1、內(nèi)科學(xué)課問診內(nèi)科學(xué)課問診內(nèi)科學(xué)課問診問 診 InquiryLiu Min vice-professorInternal medicine Department3rd Xiangya Hospital, CSU內(nèi)容問診的定義及重要性問診的內(nèi)容問診的方法內(nèi)科學(xué)課問診內(nèi)科學(xué)課問診內(nèi)科學(xué)課問診問 診 Inquir內(nèi)科學(xué)課問診共57張課件內(nèi)科學(xué)課問診共57張課件內(nèi)科學(xué)課問診共57張課件內(nèi)科學(xué)課問診共57張課件問診的概念醫(yī)師通過對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程也叫病史采集(history taking)，問病史是臨床醫(yī)師的基本功 依據(jù)問診臨床情景和目的不同，問診可分為全面系統(tǒng)的問診和重點(diǎn)問診

2、，前者為后者的基礎(chǔ)。問診的概念醫(yī)師通過對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的英國(guó)學(xué)者漢普頓等的調(diào)查顯示：一般醫(yī)院82.5%的病人僅憑采集病史就可以做出診斷需要體格檢查幫助診斷的只占8.75%需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查幫助診斷的也只占8.75%。問診的重要性（1）英國(guó)學(xué)者漢普頓等的調(diào)查顯示：?jiǎn)栐\的重要性（1）問診的重要性超出了問診本身1、耐心、關(guān)心、細(xì)致、體貼、有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系。 （避免醫(yī)療糾紛） 2、正確的方法和良好的問診技巧，讓病人建立信任感，3、建立良好的醫(yī)患關(guān)系,為進(jìn)一步的治療打下基礎(chǔ),提高治療依從性問診的重要性（2）4、問診還是一個(gè)對(duì)患者進(jìn)行健康教育的機(jī)會(huì)。問診的重要性超出了問診本

3、身1、耐心、關(guān)心、細(xì)致、體貼、有利建問什么？問什么？2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間。3.現(xiàn)病史：患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治 4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統(tǒng)回顧：8大系統(tǒng)問診的內(nèi)容疾病信息問診的內(nèi)容疾病信息1.一般項(xiàng)目：13項(xiàng)問診的內(nèi)容一般信息1.一般項(xiàng)目：13項(xiàng)問診的內(nèi)容一般信息6個(gè)人史：包括出生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經(jīng)史和生育史：月經(jīng)、妊振、生育及計(jì)劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同

4、樣病史情況，與遺傳有關(guān)的問診的內(nèi)容個(gè)人信息問診的內(nèi)容個(gè)人信息1.一般項(xiàng)目：13項(xiàng)2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間。3.現(xiàn)病史：患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治 4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統(tǒng)回顧：8大系統(tǒng)6個(gè)人史：包括出生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經(jīng)史和生育史：月經(jīng)、妊振、生育及計(jì)劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的問診的內(nèi)容一般信息疾病信息個(gè)人信息1.一般項(xiàng)目：13項(xiàng)問診的

5、內(nèi)容一般信息疾病信息個(gè)人信息怎么問？怎么問？掌握問診的提綱1 引言(包括一般項(xiàng)目的內(nèi)容) (1) 詢問者作自我介紹(姓名)。 (2) 詢問者說明自己的身份和任務(wù)。 (3) 詢問者應(yīng)正確稱呼患者。 (4)問診前先和病人簡(jiǎn)單交談，目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。掌握問診的提綱1 引言(包括一般項(xiàng)目的內(nèi)容)1.一般項(xiàng)目：13項(xiàng)2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間。3.現(xiàn)病史：患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治 4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統(tǒng)回顧：8大系統(tǒng)6.個(gè)人史：包括出生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶游7.婚姻史

6、：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經(jīng)史和生育史：月經(jīng)、妊振、生育及計(jì)劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的問診的內(nèi)容1.一般項(xiàng)目：13項(xiàng)問診的內(nèi)容 一般項(xiàng)目（general data）姓名 性別 年齡出生地 民族婚姻狀況 職業(yè) 工作單位通訊地址 電話號(hào)碼入院日期 記錄日期病史敘述者及可靠程度 一般項(xiàng)目（general data）姓名 1.一般項(xiàng)目：13項(xiàng)2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間。3.現(xiàn)病史：患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治 4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統(tǒng)回顧

7、：8大系統(tǒng)6.個(gè)人史：包括出生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經(jīng)史和生育史：月經(jīng)、妊振、生育及計(jì)劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的問診的內(nèi)容1.一般項(xiàng)目：13項(xiàng)問診的內(nèi)容 主訴（Chief complaint）symptom(s) or signs plus time 疼痛、眩暈 發(fā)熱、氣促、咳嗽。 體重增加/下降 浮腫、頸部增粗。 例： 咳嗽伴發(fā)熱4天Its also the main reasons why the p

8、atient consults a doctor. 主訴（Chief complaint）symptom(主訴的詢問避免醫(yī)學(xué)術(shù)語你發(fā)紺嗎？你有里急后重嗎？你有血尿嗎？你有鼻衄嗎？你大便潛血陽性嗎？主訴的詢問避免醫(yī)學(xué)術(shù)語主訴的要求（1） 用1-2句話扼要概括，最多可分3句話，不超過20個(gè)字，小于3個(gè)癥狀. 活動(dòng)后氣促X年，加劇X月（2）一般不用診斷寫主訴(Diabetes: polydipsia, polyphagia,polyuria, weight loss ; Heart disease: palpitation, short of breath ;Hypertension: dizzin

9、ess, headache)（3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致（4）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）主訴的要求（1） 用1-2句話扼要概括，最多可分3句話，不超F(xiàn)or example: sore throat two days, high fever for three days recurrent chest pain for eight years, getting worse over the past two weeks.主訴舉例糖尿病5年嘔血1天，反復(fù)上腹痛2年For example: sore throat two1.一般項(xiàng)目：13項(xiàng)2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間。3.

10、現(xiàn)病史：患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治 4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統(tǒng)回顧：8大系統(tǒng)6.個(gè)人史：包括出生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經(jīng)史和生育史：月經(jīng)、妊振、生育及計(jì)劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的問診的內(nèi)容1.一般項(xiàng)目：13項(xiàng)問診的內(nèi)容現(xiàn)病史History of present illness起病情況和患病時(shí)間（ Onset and Duration )發(fā)作原因和誘因（ Causes of

11、Illness and Precipitating Factors ）主要癥狀（ Features of Chief Symptoms ）伴 隨 癥 狀（Accompanied Symptoms ）病情的發(fā)展和演變（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）診 治 經(jīng) 過（ Previous Treatment ）病程中的一般情況（General Conditions）現(xiàn)病史History of present illness現(xiàn)病史-1.起病情況(緩急)和時(shí)間Sudden: acute myocardial infa

12、rction acute pancreatitis Insidious: cancer of the colonDuration ： minutes ，hours ，days ，months， years for example: Severe precardiac pain for twenty minutes -acute myocardial infarction現(xiàn)病史Sudden: acute myocardial 現(xiàn)病史History of present illness起病情況和患病時(shí)間（ Onset and Duration )發(fā)作原因和誘因（ Causes of Illness

13、 and Precipitating Factors ）主要癥狀（ Features of Chief Symptoms ）伴 隨 癥 狀（Accompanied Symptoms ）病情的發(fā)展和演變（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）診 治 經(jīng) 過（ Previous Treatment ）病程中的一般情況（General Conditions）現(xiàn)病史History of present illness病因：外傷，中毒，感染。 誘因：climate change, environmental change,

14、 emotive change, irregular meals ( 氣候，環(huán)境，情緒。)例：肺炎上感？ 胃出血穿孔大量飲酒、刺激食物？腹痛嘔吐飲食不潔？ 支氣管哮喘季節(jié)和過敏史？慢性支氣管炎伴感染受涼？ 心絞痛、腦血管意外情緒激動(dòng)、飲酒？現(xiàn)病史-2.發(fā)作原因和誘因 Causes of Illness and Precipitating Factors 病因：外傷，中毒，感染。 誘因：climate c現(xiàn)病史History of present illness起病情況和患病時(shí)間（ Onset and Duration )發(fā)作原因和誘因（ Causes of Illness and Precip

15、itating Factors ）主要癥狀（ Features of Chief Symptoms ）伴 隨 癥 狀（Accompanied Symptoms ）病情的發(fā)展和演變（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）診 治 經(jīng) 過（ Previous Treatment ）病程中的一般情況（General Conditions）現(xiàn)病史History of present illness同一癥狀可為不同疾病所共有上腹痛胃、十二指腸潰瘍？胃炎、胰腺炎？咳嗽慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張？同一疾病可能以不同的癥狀為

16、主要癥狀故主要癥狀的特點(diǎn)應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇因素現(xiàn)病史-3.主要癥狀Features of Chief Symptoms同一癥狀可為不同疾病所共有現(xiàn)病史-3.主要癥狀部位（location） 心前區(qū)痛心絞痛、上腹痛胃/十二指腸/胰腺疾患性質(zhì)（quality ，frequency ） 灼痛（胃炎）、脹痛（肝）、隱痛（胃潰瘍）、絞痛（腎結(jié)石）持續(xù)時(shí)間（duration and degree ） 陣發(fā)（心絞痛/腸痙攣）、持續(xù)（肝炎/膿腫）有無放射（radiation ） 膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度（intensity） 輕（胃炎），劇痛（腸穿

17、孔、膽結(jié)石）緩解或加劇的因素（alleviating and aggravating factors） 十二指腸潰瘍：疼痛常在兩餐之間和夜間出現(xiàn)，進(jìn)食后可以減輕 胃潰瘍：疼痛多在餐后1小時(shí)左右出現(xiàn)，經(jīng)1-2小時(shí)后逐漸緩解，下次進(jìn)食后重復(fù)出現(xiàn)現(xiàn)病史-3.主要癥狀Features of Chief Symptoms部位（location）現(xiàn)病史-3.主要癥狀現(xiàn)病史History of present illness起病情況和患病時(shí)間（ Onset and Duration )發(fā)作原因和誘因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）主要癥狀（ Fe

18、atures of Chief Symptoms ）伴 隨 癥 狀（Accompanied Symptoms ）病情的發(fā)展和演變（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）診 治 經(jīng) 過（ Previous Treatment ）病程中的一般情況（General Conditions）現(xiàn)病史History of present illness定義：主要癥狀以外的癥狀（同一癥狀可為不同疾病所共有；同一疾病可以有不同的表現(xiàn)） 用于鑒別診斷：大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰支氣管擴(kuò)張？伴長(zhǎng)期低熱、盜汗乏力、消瘦等結(jié)核中毒

19、癥狀肺結(jié)核？咯血伴心悸、呼吸困難、二尖瓣面容風(fēng)濕性心臟?。堪槟蝾l、尿急尿路感染？ 伴腹部放射痛，惡心、嘔吐尿路結(jié)石？ 判斷有無并發(fā)癥： 慢性上腹痛黑便：潰瘍出血 發(fā)熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜現(xiàn)病史-4.伴 隨 癥 狀 Accompanied Symptoms 咯血腰痛定義：主要癥狀以外的癥狀（同一癥狀可為不同疾病所共有；同一疾現(xiàn)病史History of present illness起病情況和患病時(shí)間（ Onset and Duration )發(fā)作原因和誘因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）主要癥狀（ Features of Chie

20、f Symptoms ）伴 隨 癥 狀（Accompanied Symptoms ）病情的發(fā)展和演變（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）診 治 經(jīng) 過（ Previous Treatment ）病程中的一般情況（General Conditions）現(xiàn)病史History of present illnessThe development of main symptom and appearance of new symptoms（主要癥狀的變化，是否有新癥狀的出現(xiàn)）慢性腎炎患者嚴(yán)重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢慢性

21、腎功能衰竭（尿毒癥？ angina pectoris (severe chest pain) myocardial infarction 心絞痛患者心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛心肌梗死？ 慢性支氣管炎患者，氣促、雙下肢水腫肺氣腫和肺心??？ 現(xiàn)病史-5.病情的發(fā)展與演變 Progression of the Illnessthe development of main symptom The development of main sympto現(xiàn)病史History of present illness起病情況和患病時(shí)間（ Onset and Duration )發(fā)作原因和誘因（ Causes of I

22、llness and Precipitating Factors ）主要癥狀（ Features of Chief Symptoms ）伴 隨 癥 狀（Accompanied Symptoms ）病情的發(fā)展和演變（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）診 治 經(jīng) 過（ Previous Treatment ）病程中的一般情況（General Conditions）現(xiàn)病史History of present illness發(fā)病到就診前已接受的診治已經(jīng)接受過什么診斷措施（檢查）和結(jié)果；用何藥物，劑量、療程、效果僅供參

23、考，不可照搬原診斷現(xiàn)病史-6.診 治 經(jīng) 過 Previous Treatment 發(fā)病到就診前已接受的診治現(xiàn)病史-6.診 治 經(jīng) 過 Pr現(xiàn)病史History of present illness起病情況和患病時(shí)間（ Onset and Duration )發(fā)作原因和誘因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）主要癥狀（ Features of Chief Symptoms ）伴 隨 癥 狀（Accompanied Symptoms ）病情的發(fā)展和演變（ Progression of the Illnessthe development

24、of main symptom ）診 治 經(jīng) 過（ Previous Treatment ）病程中的一般情況（General Conditions）現(xiàn)病史History of present illness現(xiàn)病史-7. 一般情況General Conditions 精神體力情況食欲和食量的改變睡眠大小便情況mental state after illnessappetite body weight sleeping urine stool現(xiàn)病史-7. 一般情況General Conditio掌握問診的提綱 現(xiàn)病史詢問結(jié)束后進(jìn)行歸納、小結(jié)，再度核實(shí)。把主要癥狀或體征特點(diǎn)、變化、伴隨癥狀及診治情況

25、再度核實(shí)。 小結(jié)后用過渡語言轉(zhuǎn)人既往史的問診。掌握問診的提綱 現(xiàn)病史詢問結(jié)束后進(jìn)行歸納、小結(jié)，再度核實(shí)。1.一般項(xiàng)目：13項(xiàng)2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間。3.現(xiàn)病史：患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治 4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統(tǒng)回顧：8大系統(tǒng)6.個(gè)人史：包括出生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經(jīng)史和生育史：月經(jīng)、妊振、生育及計(jì)劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的問診的內(nèi)容1.

26、一般項(xiàng)目：13項(xiàng)問診的內(nèi)容既 往 史（past history）平素健康狀況過去曾患過的疾?。òǜ鞣N傳染病） 外傷史、手術(shù)史預(yù)防接種史 過敏史記錄順序一般按時(shí)間先后排列 既 往 史（past history）平素健康狀況既 往 史（past history）過去患的疾病為本次相同，歸為現(xiàn)病史： 如：風(fēng)心病、高血壓病、腎炎 過去患的疾病為本次不同，歸既往史： 如：肺炎與高血壓 詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚既 往 史（past history）過去患的疾病為本次相1.一般項(xiàng)目：13項(xiàng)2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間。3.現(xiàn)病史：患病的全過程即發(fā)

27、生、發(fā)展、演變和診治 4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統(tǒng)回顧：8大系統(tǒng)6.個(gè)人史：包括出生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經(jīng)史和生育史：月經(jīng)、妊振、生育及計(jì)劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的問診的內(nèi)容1.一般項(xiàng)目：13項(xiàng)問診的內(nèi)容系統(tǒng)回顧Systems Review內(nèi)容;respiratory system cardiovascullar system gastrointestinal system urin

28、ary systems hematopoietic systemendocrine system neurological systemmusculoskeletal system 系統(tǒng)回顧Systems Review內(nèi)容;respira系統(tǒng)回顧（Systems review）重新搜集可能遺漏的資料每個(gè)系統(tǒng)可先問2-4個(gè)常見癥狀現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、經(jīng)過系統(tǒng)回顧（Systems review）重新搜集可能遺漏的資個(gè)人史（Personal history）place of birth current residenceeducational back

29、ground economic statusliving conditions professional working conditionshabits and hobbies:such as sleeping, eating, drinking, smoking, alcohol consumption, using of drugs (including sedative or narcotics)出生地，現(xiàn)住址教育，經(jīng)濟(jì)情況生活環(huán)境職業(yè)習(xí)慣和愛好：睡眠、飲食吸煙約 年，平均 支/日，戒煙 年嗜酒約 年，平均 ml/日有無藥物使用史（鎮(zhèn)靜/毒品）其它：冶游史：不潔性交史。個(gè)人史（Pers

30、onal history）place of 婚姻史（marital history）married or unmarried marriage agerelations of coupleHealth situation of the husband/wife婚姻史（marital history）married or月經(jīng)史(menstrual history)初潮年齡(age of onset)，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)(interval between periods, duration)，經(jīng)血的量和顏色(amount of flow )，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)時(shí)間（閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年

31、齡)(date of last menstrual period(LMP), age of menopause )席漢氏綜合癥，甲減-月經(jīng)變化；月經(jīng)量多-缺鐵性貧血月經(jīng)史(menstrual history)初潮年齡(age生育史（childbearing history）妊娠與生育的次數(shù)人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染計(jì)劃生育狀況對(duì)男性患者應(yīng)詢問是否患過影響生育的疾病女性生育史記錄格式：妊娠 次，順產(chǎn) 胎，流產(chǎn) 胎，早產(chǎn) 胎，死產(chǎn) 胎，難產(chǎn)及病情，存活 男 女及其健康狀況。生育史（childbearing history）妊娠與生育家族史（family history）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病忌問：有遺傳病嗎家族史（family