1、ICU CRRT的質量如何控制？提要要什么是質量控制？ 123為什么要質量控制？ 4 ICU，CRRT如何質量控制?結語 質量說文解解字，“質量量”二字字均為會會意字?！百|”從斤，會以財財物相抵抵之意，即抵押押，生動動表現(xiàn)出出古人日日常物物物交換的的場景。由于相相抵之物物需要各各取所需需，品質質與價值值對等，所以進進一步引引申為物物品的優(yōu)優(yōu)劣、質質量?！傲俊保浔疽鉃闉榱科?，引申為為對物體體數(shù)量數(shù)數(shù)目的衡衡量?！百|”與與“量”合在一一起即為為對物品品品質的的衡量之之意。控制辭海掌握住住不使任任意活動動或越出出范圍。使處于于自己的的占有、管理或或影響之之下。什么是質質量控制制？為達到質量要求求所

2、采取的的作業(yè)技技術和活活動稱為為質量控控制。質量控制制是為了了通過監(jiān)監(jiān)視質量量形成過過程，消消除質量環(huán)上所有階階段引起起不合格格或不滿滿意效果果的因素素，以達到質質量要求求。CRRT質量控制制目的保證證患者安安全提要要什么是質量控制？ 123為什么要質量控制？ 4 ICU，CRRT如何質量控制?結語 為什么要要質量控控制？以病人為為中心,降低住住院患者者的各種種風險,維護病病人安全全.及時,有有效,高高效的進進行醫(yī)療療護理操操工作,持續(xù)有有效提高高醫(yī)療質質量.1960，Scribner 首次提出這個概念1977，Kramer CAVH首先用于臨床ICU1979 ， Bambauer-Bisho

3、ff提出CVVH，并逐漸取代CAVH1980，Paganini提出SCUF1987，Uldall提出CVVHD1992，HV-CVVH被提出21世紀，枸櫞酸抗凝開始被廣泛使用CRRT的發(fā)展史史CRRT臨床的關關注 AKI 患者多臟器支持患者適應癥CVVH，HV-CVVH CVVHDF 其他治療模式20 25ml/kg/hrCRRT劑量(流出液量)全身抗凝肝素，低分子肝素局部抗凝枸櫞酸鈉無抗凝生理鹽水抗凝治療CRRT現(xiàn)狀調查查常用抗凝凝劑肝素素42.9%、枸櫞酸酸9.9%、甲磺酸酸萘莫司司他6.1%、低分子子肝素4.4%。常見并發(fā)發(fā)癥為低低血壓19%，心律失失常4.3%，出血3.3%，其中應應用

4、低分分子肝素素者出血血為11.4%醫(yī)院死亡亡率為63.8%，存活者者中有85.5%腎功能恢恢復生存率及及生存質質量與發(fā)發(fā)達國家家差距的的原因？缺乏規(guī)范范化管理理及質量量控制的的標準、檢查及及監(jiān)控措措施在提高病病人生存存率,改善生活活質量上上缺乏以循循證醫(yī)學學為基礎礎的科學學診斷治治療缺乏全方方位管理理及持續(xù)續(xù)質量改改進（Continuous QualityImprovement,CQI)的意識因此必須須盡早建建立質量量管理規(guī)規(guī)范1982年美國批批準了由由Associationforthe Advancement of MedicalInstrumentation（AAMI）起草的的關于血血液透

5、析析的國家家標準，內(nèi)容涉涉及透析析液（透透析用水水、濃縮縮液、透透析液）、水處處理設備備、血液液透析設設備、透透析器及及其復用用等一系系列問題題，之后后不斷更更新、修修改各國均建建立了自自己的標標準2005年,衛(wèi)生部委委托中華華醫(yī)學會會制定的的血液透析析器復用用操作規(guī)規(guī)范2007年11月,中國醫(yī)院院協(xié)會血血液凈化化中心管管理分會會于下發(fā)發(fā)了血液透析析質量控控制管理理規(guī)范（草案）2009年,衛(wèi)生部下下發(fā)了血液透析析室建設設與管理理指南征求意見見稿2010年1月,中國醫(yī)院院協(xié)會血血液凈化化中心管管理分會會于下發(fā)發(fā)了血液透析析質量控控制和管管理指導導原則血液透析析質量管管理規(guī)范范建立的的歷史2010

6、年1月,衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)管司下下發(fā)了血液凈化化操作規(guī)規(guī)程（2010版）為建立科科學的、切實可可行的血血液透析析質量控控制和考考核奠定定了基礎礎CRRT?ICU中血液凈凈化應用用指南中華醫(yī)學學會重癥癥醫(yī)學分分會 2013年浙江省省ICU質控中心心質控檢檢查重癥醫(yī)學學科連續(xù)續(xù)腎臟替替代治療療技術（CRRT）安全質質量管理理專項檢檢查建立CRRT質質量管理理規(guī)范提要要什么是質量控制？ 123為什么要質量控制？ 4 ICU，CRRT如何質量控制?結語 建立規(guī)范范診療流流程嚴格遵守：診療技術規(guī)范操作規(guī)程診療指南規(guī)范流程嚴格掌握：適應證禁忌證加強對開開展CRRT單單位的質質量控制制狠抓三個個環(huán)節(jié)置換液的質量病歷

7、檔案案的管理理控制經(jīng)血血源等途途徑傳染染疾病置換液的的質量這是我國國開展CRRT單位管管理中一一個薄弱弱環(huán)節(jié)由于收費費因素，相當數(shù)數(shù)量的置換液自自配，不能定期期進行透透析液的的檢測置換液配制不合合格,導致病人人各種并并發(fā)癥的的發(fā)生,增加死亡亡率CRRT質量控制制CRRT質量控制制治療前的的評估治療前的的告知治療中的的規(guī)范化化治療后的的記錄及及評估應急預案案及持續(xù)續(xù)質量改改進CRRT質量控制制CRRT質量控制制治療前的的評估治療前的的告知治療中的的規(guī)范化化治療后的的記錄及及評估應急預案案及持續(xù)續(xù)質量改改進治療前評評估患者者選擇合適適的治療療對象，以保證證CRRT的的有效性性及安全全性?；蓟颊呤欠?/p>

8、否需要CRRT治療應應由有資資質的ICU醫(yī)醫(yī)師決決定。ICU醫(yī)醫(yī)師負負責患者者的篩選選、治療療方案的的確定等等。血液凈化化標準操操作規(guī)程程（2010版）ICU中血液凈凈化應用用指南推薦意見見8急急性腎功功能衰竭竭發(fā)生后后，宜盡盡早行RRT治治療。D級推薦意見見9HVHF用于感感染性休休克的輔輔助治療療時，建建議劑量量不低于于45ml/kg/h。D級推薦意見見12適適合非非手術治治療的SAP患患者宜盡盡早接受受血液濾濾過。C級推薦意見見13SVVH和CVVH可用作作重癥急急性胰腺腺炎的輔輔助治療療。C級推薦意見見15頑頑固性心心力衰竭竭可選用用血液濾濾過治療療。B級推薦意見見16橫橫紋肌溶溶解患

9、者者，應盡盡早采取取血液濾濾過治療療。C級創(chuàng)傷病人人早期應應用CVVH有有臨床意意義心臟手術術后伴有有腎臟損損傷或衰衰竭可盡盡早高鈉和低低鈉血癥癥均可接接受RRT治療療，但時時機難定定中毒無無推薦意意見ICU中血液凈凈化應用用指南何時開始始CRRT？目前沒有有統(tǒng)一的的標準：“時間間”、指指標等均均不統(tǒng)一一。Getting等報道道：早期期開始（BUN 42.6mg/dl）比比晚期（BUN 94.5mg/dl）生生存率高高（39%-20%）IntensiveCareMed1999;25:805-813.應用CRRT模式選擇擇臨床上應應根據(jù)病病情嚴重重程度以以及不同同病因采采取相應應的CRRT模模式

10、及設設定參數(shù)數(shù)。SCUF和CVVH用于于清除過過多液體體為主的的治療CVVHD用于于高分解解代謝需需要清除除大量小小分子溶溶質的患患者CHFD適用于于ARF伴高分分解代謝謝者CVVHDF有有利于清清除炎癥癥介質，適用于于膿毒癥癥患者CPFA主要用用于去除除內(nèi)毒素素及炎癥癥介質。血液凈化化標準操操作規(guī)程程（2010版）還包括治療劑量量?30ml/kg?60ml/Kg?抗凝方法法?無肝素?低分子?枸櫞酸？等置換液配配方?成品？碳碳酸氫氫鹽？乳乳酸鹽？電解質質配比？葡萄糖糖？濾器選擇擇?CRRT治療劑量30CRRT治療劑量的的最佳實實踐范圍圍31CRRT質量控制制CRRT質量控制制治療前的的評估治療

11、前的的告知治療中的的規(guī)范化化治療后的的記錄及及評估應急預案案及持續(xù)續(xù)質量改改進CRRT前規(guī)范范告知制制度可能并發(fā)癥治療目的的預防措施方式選擇擇風險CRRT質量控制制CRRT質量控制制治療前的的評估治療前的的告知治療中的的規(guī)范化化治療后的的記錄及及評估應急預案案及持續(xù)續(xù)質量改改進建立規(guī)范范診療流流程嚴格遵守：診療技術規(guī)范操作規(guī)程診療指南規(guī)范流程嚴格掌握：適應證禁忌證CRRT規(guī)范化治治療CRBSI的預防1出入量管管理2凝血功能能監(jiān)測3電解質酸酸堿平衡衡的監(jiān)測測4及時處理理各種報報警故障障5CRRT規(guī)范化治治療CRBSI的預防1出入量管管理2凝血功能能監(jiān)測3電解質酸酸堿平衡衡的監(jiān)測測4及時處理理各種

12、報報警故障障5CRBSI的預防CRBSI的預防導管感染染的四個個途徑CRBSI的預防中心靜脈脈導管置置管經(jīng)過培訓訓的人員員嚴格的手手衛(wèi)生,無菌操作作最大范圍圍的無菌菌單皮膚消毒毒新技術下下操作(超聲)CRBSI的預防置換液配配置經(jīng)過培訓訓的人員員進行嚴格的手手衛(wèi)生,無菌操作作使用成品品液現(xiàn)配現(xiàn)用用配置好的的置換液液的存放放CRBSI的預防管路的安安裝與連連接經(jīng)過培訓訓的人員員進行嚴格的手手衛(wèi)生,無菌操作作管路連接接緊密與導管連連接的緊緊密連接時的的大無菌菌范圍預沖管路路的密閉閉嚴格的手手衛(wèi)生,無菌操作作CRBSI的預防CRRT過程的管管理經(jīng)過培訓訓的人員員進行嚴格的手手衛(wèi)生,無菌操作作保證CR

13、RT過程的管管路做好導管管穿刺部部位護理理定期感染染知識進進行培訓訓CRBSI的預防CRRT治療中的的管理經(jīng)過培訓訓的人員員進行嚴格的手手衛(wèi)生,無菌操作作管路連接接緊密與導管連連接的緊緊密連接時的的大無菌菌范圍預沖管路路的密閉閉嚴格的手手衛(wèi)生,無菌操作作CRBSI的預防人手無密CRRT規(guī)范化治治療CRBSI的預防1出入量管管理2凝血功能能監(jiān)測3電解質酸酸堿平衡衡的監(jiān)測測4及時處理理各種報報警故障障5出入量管管理出入量管管理知曉常規(guī)規(guī)劑量評估出入入量評估生命命體征評估血流流動力學學重癥患者者RRT過程中易易發(fā)生血血流動力力學不穩(wěn)穩(wěn)定，特特別是IHD治療時發(fā)發(fā)生率更更高。CRRT過程中，平均動動脈

14、壓(MAP)和全身血血管阻力力可逐漸漸升高，同時也也允許第第三間隙隙的液體體緩慢轉轉移回血血液循環(huán)環(huán)，從而而保持正正常的前前負荷。重癥患患者常伴伴有體液液潴留而而需負水水平衡，但是在在負水平平衡開始始過程中中必需密密切監(jiān)測測血流動動力學，防止引引發(fā)醫(yī)源源性有效效容量缺缺乏導致致組織器器官的低低灌注。一般需要要持續(xù)監(jiān)監(jiān)測神志志、心率率（律）、血壓壓、CVP、每小時時尿量等等臨床指指標，嚴嚴重SIRS/Sepsis，伴血流流動力學學不穩(wěn)定定者CRRT全過程需需血流動動力學監(jiān)監(jiān)測，以以便及時時給予相相應處理理。CRRT規(guī)范化治治療CRBSI的預防1出入量管管理2凝血功能能監(jiān)測3電解質酸酸堿平衡衡的監(jiān)

15、測測4及時處理理各種報報警故障障5凝血功能能監(jiān)測凝血功能能監(jiān)測選擇何種種抗凝上機前評評估凝血血功能定期監(jiān)測測凝血功功能治療中觀觀察出血血情況CRRT應用抗凝凝劑時易易發(fā)生出出血。應應密切觀觀察患者者皮膚粘粘膜出血血點、傷傷口和穿穿刺點滲滲血情況況、以及及胃液、尿液、引流液液和大便便顏色等等。定期行凝凝血的化化驗檢查查，以便便及時調調整抗凝凝方案和和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。CRRT過程中凝凝血發(fā)生生動態(tài)變變化而需需檢測：抗凝劑劑、HIT、無抗凝凝后凝血血恢復ICU中血液凈凈化應用用指南對于第一一次進行行血液凈凈化的患患者，推推薦進行行血液凈凈化治療療前、治治療過程程中和結結束后的的全面凝凝血狀態(tài)態(tài)監(jiān)測

16、，以確立立合適的的抗凝劑劑種類和和劑量血液凈化化過程中中凝血狀狀態(tài)的監(jiān)監(jiān)測，需需要同時時采集血血液凈化化管路動動、靜脈脈端血樣樣進行凝凝血指標標的檢測測，兩者者結合才才能全面面地判斷斷血液透透析過程程中的凝凝血狀態(tài)態(tài)。血液凈化化操作規(guī)規(guī)程（2010版）1、肝素ACT；也可采采用APTT。ACT/APTT維持于治治療前的的1.52.5倍。2、低分子子肝素采用抗凝凝血因子子a活性進行行監(jiān)測。建議無無出血傾傾向維持持在5001000 U/L，伴有出出血傾向向維持在在200400U/L。3、枸櫞酸酸鈉監(jiān)測濾器器后和患患者體內(nèi)內(nèi)游離鈣鈣離子濃濃度；也也可監(jiān)測測活化凝凝血時間間（ACT）或部份份凝血活活酶

17、時間間（APTT），ACT或APTT維持于治治療前的的1.52.5倍，4、阿加曲曲班可采用部部份凝血血活酶時時間（APTT）進行監(jiān)監(jiān)測。APTT維持于治治療前的的1.52.5倍，。血液凈化化操作規(guī)規(guī)程（2010版）CRRT規(guī)范化治治療CRBSI的預防1出入量管管理2凝血功能能監(jiān)測3電解質酸酸堿平衡衡的監(jiān)測測4及時處理理各種報報警故障障5電解質酸堿堿平衡的的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境的的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境目目標上機前的的檢查定期監(jiān)測測內(nèi)環(huán)境境置換液配配方更改改CRRT過程中可可能出現(xiàn)現(xiàn)電解質質、酸堿堿紊亂，應定期期監(jiān)測。重癥患患者本身身常存在在應激性性血糖升升高，在在應用高高糖配方方的超濾濾液或透透析液時時更易發(fā)發(fā)生高

18、血血糖。而而一項回回顧性研研究表明明，采用用碳酸氫氫鈉配方方進行血血濾治療療時可出出現(xiàn)低血血糖，因因此，應應根據(jù)需需要選擇擇恰當?shù)牡难潜O(jiān)監(jiān)測和控控制方案案。過程：糾糾正不過過急定期監(jiān)測測，時間間？目標：維維持內(nèi)環(huán)環(huán)境穩(wěn)態(tài)態(tài)及時處理理各種報報警故障障平衡報警警汽泡報警警及時解決決報警避免進空空氣壓力報警警減少血泵泵停止時時間固定管路路漏血報警警報警加強人員員培訓，定期進進行CRRT操作培訓訓。CRRT質量控制制CRRT質量控制制治療前的的評估治療前的的告知治療中的的規(guī)范化化治療后的的記錄及及評估應急預案案及持續(xù)續(xù)質量改改進CRRT中健全全患者醫(yī)醫(yī)療記錄錄CRRT醫(yī)療記錄錄包括：首次CRRT使用記錄錄CRRT記錄病程記錄錄體現(xiàn)各種監(jiān)測測記錄用藥記錄錄評估：使使用指征征，禁忌忌癥，治治療劑量量，抗凝凝方式、通道等等。穿刺記錄錄。過程記錄錄：各種種指標變變化，治治療方案案的改變變等。并發(fā)癥相相關記錄錄及處理理措施病程中治治療藥物物使用方方法的改改變等，CRRT處方治療監(jiān)測測CRRT質量控制制CRRT質量控制制治療前的的評估治療前的的告知治療中的的規(guī)范化化治療后的的記錄及及評估應急