1、精品文檔呼吸內(nèi)科 AECOPD 護理查房時間： 2011 年 2 月 13 日 16：0018：00地點：呼吸內(nèi)科醫(yī)生辦公室主持人：謝俊琴護理部副主任記錄人：曾春秀參加人員：副主任護師： 謝俊琴李艷娟周艷玉主 管護師： 封蘭芳來立紅高言梅胡永紅倪淑英路 艷許 敏費明愛劉美林唐文玲護師：何紅丹吳丹李卉唐玉玲唐肖春護士：張云芝廖燕曾春秀查房形式：個案疑難病例查房胡永紅護士長：首先我代表呼吸內(nèi)科全體護理人員對應(yīng)邀來參加我科護理查房的護理部領(lǐng)導(dǎo)及各位專家表示歡迎和感謝。今天我們即將查房的病人是我科的一個老病人，曾反復(fù)多次在我科住院，病種繁多，病情復(fù)雜，治療措施及護理手段交錯矛盾，希望通過查房得到各位專

2、家的幫助和指導(dǎo)?，F(xiàn)在請責(zé)任護士何紅丹介紹病情。何紅丹：各位領(lǐng)導(dǎo)下午好，現(xiàn)在由我介紹患者病情：患者，周 XX ，男性，60 歲，因反復(fù)咳嗽咳痰20 余年、氣促 10 余年、加重 3 小時于 2009 年 1 月 19 日 2：40 由家人扶送入院。入院時體查：T36.5、 P86 次/分、 R24 次/分、 BP150/80mmHg，神清，急性重病容，.精品文檔唇無明顯發(fā)紺， 桶狀胸，雙下肺可聞及濕羅音， 左肺呼吸音稍粗， 心界左側(cè)擴大，可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。入院診斷： 1、AECOPD、肺部感染；2、甲亢、甲亢心、心臟擴大、心功能級； 3、高血壓病 3 級（極高危）；4、型糖尿?。?5、左腎

3、結(jié)石； 6、肝囊腫。入院后予告病重， 予以頭孢尼西鈉抗炎、 欣康與鉀鎂護心、 氨溴索化痰、普米克及可必特氧氣霧化平喘、 西地蘭強心、 速尿利尿、諾和靈控制血糖、賽治抗甲亢，必要時吸氧，監(jiān)測血糖情況。1 月 19 日實驗室結(jié)果回報：血清總蛋白 47g/L、白蛋白 24g/L、尿酸 447umol/L 、血鈣 2.01mmol/L ；1 月 20 日實驗室結(jié)果回報：小便常規(guī)尿蛋白 2+、潛血 3+；1 月 28 日實驗室結(jié)果回報血清總蛋白 42g/L、白蛋白 22g/L、血鈣 1.95mmol/L 、尿酸500umol/L、總膽固醇 7.41mmol/L 、低密度脂蛋白 5.07mmol/L 、血

4、常規(guī)白細(xì)胞 11.1109； 月1日小便常規(guī)尿蛋白、潛血3+、紅細(xì)胞27個/UL；/L 22+2 月 2 日血常規(guī)回報血蛋白104g/L、紅細(xì)胞 3.121012。住院期間血糖監(jiān)測最高 23.1mmol/L ，最低 2.6mmol/L ；血壓最高180/100mmHg，最低130/80mmHg?；颊吣壳芭伎壬倭堪咨菽?， 氣促不明顯， 稍有惡心，下肢輕微水腫，治療上繼續(xù)給予氨溴索化痰、 欣康與鉀鎂合劑護心、 依蘇、壽比山降壓，諾和靈降糖，賽治控制甲亢，愛全樂、吉舒平喘，速尿利尿，維生素K1、止血敏靜滴止血，嗎叮林促進胃腸蠕動。目前存在的護理診斷及相應(yīng)的護理措施：1、低效型呼吸型態(tài)：與氣道受阻

5、，缺氧有關(guān)護理措施： A：保持室內(nèi)空氣流通，每日通風(fēng)2 次.精品文檔B：遵醫(yī)囑給氧，每日吸氧至少15 小時。C：指導(dǎo)其縮唇呼吸鍛煉及運用腹肌呼吸。D：指導(dǎo)其正確使用支氣管舒張劑，觀察療效。2、氣體交換功能受損：與肺功能下降有關(guān)護理措施： A：取舒適的臥位，利于呼吸。B、避免穿過緊的衣服，以免影響呼吸運動。C：監(jiān)測血氣分析，了解缺氧程度。D：必要時使用呼吸機輔助呼吸。3、清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多有關(guān)護理措施： A：指導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰方法，咳嗽前予拍背。B：在心臟耐受的范圍內(nèi)適當(dāng)增加飲水量。C：遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人正確使用化痰藥物與抗生素。D、囑其適當(dāng)改變體位。4、舒適的改變：與疼痛有關(guān)護理

6、措施： A：提供適宜的室溫1822，濕度 50%60%，保持室內(nèi)環(huán)境安靜。B：協(xié)助取舒適臥位，盡量滿足病人生活上的需要。C：經(jīng)常巡視病房，建立良好的護患關(guān)系。D：必要時使用止痛藥物。5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與患者有多種疾病、代謝增加及食欲下降有關(guān)。護理措施： A：告知病人及家屬維持氮平衡的重要意義。.精品文檔B：提供安靜、舒適的進食環(huán)境，鼓勵進食。C：提供正確的飲食指導(dǎo)。D：每周測體重，了解體重變化。6、體液過多：與心輸出量下降，內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)護理措施： A：控制液體入量，掌握輸液速度。B：遵醫(yī)囑使用利尿藥物，觀察藥物效果與不良反應(yīng)。C：必要時記錄出入水量或尿量。D：限制飲食中鈉鹽的攝入

7、。E：指導(dǎo)病人適當(dāng)活動，提高下肢，避免盤腿坐，以免影響靜脈回流。7、知識缺乏：與缺乏相關(guān)的疾病健康知識有關(guān)護理措施： A：提供一個安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境。B：允許病人提問，鼓勵病人說出心中的疑問。C：學(xué)習(xí)時提供病人體位舒適。D：提供多種學(xué)習(xí)方式與學(xué)習(xí)材料。8、焦慮：與健康狀況改變及新出現(xiàn)的健康問題有關(guān)護理措施： A：向病人解釋病情，消除緊張及顧慮。B：承認(rèn)病人感受，對病人表示理解。C：經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，與患者建立良好的護患關(guān)系。9、有感染的危險：與營養(yǎng)不良，患有多種慢性疾病有關(guān)護理措施： A：監(jiān)測病人體溫的變化，監(jiān)測感染的體征。.精品文檔B：接觸病人前洗手。C：提醒病人注意放寒保暖，

8、及時增減衣服。D：注意口腔衛(wèi)生和皮膚衛(wèi)生。10、有受傷的危險：與頭暈，排尿次數(shù)增多及使用某些藥物有關(guān)護理措施： A：保持病房安靜，地面防滑，室內(nèi)光線充足。B：指導(dǎo)患者穿大小合適，防滑的鞋子。C：病人上廁所或外出時有人陪伴。D：有頭暈，乏力癥狀時，囑病人臥床休息。E：經(jīng)常巡視病房，將病人常用的物品放在易取的地方。11、潛在并發(fā)癥：高血壓危象，心力衰竭，低血糖反應(yīng)，甲亢危象，電解質(zhì)紊亂等。護理措施： A：監(jiān)測血壓，血糖的變化。B：血壓高時囑服用降壓藥并囑其臥床休息。C：保持大便通暢，避免用力排便。D：控制輸液滴速，控制液體入量。E：監(jiān)測 T3T4 于電解質(zhì)水平。F：如出現(xiàn)甲亢危象，采取相應(yīng)的搶救措

9、施。G：告知其低血糖的癥狀，囑其隨身攜帶小食品。（全體人員下病房責(zé)任護士對病人進行護理體查，了解病人目前的病情。）責(zé)任護士何紅丹做完體查回呼吸內(nèi)科醫(yī)生辦公室匯報體查結(jié)果：患者T36.7、 P88 次/分、 R24 次/分、 BP150/80mmHg，神清，急性重病容，唇無明顯發(fā)紺， 桶狀胸，雙下肺可聞及濕羅音， 左肺呼吸音稍粗， 心界左.精品文檔側(cè)擴大，可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。胡永紅護士長：這個病人目前我們還存在的疑惑和問題：1、該患者心功能級，然又存在血尿，飲水量如何把握？2、患者用藥種類繁多，怎樣合理安排，避免不良反應(yīng)？3、患者血糖波動大，遵醫(yī)差，如何更好地采取護理措施避免并發(fā)癥？4、甲亢

10、患者是否能絡(luò)和碘進行皮膚消毒？5、肝囊腫患者日常生活應(yīng)注意哪些問題？請各位專家予以指導(dǎo)，給我們提點建議！來立紅護士長：針對第一個問題我來說一下。 患者血尿與蛋白尿還是與腎功能有關(guān)。像該患者心功能不好， 又有水腫，飲水量還是要把握好。 如果患者明確有腎結(jié)石，飲水量應(yīng)在 15002000ml。該患者應(yīng)在 1500ml 以內(nèi)。周艷玉護士長：應(yīng)該鼓勵患者自己記錄 24 小時尿量。倪淑英護士長：飲水量應(yīng)在 10001500ml。這個患者在現(xiàn)階段控制心衰應(yīng)放在首位，心功能好了以后可以適當(dāng)增加飲水量。費明愛護士長：針對第二個問題我來說一下自己的看法， 這個用藥還是與護士的宣教有關(guān)， 我們應(yīng)該注意血鉀結(jié)果的回

11、報， 患者用頭孢尼西鈉應(yīng)注意戒酒，用藥方面我們護士還是要加強宣教， 降壓藥口服后應(yīng)交代患者躺下休息，避免摔倒，建議患者做 24 小時動態(tài)血壓，使用降糖藥應(yīng)教會患者識別低血糖反應(yīng)及應(yīng)及措施，使用欣康一定要注意滴速。李艷娟護士長：嗎丁啉飯前 1530 分鐘，依蘇可以和利尿藥一起口服。封蘭芳護士長：賽治還是要求 68 小時口服一次，丙基口服還是控制不是很好。.精品文檔謝俊琴副主任：建議還是要監(jiān)測餐后血糖。路艷護士長：患者口服賽治應(yīng)注意定期復(fù)查肝功能， 血常規(guī)，患者用藥特別雜，患者使用激素類藥物要做細(xì)菌培養(yǎng)，劑量應(yīng)準(zhǔn)。高言梅護士長；我覺得何紅丹宣教做的很好， 病人對氣霧劑的使用方法掌握得不錯，我要補充

12、的是吸入兩種藥物之間應(yīng)注意間隔30 秒。唐文玲主管護師： 從小到大，我們應(yīng)該把口服藥這一塊宣教到位， 像患者血壓不穩(wěn)定，我們應(yīng)該監(jiān)測血壓， 看患者到底是哪個時段血壓最高， 像推針利尿應(yīng)該要有個效果評價， 在這一方面我對你們不太滿意。 患者使用維生素 k 跟止血敏我們應(yīng)特別注意，考慮止血敏對腦血栓有影響。封蘭芳護士長；對于第三個問題我來說一下。 空腹血糖老年人可適當(dāng)放寬范圍，空腹理想血糖為 4.46.1mmol/L，非空腹為 4.48.0 mmol/L 。血糖受多方面因素的影響，在宣教工作上我們應(yīng)注意指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，一定要宣教到位， 飲食還要加強宣教， 花生，堅果少吃，油炸的絕對不能吃，我們要多宣教，多關(guān)心，多指導(dǎo)，督促病人，也要跟家屬多做宣教，取得支持。還有就是可以建議醫(yī)生使用諾和銳， 諾和銳還是比諾和靈好些，發(fā)生低血糖的機會少一些，如果患者肚子餓，可以建議吃黃瓜，西紅柿，無糖餅干等，患者遵醫(yī)囑性差， 一定要把糖尿病的并發(fā)癥及危害性告訴患者，引起患者及家屬的注意。許敏護士長；針對第四個問題我說一下。 就患者剛才的生命體癥和表現(xiàn)我們應(yīng)注意甲亢，我在相關(guān)資料上查過用絡(luò)和碘消毒應(yīng)該是沒什么問題， 早上清晨還是可以幫患者監(jiān)測一下基礎(chǔ)代謝率， 該患者不能服用碘劑， 想海帶，海產(chǎn)品等含碘的食品絕對不能吃。.精品文檔