1、2020年代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)新定義的國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)(完整版)代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)的明確診斷至今仍需排除過(guò)量飲酒等其他原因所導(dǎo)致的慢性肝 病1。然而，鑒于對(duì) MAFLD發(fā)病機(jī)制的深入理解及其患病率的不斷攀 升，診斷該病亟需“肯定性標(biāo)準(zhǔn)”。2020年初，由22個(gè)國(guó)家30位專(zhuān)家組 成的國(guó)際專(zhuān)家小組發(fā)布的有關(guān) MAFLD新定義的國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)聲明2， 提出全面又簡(jiǎn)便的 MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)與飲酒量無(wú)關(guān)，可應(yīng)用于 任何臨床情境。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于肝活檢組織學(xué)或影像學(xué)甚至血液生物 標(biāo)志物檢查提示存

2、在脂肪肝，同時(shí)滿(mǎn)足以下三項(xiàng)條件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙。專(zhuān)家組建議，取消當(dāng)前有無(wú)脂肪性肝炎的 二分類(lèi)法則，建議根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)度和肝纖維化程度進(jìn)行MAFLD炎癥程度評(píng)估和危險(xiǎn)分層管理。該小組還提出了MAFLD相關(guān)肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及其他原因相關(guān)脂肪性肝病的概念框架。最后，新的專(zhuān)家共識(shí)還明確了診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床研究和臨床試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別。MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)更新的背景MAFLD曾用名非酒精性脂肪性肝病(non alcoholic fatty liver disease, NAFLD )，全球患病率高達(dá)25%，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康并對(duì)社會(huì)造成巨大 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，至今在美國(guó)和歐盟尚無(wú)藥物獲批

3、用于治療該病。久坐少動(dòng)等 不健康生活習(xí)慣，膳食熱量過(guò)高、膳食結(jié)構(gòu)不合理等不健康飲食習(xí)慣與MAFLD發(fā)病率不斷增高密切相關(guān)。此外，在發(fā)達(dá)國(guó)家在體質(zhì)量正常群體中代謝正常人群的比例很低。然而，至今仍缺乏非酒精使用障礙導(dǎo)致肝 臟疾病的明確命名，缺乏確診該疾病的“肯定性”診斷標(biāo)準(zhǔn)。為此，當(dāng)前 亟需明確MAFLD的疾病內(nèi)涵，并制訂簡(jiǎn)便易行的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。為了應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，國(guó)際專(zhuān)家小組詳細(xì)闡述了 NAFLD更名為MAFLD的 臨床意義，并建議將 MAFLD作為更合適的疾病命名用于描述與代謝功 能障礙相關(guān)的肝臟疾病。與曾用名 NAFLD相同，MAFLD作為多系統(tǒng)代 謝功能紊亂累及肝臟的表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制、臨床表

4、現(xiàn)、病理改變及自然 轉(zhuǎn)歸均存在一定異質(zhì)性。鑒于 MAFLD復(fù)雜的病理生理學(xué)特征，通過(guò)單 一的檢測(cè)方法或指標(biāo)診斷MAFLD往往略顯偏頗，需要制訂類(lèi)似代謝綜 合征多種工作定義來(lái)明確 MAFLD的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。越來(lái)越多的有關(guān) MAFLD發(fā)病機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，MAFLD起源于代謝功能紊亂的基礎(chǔ)狀態(tài)， 故理應(yīng)將其作為一種獨(dú)立疾病進(jìn)行積極的肯定性診斷。此外，MAFLD在 普通人群中的高流行狀態(tài)使其與其他慢性肝病并存成為趨勢(shì)，這使得既 有的排他性診斷策略受到挑戰(zhàn)。為此，專(zhuān)家組建議使用一套肯定性標(biāo)準(zhǔn) 取代原先的排他性標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷 MAFLD。MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，大多數(shù)指南和文獻(xiàn)報(bào)道的 NAFLD的定義為無(wú)

5、過(guò)量飲酒和其他已 知肝損因素存在的情況下，超過(guò)5%的肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性。在此，國(guó)際 專(zhuān)家組提出了一套新的更為積極的 MAFLD肯定性診斷標(biāo)準(zhǔn)，不再考慮飲酒或合并其他肝臟疾病。推薦意見(jiàn)：MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于肝臟脂肪積聚（肝細(xì)胞脂肪變性）的組織學(xué)（肝活檢）、影像學(xué)及血液生物標(biāo)志物證據(jù)，同時(shí)合并以下3項(xiàng)條件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙。規(guī)定存在至少兩 項(xiàng)代謝異常風(fēng)險(xiǎn)因素者為代謝功能障礙（表 1,圖1）。II代謝異常鳳險(xiǎn)因素夷集的診斯標(biāo)準(zhǔn)存在下面兩種，及劭上代謝舁常風(fēng)麻因畫(huà)定乂為心血管代謝異常就險(xiǎn)和MAM鳳險(xiǎn)槪U 屢圍:亞洲人男性和女性分別彥卿和80 rm血壓;劉処範(fàn)mm珂或接受降

6、血畫(huà)物怡療血粧甘油nuiJ/L或按變降血脂藥物治療血漿鬲密度脂蛋白膽固薛:男性和女性分別 40 kg/m 2的受試者中，超聲的檢測(cè)性能不佳?；谒矔r(shí)彈性成像的受控衰減參數(shù)或類(lèi)似參數(shù)診斷肝活檢組織學(xué)5%肝脂肪變的受試者工作特征曲線(xiàn)下面積為 0.70。CT或MRI可用于診斷 中度和重度肝脂肪變性。磁共振波譜可定量評(píng)估肝脂肪含量，但其價(jià)格 昂貴且需要特殊的軟件，臨床難以推廣使用。磁共振成像衍生的質(zhì)子密 度脂肪分?jǐn)?shù)的評(píng)估效果與磁共振波譜非常接近，但更實(shí)用，可以作為臨 床無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝脂肪變的首選方法。至今尚無(wú)證據(jù)顯示血液生物標(biāo)志物可 能替代影像學(xué)檢查診斷脂肪肝，目前僅在大型流行病學(xué)調(diào)查或特殊臨床 情況時(shí)才

7、使用血液生物標(biāo)志物或肝脂肪指數(shù)等評(píng)分診斷脂肪性肝病。推薦理由：雖然至今就反映心血管代謝疾病風(fēng)險(xiǎn)高低的“代謝健康狀態(tài)” 的分類(lèi)尚無(wú)共識(shí)，但許多指南對(duì)此提出了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 建議。現(xiàn)有定義“代謝健康”狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)通?；诿绹?guó)國(guó)家健康膽固醇教 育計(jì)劃成人治療小組第3次指南推薦的代謝綜合征工作定義。鑒于超重和肥胖與 MAFLD有很強(qiáng)的病理學(xué)聯(lián)系，并且是預(yù)測(cè)臨床不良 結(jié)局的關(guān)鍵因素之一，新的定義將超重和肥胖納入診斷MAFLD的三大標(biāo)準(zhǔn)之一。最近一項(xiàng)涵蓋239項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析表明，在控制多 種混雜因素后，與正常體重人群（高加索人群BMI為18.525 kg/m 2）相比，超重和肥胖人群有更

8、高的全因死亡率。盡管代謝健康型肥胖和代 謝不健康型肥胖心血管結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)不同，但現(xiàn)有大樣本隊(duì)列研究不支持代 謝健康型肥胖個(gè)體（至少符合目前定義標(biāo)準(zhǔn)）將免于發(fā)生心血管代謝并 發(fā)癥的觀點(diǎn)。最近有研究顯示，合并代謝健康型肥胖的MAFLD患者存在進(jìn)展為顯著肝纖維化的高風(fēng)險(xiǎn)，超重和代謝功能障礙是MAFLD和心血管代謝不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于在臨床實(shí)踐中MAFLD通常與超重和肥胖相關(guān)，新的標(biāo)準(zhǔn)可識(shí)別臨床實(shí)踐和流行病學(xué)研究中大多數(shù) MAFLD患者。此外，鑒于 MAFLD和2型糖尿病存在密切關(guān)聯(lián)，超過(guò) 70%的2型糖尿病患者合并MAFLD，2型糖尿病由此也被納入 MAFLD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一（圖1）。脂肪肝患者

9、如果存在表1/圖1中2種及以上代謝異常風(fēng)險(xiǎn)因素也應(yīng)作為 非超重/肥胖人群MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上，有代謝功能障礙的“瘦 人”MAFLD風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加，有研究表明6%20%的MAFLD患者BMI 在正常范圍。最近有一項(xiàng)納入1000例肝活檢組織學(xué)證實(shí)的 MAFLD研 究顯示，BMIv23 kg/m2患者的肝組織學(xué)嚴(yán)重程度與 BMI25 kg/m? 患者并無(wú)顯著差異。近來(lái)越來(lái)越多證據(jù)表明，代謝健康的重要性超出了 肥胖定義所反映的內(nèi)涵。研究表明，不論 BMI是否正常，代謝不健康人 群心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高于代謝健康人群。需要注意的是，代謝不健康的瘦 人可能有更多的內(nèi)臟脂肪積聚。相似地，與代謝健康人群相比

10、，代謝不 健康的非肥胖MAFLD患者發(fā)生肝損傷和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高。更為 復(fù)雜的是，代謝健康是一個(gè)貫穿生命周期的動(dòng)態(tài)狀態(tài)，需要考慮代謝健 康向不健康表型轉(zhuǎn)化的決定因素。一些研究表明，肝脂肪積聚是非常敏 感地反映代謝功能障礙的早期指標(biāo)之一。因此，新的標(biāo)準(zhǔn)將捕獲MAFLD 從代謝不健康非肥胖型到代謝不健康肥胖型過(guò)渡的整個(gè)疾病譜。MAFLD是唯一的總括術(shù)語(yǔ)推薦意見(jiàn)：MAFLD應(yīng)作為描述這種疾病的唯一的總括術(shù)語(yǔ)。 與其他慢性 肝病類(lèi)似，MAFLD的病情進(jìn)展是連續(xù)性的，因此應(yīng)舍棄有無(wú)脂肪性肝炎 的二分類(lèi)法則，建議根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)度和肝纖維化程度進(jìn)行MAFLD的嚴(yán)重程度評(píng)估。推薦理由：肝脂肪變向脂肪性肝

11、炎的轉(zhuǎn)變是導(dǎo)致肝硬化和肝癌等進(jìn)展性 肝病的主要特征。從單純肝脂肪變性或肝脂肪變性伴輕度炎癥向脂肪性 肝炎轉(zhuǎn)變，可以與其向肝纖維化的轉(zhuǎn)變同步進(jìn)行。除定性關(guān)聯(lián)外，一些 基于疾病自然史的和臨床干預(yù)的縱向研究發(fā)現(xiàn)，疾病活動(dòng)度（脂肪性肝 炎分級(jí)）和肝纖維化程度之間存在半定量關(guān)系?；贜AFLD活動(dòng)性積分（NAS）的病理評(píng)分體系對(duì)肝脂肪變、炎癥和損傷程度進(jìn)行分級(jí)顯示， 在脂肪性肝炎持續(xù)存在情況下，NAS評(píng)分增加與肝纖維化進(jìn)展相關(guān)，而 NAS評(píng)分降低與纖維化消退相關(guān)。藥物臨床試驗(yàn)和疾病自然史的長(zhǎng)期隨 訪研究表明，NAS評(píng)分、肝臟炎癥變化與肝纖維化進(jìn)展/消退之間具有 同向性。有研究表明，有無(wú)脂肪性肝炎的分類(lèi)可

12、能無(wú)法全面反映MAFLD疾病進(jìn)程中潛在代謝功能障礙或藥物干預(yù)的效果。因此，國(guó)際專(zhuān)家組建議以肝 臟炎癥活動(dòng)度和纖維化程度取代既往二分類(lèi)法則（單純性脂肪肝和脂肪 性肝炎）來(lái)描述MAFLD的疾病進(jìn)程。從臨床和病理學(xué)角度出發(fā)，新的命名和定義更有助于提高M(jìn)AFLD的確診率，而進(jìn)一步的疾病分層和亞組分析更能捕獲疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中肝 組織學(xué)變化及其對(duì)病程的影響。一旦非侵入性檢測(cè)手段能夠評(píng)估疾病活動(dòng)和肝纖維化程度,肝活檢組織學(xué)檢查就將僅用于疑難或復(fù)雜病例MAFLD的診斷，例如排除其他類(lèi)型的肝病、捕獲疾病進(jìn)展的隱匿特征。 肝活檢病理學(xué)評(píng)分應(yīng)不僅描述數(shù)量或程度，還應(yīng)描述病變的位置和肝臟 血管等其他組織學(xué)改變。MA

13、FLD相關(guān)肝硬化：不再是一種隱源性肝硬化推薦意見(jiàn)：無(wú)或低于5%肝脂肪變性的肝硬化患者只要符合 MAFLD的新 定義，就應(yīng)將其診斷為MAFLD相關(guān)肝硬化，而避免使用“隱源性肝硬化” 這一術(shù)語(yǔ)。MAFLD相關(guān)肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)的推薦意見(jiàn)詳見(jiàn)表 2。表2胡AFLI)相關(guān)肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏脂肪性肝炎典型組織學(xué)特征的肝硬化患者,應(yīng)至少符合以 下標(biāo)準(zhǔn)之一；既往或當(dāng)前存在符合MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的代謝異常風(fēng)險(xiǎn)因 素聚集(表丨)且至少符合以下條件之一：(1 )既往肝活檢組織學(xué)檢查證實(shí)存在MAFLD*(2)既往肝臟影像學(xué)檢查提示脂肪肝*注：床應(yīng)詢(xún)問(wèn)既往飲酒史以評(píng)估是否并存MAFLD和酒精性肝病。推薦理由：越來(lái)越多證

14、據(jù)表明，“隱源性肝硬化”和“ MAFLD肝硬化”隸屬 兩個(gè)不同概念，具有不同的肝臟相關(guān)結(jié)局，不應(yīng)混為一談。在一些已經(jīng) 發(fā)展為脂肪性肝硬化患者中，隨著疾病的進(jìn)展其肝脂肪變可以完全消退。這部分患者應(yīng)該被納入 MAFLD疾病譜，因其與典型 MAFLD相關(guān)肝硬 化患者具有相同的代謝功能障礙表型。這部分患者很可能是在肝脂肪變 性、炎癥和肝細(xì)胞損傷的典型組織學(xué)征象消失后的晚期才被確診。多重病因:MAFLD合并其他肝病 推薦意見(jiàn)：在基線(xiàn)或隨訪時(shí)，是否存在酒精性肝病（基于目前酒精使用 障礙標(biāo)準(zhǔn)）、病毒感染（HIV、HBV、HCV ）、藥物性肝損傷或自身免 疫性肝炎等其他肝病不應(yīng)作為診斷 MAFLD的先決條件。

15、符合 MAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者如果伴有上述肝病之一，就應(yīng)定義為具有雙重或多重病 因脂肪性肝病或MAFLD合并其他肝病。美國(guó)國(guó)家酒精中毒與酒精濫用研究所規(guī)定，過(guò)去的12個(gè)月平均每天飲用 酒精量男性42 g（女性 28 g），或狂飲（男性2 h內(nèi)飲酒量 70 g 酒精,女性56 g ）為酒精使用障礙。推薦理由：隨著全球MAFLD患病率的急劇上升，其可以且往往與病毒 性肝炎、酒精性肝病等其他肝臟疾病合并存在。這部分患者的自然病程 和對(duì)治療的反應(yīng)可能與單一病因的肝病患者不同。此外，針對(duì)疑似 MAFLD患者，目前推薦的過(guò)量飲酒閾值以及戒酒時(shí)間并不科學(xué)。更為復(fù)雜的是，考慮到患者通常低估飲酒情況以及缺乏對(duì)

16、“社交性飲酒”和“狂飲” 等術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化定義，使得難以確定真正飲酒量及其對(duì)肝臟疾病的長(zhǎng)期 影響，當(dāng)前無(wú)創(chuàng)診斷方法（例如病史詢(xún)問(wèn)和檢測(cè)血液生物標(biāo)志物）判斷 酒精濫用的可靠性較低。國(guó)際專(zhuān)家組認(rèn)為，與既往指南相比，雙重病因 標(biāo)準(zhǔn)最大獲益是MAFLD不再是排他性診斷。通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)排除過(guò)量酒 精攝入并非必須，因?yàn)殡p重病因脂肪性肝病將成為日益常見(jiàn)的趨勢(shì)。疾病亞型：雖然國(guó)際專(zhuān)家組建議使用唯一術(shù)語(yǔ)“ MAFLD ”來(lái)總括性描述該 病，但未來(lái)可能基于研究進(jìn)展進(jìn)一步對(duì) MAFLD作亞型分類(lèi)。新進(jìn)展可能揭示一組肝活檢組織學(xué)特征（肝細(xì)胞脂肪變性、氣球樣變、炎癥和纖 維化）相似但臨床結(jié)局不同的病理生理途徑。鑒于MAFL

17、D的異質(zhì)性，這種亞型分類(lèi)對(duì)疾病診治很有價(jià)值。例如，亞型分類(lèi)可依據(jù)遺傳易感基 因變異（如Patatin樣磷脂酶域蛋白3、跨膜蛋白6超家族成員2、膜結(jié) 合0-?；D(zhuǎn)移酶結(jié)構(gòu)域含7和羥類(lèi)固醇17- B脫氫酶-13 ）以及疾病表觀 遺傳或其他修飾因子改變?？傊?，MAFLD具有復(fù)雜的疾病特征，可能受 到一系列獨(dú)立修飾因子的影響，但這些修飾因子單獨(dú)可能不足以導(dǎo)致疾 病的發(fā)生。MAFLD推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施還將衍生一個(gè)新的脂肪性肝病的 類(lèi)別，包括既往相對(duì)少見(jiàn)但被認(rèn)為是 NAFLD的患者，這部分患者既不 是MAFLD也不是酒精性肝病，也可能不是已知的罕見(jiàn)原因。新的定義 可能會(huì)推動(dòng)脂肪性肝病領(lǐng)域病因、發(fā)病機(jī)制、疾

18、病分類(lèi)和治療的研究進(jìn) 展。其他原因相關(guān)脂肪性肝病推薦意見(jiàn)：國(guó)際專(zhuān)家組建議避免使用“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”脂肪性肝病這一 術(shù)語(yǔ)，因?yàn)樗懈渭?xì)胞脂肪變都是繼發(fā)性的。相反，專(zhuān)家組建議使用其 他原因相關(guān)脂肪性肝病來(lái)描述后者，包括藥物相關(guān)性脂肪肝（皮質(zhì)類(lèi)固 醇、丙戊酸、他莫昔芬、甲氨蝶呤、胺碘酮）、乳糜瀉、饑餓、全胃腸 夕卜營(yíng)養(yǎng)、重度減肥手術(shù)、脂質(zhì)代謝紊亂（B脂蛋白缺乏血癥、低B脂蛋白 血癥、溶酶體酸性脂肪酶缺乏癥、家族性混合型高脂血癥、脂肪營(yíng)養(yǎng)不 良、Weber-Christia n綜合征、糖原貯積病、肝豆?fàn)詈俗冃裕?。這些原 因?qū)е碌闹拘愿尾】赡芘c代謝功能障礙相關(guān)，或是其他罕見(jiàn)原因相關(guān) 脂肪性肝病。推

19、薦理由：將肝脂肪變性分為原發(fā)性和繼發(fā)性存在偏頗。肝脂肪變性超 過(guò)5%不是生理現(xiàn)象，而是繼發(fā)于肝細(xì)胞脂質(zhì)的攝取、合成、氧化和分泌 等途徑的功能障礙。其他原因相關(guān)脂肪性肝病的分類(lèi)提示存在罕見(jiàn)導(dǎo)致 肝脂肪變性的其他原因，同時(shí)說(shuō)明在臨床實(shí)踐中絕大多數(shù)脂肪肝病例為 MAFLD。診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的至少就其預(yù)期目的而言，用于任何疾病或綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床 研究或試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)不同。診斷標(biāo)準(zhǔn)通常是在常規(guī)臨床診療中使用的 組廣泛反映疾病特定的癥狀、體征和輔助檢查的整合，其目的是盡可 能準(zhǔn)確地識(shí)別患病個(gè)體以制訂治療和隨訪方案。相比之下，臨床試驗(yàn)或 研究的納入標(biāo)準(zhǔn)是為了解決某一特定臨床問(wèn)題而規(guī)定了某

20、類(lèi)主要屬性的 研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)之間的差異取決于多種因素，包括臨床 研究或試驗(yàn)設(shè)計(jì)或藥物作用機(jī)制的特性，但不一定取決于患者的臨床病 理特征。因此，根據(jù)肯定性標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定 MAFLD定義，并排除與代謝功能 障礙無(wú)關(guān)的脂肪性肝病患者，將使研究隊(duì)列更具同質(zhì)性，從而更有可能 取得陽(yáng)性研究結(jié)果。隨著MAFLD新術(shù)語(yǔ)和工作定義的普及，正在或?qū)?要進(jìn)行的相關(guān)臨床試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和治療終點(diǎn)可能會(huì)發(fā)生一系列變化。 每項(xiàng)臨床試驗(yàn)都會(huì)針對(duì)受試者制訂一組獨(dú)特的納入或排除標(biāo)準(zhǔn)。在此背 景下，是否納入多重病因患者（例如有飲酒史的 MAFLD患者，而不考 慮酒精攝入量以及當(dāng)前或既往飲酒史）完全取決于臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的目的。 例如，在測(cè)試藥物作用機(jī)制的試驗(yàn)中需要采取更嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)。臨床 試驗(yàn)時(shí)兼顧考慮這些病例或因素并不影響臨床研究順利開(kāi)展，也不影響 當(dāng)前提出的MAFLD新定義的推廣。類(lèi)似情況在慢性病毒性肝炎的臨床 試驗(yàn)中做得很好，所有臨床試驗(yàn)的受試者都存在病毒血癥，同時(shí)根據(jù)有 無(wú)飲酒和胰島素抵抗進(jìn)行亞組分析。最近多項(xiàng)研究表明，MAF