1、腰痹癥中醫(yī)診療方案腰痹癥中醫(yī)診療方案腰痹癥中醫(yī)診療方案V:1.0精細整理，僅供參考 腰痹癥中醫(yī)診療方案日期：20 xx年X月腰痹病(腰關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)診療方案一、診斷(一)疾病診斷參照中華醫(yī)學會骨科學分會骨關(guān)節(jié)診治指南(2007年版)。1臨床表現(xiàn)：腰關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、活動障礙。2影像學檢查x線檢查：腰椎間盤突出的x線特點表現(xiàn)為脊柱側(cè)凸，椎體邊緣增生及椎間變窄等均提示退行性病變。如發(fā)現(xiàn)腰骶椎結(jié)構(gòu)異常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脫）說明相鄰椎間盤將會由于應力增加而加快變性，增加突出機會。此外可發(fā)現(xiàn)有誤結(jié)核，等骨病有重要鑒別診斷意義。3實驗室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指

2、征一般在正常范圍。4具體診斷標準(1)近1個月內(nèi)反復腰關(guān)節(jié)疼痛或伴有下肢放射頭疼。(2)x線片(站立或負重位) 表現(xiàn)為脊柱側(cè)凸，椎體邊緣增生及椎間變窄等均提示退行性病變。(3)關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC2000個m1(4)常見于20-50歲老年人發(fā)病率低長期彎腰勞動或長期坐位工作史。(5)坐骨神經(jīng)痛、馬尾神經(jīng)受壓癥狀。(6)活動時加重(感)綜合臨床、實驗室及x線檢查，符合(1)+(2)條或(1)+(3)+(5)+(6)條或(1)+(4)+(5)+(6)條，可診斷腰肢間盤突出。 (二)疾病分期根據(jù)臨床與放射學結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為腰節(jié)疼痛，多見于腰椎4-5、腰5-

3、骶椎1兩側(cè)，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，直腿抬高試驗陽性，關(guān)節(jié)活動可。中期：疼痛較重，可合下肢放射痛，患側(cè)肌力下降，及活動受限，壓痛， X線表現(xiàn)有輕度椎管狹窄。晚期：疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，患肢發(fā)射痛伴患側(cè)肢體麻木不仁，支腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性，患側(cè)肌力明顯降低 x線表現(xiàn)椎管中重度狹窄，神經(jīng)壓迫癥狀嚴重，髓核突出等。(三)證候診斷1風寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2風濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征：可伴有全

4、身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。3瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。4肝腎虧虛證：腰關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰腰酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細無力。二、治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑1風寒濕痹證治法：祛風散寒，除濕止痛。推薦方藥：防己黃芪湯合防風湯加減。防風、防己、黃芪、羌活、獨活、桂枝、秦艽、當歸、川芎、木香、乳香、甘草。(2)風濕熱痹證治法：清熱疏風，除濕止痛。推薦方藥：大秦艽湯加減。秦艽、當歸、甘草、羌活、防風、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨活、黃芩、生地、白術(shù)、細辛等。(3)瘀血閉阻證治則：活血化瘀

5、，舒筋止痛。推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當歸、五靈脂、地龍、川芎、沒藥、香附、羌活、秦艽、牛腰、甘草。(4)肝腎虧虛證治則：滋補肝腎，強壯筋骨。推薦方藥：熟地、仙靈脾、骨碎補、土茯苓、川牛腰、炒萊菔子、秦艽、白芍、雞血藤、鹿含草、全蝎粉(沖)、蜈蚣粉(沖)、地鱉蟲粉(沖)。(二)手法治療1一般操作體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕。(1)治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)(胭繩肌)、小腿后側(cè)約2分鐘。(2)推、揉或一指禪推胭窩部2分鐘。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，腰關(guān)節(jié)下墊低枕。(3)先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3分鐘。(4)然后摩、揉或一指禪推法施

6、于內(nèi)外腰眼、阿是穴，每穴操作約40秒。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。(5)推髕骨。向上下內(nèi)外各方向推動髕骨，先輕柔的推動數(shù)次，再將髕骨推至極限位，維持23秒，反復3次。(6)腰關(guān)節(jié)拔伸牽引： 治療者雙手握持小腿遠端拔伸并持續(xù)2秒，力量以有腰關(guān)節(jié)牽開感為度，反復5次；然后，以同法作持續(xù)牽引約30秒(如有助手，可由助手固定大腿遠端，再行上述操作)。(7)被動屈伸，收展髖關(guān)節(jié)，至極限位(以病人能忍受為度)，反復3次；被動屈伸腰關(guān)節(jié)，至極限位(以病人能忍受為度)，反復3次。手法：滾法、點、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。實施方案：其中(1)(2)(3)(4)(5)(6)為基本手法；關(guān)節(jié)活動

7、受限者加手法(7)；有明顯關(guān)節(jié)腫脹疼痛者去手法(5)，并降低手法強度。實施手法前可用按摩油劑或膏(如青鵬軟膏)涂抹患處，增加消腫止痛的作用。手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。每次治療約20分鐘，每周2次，三周為一療程。2按分期操作(1)早期：重點施以夾脛推肘牽腰法和膏摩療法，操作時間延長。第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)，主要循足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來回往返數(shù)次。輕柔手法點按承山、委中、委陽、承扶、三陰交、殷門、陰谷等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、胭肌、腓腸肌、比目魚肌為主。第二步：醫(yī)者一手扶患者踝部，一手置于胭窩處，伸屈

8、腰關(guān)節(jié)510次。第三步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及髕周、韌帶，循足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，來回往返數(shù)次。點按內(nèi)外腰眼、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、血海、腰陽關(guān)、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位35分鐘，以酸脹為度。以放松股四頭肌、髂脛束、內(nèi)收肌、髕韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶為主。第四步：寒濕痹者，加風市、。腎俞、關(guān)元溫補陽氣，驅(qū)寒外出，陰陵泉、足三里健脾除濕；風濕熱痹者，加膈俞、血?；钛铒L，大椎、曲池清瀉熱毒；肝腎虧虛加按足三里、太溪、肝俞、腎俞以滋養(yǎng)肝腎，鞏固腎氣。第五步：膏摩療法，涂抹少許介質(zhì)于腰關(guān)節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點

9、及相應穴位進行膏摩治療。每次510分鐘，每天23次。第六步：夾脛推肘牽腰法，操作方法同上。手法力度加強，每次牽腰10此外，可根據(jù)患者腰關(guān)節(jié)疼痛點的不同，做腰關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動作，以增加腰關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙。第七步：雙手搓揉腰關(guān)節(jié)，以透熱為度。第八步：拍法、扣擊法施于腰關(guān)節(jié)。以上手法每日1次，10次為一療程。(2)中期第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)，主要循足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來回往返數(shù)次。大拇指循經(jīng)點按，著重點按殷門、委中、委陽、承山等穴，以酸脹為度。第二步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及髕周、韌帶，循足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，來回往返數(shù)

10、次。大拇指循經(jīng)點按，內(nèi)外腰眼、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、血海、腰陽關(guān)、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位35分鐘，以酸脹為度。第三步：肝腎虧虛者，點按伏兔、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、足三里、雙腰眼、太溪、太沖、涌泉等穴，以酸脹為度。第四步：膏摩療法，涂抹少許介質(zhì)于腰關(guān)節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應穴位進行膏摩治療。每次5一10，每天23次。第五步：夾脛推肘牽腰法，操作方法同上，力度加大，同時做屈伸運動。每次牽腰20一30次。此外，可根據(jù)患者腰關(guān)節(jié)疼痛點的不同，做腰關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動作，以增加腰關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙。第六步：雙手搓揉腰關(guān)節(jié)，以透熱為度。以上手法每日1次，10次為一療程。

11、(3)晚期：手法宜柔和、深透，以軟組織手法結(jié)合遠道取穴為主，操作時間不宜太長，適當制動，被動活動幅度宜小。囑患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于腰部兩側(cè)，主要循足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來回往返數(shù)次。在相應腧穴加以按摩，每穴1分鐘，輕手法點按脾腧、肺腧等穴位卜2分鐘，以患者耐受為度。以放松腰大肌、背闊肌、斜方肌為主要目的。以上手法每日1次，10次為一療程。(三)針灸治療1體位：俯臥位，腰關(guān)節(jié)屈曲90。2取穴局部取穴：脾腧相關(guān)腧穴遠道取穴：昆侖、懸鐘、三陰交、太溪。3方法：進針前穴位皮膚碘酒消毒，再用75乙醇脫碘消毒；采用指切或夾持進針法，垂直于皮膚進針，針刺深度按部位不同在1025衄范圍，捻轉(zhuǎn)得氣(局部

12、疫，脹，重，麻感)后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。每次20分鐘，每周治療2次。4注意事項：明顯關(guān)節(jié)腫脹者只以遠道取穴方式治療。雷火灸、電針、穴位注射等特色針灸療法亦可選擇使用。(四)針刀治療分析病情，尋找高應力點、神經(jīng)卡壓點及引起功能障礙畸形的原因，選擇不同治療點，進行松解與解鎖。高應力點主要包括：韌帶韌帶止點，髓核突出部位關(guān)節(jié)內(nèi)：血管神經(jīng)走向；神經(jīng)卡壓點。松解法時注意事項：一問(病史)、二查(功能)、三觸(痛點及結(jié)節(jié)條索)、四讀(x線、CT或MRI片)、五定位(疼痛患者定位疼痛神經(jīng)屬性)。應用針刀松解法治療時，一般先選擇仰臥位治療腰前部，然后再選俯臥位治療腰后部

13、分。操作方法：病人先俯臥以充分暴露腰關(guān)節(jié)，碘伏皮膚消毒，根據(jù)病情輕重和功能障礙關(guān)鍵點進行松解治療： (四)中藥熏洗療法將諸藥置于盆中，加水15002000ml煎沸2030分鐘，將患肢放在盆口上方高于藥液30cm左右，并在腰關(guān)節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸lO15分鐘(注意防止燙傷)，待藥液溫度在60左右時，將患腰放入盆中浸洗，邊洗邊按摩腰關(guān)節(jié)，并做主動伸屈關(guān)節(jié)的運動至藥液變涼。每日早、晚各熏洗1次，每日1劑，lO劑為1療程。也可借助腿浴治療器、熏蒸床(坐式)等設(shè)備進行治療。外洗方：麻黃，桂枝，細辛，制南星，威靈仙，白芷，鹿含草，花椒。(五)其他療法根據(jù)病情需要選擇牽引、中藥離子導入療法等。(六)運動療法運

14、動治療：以輕微的肌肉活動為主。當患者關(guān)節(jié)發(fā)炎、腫脹時，為了避免關(guān)節(jié)攣縮，可以使用主動輔助性運動。由于患者運動時可以控制自己的關(guān)節(jié)，比較不會引起肌肉痙攣，對關(guān)節(jié)亦較無傷害。應鼓勵患者在白天進行每小時23分鐘的肌肉等長收縮練習，以防止肌萎縮。這種部分輔助運動練習方法可減少發(fā)生拉傷的可能，而促進了在被動活動時不能被激發(fā)的本體感受反射。治療師及醫(yī)生必須仔細觀察患者的耐受性，控制活動量。如在運動后疼痛和痙攣時間超過1小時，就意味著運動過度，在下次治療時必須減少運動強度。1肌力訓練踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉(踝泵)：踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動，可促進血液循環(huán)，消除腫脹。每日2次，每次12組，每組20

15、個。等長訓練：股四頭肌等長收縮、胭繩肌等長收縮練習等長肌力訓練是一種靜力性肌肉收縮訓練，可以減輕關(guān)節(jié)周圍肌肉的抑制，提高肌力，具有防止肌肉萎縮、消除腫脹、刺激肌肉肌腱本體感受器的作用。訓練時不需要關(guān)節(jié)活動，因此比較適合老年人、關(guān)節(jié)肌力較弱和關(guān)節(jié)活動過程中有明顯疼痛的患者，不需特殊儀器，在家中或床上即可進行。如仰臥位的直腿抬高訓練，不僅增強股四頭肌的肌力，而且還增加股二頭肌、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外旋的肌肉力量，增強腰關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。600等訓練法?；颊哐雠P位，將患肢放于腳凳上，屈腰于20。一60。之間做主動等長運動10l組，作510分鐘。直腿抬高法(straight 1eg raising exercis

16、e，sLR)?；颊哐雠P位，腰關(guān)節(jié)伸直， 踝關(guān)節(jié)部施加負荷(重錘、沙袋、米袋等均可)，囑患者直腿抬高患肢，使與床面呈10。15。(約離開床面15cm)，并要求保持該肢位5秒，然后腿放下，讓股四頭肌充分松弛，然后再按上述要求直接抬高，反復練習。訓練開始時，先測出患腰伸直位的最大負荷量，即患肢直腿抬高10015。，并能維持5秒鐘的最大負荷量，然后取其l/做為日常訓練負荷量。每天早晚各練1次，每次20回。達不到20回的患者，可囑其在不引起疼痛的前提下盡力而為，逐漸增加，爭取每次完成20回。2關(guān)節(jié)活動度訓練仰臥位閉鏈屈腰鍛煉：要求屈腰過程中足跟不離開床面，在床面上活動，稱為“閉鏈”。也可以采用足沿墻壁下

17、滑鍛煉來代替；或可以坐在椅子上，健側(cè)足輔助患側(cè)進行屈腰鍛煉。每日鍛煉4次，每次約1小時。(七)手術(shù)治療對于病情較重、具有相應適應癥的患者，可以選擇髓核摘除術(shù)等治療。(八)護理1，一般護理(1)耐心細致向病人講述疾病治療及康復的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護理。(2)注意休息，適當進行一些活動，以保持關(guān)節(jié)的活動功能。疼痛嚴重者應臥床休息，腰關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高下肢。(3)腰關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護腰保暖，保護腰關(guān)節(jié)。(4)進行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動，但應注意避免過度活動引起損傷。(5)病人因體位改變，出

18、現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。(6)病人行走不方便，臥床期間要做好生活護理，定時洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。(7)飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。(8)腰關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時報告醫(yī)生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。2、辨證施護(1)風寒濕痹證臥床休息，腰關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護腰保護，病房溫濕度適宜。觀察腰關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。行腰關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動。予祛風散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷。飲食宜祛風勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風蔥白粥或牛腰、獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。(2)風濕熱痹證臥床休息，腰關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。觀察腰關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。予祛風除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宣祛風勝濕清熱之品，