1、營養(yǎng)科建設(shè)與發(fā)展耿雪峰臨床營養(yǎng)師主要內(nèi)容三 三級醫(yī)院評審對營養(yǎng)科的要求一 臨床營養(yǎng)的概念二 營養(yǎng)科的工作內(nèi)容五 下一步的工作重點四 需要取得全院的支持一 臨床營養(yǎng)的概念 從治療的角度研究膳食與各種疾病之間的關(guān)系，即各種食物（或膳食結(jié)構(gòu)）與疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的影響，以及對疾病的預(yù)防和治療作用。 公共營養(yǎng)與臨床營養(yǎng)的區(qū)別，盡管只差兩個字，但事實上相去甚遠，幾乎是完全不同的兩個專業(yè)。服務(wù)對象也有所不同，公共營養(yǎng)針對的是健康人，而臨床營養(yǎng)對的是患病者。背景：臨床營養(yǎng)學(xué)也稱醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)，是營養(yǎng)學(xué)的重要分支之一，是介于預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的一門邊緣學(xué)科，與臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、護理醫(yī)學(xué)等學(xué)科密切

2、相關(guān)。與醫(yī)療、護理和康復(fù)并稱綜合治療的四大基石。二 營養(yǎng)科的工作內(nèi)容 衛(wèi)生部明確規(guī)定：三級甲等醫(yī)院必須設(shè)立營養(yǎng)科（室），配備一定數(shù)量的營養(yǎng)專業(yè)人員，并早在1985年就以文件的形式確定營養(yǎng)科為醫(yī)技科室而非后勤科室。 營養(yǎng)科的臨床性質(zhì)：一方面營養(yǎng)治療是（以臨床治療為核心的）綜合治療的一小部分，目的就是為患者和臨床一線服務(wù)；另一方面為取得良好效果，就需要營養(yǎng)師第一時間把握病情、營養(yǎng)代謝和臨床治療等動態(tài)變化，并與臨床醫(yī)生充分溝通，依據(jù)臨床治療重心，實施分階段的序貫營養(yǎng)支持方案。營養(yǎng)科主要工作內(nèi)容臨床營養(yǎng)營養(yǎng)門診醫(yī)院膳食營養(yǎng)宣教風(fēng)險篩查腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)會診普通膳食治療膳食營養(yǎng)評測實驗膳食膳食指導(dǎo)食譜

3、制定醫(yī)護宣教患者宣教預(yù)后評價三 三級醫(yī)院評審對營養(yǎng)科的要求評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 審 要 點4231 營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法（主席令第9號；2009.2.28；自2009.6.1起施行）等相關(guān)法律、法規(guī)。42311設(shè)營養(yǎng)科（室），并配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技師、護士、廚師、護理員等）營養(yǎng)專業(yè)人員?！尽?設(shè)置營養(yǎng)科（室）。2配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技師、護士、廚師、護理員等）營養(yǎng)專業(yè)人員。3營養(yǎng)醫(yī)師具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，具備相應(yīng)的基本技能。4營養(yǎng)護士具有執(zhí)業(yè)護士證書，具備相應(yīng)的基本技能。5有各級各類人員崗位職責(zé)。6

4、各級各類人員熟悉并履職本崗位職責(zé)。42312開展臨床營養(yǎng)工作。【】1有滿足營養(yǎng)門診工作的基本設(shè)施。2腸內(nèi)營養(yǎng)配制室具備相應(yīng)工作條件。3開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定。4治療膳食配制部門按操作區(qū)配備基本使用設(shè)備。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核42311【C】設(shè)營養(yǎng)科（室），并 配備與其規(guī)模相適應(yīng) 的（醫(yī)師、技師、護 士、廚師、護理員等）營養(yǎng)專業(yè)人員。1.設(shè)置營養(yǎng)科(室)。醫(yī)院組織機構(gòu)圖2.配備與其規(guī)模相 適應(yīng)的(醫(yī)師、技師、護士、廚師、護 理員等)營養(yǎng)專業(yè)人員。醫(yī)院員工崗位名錄3.營養(yǎng)醫(yī)師具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書,具備相應(yīng)的基本技能。營養(yǎng)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證書4.營養(yǎng)護士具有執(zhí) 業(yè)護士證書

5、,具備相 應(yīng)的基本技能。營養(yǎng)護士的執(zhí)業(yè)證書5.有各級各類人員崗職責(zé)。營養(yǎng)科醫(yī)師，人員 資質(zhì)，崗位職責(zé)與履職情況。營養(yǎng)科技師，人員資質(zhì)，崗位職責(zé)與 履職情況。6.各級各類人員熟 悉并履職本崗位職責(zé)。營養(yǎng)科醫(yī)師，人員 資質(zhì)，崗位職責(zé)與 履職情況。營養(yǎng)科技師，人員 資質(zhì)，崗位職責(zé)與履職情況?，F(xiàn)場評審方法評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核42312【C】開展臨床營養(yǎng)工作。1.有滿足營養(yǎng)門診 工作的基本設(shè)施。檢查營養(yǎng)門診、營 養(yǎng)代謝實驗室(可 在檢驗科內(nèi)設(shè)置)、治療膳食配置間、腸內(nèi)營養(yǎng)配置室、腸外營養(yǎng)配置室。治療膳食配制部 門按操作區(qū)配備基本使用設(shè)備。2.腸內(nèi)營養(yǎng)配制室 具備相應(yīng)工

6、作條件。檢查營養(yǎng)門診、營 養(yǎng)代謝實驗室(可 在檢驗科內(nèi)設(shè)置)、治療膳食配置間、腸內(nèi)營養(yǎng)配置室3.開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩 查和營養(yǎng)評定。營養(yǎng)科醫(yī)師，開展 營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營 養(yǎng)評定；健康體檢營養(yǎng)咨詢工作；營 養(yǎng)門診，?？茽I養(yǎng) 門診，社區(qū)營養(yǎng)門 診工作。營養(yǎng)醫(yī)師 定期查房,參與臨 床病歷討論,完成 重點患者營養(yǎng)病歷 記錄；住院患者實 施營養(yǎng)評估,接受 特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營 養(yǎng)會診；提供各類 營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失 衡患者的營養(yǎng)支持現(xiàn)場評審方法評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核4.治療膳食配制部 門按操作區(qū)配備基 本使用設(shè)備。檢查營養(yǎng)門診、營 養(yǎng)代謝實驗室(可 在檢驗科內(nèi)設(shè)置)、治

7、療膳食配置間、腸內(nèi)營養(yǎng)配置室、腸外營養(yǎng)配置室。治療膳食配制部 門按操作區(qū)配備基本使用設(shè)備?，F(xiàn)場評審方法4232 有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。42321醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度，有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”?！尽坑小白≡夯颊叩母黝惿攀车倪m應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。42322住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑【】住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。4233 對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號；2010.1.22；

8、自2010.3.1施行）的要求進行記錄。42331對住院患者實施營養(yǎng)評估，接受營養(yǎng)會診，提供營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范的要求進行記錄?！尽?營養(yǎng)醫(yī)師定期查房，參與臨床病歷討論，完成重點患者營養(yǎng)病歷記錄。2對住院患者實施營養(yǎng)評估，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診。3提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案。4按照病歷書寫基本規(guī)范的要求進行記錄。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核42321【C】醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制 度，有“住院患者的 各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。有“住院患者的各 類膳食的適應(yīng)證和 膳食應(yīng)用原則”。住院患者的各類膳食的適應(yīng)證 和膳食應(yīng)用

9、原則42322【C】住院醫(yī)師遵循規(guī)章制 度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。住院醫(yī)師遵循規(guī)章 制度,執(zhí)行膳食醫(yī)囑10份采用治療膳食 的病歷營養(yǎng)科會診醫(yī)囑與 膳食醫(yī)囑臨床醫(yī)師，完整明 晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行 路徑；營養(yǎng)科提供營養(yǎng)與健康宣傳教 育服務(wù)，出院時提 供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)， 以及與臨床醫(yī)護人 員溝通，提供臨床 營養(yǎng)學(xué)信息?，F(xiàn)場評審方法評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.對住院患者實施 營養(yǎng)評估,接受特殊、疑難、危重及大 手術(shù)患者的營養(yǎng)會診。3.提供各類營養(yǎng)不 良/營養(yǎng)失衡患者的 營養(yǎng)支持方案。各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者 的營養(yǎng)支持方案。4.按照病歷書寫 基本規(guī)范的要求進行記錄。10份采用治療膳

10、食 的病歷現(xiàn)場評審方法4234 開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及家屬的意見。42341為住院患者提供適合其病情治療需要的膳食，住院患者治療膳食就餐率80%以上。【】1能提供各種診斷及治療膳食服務(wù)。2對有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。3進行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。4在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。5為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息。6與臨床醫(yī)護人員進行良好的溝通。4235科室有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素撠?zé)質(zhì)量管理工作，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強重點患者全程營

11、養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。42351科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素撠?zé)質(zhì)量管理，開展質(zhì)量與安全管理?！尽?科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素撠?zé)質(zhì)量管理，開展質(zhì)量與安全管理。2有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核4234開展?fàn)I養(yǎng)與 健康宣傳教育服務(wù)， 在出院時提供膳食營 養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護 人員提供臨床營養(yǎng)學(xué) 信息；參加住院患者 座談會，聽取并征求 患者及家屬的意見。42341【C】為住院患者提供適合 其病情治療需要的膳 食，住院患者治療膳 食就餐率80%以上。1.能提供各種診斷 及治療膳食服務(wù)。營養(yǎng)科會診醫(yī)囑與 膳食醫(yī)囑2.對有診療特殊需

12、要的患者提供診斷 膳食、治療膳食等10份采用治療膳食 的病歷3.進行營養(yǎng)與健康 宣傳教育服務(wù)。臨床醫(yī)師，完整明 晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行 路徑；營養(yǎng)科提供營養(yǎng)與健康宣傳教 育服務(wù)，出院時提 供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)， 以及與臨床醫(yī)護人 員溝通，提供臨床 營養(yǎng)學(xué)信息。4.在出院時提供膳 食營養(yǎng)指導(dǎo)。10份采用治療膳食 的病歷現(xiàn)場評審方法評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核5.為臨床醫(yī)護人員 提供臨床營養(yǎng)學(xué)信 息。營養(yǎng)科與臨床醫(yī)護人員溝通, 提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息的記錄訪談醫(yī)師護士,營 養(yǎng)科提供臨床營養(yǎng) 學(xué)信息的情況6.與臨床醫(yī)護人員 進行良好的溝通。4235科室有質(zhì)量 與安全管理小組或?qū)?人負責(zé)質(zhì)

13、量管理工 作，能用質(zhì)量與安全 管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強重點患 者全程營養(yǎng)診療服務(wù) 的監(jiān)控管理，定期評 價質(zhì)量，促進持續(xù)改42351【C】科室有質(zhì)量管理小組 或?qū)Ｈ素撠?zé)質(zhì)量管 理，開展質(zhì)量與安全 管理。1.科室有質(zhì)量管理 小組或?qū)Ｈ素撠?zé)質(zhì) 量管理,開展質(zhì)量與 安全管理。營養(yǎng)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小 組人員組成、工作職責(zé)、工作 計劃、工作記錄,以及明確的 質(zhì)量與安全指標(biāo)2.有明確的質(zhì)量與 安全指標(biāo)?，F(xiàn)場評審方法三 營養(yǎng)科2013年的工作重點（一）臨床醫(yī)護營養(yǎng)宣教（二）院內(nèi)病人營養(yǎng)測評與辯證施膳指導(dǎo)（三）初期腸內(nèi)營養(yǎng)支持（一）臨床醫(yī)護營養(yǎng)宣教 營養(yǎng)科直接服務(wù)對象是臨床醫(yī)護，間接

14、服務(wù)對象是患者。營養(yǎng)師很難短時間內(nèi)快速提高患者的營養(yǎng)知識，使其能較好的配合臨床營養(yǎng)治療。所以應(yīng)該調(diào)整工作思路：與營養(yǎng)師密切協(xié)作的臨床醫(yī)護是有限的，此群體的醫(yī)學(xué)和營養(yǎng)學(xué)專業(yè)素質(zhì)好，且人數(shù)少，針對本院臨床重點?？萍搬t(yī)護的特點和需求，采取定期講座、培訓(xùn)，通過營養(yǎng)宣教提高臨床醫(yī)護的營養(yǎng)認知度和工作配合度。了解和熟悉營養(yǎng)科的工作，在重點?？婆囵B(yǎng)良好的臨床營養(yǎng)氛圍，為開展?fàn)I養(yǎng)支持打下良好的環(huán)境基礎(chǔ)。計劃先由ICU開始，采用每月一次臨床營養(yǎng)科與相應(yīng)科室骨干聯(lián)合授課的方式。內(nèi)容包括基礎(chǔ)營養(yǎng)、臨床營養(yǎng)、?？茽I養(yǎng)、醫(yī)患溝通、營養(yǎng)測評等。（二）院內(nèi)病人營養(yǎng)測評與辯證施膳指導(dǎo) 入院患者大多都有營養(yǎng)需求，但大多營養(yǎng)認知

15、程度低，不愿意付款，而營養(yǎng)師隊伍又單薄、滯后，軟硬件都較差；在這種整體背景下，只要能找到那些迫切需要營養(yǎng)服務(wù)、愿意付款的、依從性好的患者，營養(yǎng)治療和咨詢就已經(jīng)成功了大半，營養(yǎng)篩查就是為了解決這個問題，對新入院患者進行營養(yǎng)測評（也稱作營養(yǎng)評估，但在物價收費標(biāo)準(zhǔn)中命名為營養(yǎng)測評），明確該患者既往的膳食習(xí)慣、膳食環(huán)境、營養(yǎng)認知，現(xiàn)實的營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)能力、代謝特征和未來一段時間的營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)預(yù)期后，營養(yǎng)師才能制定可能有效的營養(yǎng)目標(biāo)、方案和個性化的辯證施膳指導(dǎo)。 營養(yǎng)測評雖然收入不高但優(yōu)勢在于簡單、快速、低成本、基數(shù)大，所有新入院患者都要接受為時13分鐘的營養(yǎng)篩查，重點科室由責(zé)任營養(yǎng)師來執(zhí)行，非重點科

16、室由經(jīng)過培訓(xùn)的本科護士來承擔(dān)，從中篩選出營養(yǎng)風(fēng)險高的患者供營養(yǎng)科做下一步個性化營養(yǎng)宣教和支持工作。新入院患者由主管醫(yī)師開具膳食醫(yī)囑，營養(yǎng)師48h內(nèi)進行營養(yǎng)測評、指導(dǎo)，測評后2日內(nèi)出具營養(yǎng)測評報告單并以此出具辯證施膳指導(dǎo)報告單。營養(yǎng)測評與辯證施膳指導(dǎo)工作先期在ICU和燒傷科試點進行。編碼項目名稱項目內(nèi)涵除外內(nèi)容計價單位價格新農(nóng)合局醫(yī)保市醫(yī)保城鎮(zhèn)120400008靜脈高營養(yǎng)治療含配置次80 68 56 甲類甲類乙類乙類1208000012腸內(nèi)高營養(yǎng)治療含腸營養(yǎng)配置。特指不能進食的病人。一次性泵管，一次性鼻胃腸管,一次性營養(yǎng)袋小時3 3 2 甲類甲類乙類乙類340200043營養(yǎng)測評含體格檢查、營養(yǎng)

17、測評、營養(yǎng)咨詢、制訂食譜次20 17 14 丙類丙類丙類丙類（三）初期腸內(nèi)營養(yǎng)工作 在現(xiàn)有的人力資源和技術(shù)儲備的基礎(chǔ)上，全面開展?fàn)I養(yǎng)科工作（營養(yǎng)門診、治療膳食、營養(yǎng)宣教、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、管理營養(yǎng)食堂）并不現(xiàn)實，因此選擇哪項工作作為工作的突破口很大程度上在于醫(yī)護和患者這兩個群體的認知度、依從性和說服的代價；從現(xiàn)有的醫(yī)患認知上來考慮，最好將腸內(nèi)營養(yǎng)治療作為重點突破口。 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的群眾基礎(chǔ)較好，臨床醫(yī)護、患者均比較認可，并且具有半強制性（鼻飼患者），因此患者的依從性較高，而且不需要食堂配合，這就增大大加了此項工作的成功幾率。 腸內(nèi)營養(yǎng)分階段的序貫性支持第一階段：低滲短肽【配料】麥芽糊精、酪蛋

18、白肽、低聚異麥芽糖、玉米油、酪蛋白、谷氨酰胺、中鏈 甘油三酯、復(fù)合維生素、復(fù)合礦物質(zhì)等?！緺I養(yǎng)價值】每100mlt提供熱量43kcal，蛋白質(zhì)1.7g。 【對象】胃腸道功能部分損傷、不能通過進食滿足機體營養(yǎng)需求的患者?！咎攸c】營養(yǎng)全面，無需消化可直接吸收；雙氮源分子。第二階段：短肽【配料】麥芽糊精、酪蛋白肽、低聚異麥芽糖、玉米油、酪蛋白、谷氨酰胺、中鏈 甘油三酯、復(fù)合維生素、復(fù)合礦物質(zhì)等?！緺I養(yǎng)價值】每100ml提供熱量86kcal，蛋白質(zhì)3.4g，滲透壓300mOsm/L【對象】胃腸道功能部分損傷、不能通過進食滿足機體營養(yǎng)需求的患者。【特點】營養(yǎng)全面，無需消化可直接吸收；雙氮源分子。腸內(nèi)營養(yǎng)

19、分階段的序貫性支持第三階段：一、低滲纖維型粉劑 【配料】麥芽糊精、乳清蛋白、谷氨酰胺、植物油、酪蛋白、大豆分離蛋白、卵磷脂、膳食纖維、復(fù)合維生素、復(fù)合礦物質(zhì)、甜菊糖甙等 【營養(yǎng)價值】100ml提供熱量59Kcal，蛋白質(zhì)2.5g，滲透壓250mOsm/L。 【對象】初次應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)及胃腸道功能較差的患者；【特點】胃腸道易耐受，易消化吸收，方便經(jīng)濟。 二、低滲高蛋白全營養(yǎng)素 【配料】麥芽糊精、玉米油、酪蛋白、乳清蛋白、膳食纖維、谷氨酰胺、大豆分離蛋白、卵磷脂、復(fù)合維生素、復(fù)合礦物質(zhì)、甜菊糖皂甙等 【營養(yǎng)價值】100ml提供熱量47Kcal，蛋白質(zhì)2.4g。 【對象】初次應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)及胃腸道功能較差的患者；【特點】蛋白含量高，口感好。 腸內(nèi)營養(yǎng)分階段的序貫性支持第四階段：一、 纖維型粉劑 【配料】麥芽糊精、乳清蛋白、谷氨酰胺、大豆分離蛋白、植物油、卵磷脂、酪蛋白、膳食纖維、復(fù)合維生素、復(fù)合礦物質(zhì)等 【營養(yǎng)價值】100ml提供熱量95Kcal，蛋白質(zhì)4.1g。 【對象】胃腸道功能較好的患者或出院后仍需在家管飼或流質(zhì)飲食