1、胃腸道疾病影像診斷（二）食 管 疾 病一、食管癌(carcinoma of esophagus)臨床與病理食管癌是食管鱗狀上皮的惡性腫瘤，為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。 以食管中下段較多，上段最少。 大體分為三型：浸潤(rùn)型、增生型、潰瘍型 臨床表現(xiàn)主要癥狀為持續(xù)性和進(jìn)行性吞咽困難。晚期則出現(xiàn)腹水、消瘦、貧血等，呈惡病體質(zhì)及癌腫轉(zhuǎn)移的其他癥狀。 X 線(xiàn) 表 現(xiàn)早期食管癌食管粘膜皺襞迂曲、中斷 單發(fā)或多發(fā)小龕影 局限性充盈缺損 局限性管壁僵硬 鋇流速度減緩或一過(guò)性滯留 以上均系早期食道癌的診斷或高度可疑征象，必要時(shí)須進(jìn)一步作食管鏡與脫落細(xì)胞檢查。 食道癌術(shù)后復(fù)發(fā):早期癌 早期食道癌 隆起型早期癌早期食管癌

2、早期食道癌 早期食道癌食道上段后壁局限性狹窄伴小尖角突出影，鋇劑通過(guò)尚好。早期進(jìn)展期（中、晚期）食管癌總的表現(xiàn)粘膜皺襞破壞 充盈缺損 管壁僵硬，管腔狹窄，鋇劑通過(guò)受阻 軟組織腫塊 中、晚期食管癌各型的表現(xiàn)蕈傘型：以腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)為主，呈不規(guī)則或菜花狀充盈缺損，合并偏心性管腔狹窄僵硬，腫瘤區(qū)與正常食管分界清楚，狹窄上方食管擴(kuò)張。 浸潤(rùn)型：以環(huán)形狹窄為主要特點(diǎn)。有時(shí)呈漏斗狀狹窄，病變范圍短，管壁僵硬，腫瘤區(qū)與正常食管分界清楚，上段食管明顯擴(kuò)張。 潰瘍型：以長(zhǎng)條扁平龕影為主，周?chē)∑?，粘膜皺襞破壞，管壁僵硬，擴(kuò)張度差，無(wú)明顯梗阻。 髓質(zhì)型：病變范圍一般較大，管腔內(nèi)可見(jiàn)顯著的充盈缺損，使管腔閉塞，病變

3、上方食管擴(kuò)張。X線(xiàn)上見(jiàn)梭形軟組織腫塊影。 食道中下段不規(guī)則性狹窄，粘膜破壞和壁不連續(xù)，食道壁僵硬。食道下段充盈缺損，腔內(nèi)長(zhǎng)條形龕影，粘膜中斷破壞。浸潤(rùn)型潰瘍型食道下段充盈缺損，偏心性狹窄，上段食道輕度擴(kuò)張，狽劑通過(guò)緩慢。食道下段粘膜破壞，食道壁不連續(xù)，壁僵硬。充盈缺損型 食道下段潰瘍性癌累及胃底，胃底內(nèi)側(cè)見(jiàn)類(lèi)圓形充盈缺損。進(jìn)展期食道癌（腫塊型） 進(jìn)展期食道癌（潰瘍型） 進(jìn)展期食道癌（硬化型） 進(jìn)展期食道癌（髓質(zhì)型） 食道雙原發(fā)癌 CT顯示食道壁不規(guī)則性偏心狹窄，食道外側(cè)壁清晰，與周?chē)g隙清楚無(wú)粘連。小潰瘍型食道癌造影及CT 并發(fā)癥如縱隔膿腫、食管氣管瘺、肺部感染等。 并發(fā)癥：食道中段粘膜破壞，

4、可見(jiàn)漏口與氣管相通，鋇劑進(jìn)入氣管內(nèi)，狹窄上段食道擴(kuò)張。食道癌氣管漏食道癌縱隔瘺食管癌與食管平滑肌瘤的鑒別： （1）食管平滑肌瘤的腔內(nèi)呈分葉狀充盈缺損，腫瘤上下端與正常食管呈弧狀壓跡并呈銳角，腫瘤區(qū)粘膜皺襞撐平消失。 （2）食管癌表現(xiàn)為腔內(nèi)菜花狀充盈缺損，管壁僵硬，粘膜皺襞破壞消失，病變區(qū)與正常食管分界雖清楚，但缺乏平滑肌瘤的病變上下端與正常食管呈弧狀切跡并呈銳角的表現(xiàn)。 食道平滑肌瘤食道平滑肌瘤（同前）食道平滑肌瘤食道平滑肌瘤二、食管靜脈曲張(esophageal varices) 食管靜脈曲張是門(mén)靜脈高壓的重要并發(fā)癥，以嘔血為主要癥狀。X線(xiàn)檢查是發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張的有效、簡(jiǎn)便而安全的方法。病因

5、病理任何部位的靜脈回流障礙均可引起食管靜脈曲張，后者是門(mén)脈高壓的重要并發(fā)癥，因?yàn)樵陂T(mén)脈高壓時(shí)，門(mén)靜脈和上腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)形成。 具體的側(cè)枝循環(huán)徑路如下： 門(mén)靜脈-胃冠狀靜脈-食管靜脈叢-奇靜脈-上腔靜脈。 臨床表現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血突出的癥狀是嘔血，往往是突然發(fā)作，血色新鮮涌吐而出，甚至呈噴射狀。因而在急性上消化道出血中，如患者突然出現(xiàn)休克者，臨床上往往多見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓所致的食管靜脈曲張出血。 檢查方法：采用立、臥位或斜位透視下吞鋇點(diǎn)片X線(xiàn)表現(xiàn)早期 食管下段粘膜皺襞增寬，有多發(fā)性小凹陷或小結(jié)節(jié)，略為迂曲，食管邊緣光整。中早期 食管下段粘膜皺襞增寬，略為迂曲，食管邊緣不光整或呈鋸齒狀。中晚

6、期 食管中下段粘膜皺襞明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁邊緣呈鋸齒狀。晚期 病變累及食管大部，正常粘膜皺襞消失，粘膜皺襞極度增寬迂曲，呈團(tuán)塊狀充盈缺損，食管張力降低，管腔擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱，排空延遲。 胃底靜脈曲張表現(xiàn)為粘膜皺襞呈息肉狀，即為卵圓形、類(lèi)圓形或弧形充盈缺損，偶呈團(tuán)塊狀。 胃底靜脈曲張CT表現(xiàn)： 食道下段胃底和脾門(mén)靜脈血管增粗、扭曲擴(kuò)張。輕度食道靜脈曲張中度食道靜脈曲張重度食道靜脈曲張食道胃底靜脈曲張食道胃底靜脈曲張CT診斷及鑒別診斷食管靜脈曲張：食道吞鋇顯示粘膜增粗、迂曲，呈串珠狀，食管壁伸縮自如，結(jié)合肝硬化病史可確診。食道癌：吞咽困難，吞鋇見(jiàn)食道狹窄，粘膜破壞，腔內(nèi)龕影

7、或充盈缺損，管壁僵硬易鑒別。胃、十二指腸疾病一、胃及十二指腸潰瘍概述 胃及十二指腸潰瘍是消化道常見(jiàn)的疾病，有慢性而反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，好發(fā)于2050歲，十二指腸潰瘍的發(fā)病率多與胃潰瘍。 急性潰瘍常較表淺，X線(xiàn)不易發(fā)現(xiàn)；臨床上常見(jiàn)的多是慢性潰瘍病，線(xiàn)檢查是主要診斷手段之一。病理 主要是胃腸粘膜的水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)粘膜潰爛缺損。 病變一般從粘膜開(kāi)始并侵及粘膜下層，常深達(dá)肌層，直徑約520mm，深度510mm，潰瘍口周?chē)恃仔宰?，粘膜水腫明顯。臨床表現(xiàn)返酸，噯氣，上腹部疼痛（反復(fù)、周期、節(jié)律）等，胃潰瘍可惡性變。潰瘍病的線(xiàn)表現(xiàn)可歸納為兩類(lèi)直接征象代表潰瘍本身的改變；間接征象代表所造成的功能性和瘢痕性改變

8、。X線(xiàn)表現(xiàn)（一） 胃潰瘍（gastic ulcer) 慢性胃潰瘍常為單發(fā)，潰瘍較深而易于發(fā)現(xiàn)，多見(jiàn)于胃小彎角切跡附近。1、直接征像：龕影切線(xiàn)位觀察呈底寬頸窄的乳頭狀或小錐形鋇影，邊緣光滑，突出于胃輪廓之外，龕周炎癥水腫，切線(xiàn)位可見(jiàn)“粘膜線(xiàn)”“項(xiàng)圈征”、“狹頸征”。正面觀呈類(lèi)圓形致密影（鋇斑），因周?chē)装Y水腫，正位可出現(xiàn)一環(huán)形透亮帶即“月暈征”；瘢痕形成，粘膜皺襞呈星芒狀向龕影邊緣集中為粘膜皺襞糾集，是良性潰瘍的特征之一。粘膜線(xiàn)項(xiàng)圈征狹頸征鋇斑粘膜糾集仰臥位俯臥位胃小彎高位潰瘍胃小彎角切跡潰瘍龕影龕影胃小彎和胃竇部見(jiàn)多發(fā)性龕影，邊緣光滑。2、間接征象（）功能性改變： 痙攣性改變胃壁上的凹陷（切跡

9、），如B型胃等；胃竇或幽門(mén)痙攣 分泌增多 空腹滯留液增加 運(yùn)動(dòng)力異常蠕動(dòng)增強(qiáng)或減弱，張力增高或減低，排空加速或減慢B形胃（）瘢痕性改變 胃的變形和狹窄，“蝸牛胃”，“葫蘆胃或沙鐘胃”，幽門(mén)狹窄和梗阻等。蝸牛胃 胃小彎潰瘍致胃小彎縮短變形呈“蝸牛胃”，胃大彎光滑。診斷和鑒別診斷1、診斷：結(jié)合典型臨床表現(xiàn)和鋇餐表現(xiàn)，以及胃鏡檢查能夠明確診斷。2、鑒別診斷：良惡性潰瘍鑒別見(jiàn)表6-1。 （二）十二指腸潰瘍(duodenal ulcer disease)絕大多數(shù)發(fā)生在球部，占90%，因球部腔小壁薄易造成球部變形，X線(xiàn)易于發(fā)現(xiàn)，尚未有惡變者。1、直接征象龕影，僅約30%可見(jiàn)，球部潰瘍常較小，直徑多為4-1

10、2mm，大多在后壁或前壁，因此多顯示為鋇點(diǎn)，其周?chē)Ｓ幸蝗ν该鲙Вㄔ聲炚鳎?，或有粘膜皺襞糾集。龕影2、間接征象（）持久的球部變形山字形、三葉草、葫蘆形、管狀畸形等，如局部袋狀突出則稱(chēng)“假性憩室”。（）其它激惹征、幽門(mén)痙攣或梗阻、胃分泌增多，胃張力、蠕動(dòng)的改變、局部壓痛等 十二指腸潰瘍 的各種類(lèi)型球部變形的X線(xiàn)表現(xiàn)。山字形三葉草假性憩室花瓣形診斷、鑒別診斷依據(jù)典型病史和臨床癥狀，鋇餐表現(xiàn)為球部變形或球部龕影，激惹征或球部壓痛，一般診斷不難。閱 片項(xiàng)圈征穿通性潰瘍 狹頸征穿 孔 性 潰 瘍穿孔性潰瘍 穿孔性潰瘍 球底部 近幽門(mén)管處 鋇斑 黏膜糾集球變形 龕影 黏膜糾集球部 近地壁 鋇斑前壁（遠(yuǎn)地壁

11、）潰瘍：環(huán)形征假性憩室球部潰瘍球部潰瘍十二指腸多發(fā)潰瘍十二指腸多發(fā)潰瘍四、胃癌（carcinoma of stomach)胃癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤。 男：女2：1。一般發(fā)病年齡在4060歲，青壯年發(fā)病并不少見(jiàn)。胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，以胃小彎胃竇部最常見(jiàn)，賁門(mén)胃底區(qū)占第二位。 早期癥狀并不明顯特異，上腹部隱痛不適、食欲不振、惡心嘔吐，常吐出棕褐色食物殘?jiān)?。晚期出現(xiàn)貧血、上腹腫塊、惡病質(zhì)、糞便潛血持續(xù)陽(yáng)性等。 臨床表現(xiàn)病理：按大體形態(tài)分蕈傘型又名息肉型、腫塊型、增生型，向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)，表面高低不平，如菜花樣，常有糜爛，與周?chē)副谟忻鞔_的分界。浸潤(rùn)型又名硬癌，沿胃壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，常侵犯胃壁各層，

12、使胃壁增厚、僵硬、彈力消失。粘膜表面平坦而粗糙，與正常粘膜分辯不清，可侵犯胃的一部分，也可累及全部，形成“革袋狀胃”。潰瘍型常深達(dá)肌層，形成大而淺的盤(pán)狀潰瘍，其邊緣有一圈堤樣隆起稱(chēng)為“環(huán)堤”。潰瘍型胃癌又稱(chēng)惡性胃潰瘍。X線(xiàn)表現(xiàn) （一）進(jìn)展期（中晚期）胃癌1、充盈缺損2、胃腔狹窄，胃壁僵硬3、腔內(nèi)龕影4、粘膜皺襞破壞，消失或中斷，腫瘤浸潤(rùn)常使局部皺襞異常粗大、僵硬如杵狀。5、局部蠕動(dòng)消失，6、可捫及腫塊，局部壓痛充盈缺損狹窄杵狀粘膜環(huán)堤粘膜中斷粘膜破壞腔內(nèi)軟組織影龕影的特點(diǎn)龕影大而淺，形狀不規(guī)則，多呈半月形，外緣平直，內(nèi)緣不整齊而有多個(gè)尖角；位于胃輪廓之內(nèi)；龕影圍繞以透明帶，寬窄不等，輪廓不規(guī)則

13、，稱(chēng)“環(huán)堤”；龕影內(nèi)側(cè)邊緣常見(jiàn)結(jié)節(jié)狀或指壓跡狀充盈缺損。以上表現(xiàn)被稱(chēng)為“半月綜合征”。 胃竇部浸潤(rùn)性胃癌：胃竇部粘膜破壞，胃腔狹窄呈“肩胛征”，胃壁僵硬，鋇劑通過(guò)緩慢。 食道下端胃底賁門(mén)癌：粘膜破壞，不規(guī)則性充盈缺損，輪廓不光滑，鋇劑通過(guò)困難，食道擴(kuò)張。 胃壁僵硬呈管狀，又稱(chēng)“皮革胃”，胃壁無(wú)擴(kuò)張。粘膜皺襞消失，胃輪廓不規(guī)則，鋇劑通過(guò)快。良 性 惡 性 龕影形狀圓或橢圓形、邊緣光滑整齊不規(guī)則，扁平，有隆起龕影位置突出于胃輪廓外位于輪廓之內(nèi)龕影周?chē)c口部粘膜水腫：粘膜線(xiàn)、項(xiàng)圈征、狹頸征等，粘膜皺襞向龕影集中直達(dá)龕影口部 指壓跡樣充盈缺損，有不規(guī)則環(huán)堤，皺襞中斷、破壞附近胃壁柔軟有蠕動(dòng)波 僵硬、峭

14、直、蠕動(dòng)消失 再見(jiàn)（二） 早期胃癌腫瘤局限于粘膜或粘膜下層，不論病變范圍大小或有無(wú)轉(zhuǎn)移。隆起型（型），高徑大于5MM表淺型（型），高徑或深度均小于5MM凹陷型（型），深度大于5MM檢查方法胃雙重造影纖維胃鏡胃細(xì)胞學(xué)檢查X線(xiàn)表現(xiàn)形態(tài)異常：限局性變形，胃角切跡開(kāi)大 邊緣異常：突出、直線(xiàn)狀、凹陷、鋸齒狀 張縮性異常 胃壁硬化 粘膜面的異常： 表淺凹陷 限局性隆起 胃小區(qū)紊亂粗大不整，破壞消失，顯示顆粒狀凹凸 粘膜皺襞集中中斷，尖端變細(xì)、變粗、融合等 癌灶局限于粘膜層，病灶表淺，病灶隆起，病內(nèi)見(jiàn)表淺龕影。胃充盈像未顯示病灶。賁門(mén)胃底早期癌（型）c型早期胃癌 早期胃癌I+IIa型早期胃癌型胃角小彎的c型

15、早癌。病變的淺鋇斑和周邊粘膜狀態(tài)和胃小區(qū)的消失。胃體上中部后壁近小彎側(cè)大范圍的b型早期胃癌。粘膜面的凹凸不平和胃小區(qū)的消失。 胃癌CT表現(xiàn)胃壁增厚： 局限或彌漫，粘膜面凹凸不平 腔內(nèi)腫塊：表面不光滑，分葉、結(jié)節(jié)或菜花狀，表面可有潰瘍 潰瘍：腔內(nèi)潰瘍形成的凹陷邊緣不規(guī)則，底部不光滑，周邊胃壁增厚向胃腔內(nèi)突出 環(huán)堤 ：環(huán)繞癌性潰瘍周?chē)牡虪盥∑?，外緣可銳利或不清楚，需要判斷環(huán)堤與胃壁關(guān)系 胃腔狹窄：胃壁增厚基礎(chǔ)上的胃腔狹窄，非對(duì)稱(chēng)性狹窄，胃壁僵硬且不規(guī)則 粘膜皺襞改變：粘膜皺襞在CT橫斷面圖象上表現(xiàn)為類(lèi)似小山嵴狀的粘膜面隆起，連續(xù)層面顯示嵴狀隆起間距和形態(tài)出現(xiàn)變化，間距逐漸變窄、融合、消失標(biāo)志著粘膜皺襞的集中、中斷和破壞等改變。 胃壁異常強(qiáng)化： 粘膜面病灶在注射造影劑35-45s即可明顯強(qiáng)化，而侵及肌層的病變，強(qiáng)化高