1、醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R、態(tài)度、行為調(diào)查表調(diào)查前言：尊敬的同事：您好！我們在全國開展創(chuàng)建無煙醫(yī)院活動，需要了解您本人吸煙、幫助病人戒煙以及醫(yī)院開展控?zé)煿ぷ鞯那闆r，特請您填寫這張調(diào)查表。您的答案沒有對錯之分，旨在為我們提供有效數(shù)據(jù)和如何采取有效的干預(yù)措施。本問卷分四個部分，整個調(diào)查大約需要10分鐘。謝謝您的合作！注意事項：（1）每個醫(yī)務(wù)人員一套調(diào)查表，請您認真如實填寫；（2）請用鋼筆或圓珠筆在您選定的項前打；（3）用文字或數(shù)字填寫的項目請?zhí)钤谥付ǖ南聞潤M線上。謝謝您的合作！年月日問卷編號：填表人姓名所在科室核查人姓名第一部分吸煙情況A1您吸煙嗎？1）現(xiàn)在吸煙（指每天吸一支以上，連續(xù)六個月以上）（跳至A4

2、）2）偶爾吸煙（吸煙，但不是每天吸，或連續(xù)不足六個月）（跳至A4）3）以前吸，現(xiàn)在戒煙了（跳至A2）4）從不吸煙（跳至B1）A2您戒煙多長時間？年A3您戒煙主要考慮了以下哪些原因？（多選，“是”打，下同）A31自己的健康A(chǔ)32家人的健康A(chǔ)33醫(yī)生的形象A34醫(yī)院的規(guī)定A35其他：跳至B1A4您吸煙多長時間？月A5您現(xiàn)在平均每天吸多少支煙？支A6您在診治病人時吸煙嗎？（打）1）從不2）有時3）經(jīng)常A7上班時您在下列地方吸過煙嗎？（多選，打）A71樓外面1）是，0）否A72走廊內(nèi)1）是，0）否A73辦公室里1）是，0）否A74洗手間里1）是，0）否A75其他1）是，0）否A8您曾經(jīng)認真地戒過煙嗎？

3、1）從來沒有（跳至A10）2）1次3）25次4）5次以上A9您戒煙主要考慮了以下哪些原因？（多選，打）A91自己的健康1）是，0）否A92家人的健康1）是，0）否A93醫(yī)生的形象1）是，0）否A94醫(yī)院的規(guī)定1）是，0）否A95其他1）是，0）否A10您有近期戒煙的打算嗎？1）有2）沒有第二部分幫助吸煙者戒煙情況B1在診療時，您是否主動詢問病人的吸煙情況？1）經(jīng)常（跳至B3）2）病人疾病與吸煙相關(guān)時才詢問3）很少4）從不B2請問您不詢問的主要原因是什么？（多選，打）B21因為病人的病情和吸煙無關(guān)B22沒有規(guī)定醫(yī)生必須在診斷時詢問病人的吸煙情況B23吸煙對健康的危害較小B24吸煙對健康的危害較小

4、B25其他（請用文字描述）B3如果您知道病人吸煙，你會建議病人戒煙嗎？（打）1）從不2）有時3）經(jīng)常B4您是否聽說過戒煙藥物？（打）1）聽說過2）沒聽說過（跳至B7）B5您是否曾給病人使用過戒煙藥物？（打）1）是2）否（跳至B7）B6您使用過哪些戒煙藥物（多選，打）B61尼古丁替代品1）使用過，2）沒有使用過B62鹽酸安非他酮1）使用過，2）沒有使用過B63伐尼克蘭1）使用過，2）沒有使用過B64其他，請注明：1）使用過，2）沒有使用過B7近一個月來，有多少病人主動向您尋求過戒煙幫助？人第三部分知識和態(tài)度C1您知道世界衛(wèi)生組織煙草控制框架公約嗎？（打）1）知道，培訓(xùn)學(xué)習(xí)過2）知道，聽說過3）不

5、知道C2您是否同意以下說法？（多選，打）C21低焦油、低尼古丁的煙對身體的危害小1）是2）否9）不知道C22過濾嘴可以降低吸煙的危害1）是2）否9）不知道C23被動吸煙對健康的危害很小1）是2）否9）不知道C24吸煙成癮是一種慢性疾病1）是2）否9）不知道C25醫(yī)生應(yīng)是不吸煙的榜樣1）是2）否9）不知道C26應(yīng)該在醫(yī)院室內(nèi)全面禁止吸煙1）是2）否9）不知道C27不直接接觸病人的醫(yī)院員工可以在醫(yī)院室內(nèi)吸煙1）是2）否9）不知道C28醫(yī)生應(yīng)主動向病人提供戒煙服務(wù)1）是2）否9）不知道C3您所在的醫(yī)院有什么樣的禁煙規(guī)定？1）不能在室內(nèi)任何區(qū)域吸煙2）只能在室內(nèi)某些區(qū)域吸煙3）沒有規(guī)定或限制9）不知道

6、C4您家里可能吸煙嗎？1）不能在家里任何地方吸煙2）只能在家里某些地方吸煙3）家里任何地方都能吸煙9）不知道C5對下面的每一個公共場所，您認為應(yīng)該有怎樣的禁煙規(guī)定？（打）C51醫(yī)院1）室內(nèi)全部禁煙2）室內(nèi)部分禁煙3）不需要禁煙9）不知道C52工作場所1）室內(nèi)全部禁煙2）室內(nèi)部分禁煙3）不需要禁煙9）不知道C53學(xué)校1）室內(nèi)全部禁煙2）室內(nèi)部分禁煙3）不需要禁煙9）不知道C54餐廳1）室內(nèi)全部禁煙2）室內(nèi)部分禁煙3）不需要禁煙9）不知道C55酒吧1）室內(nèi)全部禁煙2）室內(nèi)部分禁煙3）不需要禁煙9）不知道C56公共交通工具1）室內(nèi)全部禁煙2）室內(nèi)部分禁煙3）不需要禁煙9）不知道C57政府辦公機構(gòu)1）

7、室內(nèi)全部禁煙2）室內(nèi)部分禁煙3）不需要禁煙9）不知道C6您認為吸煙與下列疾病有什么關(guān)系？（打）C61肺癌1）相關(guān)2）可能相關(guān)3）不相關(guān)9）不知道C62肺氣腫1）相關(guān)2）可能相關(guān)3）不相關(guān)9）不知道C63冠心病1）相關(guān)2）可能相關(guān)3）不相關(guān)9）不知道C64腦卒中1）相關(guān)2）可能相關(guān)3）不相關(guān)9）不知道C65男性性功能障礙1）相關(guān)2）可能相關(guān)3）不相關(guān)9）不知道C66骨質(zhì)疏松1）相關(guān)2）可能相關(guān)3）不相關(guān)9）不知道C67早產(chǎn)或胎兒畸形1）相關(guān)2）可能相關(guān)3）不相關(guān)9）不知道C68脈管炎1）相關(guān)2）可能相關(guān)3）不相關(guān)9）不知道C7您參加過戒煙方法的培訓(xùn)嗎？（打）1）參加過2）未參加過第四部分基本信息

8、D1性別：1）男2）女D2您的出生年月？年月D3您是最高學(xué)歷？（打）1）中專以下2）中專3）大專4）本科5）碩士及以上D4您的技術(shù)職稱？（打）1）未評職稱2）初級3）中級4）副高級5）高級D5您在哪個科室工作？（打）1）內(nèi)科2）外科3）婦產(chǎn)科4）兒科5）口腔6）眼科7）耳鼻喉科8）中醫(yī)9）全科10）其他科室（請注明）：調(diào)查結(jié)束，謝謝您的合作！附錄資料：不需要的可以自行刪除長方體正方體單元知識歸納一、知識點一：長方體和正方體的認識1、長方體和正方體的特征：長方體有6個面，每個面都是長方形（特殊的有一組對面是正方形），相對的面完全相同；有12條棱，相對的棱平行且相等；有8個頂點。正方形有6個面，每

9、個面都是正方形，所有的面都完全相同；有12條棱，所有的棱都相等；有8個頂點。2、長、寬、高：相交于一個頂點的三條棱的長度分別叫做長方體的長、寬、高。3長方體的棱長總和=（長寬高）4或：=長4寬4高4 用字母表示：(a+b+h)4 或：=4a+4b+4c正方體的棱長總和=棱長12用字母表示：12a二、知識點二：長方體和正方體的表面積的計算4、表面積：長方體或正方體6個面的總面積叫做它的表面積。5、長方體的表面積=（長寬長高寬高）2或：=長寬2長高2寬高2正方體的表面積=棱長棱長6用字母表示：S=6a26、表面積單位： 平方厘米、 平方分米、平方米 1m2=100dm2 1dm2 =100cm2三、知識點三：長方體和正方體的體積的計算7、體積：物體所占空間的大小叫做物體的體積。8、 長方體的體積=長寬高 用字母表示：V=abh正方體的體積=棱長棱長棱長 用字母表示：V=a39、體積單位：立方厘米、立方分米和立方米： 1m3=1000dm3 1dm3 =1000cm3 1m3=1000000cm310、長方體和正方體的體積統(tǒng)一公式：長方體或正方體的體積=底面積高 用字母表示：V=Sh11、體積單位的互化：把高級單位化成低級單位，用高級單位數(shù)乘以進率；- 大乘小把低級單位聚