1、室性心動(dòng)過速的心電圖鑒別電生理概念隱匿性傳導(dǎo):當(dāng)興奮到達(dá)傳導(dǎo)系統(tǒng)某一部位時(shí),該處正處于從絕對(duì)不應(yīng)期轉(zhuǎn)向相對(duì)不應(yīng)期的臨界期,此時(shí)雖能除極,但產(chǎn)生的動(dòng)作電位0相上升速度與振幅均較低,在傳導(dǎo)過程中,一再降低,最后不能引起相鄰組織除極,傳導(dǎo)終止。該興奮未能通過傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位的“全程”,因而在體表心電圖上無(wú)直截了當(dāng)表現(xiàn),但在傳導(dǎo)過程中卻產(chǎn)生了新的不應(yīng)期,因而對(duì)后繼的心搏產(chǎn)生影響 最常見于交界區(qū),束支傳導(dǎo)系統(tǒng)隱匿性傳導(dǎo)表現(xiàn)為室內(nèi)差傳房撲、房顫時(shí)伴發(fā)隱匿性傳導(dǎo): 房顫心室律絕對(duì)不整的機(jī)理即由于隱匿性傳導(dǎo)所致。房顫時(shí)興奮強(qiáng)弱不一,透入交界組織的深度不等,通過交界區(qū)的能力不一,對(duì)后繼興奮的影響程度也不同,有些興

2、奮在交界區(qū)產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo),產(chǎn)生新的不應(yīng)期,造成了通過房室交界的興奮不等,心室律絕對(duì)不等室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(差傳):心室內(nèi)的干擾現(xiàn)象,當(dāng)室上性興奮抵達(dá)心室時(shí),某束支或分支處于相對(duì)不應(yīng)期,興奮不能在室內(nèi)正常傳導(dǎo),因而出現(xiàn)束支或分支阻滯的圖形。雙側(cè)束支不應(yīng)期不一致。長(zhǎng)短周期規(guī)律(Ashman現(xiàn)象):心室不應(yīng)期隨心率改變,長(zhǎng)心動(dòng)周期后復(fù)極緩慢,不應(yīng)期延長(zhǎng),其后的過早興奮,容易落入束支的不應(yīng)期而發(fā)生室內(nèi)差傳。文氏現(xiàn)象:由 Wenkebach于1899年在房室傳導(dǎo)阻滯病例中發(fā)現(xiàn)的一種現(xiàn)象?？梢娪趥鲗?dǎo)系統(tǒng)任何部位,以房室結(jié)多見 每個(gè)周期開始的心搏傳導(dǎo)正常,傳導(dǎo)延遲程度逐次加重,最后完全阻滯;之后右開始新的周期折

3、返興奮:興奮在興奮某部位心肌后,又折回,再次興奮該部位心肌,持續(xù)發(fā)生就形成環(huán)形運(yùn)動(dòng)或折返性心動(dòng)過速兩條傳導(dǎo)徑路兩條徑路應(yīng)激性存在差異折返環(huán)路傳導(dǎo)速度夠慢,折返回時(shí)該部位已脫離不應(yīng)期NOTE:快徑路傳導(dǎo)速度快,不應(yīng)期長(zhǎng);慢徑路傳導(dǎo)慢,不應(yīng)期短。AVNRT:QRS頻率150250次/分,節(jié)律規(guī)則QRS波群時(shí)限正?？梢娔嫘蠵 波,常重疊于QRS波群內(nèi)或位于其終末部AVRT:QRS頻率150250次/分,節(jié)律規(guī)則QRS波群時(shí)限正常時(shí)為房室順傳型(旁道逆?zhèn)?,QRS波寬大畸形與有delta波時(shí),為房室逆?zhèn)餍?旁道順傳)可見逆行P 波,R-P110msRP預(yù)激綜合征預(yù)激,是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象,沖動(dòng)經(jīng)附

4、加通道下傳,提早興奮心室的一部分或全部,引起部分心室肌提早興奮,稱為“預(yù)激”,合并室上性心動(dòng)過速發(fā)作,稱為預(yù)激綜合征。 解剖基礎(chǔ)為房室之間存在旁路,即一條細(xì)微的肌肉束,提供房室之間的異常傳到途徑。大部分房室旁路的電生理特性與心肌類似,屬于快反應(yīng)纖維,傳導(dǎo)速度快,呈“全或無(wú)”的傳導(dǎo),不應(yīng)期短,因此,當(dāng)心房率過快時(shí)(如房顫),旁道前傳會(huì)導(dǎo)致快速的心室率反應(yīng),嚴(yán)重者引起室顫。預(yù)激綜合征少見的旁路:不應(yīng)期長(zhǎng),傳導(dǎo)速度慢,類似于房室結(jié)特性?？梢娪陂g歇性預(yù)激、隱匿性預(yù)激。隱匿性旁路與隱匿性預(yù)激:旁路僅有逆向傳導(dǎo)能力,永久性前向傳導(dǎo)阻滯,因此,心電圖從不出現(xiàn)預(yù)激圖形,但旁路可逆?zhèn)?形成房室折返性心動(dòng)過速(A

5、VRT)。間歇性預(yù)激,指由于各種緣故使旁道前傳不應(yīng)期間歇性延長(zhǎng)或阻滯性傳導(dǎo)中斷。當(dāng)旁道前傳不應(yīng)期延長(zhǎng)超過房室結(jié)不應(yīng)期時(shí),或旁道前向阻滯時(shí),室上性興奮沿正常徑路下傳心室,預(yù)激波消失,心電圖表現(xiàn)為預(yù)激或正常波形間歇出現(xiàn)。 室性心動(dòng)過速由心室異位興奮引起的心動(dòng)過速,起始與終止突然,頻率150250次/分,規(guī)則,稱為陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,也稱為非持續(xù)性室性心動(dòng)過速(NSVT)。頻率大于100次/分、持續(xù)時(shí)間小于30秒的連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上心室搏動(dòng),稱為NSVT;持續(xù)30秒以上,稱為持續(xù)性室性心動(dòng)過速。非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(也稱為加速性室性自主心律):心率一般為55110次/min,發(fā)作短暫,預(yù)后較好,極少

6、發(fā)展為心室顫動(dòng),是一種良性心律失常?？梢娪贏MI再灌注心律失常。 特發(fā)性室速特發(fā)性室速(idiopathicventriculartachycardia,IVT)是指無(wú)器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)的室速,多無(wú)誘因,多為單形,可反復(fù)發(fā)作。依照心電圖表現(xiàn),分為右束支阻滯型室速(分支型室速)與左束支阻滯型室速(右室源性室速)。分支型室速分支型室性心動(dòng)過速(fascicular ventricular tachycardia,FVT ),是特發(fā)性室速的一種,相對(duì)安全、少見的一種心律失常。心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯合并電軸左偏(偶見右偏),頻率一般不超過200次/分,房室分離,R-R間期勻齊,QRS時(shí)限正常。起源于

7、左后分支(電軸左偏),偶見起源于左前分支(電軸右偏)。對(duì)維拉帕米(異搏定)敏感,室早QRS形態(tài)與陣速Q(mào)RS形態(tài)一致。射頻消融成功率95%以上。分支型室速LBBB型室速(右室源性室速)絕大多數(shù)起源于右心室流出道,少數(shù)起源于右心室流入道、心尖部、右心室間隔等部位,多可被腺苷終止。臨床上也稱為兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過速、腺苷敏感性室性心動(dòng)過速、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性室性心動(dòng)過速。異搏定:藥物治療首選。射頻消融成功率95%以上。LBBB型室速(右室源性室速)寬QRS心動(dòng)過速起源于心室不同部位的室速,約占總病例的80%。室上性心動(dòng)過速伴功能性或固定性束支、分支阻滯,引起 QRS波增寬,約占15%。預(yù)激性心動(dòng)過速即逆向型房室折返性心動(dòng)過速,其折返環(huán)路中旁道為前傳支,房室結(jié)為逆?zhèn)髦?約占總病例的5%。心電圖表現(xiàn)房室分離診斷室速,特異性接近100%,而檢出率不足20%。支持室速的V1、V6 QRS形態(tài)VT與SVT合并差傳的 QRS形態(tài)鑒別支持VT的QRS形態(tài):V1導(dǎo)聯(lián)呈Rr型、rS型,r波肥大,S波降支出現(xiàn)切跡,V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型,rs型。支持SVT的QRS形態(tài):V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR型,rSr型三相波,rS型,r渡窄小,S波升支出現(xiàn)切跡,V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs型。V1導(dǎo)聯(lián)主波向上,V6導(dǎo)聯(lián)R/S40ms,支持VTaVR導(dǎo)聯(lián)QS型QRS