1、兒童腺病毒肺炎診 療 規(guī) 范1兒童腺病毒肺炎診 療 規(guī) 范1主 要 內(nèi) 容321發(fā)病機(jī)制流行病學(xué) 病原學(xué)54臨床表現(xiàn)和實驗室檢查診 斷52主 要 內(nèi) 容321發(fā)病機(jī)制流行病學(xué) 病原學(xué)54臨床表現(xiàn)和主 要 內(nèi) 容876醫(yī)院感染防控措施治 療鑒別診斷39兒童腺病毒肺炎診療流程3主 要 內(nèi) 容876醫(yī)院感染防控措施治 療鑒別診斷人腺病毒（Human adenovirus, HAdV）肺炎（以下簡稱腺病毒肺炎）是兒童社區(qū)獲得性肺炎中較為嚴(yán)重的類型之一，多發(fā)于 6 個月至 5 歲兒童，部分患兒臨床表現(xiàn)重，肺外并發(fā)癥多， 重癥病例易遺留慢性氣道和肺疾病，是目前造成嬰幼兒肺炎死亡和致殘的重要原因之一。4人腺

2、病毒（Human adenovirus, HAdV）肺炎一、病原學(xué)HAdV 屬于哺乳動物腺病毒屬，為無包膜的雙鏈 DNA 病毒1953 年由 Rowe 等首次發(fā)現(xiàn)目前已發(fā)現(xiàn)至少 90 個基因型，分為 A-G 共 7 個亞屬，不同型別 HAdV 的組織嗜性、致病力、流行地區(qū)等特性不同。5一、病原學(xué)HAdV 屬于哺乳動物腺病毒屬，為無包膜的雙鏈 D一、病原學(xué)HAdV 感染可引起多種疾病，包括肺炎、支氣管炎、膀胱炎、眼結(jié)膜炎、胃腸道疾病及腦炎等。與呼吸道感染相關(guān)的 HAdV 主要有 B 亞屬（HAdV-3、7、11、14、16、21、50、55 型）， C 亞屬（HAdV-1、2、5、6、57 型）

3、 E 亞屬（HAdV-4 型）。6一、病原學(xué)HAdV 感染可引起多種疾病，包括肺炎、支氣管炎、一、病原學(xué)腺病毒肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的 4%-10%重癥肺炎以 3 型及 7 型多見HAdV-7B 型是 2019 年我國南方發(fā)病地區(qū)主要流行株。7一、病原學(xué)7二、流行病學(xué)腺人腺病毒感染潛伏期一般為 2-21 天，平均為 3-8 天，潛伏期末至發(fā)病急性期傳染性最強(qiáng)。有癥狀的感染者和無癥狀的隱性感染者均為傳染源。傳播途徑包括：1.飛沫傳播：是呼吸道感染腺病毒的主要傳播方式；2.接觸傳播：手接觸被腺病毒污染的物體或表面后，未經(jīng)洗手而觸摸口、鼻或眼睛；3.糞口傳播：接觸腺病毒感染者的糞便。8二、流行病學(xué)腺

4、人腺病毒感染潛伏期一般為 2-21 天，平均為二、流行病學(xué)腺病毒肺炎最常發(fā)生于 6 個月至 5 歲，尤其是 2 歲以下兒童。患慢性基礎(chǔ)疾病和免疫功能受損者（如器官移植、HIV 感染、原發(fā)性免疫缺陷等）更易發(fā)生重癥。9二、流行病學(xué)9三、發(fā)病機(jī)制目前發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，認(rèn)為與腺病毒本身以及誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)有關(guān)，其引起的肺部和全身炎癥反應(yīng)較其他病毒更重，可發(fā)展為多臟器功能衰竭。10三、發(fā)病機(jī)制目前發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，認(rèn)為與腺病毒本身以及誘三、發(fā)病機(jī)制腺病毒和炎性介質(zhì)可引起支氣管和細(xì)支氣管黏膜水腫，充血，壞死脫落，壞死物阻塞管腔；同時引起黏液分泌增加，阻塞管腔。支氣管和細(xì)支氣管周圍以及管壁、肺泡

5、壁、肺泡間隔和肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤。嚴(yán)重者可破壞彈力纖維、軟骨和平滑肌，使氣道失去正常結(jié)構(gòu)。11三、發(fā)病機(jī)制11四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（一）臨床表現(xiàn)起病急，常在起病之初即出現(xiàn) 39以上的高熱，可伴有咳嗽、喘息，輕癥一般在 7-11 天體溫恢復(fù)正常，其他癥狀也隨之消失。重癥患兒高熱可持續(xù) 2-4 周，以稽留熱多見，也有不規(guī)則熱型，一些患兒最高體溫超過 40。呼吸困難多始于病后 3-5 天，伴全身中毒癥狀，精神萎靡或者煩躁，易激惹，甚至抽搐。 部分患兒有腹瀉、嘔吐，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹。少數(shù)患兒有結(jié)膜充血、扁桃體有分泌物。12四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查12四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢

6、查體格檢查肺部細(xì)濕啰音多于 3 天后出現(xiàn)，可伴有哮鳴音。重癥患兒一般情況差，面色蒼白或發(fā)灰，精神萎靡或者煩躁，容易激惹，呼吸增快或困難，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動，三凹征明顯，心率增快，可有心音低鈍，肝臟腫大，意識障礙和肌張力增高。13四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查13四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（二）并發(fā)癥1.呼吸衰竭。 表現(xiàn)為氣促、鼻翼扇動、三凹征、喘憋及口唇發(fā)紺，血氧飽和度（SpO2）90%，PaO260mmHg，PaCO250mmHg。14四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查14四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以頑固性低氧血癥為特征，缺氧癥狀用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧等常規(guī)氧療方法無法緩解；影像學(xué)

7、為雙肺彌漫性滲出，肺部有細(xì)濕啰音；血氣分析早期多為不同程度的低氧血癥和呼吸性堿中毒，隨著病情加重，PaO2/FiO2進(jìn)行性下降，由于 ARDS 晚期無效腔通氣增加，出現(xiàn) CO2 潴留，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。15四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查15四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查3.縱隔氣腫或皮下積氣。 易發(fā)生于黏液栓形成塑型以及壞死物阻塞氣道的患兒或合并哮喘的患兒，呼吸困難加重或存在頑固性低氧血癥者應(yīng)考慮。4.胃腸功能障礙。 可出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重時出現(xiàn)中毒性腸麻痹和胃腸衰竭?？刹l(fā)消化道出血，出血量一般不大。16四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查16四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查5.中毒性腦病或腦炎。 表現(xiàn)為一般情況差，精神

8、萎靡，或嗜睡、易激惹，有時煩躁與萎靡相交替，重者出現(xiàn)驚厥及昏迷。6.膿毒癥。 腺病毒可引起病毒性膿毒癥，除引起肺部嚴(yán)重感染和損傷外，還可引起肺外器官損傷和功能障礙。當(dāng)循環(huán)、神經(jīng)、血液、消化等肺外系統(tǒng)功能障礙時需考慮合并膿毒癥的可能，病死率可顯著增加。17四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查17四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查7.噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥（HLH）。又稱噬血細(xì)胞綜合征。 患兒多于高熱 7-10 天后出現(xiàn)外周血二系或三系細(xì)胞減少，可伴有脾腫大，血清鐵蛋白升高500g/L，骨髓、脾或淋 巴結(jié)活檢可見噬血細(xì)胞現(xiàn)象，NK 細(xì)胞活性降低或缺乏，高甘油三酯（TG）血癥（TG3.0nmol/L）和/或低纖維蛋

9、白原血癥（纖維蛋白原1.5g/L）及血漿可溶性 CD25（可溶性 IL-2 受體）2400U/ml 等 8 條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任意 5 條。但需注意與骨髓抑制及肝功能損傷等所致表現(xiàn)相鑒別。18四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查18四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（三）實驗室檢查1.血液常規(guī)和生化檢查。（1）血常規(guī)。白細(xì)胞可正常、升高或下降。（2）C 反應(yīng)蛋白（CRP）?？烧；蛏?，HAdV-3 型感染兒童的血清 CRP 水平較其他型更高。（3）降鈣素原（PCT）。重癥患兒 PCT 可0.5mg/ml。19四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查19四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（4）其他。HAdV-7 型易出現(xiàn)貧血、血小板減少和肝腎功

10、能受損。合并心肌損傷者肌酸磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白或肌紅 蛋白升高，危重患兒更明顯。一般輕型腺病毒肺炎的炎癥反應(yīng)不突出，白細(xì)胞計數(shù)正常 或降低，以淋巴細(xì)胞分類為主，CRP 正常。而重癥腺病毒肺炎的炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，在病程中常見白細(xì)胞計數(shù)升高并以中性粒細(xì)胞 為主，CRP 和 PCT 升高，但起病初期 3 天內(nèi)，一般白細(xì)胞計數(shù)和CRP 正常，而 PCT 可升高。20四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（4）其他。20四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查2.病原學(xué)檢查。（1）病毒分離和血清學(xué)鑒定。傳統(tǒng)的病毒分離和血清分型 方法雖是診斷腺病毒的金標(biāo)準(zhǔn)，但不適于臨床早期診斷。（2）抗原檢測。針對腺病毒衣殼六鄰體抗原進(jìn)行檢測，多采用

11、免疫熒光方法，標(biāo)本為鼻咽抽吸物、鼻咽拭子、痰液及肺 泡灌洗液，發(fā)病 3-5 天內(nèi)檢出率最高，重癥病例 2-3 周仍可陽性。21四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查2.病原學(xué)檢查。21四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（3）PCR 檢測。比傳統(tǒng)的病毒培養(yǎng)和病毒抗原檢測敏感性更高，標(biāo)本為鼻咽拭子或痰液、支氣管肺泡灌洗液等。實時定量 PCR 可對病毒進(jìn)行定量分析，幫助預(yù)測病情嚴(yán)重程度。（4）其他方法。宏基因測序在診斷腺病毒感染以及分型方面具有優(yōu)勢，但價格昂貴，結(jié)果需要專業(yè)人員判定，不推薦常 規(guī)開展。該方法主要用于特殊人群如合并基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷 病、其他方法檢測陰性或病情危重以及混合感染需盡早明確病原的患兒，結(jié)果判斷必須

12、結(jié)合臨床。22四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（3）PCR 檢測。比傳統(tǒng)的病毒培養(yǎng)四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（四）影像學(xué)表現(xiàn)1.胸部 X 線表現(xiàn)。早期兩肺紋理增多、毛糙，雙肺中內(nèi)帶明顯，于病程 3-7 天出現(xiàn)片狀影，以小片狀融合多見，進(jìn)一步進(jìn)展可表現(xiàn)為大片病變。肺門致密增寬，多為雙側(cè)或以肺實變側(cè)較重。部分患兒合并胸腔積液、氣胸、縱膈氣腫和皮下氣腫。少數(shù)心影輕度增大。23四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（四）影像學(xué)表現(xiàn)23四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查2.胸部 CT 表現(xiàn)。當(dāng)胸部 X 線改變與呼吸困難等表現(xiàn)不平行時，應(yīng)當(dāng)及時行 CT 檢查。以肺氣腫和多肺葉受累的肺實變?yōu)橹饕卣?，急性期肺實變多以雙肺團(tuán)簇狀影為主， 向心

13、性分布，實變密度較高，多數(shù)實變影中可見支氣管充氣征， 增強(qiáng)后強(qiáng)化較均勻。部分患兒以肺不張為主，也有一些患兒主要表現(xiàn)為大、小氣道（細(xì)支氣管）的炎癥，包括充氣不均勻、磨玻璃影、馬賽克征、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、支氣管分支增多等?？珊喜庑?、縱膈氣腫 和皮下氣腫。24四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查2.胸部 CT 表現(xiàn)。24五、診斷根據(jù)流行病學(xué)史、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)以及腺病毒病原學(xué)進(jìn)行診斷。強(qiáng)調(diào)在病原學(xué)診斷之前根據(jù)臨床表現(xiàn)對本病進(jìn)行早期識別，并及時進(jìn)行病原學(xué)檢查，采取隔離措施以及恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療。若當(dāng)?shù)赜邢俨《靖腥静±?，高熱持續(xù) 3 天以上、面色蒼白、精神反應(yīng)差、肺部有啰音、心率增快

14、，應(yīng)當(dāng)高度警惕本病的可能，盡早行病原學(xué)檢查，以早期診斷。25五、診斷25五、診斷（一）重癥病例的早期識別根據(jù)臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)以及實驗室檢查，早期識別或預(yù)測重癥病例。1.臨床特征。合并基礎(chǔ)疾病包括慢性心肺疾病、移植后或 免疫功能低下、營養(yǎng)不良、神經(jīng)發(fā)育障礙和肌肉病變等患兒；早產(chǎn)兒及小于 3 個月以下嬰幼兒；高熱 3-5 天以上，伴有精神萎靡、面色發(fā)灰、肝臟明顯腫大、低氧血癥；持續(xù)喘息；雙肺密集濕性啰音和哮鳴音。26五、診斷26五、診斷2.影像學(xué)表現(xiàn)。肺部陰影進(jìn)展迅速，雙肺多灶實變；雙肺 以細(xì)支氣管炎為主，伴或不伴肺不張；有大葉肺不張或氣腫。3.實驗室檢查。白細(xì)胞明顯升高或降低，血小板下降，中

15、度以下貧血，CRP 和 PCT 明顯升高，白蛋白降低，鐵蛋白和乳酸脫氫酶明顯升高。27五、診斷27五、診斷(二)塑型支氣管炎的識別塑型支氣管炎是引起呼吸衰竭、氣胸、縱隔和皮下氣腫的 主要原因，可危及生命。表現(xiàn)為呼吸困難，喘息，鼻扇和三凹 征，患側(cè)呼吸音減低，可有哮鳴音，危重者出現(xiàn)沉默胸，影像 學(xué)表現(xiàn)為肺不張或氣腫，伴黏液栓征，支氣管鏡檢查可見支氣管樹樣塑型。28五、診斷28五、診斷（三）閉塞性支氣管炎/細(xì)支氣管炎的預(yù)測持續(xù)喘息，尤其存在個人或家族過敏史；雙肺以細(xì)支氣管 炎為主，伴或不伴大氣道炎癥和肺不張；機(jī)械通氣治療；存在 混合感染；支氣管鏡下可見黏液栓阻塞管腔。29五、診斷29六、鑒別診斷（

16、一）細(xì)菌性肺炎。喘息少見，影像學(xué)多合并胸膜積液和 膿胸，一般病初 3 天內(nèi)外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高， 血、胸水和痰液細(xì)菌培養(yǎng)可陽性。（二）肺炎支原體肺炎。年齡多在 3 歲以上，一般無面色差、精神萎靡和肝腫大表現(xiàn)，多無雙肺啰音，病初 PCT 常不升高。30六、鑒別診斷30七、治療治療原則和要點：1.一般治療同兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019 年版）；2.輕度病人多呈自限性，避免過度治療，如使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、進(jìn)行支氣管鏡檢查等；3.重癥患兒需掌握廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡檢查、機(jī)械通 氣等的應(yīng)用指征和時機(jī)，體外膜肺（ECMO）和血液凈化的治療 更需嚴(yán)格把控；31七、治療

17、治療原則和要點：31七、治療治療原則和要點：4.治療過程中應(yīng)當(dāng)密切評估病情變化，多學(xué)科 團(tuán)隊協(xié)作及時調(diào)整治療方案；5.重癥患兒治療關(guān)鍵：保持氣道 通暢、適當(dāng)氧療、抑制過度炎癥反應(yīng)、保護(hù)臟器功能、及時治療嗜血細(xì)胞綜合征；6.嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施和院感防控措施，避免交叉感染。32七、治療治療原則和要點：32七、治療（一）評估病情。 治療過程中，應(yīng)當(dāng)及時識別重癥病例和易發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎病例，必須密切動態(tài)觀察病情變化。對出現(xiàn)并發(fā)癥的重癥腺病毒肺炎患兒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施，監(jiān)測各重要臟器功能變化，如意識狀況、肺部通氣氧合變化、肝腎、胃腸功能和循環(huán)狀態(tài)，注意出入量平衡。（二）隔離。 對于腺病毒肺炎患兒，應(yīng)當(dāng)

18、進(jìn)行早期隔離， 避免交叉感染。33七、治療（一）評估病情。33七、治療（三）臟器功能支持。 如出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，制定合理的液體復(fù)蘇和循環(huán)支持方案；合并急診腎損傷者應(yīng)當(dāng)及時行持續(xù)血液凈化；注意液體管理，避免容量不足和液體過負(fù)荷；早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持；注意腦功能監(jiān)測，有顱高壓和驚厥患兒，需及時對癥處理。34七、治療（三）臟器功能支持。34七、治療（四）抗病毒治療。目前的抗病毒藥物如利巴韋林、阿昔 洛韋、更昔洛韋對腺病毒療效不確切，不推薦使用。西多福韋（Cidofovir, CDV）通過抑制病毒的 DNA 聚合酶，使病毒 DNA 失去穩(wěn)定性，抑制病毒的復(fù)制，針對免疫低下兒童的腺病毒肺炎有個案報道，但其療

19、效和安全性尚未確定。35七、治療35七、治療（五）氧療和呼吸支持1.氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣。同兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019 年版）。2.高流量鼻導(dǎo)管通氣（high-flow nasal cannula, HFNC）。是一種新型輔助通氣模式，應(yīng)用指征同無創(chuàng)通氣。需用專門的 高流量鼻導(dǎo)管，根據(jù)年齡體重調(diào)節(jié)流量大小，嬰幼兒為 2L/（kgmin），兒童為 30-40L/min，體重40kg，流量可達(dá) 50L/min。根據(jù)經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氣體需要加溫濕化。36七、治療（五）氧療和呼吸支持36七、治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣。普通氧療或無創(chuàng)通氣或高流量通氣治療后病情無改善，并有以下表現(xiàn)時，需

20、及早氣管插管機(jī)械通氣：（1）嚴(yán)重低氧血癥：吸氧濃度50%，而 PaO250mmHg；（2）二氧化碳潴留：PaCO270mmHg；（3）呼吸困難明顯，氣道分泌物不易清除；（4）頻繁呼吸暫停。4.高頻振蕩通氣。37七、治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣。37七、治療（六）免疫調(diào)節(jié)治療1.靜脈用丙種球蛋白(IVIG)。可通過抑制和中和炎癥因子， 中和病毒，提高機(jī)體 IgG 功能等發(fā)揮作用，對于重癥腺病毒肺炎，推薦 1.0g/（kgd），連用 2 天。38七、治療（六）免疫調(diào)節(jié)治療38七、治療2.糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可增加排毒時間，延長病毒血癥期，引起混合感染，臨床上需要嚴(yán)格掌握指征，慎重選擇?？捎糜谝韵虑闆r：（

21、1）中毒癥狀明顯、有腦炎或腦病、噬血細(xì)胞綜合征等并發(fā)癥；（2）膿毒癥；（3）有持續(xù)喘息，影像學(xué)以細(xì)支氣管炎為主。多選擇甲潑尼龍 1-2mg/（kgd）或等量氫化可的松，靜脈注射。對危重癥或者炎癥反應(yīng)過強(qiáng)，可酌情增加 劑量，但需權(quán)衡利弊，若不能除外混合感染，尤其是真菌、結(jié) 核感染，需要在充分抗感染的前提下應(yīng)用。一般短療程使用為宜。39七、治療2.糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可增加排毒時間，延長病毒血七、治療（七）支氣管鏡檢查和治療能直接鏡下觀察病變、獲取肺泡灌洗液進(jìn)行病原檢測，也可通過支氣管鏡進(jìn)行鉗夾壞死組織和/或刷取、灌洗黏液栓，以暢通氣道推薦用于以下情況：1.有明顯氣道阻塞者： 臨床有喘息、呼吸增

22、快、呼吸困難和低氧血癥、呼吸音降低或固定喘鳴音，影像提示肺不張或者肺實變-肺不張，有粘液栓、肺氣腫，縱隔氣腫，細(xì)支氣管炎病變等；呼吸機(jī)治療出現(xiàn)峰壓明顯升高，潮氣量下降，氧合不好；2.不除外并存異物、支氣管畸形者；3.肺炎控制后，懷疑發(fā)生繼發(fā)性支氣管軟化或支氣管腔閉塞者。40七、治療（七）支氣管鏡檢查和治療40七、治療（八）混合感染的治療腺病毒肺炎可以混合其他病毒、細(xì)菌、支原體、真菌感染等，混合感染加重病情，增加死亡風(fēng)險，更易導(dǎo)致后遺癥。混合感染多見于發(fā)病 7 天以后，因在發(fā)病的初期階段少見，即使有白細(xì)胞和 CRP 輕度升高，不推薦在肺炎初期即使用高級廣譜抗生素，這不僅對原發(fā)病治療無益，且容易繼

23、發(fā)后期混合感染， 尤其是耐藥細(xì)菌和侵襲性真菌感染，加重治療難度并影響預(yù)后。在治療過程中，應(yīng)當(dāng)注意定期復(fù)查血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、CRP 和 PCT 等，必要時查 G、GM 試驗以早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染。根據(jù)繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染的種類和藥敏試驗，合理選用對應(yīng)的抗感染藥物。41七、治療（八）混合感染的治療41七、治療（九）抗凝治療對于高熱、影像提示大葉實變、D-二聚體明顯升高，有栓塞危險或已發(fā)生栓塞者，需給予抗凝治療，應(yīng)用低分子肝素80-100IU/kg/次，每 12-24 小時 1 次，皮下注射。高熱、脫水、限制液量以及激素的使用等可導(dǎo)致患兒血液粘滯度進(jìn)一步增加，栓塞風(fēng)險增高。病程中應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測血小板及

24、D-二聚體。（十）氣胸或縱隔、皮下氣腫的處理 病情嚴(yán)重時應(yīng)當(dāng)及時引流減壓42七、治療（九）抗凝治療42七、治療（十一）血液凈化腺病毒肺炎合并急性腎損傷時可行持續(xù)血液凈化治療，其他指征包括：難治性液體超負(fù)荷，重度高鉀血癥（血漿鉀濃度6.5mmol/L）或鉀水平快速升高，重度代謝性酸中毒（PH7.1）。治療模式可采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）或連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）等。腺病毒肺炎合并急性肝衰竭或噬血細(xì)胞綜合征時可行血漿置換治療。43七、治療（十一）血液凈化43七、治療（十二）ECMO重癥肺炎經(jīng)機(jī)械通氣和/或其他搶救治療（一氧化氮吸入、 俯臥位等）無改善，可考慮 ECMO

25、 治療。如心功能尚好，選用靜脈-靜脈 ECMO；如同時合并心功能不全，應(yīng)當(dāng)選擇靜脈-動脈ECMO。盡量在機(jī)械通氣后 10 天內(nèi)實施。（十三）噬血細(xì)胞綜合征處理以綜合治療為主，可加用激素、必要時采取血漿臵換，慎 重使用依托泊苷（VP16）方案化療。44七、治療（十二）ECMO44七、治療（十四）閉塞性細(xì)支氣管炎的診斷和治療當(dāng)肺炎基本控制，體溫正常，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，而喘息持續(xù) 存在，運動不耐受或氧依賴，有胸骨上凹陷或三凹征，肺部啰 音和哮鳴音持續(xù)時，應(yīng)當(dāng)考慮閉塞性細(xì)支氣管炎，進(jìn)行肺功能 和高分辨 CT 檢查確診。出院后應(yīng)當(dāng)隨診觀察有無運動不耐受， 呼吸增快或困難，運動后喘息等閉塞性細(xì)支氣管炎的表現(xiàn)，隨 診肺功能的變化，以及時發(fā)現(xiàn)本病。治療原則為糖皮質(zhì)激素、