮壓小于或等于70mmHg（3）出現(xiàn)精神異常情況（4）體溫大于或等于39 或小于或等于36（5）脈率大于或等于120次/min (6)白細(xì)胞

4、計數(shù)大于或等于20109/L. (7)膽汁呈膿性，伴膽管內(nèi)壓明顯升高。（8）血培養(yǎng)陽性病人在出現(xiàn)急性膽管炎表現(xiàn)1基礎(chǔ)上，加2或3-8六項中任何兩項，即可診斷為ACST。三、治療程序和處方 一旦確立診斷，在抗休克抗感染的同時，應(yīng)及時手術(shù)引流膽道和解除梗阻。術(shù)前準(zhǔn)備：（1）抗休克：禁食腸胃減壓，持續(xù)吸氧（鼻球或面罩），留置導(dǎo)尿管、記出入量；開通兩條可靠的靜脈通路，必要時檢測中心靜脈壓；嚴(yán)密檢測血壓、脈搏、末梢血氧飽和度，有條件的予以實時心電監(jiān)測。（2）抗感染（選以下一種方法） 廣譜抗生素+抗厭氧菌（3）解痙、止痛 1）20%MgSO4 20ml 加入輸入液 iv gtt qd 2）654-2 10

5、mg im q8h 或 阿托品 0.5mg im q8h 3 ）鹽酸哌替啶 50 mg im st prnACST分級標(biāo)準(zhǔn)1級單純ACST,病變多局限于膽管內(nèi)，以血毒癥為主，血培養(yǎng)陽性較少，且為一過性。2級ACST伴感染性休克，膽管炎加重，膽管周圍化膿性肝炎發(fā)展，膽管、毛細(xì)膽管及肝竇屏障進一步受損，敗血癥及膿毒敗血癥發(fā)生率增多。3級ACST伴膽源性肝膿腫，膽管外的感染物質(zhì)大量釋放，僅做膽管減壓引流已不能制止病情發(fā)展。4級ACST伴多器官功能衰竭，是嚴(yán)重感染的后期表現(xiàn)。 MRI造影三維成像結(jié)石膽總管探查、取石、T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)三、治療程序和處方2、 手術(shù)治療（1）適時行膽總管切開減壓，T管引

6、流術(shù)，如病情允許，可切除膽囊。（2）如病人情況差，可先行膽囊、膽總管雙造瘺術(shù)，挽救生命。以后再擇期行根治手術(shù)。3、介入治療： 經(jīng)內(nèi)鏡置鼻膽管減壓引流，待病情穩(wěn)定后，在擇期行膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)。術(shù)前評估 健康史 身體狀況 心理社會支持狀況術(shù)后評估 手術(shù)情況 身體狀況 心理和認(rèn)知狀況 護理評估【護理診斷/問題】 【護理評估】（一）疼痛 疼痛減輕（二）體溫過高 感染控制、體溫恢復(fù)正常（三）體液不足 病人體液維持在正常（四）營養(yǎng)失調(diào) 營養(yǎng)狀況得到改善（五）皮膚完整性受損 皮膚粘膜無破損和感染（六）焦慮恐懼 情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕（七）潛在并發(fā)癥 并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處（膽道出血、膽瘺） 理或并發(fā)癥未發(fā)生 護理措施術(shù)前護理 病情觀察（生命體征、腹部情況） 禁食（或少油飲食） 對癥（緩解腹痛、降溫、） 補液 應(yīng)用抗菌素 術(shù)前準(zhǔn)備（心理護理、備皮、備血、皮試、吸氧、護肝等） 術(shù)后護理 1、病情觀察：生命體征 （心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。腹部情況 （有無出血和膽汁滲出、腹膜炎）。黃疸程度、消退情況。傷口及引流情況（見T管引流）2、半坐臥位 3、禁食（胃腸功能恢復(fù)止） 4、繼續(xù)補液（胃腸功能恢復(fù)后，進低脂飲食） 5、應(yīng)用抗菌素 6、酌情止痛 7、T管引流的護理 ：妥善固定，避免脫出。保持有效引流。觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。預(yù)防感染。拔管（2周左右）8、并發(fā)癥