1、農(nóng)村內(nèi)科常見危重癥的識別、應(yīng)急處理及轉(zhuǎn)診基本知識農(nóng)村內(nèi)科常見危重癥的識別、應(yīng)急處理及轉(zhuǎn)診基本知識一、發(fā)熱 1 定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍的情形。 按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.3-38，中等發(fā)熱：38.1-39；高熱：39.1-41；超高熱：41以上。 熱型：稽留熱、弛張熱、雙峰熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱。一、發(fā)熱 1 定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞2 伴隨癥狀起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見于輸液（血）反應(yīng)、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、瘧疾、大葉性肺炎等伴頭痛、嘔吐者：常見

2、于感染性腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血者伴咳嗽、胸痛者：常見于流感、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染伴肝（脾）腫大者：可見于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、瘧疾、血吸蟲病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 伴出血傾向者：可見于血液病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、惡性組織細(xì)胞病、急性白血病等 伴腹痛者：應(yīng)問清部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)及壓痛等伴皮疹者：應(yīng)了解出疹次序、皮疹特點、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒等.2 伴隨癥狀3 急診處理 （1）一般處理 （2）降溫 （3）病因

3、治療 （4）防止并發(fā)癥 3 急診處理注意：（1）必須詳細(xì)詢問病史（包括流行病史）、細(xì)致全面但有重點的體格檢查、必要的實驗室檢查或其他檢查之盡可能明確診斷，作出恰當(dāng)處理（2）一時難以明確診斷時，應(yīng)根據(jù)臨床特點、發(fā)病季節(jié)、常規(guī)檢查作出“傾向”性處理（3）合理選用退熱措施：以物理降溫為主，不要盲目使用激素退熱（4）根據(jù)臨床特征進(jìn)行處理，應(yīng)嚴(yán)密并動態(tài)觀察5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)初步處理后發(fā)熱反復(fù)或效差，仍不能明確病因者，經(jīng)降溫、抗炎等對癥處理病人生命體征平穩(wěn)后再向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。注意：二、咯血1 定義：喉部以下的肺組織（氣管、支氣管或肺）出血，伴隨咳嗽。經(jīng)口腔咳出者稱咯血，是一種臨床常見癥狀。2 診斷 結(jié)合病史

4、、癥狀和體征以及有關(guān)檢查盡可能明確咯血的原因（1）病史性質(zhì)：經(jīng)口腔吐出血液并非都是咯血，應(yīng)與口腔、鼻腔出血及上消化道嘔血相鑒別。年齡和性別：青壯年咯血伴有低熱盜汗等癥狀考慮肺結(jié)核，年齡大者首先考慮肺癌。咯血量：如肺癌多為血痰或小量咯血，中大量咯血見于肺結(jié)核空洞、支擴、肺膿腫、風(fēng)濕性心臟病二狹。既往史：幼年患麻疹或百日咳后有長期反復(fù)咳嗽、咯血、咳膿痰的病人多為支氣管擴張；有生食螃蟹與喇蛄者應(yīng)首先考慮肺吸蟲病。二、咯血1 定義：喉部以下的肺組織（氣管、支氣管或肺）出血，（2）伴隨癥狀和體征咯血伴有急性發(fā)熱、胸痛常為肺部炎癥引起，如細(xì)菌性肺炎、干酪性肺炎。咯血伴發(fā)熱、咳嗽、咳大量膿痰者多見于肺膿腫。

5、反復(fù)咳嗽、咳膿痰不伴發(fā)熱者多見于支氣管擴張。原有心房纖顫或靜脈炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者應(yīng)考慮肺梗死。有粘膜、皮下出血等全身出血傾向要考慮血液病。肺部聽到局限性哮鳴音提示支氣管狹窄、阻塞現(xiàn)象，常由腫瘤引起。慢性肺膿腫、支氣管擴張常伴有杵狀指（趾）。（2）伴隨癥狀和體征3 相關(guān)檢查（1）血液學(xué)檢查（血常規(guī)、肝功能、腎功能）（2）病原學(xué)檢查（痰液檢查） （3） X線胸片：多數(shù)肺疾病常規(guī)胸片可見病變（4） CT及MRI（5）支氣管鏡檢查：（6）肺血管造影（7）其他（心電圖、肺核素掃描等）3 相關(guān)檢查4 急診處理（1）內(nèi)科治療 藥物治療： 止血藥治療（抗纖溶及加強凝血） 非止血藥物治療（垂體后

6、葉素、催產(chǎn)素等） 亞冬眠療法 經(jīng)纖支鏡止血 基礎(chǔ)治療 對癥治療及原發(fā)病治療（2）介入治療 支氣管動脈栓塞（3）外科治療 肺段、肺葉或一側(cè)肺全肺切除術(shù)，肺動脈結(jié)扎術(shù)及萎陷療法5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)初步處理后咯血不止或不能確診病因者，給予止血及對癥處理維持病人生命體征平穩(wěn)，向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。4 急診處理三、氣胸1 定義及分類：是由于各種原因引起胸膜破裂，使氣體進(jìn)入胸膜腔所致。按裂口特點及胸內(nèi)壓分為閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸三類。2 臨床表現(xiàn)： 氣胸的癥狀輕重取決于氣胸發(fā)生的速度，進(jìn)氣量的多少，以及引起氣胸的肺病的程度。（1）胸痛 -突然發(fā)生，可放射到肩部、背部、腋側(cè)、前臂。胸痛發(fā)生在發(fā)生氣胸的一側(cè)

7、，咳嗽和深吸氣時加劇。（2）呼吸困難- 與肺被壓縮的范圍有關(guān)。青壯年肺臟本身無明顯病變，肺功能良好，一側(cè)肺部萎陷小于20%者，無任何表現(xiàn)；當(dāng)一側(cè)肺部萎陷90%才出現(xiàn)輕度呼吸困難。原有慢性肺病、體弱、年老，肺壓縮僅10%，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。有的病人還會出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。三、氣胸1 定義及分類：是由于各種原因引起胸膜破裂，使氣體進(jìn)（3）咳嗽- 多為干咳，合并膿胸者咳出膿性痰。（4）休克- 多發(fā)生于張力性氣胸(裂口呈活瓣狀，空氣只進(jìn)不出)而未及時推遲救的病人。病人除呼吸困難加重外，有紫紺、滿頭大汗、四肢發(fā)涼、脈搏細(xì)弱、血壓下降，可很快昏迷、死亡。 3 相關(guān)檢查 （1）理學(xué)檢查: 患側(cè)的呼吸音

8、減弱，心音偏向?qū)?cè)。有時頸部有捻發(fā)音。（2） X線胸片: 患側(cè)呈現(xiàn)高透光性，而且沒有支氣管的顯影。旁邊或甚至對側(cè)的肺葉萎陷。縱隔及心臟向?qū)?cè)偏移。（3）胸膜腔造影、CT、心電圖、B超等等 。（3）咳嗽- 多為干咳，合并膿胸者咳出膿性痰。右側(cè)氣胸右側(cè)氣胸4 急診處理（1）一般處理：各型氣胸病人均應(yīng)臥床休息，限制活動，肺壓縮20%的閉合性氣胸，尤其是肺功能差的肺氣腫病人，抽氣是迅速解除呼吸困難的首要措施。 抽氣方法：簡易法：用注射器進(jìn)行抽氣，此法適用于急救，也便于病人運送。 閉式引流：適用于張力性氣胸，水封瓶中不再有氣泡逸出，且玻璃管中液面不再波動，胸片證實肺已復(fù)張，等肺完全擴張后24-48小時

9、即可拔管。 4 急診處理 持續(xù)負(fù)壓吸引：閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說明破口未愈合，應(yīng)加用負(fù)壓吸引，以利肺復(fù)張。 （3）外科治療：合適的外科治療不僅加快治愈氣胸，利于早日肺復(fù)張，而且可以確切了解原發(fā)性氣胸的基礎(chǔ)病變，以便采取可靠的根治性治療措施，防止復(fù)發(fā)。 手術(shù)適應(yīng)癥：開放性氣胸：手術(shù)切除破口周圍斑痕粘連、修復(fù)胸膜瘺 慢性氣胸：經(jīng)內(nèi)科負(fù)壓吸引正規(guī)治療3個月以上，破口仍不愈合的氣胸。（4）胸膜粘連術(shù)：胸膜腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性炎癥，使胸膜產(chǎn)生粘連，閉鎖胸膜腔防止氣胸復(fù)發(fā)。 5 轉(zhuǎn)診要求 氣胸經(jīng)急診處理短暫好轉(zhuǎn)后癥狀出現(xiàn)反復(fù)，或胸腔閉式引流后肺復(fù)張不明顯，在穩(wěn)定生命體征同時迅速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院接

10、受進(jìn)一步治療。 持續(xù)負(fù)壓吸引：閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說明四、急性呼吸困難 1 定義及分類：通常是指各種病因所致的突然發(fā)生的呼吸困難?；颊咧饔^上感到呼吸時空氣不足或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律或深度的改變，嚴(yán)重時鼻翼扇動、端坐呼吸、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫紺，伴有或不伴有因輔助呼吸肌參與活動加強而出現(xiàn)收腹動作，或“三凹癥”。呼吸困難的發(fā)生主要是由于同期需要與通氣能力失調(diào)所致，應(yīng)與呼吸衰竭相區(qū)別。 按病因分為：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神經(jīng)-精神性和心因性。 按呼吸周期分為：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸苦難。四、急性呼吸困難 1 定義及分類：通常是指各種病因所致的突

11、然2 臨床特征 （1） 低氧血癥 （2）高碳酸血癥 （3）其他伴隨癥狀3相關(guān)檢查 （1）仔細(xì)體檢 （2）實驗室或輔助檢查：包括血、尿常規(guī)，血氣分析、二氧化碳結(jié)合力、血電解質(zhì)測定、血尿素氮、肌酐、血糖、血球壓積、尿酮等。2 臨床特征4 急診處理 （1）基礎(chǔ)治療 （2）氧療 （3） 綜合治療 （4） 對癥處理 （5） 加強護理5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)吸氧等一般處理及積極治療原發(fā)病、去除誘因，呼吸困難癥狀無緩解，應(yīng)在保持生命體征穩(wěn)定前提下及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治。4 急診處理舉例1慢性阻塞性肺氣腫（COPD）1 定義：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。2 臨床表現(xiàn) （1） 癥狀

12、：起病緩慢，病程較長。主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶。 （2）體征： 視診及觸診：桶狀胸，部分患者呼吸淺快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等，觸覺語顫減弱 叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。 聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性或濕性啰音。舉例1慢性阻塞性肺氣腫（COPD）1 定義：是一種具有氣流3 輔助檢查 （1）肺功能檢查 （2）胸部X線檢查 （3）胸部CT檢查 （4）血氣檢查 （5）其他：痰培養(yǎng)、血常規(guī)等4 急診處理 （1）確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最常見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。 （2） 支氣管舒張藥 （3） 控制性吸氧 （4

13、） 抗生素 （5） 糖皮質(zhì)激素3 輔助檢查左上肺局限性肺氣腫返回左上肺局限性肺氣腫返回彌漫性肺氣腫返回彌漫性肺氣腫返回舉例2 支氣管哮喘1 定義：是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。2 臨床表現(xiàn)（1）癥狀：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。（2）體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長或“寂寞胸”，嚴(yán)重時可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反復(fù)運動和發(fā)紺。舉例2 支氣管哮喘1 定義：

14、是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣3 輔助檢查 （1）痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞 （2） 呼吸功能檢查 （3）動脈血氣分析 （4）胸部X線檢查 （5）特異性變應(yīng)原的檢測4 急診處理 （1） 脫離變應(yīng)原 （2）藥物治療 緩解哮喘發(fā)作：茶堿類、抗膽堿藥等 控制哮喘發(fā)作：糖皮質(zhì)激素等3 輔助檢查五、快速心律失常 成人心率超過100次/分（兒童超過120次/分。嬰兒超過150次/分）稱為心動過速。1 常見類型：竇性心動過速、室上性心動過速、心房撲動于心房顫動、預(yù)激癥候群、室性心動過速、心室撲動與顫動、期前收縮（早搏）。2 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：常見癥狀有心悸（心慌）、胸悶、呼吸困難、頭暈、乏力、心情緊張感，甚

15、至瀕死感。若有基礎(chǔ)疾病可有伴隨癥狀。 （2）體征：心率常在100次/分以上，節(jié)律齊或不齊，第一心音增強、減弱或消失，血壓下降10-20mmHg,甚至不能測到。五、快速心律失常 成人心率超過100次/分（兒3 相關(guān)檢查 （1）心電圖：非常重要， （2）實驗室檢查：血、尿常規(guī)，血糖（空腹定量），電解質(zhì)，血尿素氮，血肌酐值，尿糖、尿酮，酶學(xué)檢查（LDH、CPK、ALT、AST等）。必要時做超聲心動圖。4 急診處理 （1）盡早作出正確診斷 （2）正確選擇抗心律失常的藥物和治療方法，并進(jìn)行心電監(jiān)護 （3）對于重度或危險性心律失常應(yīng)盡早糾正。注意抗心律失常藥的不良反應(yīng)及相互作用，防止并發(fā)癥。 （4）經(jīng)緊急

16、處理病情穩(wěn)定后，應(yīng)加強原發(fā)病治療及適當(dāng)?shù)木S持治療，盡可能減少再發(fā)。3 相關(guān)檢查5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)急診處理后癥狀持續(xù)不能緩解，在生命體征平穩(wěn)的情況下迅速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院接收機進(jìn)一步診治。5 轉(zhuǎn)診要求六、急性心肌梗塞1 定義： 指冠狀動脈支急性閉塞引起部分心肌因嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生損傷及壞死。主要基礎(chǔ)是冠狀動脈硬化，臨床上表現(xiàn)為胸骨后持續(xù)性劇烈疼痛，含服硝酸甘油難以緩解。此時血清酶譜及心電圖呈現(xiàn)特異性變化，常伴有心律失常，可并發(fā)休克、心力衰竭或心源性猝死。2 臨床表現(xiàn) 與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切有關(guān)。 （1）前驅(qū)癥狀 50%-81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、心急、煩躁、

17、心絞痛等前驅(qū)癥狀六、急性心肌梗塞1 定義： 指冠狀動脈支急性閉塞引起部分心?。?）癥狀疼痛：最早出現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛。心律失常：以室性心律失常最多低血壓和休克心力衰竭：主要是急性左心衰 （3）體征心臟體征：心臟濁音界，心率，第一心音，奔馬律，心包摩擦音，收縮 期雜音，心率失常血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征（2）癥狀3 實驗室及相關(guān)檢查（1）心電圖：很重要，具有特征性改變（ST 段抬高呈弓背向上型、寬而深的Q波及T波倒置）和動態(tài)性改變（2）放射性核素

18、掃描（3）超聲心動圖（4）實驗室檢查：酶學(xué)檢測（如CK-MB、CK、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白-I等）4 急診處理 （1）加強監(jiān)測 （2）一般治療：吸氧、臥床休息、飲食及胃腸道處理、輸液等 （3）解除疼痛和精神恐懼 （4）溶栓療法 （5）介入療法3 實驗室及相關(guān)檢查5 轉(zhuǎn)診要求 心電圖及心肌酶譜檢查高度懷疑心梗者，應(yīng)盡快給予吸氧、臥床休息、緩解疼痛等一般治療，在生命體征平穩(wěn)的條件下迅速轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院接受進(jìn)一步診治。5 轉(zhuǎn)診要求七、高血壓病1 定義及分類：高血壓病指以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，要求至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過140/90mmHg或僅舒張壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為有高

19、血壓。長期高血壓可以影響重要臟器尤其是心、腦、腎的功能，最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。 根據(jù)病因是否明確分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。2 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項強直、疲勞、心悸等 （2）體征：聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)患者可在頸部或腹部聽到血管雜音。七、高血壓病1 定義及分類：高血壓病指以體循環(huán)動脈壓增高為主3 相關(guān)檢查（1） 常規(guī)檢查：尿常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血脂及心電（2） 進(jìn)一步檢查：眼底檢查，心臟X線，動脈、雙腎及腎上腺多普勒 超聲4 急診處理 （1） 選用降壓藥物 （2） 使用抑制血小板藥阿司匹林 （3） 根據(jù)心、腎、腦等靶器官的情況

20、調(diào)整用藥 （4） 健康教育：戒煙，調(diào)整生活方式，減肥，低鹽、低脂飲食，將血壓控制在理想水平，終身服藥治療3 相關(guān)檢查高血壓及動脈粥樣硬化性心臟病高冠心流出道改變主動脈增寬，主動脈結(jié)突出；左心室增大，心尖向左向下移；心腰相對縮??；靴形心晚期可出現(xiàn)左心衰，表現(xiàn)肺瘀血高血壓及動脈粥樣硬化性心臟病高冠心流出道改變內(nèi)科常見病多發(fā)病的急診處理診療規(guī)范及轉(zhuǎn)診要求課件內(nèi)科常見病多發(fā)病的急診處理診療規(guī)范及轉(zhuǎn)診要求課件5 轉(zhuǎn)診處理 經(jīng)降壓等對癥處理后癥狀不能緩解，在生命體征平穩(wěn)的前提下轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。5 轉(zhuǎn)診處理八、上消化道出血1 定義：指屈氏韌帶以上的消化道包括食道、胃、十二指腸、膽道、胰腺和胃空腸吻合

21、口部的出血。2 臨床表現(xiàn) （1）嘔血與黑糞 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭 （3）貧血和血象變化 （4）發(fā)熱 （5）氮質(zhì)血癥注意:胃潰瘍與十二指腸球部潰瘍、門脈高壓、胃癌等八、上消化道出血1 定義：指屈氏韌帶以上的消化道包括食道、胃3 相關(guān)檢查（1） 血、尿、糞常規(guī)，大便潛血試驗（2） 病史和體檢： 注意“五史”（上腹疼痛、飲酒、肝炎、血吸蟲病、藥物）、“五征”（上腹壓痛、黃疸、脾大、腹水癥、貧血或紫癜），體檢時注意神志、血壓、心率、腸鳴音、腹部壓痛、皮膚狀況等（3） 急診胃鏡檢查：確診病因的首選方法 4 急診處理 （1） 一般急救措施：臥位休息，保持呼吸道通暢，吸氧等（2） 積極補充血容量、維持循

22、環(huán)（3） 積極止血：藥物與器械（4） 維持內(nèi)環(huán)境（5） 必要時外科手術(shù)治療：剖腹探查+急診手術(shù)3 相關(guān)檢查5 轉(zhuǎn)診要求 積極治療后癥狀不緩解，應(yīng)通過繼續(xù)補液、止血等措施保證生命體征平穩(wěn)的前提下迅速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)一步診療。5 轉(zhuǎn)診要求九、急腹癥1 定義：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。特點：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重2 病史資料的收集 （1） 腹痛的性質(zhì) （2） 腹痛的體位 （3） 腹痛的起病狀況 （4） 腹痛的過去史3 仔細(xì)的體格檢查：視、觸、叩、聽及直腸、盆腔檢查九、急腹癥1 定義：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷4 輔助檢查 （1） 血、尿、糞常規(guī)

23、 （2） B超檢查 （3） X線檢查 （4）診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù) （5） CT、MRI及介入性診斷檢查 5定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥。6 定位診斷： （1） 腹痛部位 （2） 典型壓痛點 （3） 腹痛部位可轉(zhuǎn)移、擴展、延及放射4 輔助檢查7 全面的、動態(tài)的、變化的和辯證的觀點8 急診處理 先急后緩、先輕后重、先主要后次要、先救命后施治9 轉(zhuǎn)診處理 經(jīng)積極處理尚不能改善癥狀和明確病因，有惡化趨勢，應(yīng)在盡量保持生命體征穩(wěn)定的條件下迅速轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進(jìn)一步診療。7 全面的、動態(tài)的、變化的和辯證的觀點 第十二章 急 腹 癥 （P199）腸梗阻：一般分為機械性、動力性和血運性

24、3類。X線表現(xiàn)（一）單純性小腸梗阻：可見階梯狀排列液氣平面，腸腔擴大，環(huán)狀黏膜。（二）結(jié)腸梗阻：袋形變淺消失。腸腔充氣，擴張。第十二章 急 腹 癥 （P199）腸梗阻：一般分為機械性、動腹部平片：腸梗阻腹部平片：腸梗阻胃腸道穿孔X線表現(xiàn)：立位腹部透視及立位腹部平片仍是診斷胃腸道穿孔的最簡單、最有效的方法，其主要線征象為膈下游離氣體，表現(xiàn)為雙側(cè)膈下線條狀或新月狀透光影，邊界清楚，其上緣為光滑整齊的膈肌，下緣分別為肝、脾上緣。胃腸道穿孔X線表現(xiàn)：立位腹部透視及立位腹部平片仍是診斷胃腸道胃穿孔 腹部立位平片：膈下游離氣體。胃穿孔 腹部立位平片：膈下游離氣體。十、急性有機磷農(nóng)藥中毒1 概述：有機磷農(nóng)藥

25、對人體的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。2 臨床表現(xiàn) （1）急性中毒：毒蕈堿樣表現(xiàn)、煙堿樣表現(xiàn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng) （2） 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 （3） 中間期綜合征 （4） 局部損害3 實驗室檢查 （1） 全血膽堿酯酶活力測定：70%有診斷意義 （2） 尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定：有助于確診十、急性有機磷農(nóng)藥中毒1 概述：有機磷農(nóng)藥對人體的毒性主要是4 急診處理 （1）立即停止毒物接觸：如離開現(xiàn)場、洗澡、換衣服等 （2） 清楚體內(nèi)尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸等 （3） 促進(jìn)已吸收毒物的

26、排泄：利尿，供氧，血液凈化等 （4） 特殊解毒藥的應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥 膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定、碘解磷定等 抗膽堿藥：阿托品 （5）對癥處理 （6）支持治療5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)積極搶救癥狀不能緩解，在繼續(xù)解毒和對癥、支持治療維持生命體征穩(wěn)定的同時迅速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院處理。4 急診處理十一、中暑1 定義：指人體在高溫和濕度較大的環(huán)境下，機體失去對熱適應(yīng)的能力，使體溫調(diào)節(jié)發(fā)生障礙所引起的臨床綜合征。2 臨床表現(xiàn) （1） 熱痙攣 （2） 熱衰竭 （3） 熱射病3 實驗室檢查 緊急血生化檢查及動脈血氣分析，肝、腎功能，尿液分析或凝血功能等十一、中暑1 定義：指人體在高溫和濕度較大的環(huán)境下，機體失去

27、4 急診處理（1）降溫治療：迅速降溫，降溫速度決定患者預(yù)后。體外物理降溫，體內(nèi)冰鹽水灌腸或灌胃。（2）維持循環(huán)（3）防止并發(fā)癥：腦水腫、肝腎損害及凝血障礙5 轉(zhuǎn)診處理 必須在降溫和維持生命體征的同時迅速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。4 急診處理十二、腦血管意外（腦出血）1 定義：指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血并引起腦功能障礙。多發(fā)生于50-60歲的中老年人，既往常有高血壓合并動脈硬化病史，大多數(shù)在白天情緒激動或體力或腦力勞動緊張時發(fā)病，男略多于女。2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病時往往有血壓明顯升高，臨床表現(xiàn)主要取決于出血部位和出血量，意識障礙程度是判斷病情的主要指標(biāo)。（1）基底節(jié)區(qū)出血：最常見，分為輕重兩型。輕型一般出血

28、量少，患者突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐，意識清楚或輕度障礙及三偏癥。重型多因出血量多侵入丘腦或破入腦室。發(fā)病突然，意識障礙較重，鼾聲明顯，頻繁嘔吐，可伴中樞性高熱或過低，兩眼向病灶側(cè)凝視或居中。十二、腦血管意外（腦出血）1 定義：指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)（2）小腦出血：多發(fā)生于一側(cè)半球的齒狀核部位，發(fā)病突然、眩暈、頻繁嘔吐，枕部疼痛，病變側(cè)共濟失調(diào)，眼球震顫。同側(cè)周圍性面癱，頸項強直。（3）丘腦出血（4）腦葉出血（5）腦室出血（6） 橋腦出血3 相關(guān)檢查（1） 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（2） CT：臨床疑診時的首選檢查（3） MRI：腦干出血（4）腰穿腦脊液檢查（5）血、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能等，必

29、要時行數(shù)字減影腦血管造影（2）小腦出血：多發(fā)生于一側(cè)半球的齒狀核部位，發(fā)病突然、眩暈4 急診處理 （1）一般處理：如保持安靜、絕對臥床休息、清除嘔吐物、呼吸道通暢、吸氧等 （2）調(diào)整血壓 （3）積極抗腦水腫，減低顱內(nèi)壓 （4）使用止血藥，防止繼續(xù)出血 （5）防治并發(fā)癥4 急診處理4 急診處理 （1） 一般處理 （2） 降顱壓 （3） 防治再出血：抗纖維蛋白溶解藥 （4） 防治遲發(fā)性血管痙攣：鈣通道拮抗劑4 急診處理十二、腦血管意外（腦梗塞）1 定義：指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。2 臨床表現(xiàn)（1）任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。多在

30、活動中突然發(fā)病，常無前驅(qū)癥狀。（2）大多數(shù)病人意識清楚或僅有輕度意識模糊，但大面積腦梗塞時意識障礙較明顯。（3）局限性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動脈供血區(qū)的功能相對應(yīng)（4）大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)疾病十二、腦血管意外（腦梗塞）1 定義：指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)十二、腦血管意外 （蛛網(wǎng)膜下腔出血）1 定義：多種原因?qū)е卵芷屏?，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。多見于先天性顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形等。2 臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。3 相關(guān)檢查 （1）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查 （2）顱腦CT：首選 （3）腰穿腦脊液檢查：可見均勻一致的腦脊液 （4）腦血

31、管造影 （5）MRI和MRA （6）TCD （7）實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學(xué)十二、腦血管意外 （蛛網(wǎng)膜下腔出血）1 定義：多種原因?qū)е? 相關(guān)檢查（1） 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（2） 顱腦CT或MRI（3）腰穿腦脊液檢查：可見均勻一致的腦脊液（4）血液生化及流變學(xué)檢查：血糖、血脂及血液流變學(xué)檢查。（5） 心電圖（6）腦電圖（7） TCD4 急診處理 （1）抗腦水腫 （2） 稀釋血液及擴容療法 （3） 抗血小板凝集及抗凝治療 （4） 溶栓治療：6小時內(nèi)效佳 （5） 營養(yǎng)腦細(xì)胞 （6） 治療引起腦梗塞的原發(fā)病3 相關(guān)檢查腦血管意外轉(zhuǎn)診要求 因條件限制不能對腦血管意外進(jìn)行分類者，宜先給予

32、吸氧、控制血壓、降顱壓等對癥處理，暫時不宜使用活血化瘀藥物，在保持呼吸道通暢、血壓相對穩(wěn)定前提下，迅速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院明確診斷，進(jìn)一步治療。腦血管意外轉(zhuǎn)診要求 因條件限制不能對腦血管意謝謝！謝謝！常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧遂川縣中醫(yī)院急診科 廖維政 中西醫(yī)結(jié)合副主任醫(yī)師常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧遂川縣中醫(yī)院急診科 一、常見急危重癥的范疇 一、常見急危重癥的范疇 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。

33、 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。2、各種休克：3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。3、呼吸衰竭：5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可

34、分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。5、肝功能衰竭：7、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 10分鐘）7、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)二、急危重癥的快速識別 要點生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 二、急危重癥的快速識別 要點生命“八征”（T、P 通過對生命“八征”的重點體格檢

35、查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低體溫。 通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。2、脈搏（P）：4、血壓（BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg

36、， 則稱之為高血壓。4、血壓（BP）： 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse 血 壓 BP生命八征（1）123423 體 溫 T 5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。5、神志（C）：6、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；

37、 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。6、瞳孔（A）：8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。8、皮膚黏膜（S）： 皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳

38、孔 Aapple of ones eye 皮膚粘膜生命八征（2）523867 神 志 C 尿 量三、急危重癥的處理技巧三、急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變1、最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病

39、救人”的常規(guī)！1、最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先患者病情按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 患者病情按輕重緩急分為五類( critical patien（1）先“開槍”、再

40、“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補液擴容（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopal（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma

41、）（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）2、最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）2、最基本的五項急救首要措施常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡如

42、低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒常見的水電酸鹼失衡之類型：3、廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征3、廣義的ABCD“萬用”急救流程：A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circula

43、tion 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)） 第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程A 第一步 第二步 第三步 第四步B4、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復(fù)蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）4、狹義的ABCD急救流程：5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)：（1）基礎(chǔ)生命支

44、持（BLS）： 有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項技術(shù) a.徒手心肺復(fù)蘇ABC b.電擊除顫D（及心電圖識別） c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù) d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：6、各種支持療法與高級手段：呼吸支持人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持強心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物6、各種支持療法與高級手段：結(jié) 束 語 通過對所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級手段。結(jié) 束 語 通過對所謂生命“八征”（包括 T、P、R、B愛是什么？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛。”“為什么？”“它驅(qū)趕我的饑餓?！兵B兒啄完稻谷，輕輕梳