cpap治療新生兒呼吸困難陳超31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠只能是死水一潭。34、當你眼淚忍不住要流出來的時候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會看到世界由清晰變模糊的全過程，心會在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠肯定。cpap治療新生兒呼吸困難陳超cpap治療新生兒呼吸困難陳超31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠只能是死水一潭。34、當你眼淚忍不住要流出來的時候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會看到世界由清晰變模糊的全過程，心會在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠肯定。CPAP的基本原理

及臨床應用陳超復旦大學兒科醫(yī)院新生兒科CPAP的發(fā)展1971年Gregory等經(jīng)氣管插管使用CPAP治療NRDS,使萎陷的肺泡復張1973年kattwinkel通過鼻塞使用CPAP鼻塞CPAP(nasalCPAP)得到普遍化應用在十幾年的閱讀教學實踐中，我深深體會到：只有遵循“感知―理解―識記―運用”這個認識規(guī)律，指導學生進行閱讀訓練，才能有效地培養(yǎng)他們的閱讀能力，較好地完成閱讀教學任務。對此，在教育教學實踐中，必須更新觀念，改革陳舊的教學觀，學生觀和單調(diào)呆板的教學程序，指導學生認真讀書、獨自研究、共同研討，引導學生發(fā)揮其才智，認真積極地思考和探索，由知識轉化為能力。五個環(huán)節(jié)具體是：第一個環(huán)節(jié)是認讀。從認識的角度看，這是初步感知階段，是閱讀教學的起始環(huán)節(jié)，在這個環(huán)節(jié)中，教師交代任務，激發(fā)興趣，使學生能夠獨立掃除閱讀障礙，通讀課文，明白課文大意。在這一環(huán)節(jié)中，重點訓練學生的注意力和觀察力，培養(yǎng)學生檢查工具書和參閱注解的習慣及默讀、速讀能力。第二個環(huán)節(jié)是領悟。這是學生在感知的基礎上產(chǎn)生認識的階段，在這一環(huán)節(jié)里，要求教師引導學生細讀課文，讓學生認真思考，從課文中明了人物、事件和作者要表達的思想感情，引導學生質(zhì)疑問難。如在講授《傷仲永》一課時，教師要突出難點，引導學生共同研究討論“傷”字的含義，“傷”了仲永的什么？用以激發(fā)學生細讀課文，尋疑問，找答案的興趣，學生展開了尋疑、釋疑、評題的熱烈討論，課堂氣氛頓時活躍起來，在此過程中，教師要把握重點，發(fā)揮“定向”作用，克服隨意性。第三個環(huán)節(jié)是研討。這是閱讀教學的中心環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學生的思考能力，分析能力和口頭表達能力的極好機會。在研討過程中，教師要將學生提出的并值得全班討論的問題按一定的意圖排列起來，組織進行討論，或主攻一個，或解決一半，或分組歸類。如在教授魯迅的散文《藤野先生》一課時，學生在細讀課文后提出了以下六個問題：（一）“東京也無非是這樣”如何理解？（二）題目是“藤野先生”，為何文章開頭卻寫“清國留學生”？（三）作者寫自己棄醫(yī)從文跟藤野先生有什么關系？（四）“我”后來為什么連信也怕敢寫了？（五）既然“可惜那時我不太用功”，又怎么會得到藤野先生的關照呢？（六）寫清國留學生，用了“標致”一詞表達了什么思想感情？我將這些問題歸納成關于藤野，關于教材，關于主題等三個方面，設計一系列的引路題，幫助學生展開討論。在討論中抓住時機，及時點撥，使學生自然地過渡到選材立意的研討中來。第四個環(huán)節(jié)是點化。如果說前三個環(huán)節(jié)是為了讓學生“讀進去”，那么這個環(huán)節(jié)是為了幫助學生“走出來”，在這個環(huán)節(jié)中，要充分發(fā)揮教師的主導作用，抓住重點、難點。點出文章思想內(nèi)容方面的閃光點，點出知識和規(guī)律方面的定錘之音，點出語言藝術方面的傳神之筆。如講《孔乙己》時，有“孔乙己這樣使人快活，可是沒有他，別人便這么過”這句話，我準備重點評點，于是引導學生從表面上談談自己的看法，有的說：孔乙己成了人們的笑料。于是我抓住時機，引導學生體會文章里的真正含義，使學生明白，在別人眼里，孔乙己是個可有可無的人，這正是他的悲慘遭遇，從而理解魯迅先生揭露封建科舉制度的罪惡這個創(chuàng)作意圖。第五個環(huán)節(jié)是歷練。這是閱讀教學的最后一個環(huán)節(jié)，是認識過程的吸收運用階段，是用來指導學生進行自我總結和自我測定的主要途徑，通過一些比較綜合的練習，又得到一次運用實踐的機會，并在實踐中提高自己的語言操作能力和創(chuàng)造發(fā)揮才能。歷練要求教師要發(fā)動學生自己考自己。如：教完第三冊第三單元后，教師就要根據(jù)教學要求，發(fā)動學生自行設計本單元閱讀測試題，然后兩個班交換試卷，進行測試、評分。歷練可以分為識記鞏固型，綜合運用型和能力探索型等多種類型，以讀練為主，讀寫結合，聽、說、讀、寫四種能力一起練。歷練還可以檢驗教師的教學效果，進一步改進今后的教學設計，提高教學效率。平桂杰，教師，現(xiàn)居河北隆化。在省級教研課題分小組學案教學執(zhí)行過程中，教師們一直在探索自主、合作的學習模式，培養(yǎng)學生的探究精神和合作能力，為學生的終身發(fā)展奠定學習基礎。學困生是指學生的智力水平正常且沒有感官障礙，但其學習成績明顯低于同年級學生，不能達到預期學習目的的學生。在學習過程中，學困生影響著小組合作的成敗。學困生意志力薄弱，學習能力較低下，自尊、自信心容易受傷害。所以，關心他們學習的困難是特別重要的。在教學過程中，教師要對學生的非智力因素進行充分挖掘。筆者在小組活動中，努力踐行以下幾點：一、營造良好的教學氛圍和融洽的家庭關系課堂教學氛圍對教學效果來說是非常重要的。民主、平等、寬容、合作、和諧的教學氛圍，有助于減少學生的緊張和焦慮的程度，有助于學生積極地參與課堂教學活動，提高學習效果。筆者對本校25名學困生和全校前25名學生作了一個對比調(diào)查：■從上面的調(diào)查表中可以看出：大多數(shù)學困生都不快樂，其中有一個重要的原因就是和家長的關系不夠融洽。由于學困生得不到他們父母的認可，很多學生都情緒低落。試想一下，如果一個學生天天都得不到家長的認可，心情不好，哪里還有心思讀書。針對這種情況，教師要常和家長聯(lián)系，委婉地說明父母都“望子成龍”，但是要切合實際，不要給他們制定完成不了的目標，要讓他們“跳一跳，就能摘到桃子”；不能天天忙于自己的工作，只關心孩子分數(shù)，而不在乎學習過程；要?？吹讲ふ易约汉⒆拥膬?yōu)點，及時給予表揚，盡量能給孩子一個好的心情。對學生來講，要求學生能站在家長的角度思考問題，換位思考一下：家長天天忙于工作，壓力較大，常有不順心而生氣的時候，作為子女也要理解。對教師來講，平時要認真觀察，及時發(fā)現(xiàn)學生的閃光點并給予表揚，以贊揚代替批評。上課時盡量讓學生調(diào)節(jié)心情，爭取以快樂的心情投入到學習中去。二、關心學困生在小組內(nèi)的發(fā)言權，精心搭配，加強組員之間的溝通小組合作學習的成敗在很大程度上取決于能否科學、合理地組建小組。在組建時，筆者深入了解每一位學生，熟悉他們的性格、能力、興趣、愛好、成績等，把優(yōu)秀生與能合得來的學困生結合成一組（還要兼顧男女的搭配），每組4人，這樣學困生在組內(nèi)的發(fā)言權能得到進一步鞏固。經(jīng)過―段時間的努力和實驗后，學生在相互合作中，得到了跨越式的發(fā)展，優(yōu)秀生更顯優(yōu)異，學困生學習成績有了提高。當然，由于學困生沒有養(yǎng)成良好的學習習慣，通常堅持不了多久，教師要運用不同的辦法，鍛煉他們自身的意志，輔之以同學的幫助共度難關。三、關心學困生的學習困難，降低學習難度教師要樹立“以學生為本”的教學觀。“以學生為本”的核心就是在教學中以學生為中心，以學生的發(fā)展出為本，強調(diào)學生的全面發(fā)展與個體差異。只有師生之間相互尊重，合作互助，小組教學才能健康發(fā)展。筆者的做法是盡量減少學困生學習的難度，把學習任務分階段分散和反復呈現(xiàn)。比如，每個單元要求“四會”的單詞或短語，小組長每天安排3個，隨時讓小組成員提問，每個成員每天至少提問3次（早上、中午、下午），并且做到每兩天復習、鞏固一次。對于每一堂課所呈現(xiàn)的考點，則作為小組考核內(nèi)容之一，每天3個給學困生操練。四、緊緊抓住學困生的點滴進步進行表彰很多學困生的自信心較差，要想他們有成果，讓他們找回自信心是關鍵。初中生都有表現(xiàn)欲強的特點，上課時讓學生盡可能上臺表現(xiàn)，充分體現(xiàn)出他們的優(yōu)點。學困生雖然基礎差，但是他們會盡量準備，爭取能取得一些成績，教師要找機會表揚他們。分小組學案教學要想成功運用，學困生的工作還有很多，需要教師不斷探索，發(fā)現(xiàn)學困生形成的不同原因，找出解決辦法，不斷適應教學的現(xiàn)實特點，克服教學中出現(xiàn)的各種問題。cpap治療新生兒呼吸困難陳超31、別人笑我太瘋癲，我笑他人1CPAP的基本原理

及臨床應用陳超復旦大學兒科醫(yī)院新生兒科CPAP的基本原理

及臨床應用陳超2CPAP的發(fā)展1971年Gregory等經(jīng)氣管插管使用CPAP治療NRDS,使萎陷的肺泡復張1973年kattwinkel通過鼻塞使用CPAP鼻塞CPAP(nasalCPAP)得到普遍化應用

CPAP的發(fā)展1971年Gregory等經(jīng)氣管插管使用C3cpap治療新生兒呼吸困難共74張課件4CPAP的發(fā)展1988年Mao等使用新型鼻塞CPAP在近鼻氣道處通過新鮮氣流噴射的動力能轉換發(fā)生CPAP氣流與傳統(tǒng)CPAP相比，氣道壓力變化與預置值較為接近,波動較小，而且減少患兒的呼吸做功CPAP的發(fā)展1988年Mao等使用新型鼻塞CPAP5德國StephannCPAPBA德國StephannCPAPBA6cpap治療新生兒呼吸困難共74張課件7二、CPAP的作用原理1、增加跨肺壓

使氣道持續(xù)保持正壓，間接增加跨肺壓2、增加功能殘氣量，擴張肺泡通過重新擴張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量，改善氧合

二、CPAP的作用原理1、增加跨肺壓8cpap治療新生兒呼吸困難共74張課件9CPAP的作用原理CPAP壓力可傳送至肺泡，在呼氣末期維持正壓以避免肺泡塌陷CPAP不僅可避免肺泡塌陷，還可促使已塌陷的肺泡重新擴張CPAP可減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺順應性，增加肺泡面積，減少肺內(nèi)分流CPAP的作用原理CPAP壓力可傳送至肺泡，在呼氣末期維持10CPAP的作用原理3、減少肺表面活性物質(zhì)消耗肺泡萎陷時肺泡面積減少，PS消耗增加CPAP通過擴張肺泡，減少PS消耗4、減小氣道阻力CPAP可減輕上氣道和小氣道塌陷使整個氣道阻力減小CPAP的作用原理3、減少肺表面活性物質(zhì)消耗11CPAP的作用原理5、減少呼吸做功CPAP使肺泡擴張，肺內(nèi)氣體容積增加，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比值，氣體交換效率提高因而，呼吸運動所需能量減少CPAP的作用原理5、減少呼吸做功12CPAP的作用原理6、增加呼吸驅(qū)動力CPAP可通過刺激Hering-Breuer反射和肺牽張感受器的剌激，穩(wěn)定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驅(qū)動力，使自主呼吸有規(guī)律CPAP的作用原理6、增加呼吸驅(qū)動力13CPAP的作用原理7、胸部震動水封瓶或氣泡式CPAP所產(chǎn)生的氣泡可使患兒胸部在高頻率下震動，達到與高頻通氣相似的治療效果CPAP的作用原理7、胸部震動14意義鼻塞法CPAP可避免氣管插管減少機械通氣應用減少院內(nèi)感染，減少并發(fā)癥提高早產(chǎn)兒存活率是新生兒最基本的呼吸管理技術意義鼻塞法CPAP可避免氣管插管15三、CPAP方式1、水封瓶CPAP將呼出氣進入水封瓶水中，在呼氣末產(chǎn)生阻力。方法簡便易行，尤其適用于基層醫(yī)院但有三個明顯的缺陷：（1）壓力調(diào)節(jié)不準確、不方便，可發(fā)生氣胸（2）吸入氧濃度太高，為100%，不能調(diào)節(jié)（3）無加溫濕化功能，氣道干燥三、CPAP方式1、水封瓶CPAP16CPAP方式2、專用CPAP儀

有許多優(yōu)點：（1）壓力和吸入氧濃度可根據(jù)需要準確調(diào)節(jié)（2）具有加溫濕化功能（3）能明顯提高治療效果（4）對早產(chǎn)兒非常適用，可用于超低體重兒

CPAP方式2、專用CPAP儀17四、NRDS治療1、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）

四、NRDS治療1、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）181CPAP壓力監(jiān)測與機械死腔壓力監(jiān)測機械死腔雙管路呼吸機內(nèi)置(穩(wěn)定,可靠)無單管路呼吸機外置(不穩(wěn)定,易亂報警)有1CPAP壓力監(jiān)測與機械死腔壓力監(jiān)測機械死腔雙管192.手動通氣功能（MCV）：手動通氣(MCV)通過分別精確設置吸氣平臺壓(IP)和呼氣平臺壓(PEEP)進行手動雙水平機械通氣.一方面在臨床突發(fā)事件時可進行無創(chuàng)／有創(chuàng)通氣,起到搶救作用.保障CPAP治療的安全性.另一方面,在CPAP治療過程中,間歇性進行控制雙水平無創(chuàng)正壓通氣,有助于擴張肺泡和小氣道,達到消除肺泡塌陷及局部灌注不足的臨床意義,保障和改善CPAP治療效果.2.手動通氣功能（MCV）：手動通氣(MCV)通過分別20

3.一體化加溫濕化器及加熱保溫呼吸管路系統(tǒng)

Stephan加溫濕化系統(tǒng)可維持吸入氣體相對濕度在75~95%，溫度范圍在35~37C。由于新生兒不顯性失水（IWL）及伴隨CPAP治療的過程中還須進行光治療或遠紅外輻射治療，StephanCPAP呼吸機中配備了全程的加溫濕化呼吸管道。能夠保障濕度、溫度精確恒定，除清除呼吸管路中的冷凝水外，還能減少呼吸死腔，增加肺順應性及減少氣道阻力的功效。3.一體化加溫濕化器及加熱保溫呼吸管路系統(tǒng)Steph214、同步觸發(fā)功能同步觸發(fā)CPAP觸發(fā)自主呼吸更加適合于早產(chǎn)兒4、同步觸發(fā)功能同步觸發(fā)CPAP22CPAP方式3、呼吸機CPAP功能利用呼吸機上的CPAP功能通過鼻塞或氣管插管與患兒連接但氣管插管可增加氣道阻力使呼吸功增加不宜長期使用CPAP方式3、呼吸機CPAP功能23四、CPAP裝置與患兒的

連接方式1、鼻塞CPAP鼻塞CPAP（nCPAP）臨床上最常用，鼻導管有直式和彎式放置于鼻腔內(nèi)的導管長度約0.5～1.0cm鼻塞的固定方法非常重要常用嬰兒頭部戴帽用帶子把兩者連接起來四、CPAP裝置與患兒的

連接方式1、鼻塞CPAP24鼻塞CPAP優(yōu)點（1）容易安裝，所需設備少（2）避免了氣管內(nèi)插管引起的并發(fā)癥（3）方便護理和治療（4）當壓力過大時氣體可從口腔逸出鼻塞CPAP優(yōu)點（1）容易安裝，所需設備少25鼻塞CPAP缺點（1）可引起鼻部損傷，局部壓迫性壞死（2）不易固定（3）壓力比較大(10cmH20)時，氣體從口腔逸出，影響呼氣末壓力，哭鬧時不能保持氣道壓力（4）需要高流速，可使吸入氣體變冷變干（5）吸入氣體濕化不夠，使分泌物變干堵塞管腔；（6）易吞入空氣而導致腹脹，應放置胃管排氣鼻塞CPAP缺點（1）可引起鼻部損傷，局部壓迫性壞死262、鼻咽導管CPAP氣管內(nèi)導管可作為單側鼻咽CPAP裝置,需要把導管通過鼻固定于鼻咽部,它的頂端在懸雍垂后部可見到,置管后應做放射學檢查來確定位置才能使用鼻咽導管的長度是從患兒的耳垂到下巴。不需要做放射學檢查就可以使用2、鼻咽導管CPAP氣管內(nèi)導管可作為單側鼻咽CPAP裝27CPAP小兒呼吸機象母乳那樣,空氧恒流灌注生命的呼吸

CPAP小兒呼吸機象母乳那樣,空氧恒流灌注生命的呼吸28鼻咽導管的優(yōu)點1、減少患兒鼻部氣道的解剖死腔2、減少氣道阻力,使患兒呼吸功減小3、鼻咽導管CPAP使用安全、操作簡單；雙側鼻咽導管比單側導管好,因為它的材料是硅膠,柔軟、對鼻粘膜刺激較少鼻咽導管的優(yōu)點1、減少患兒鼻部氣道的解剖死腔293、氣管插管CPAP（1）最有效的方式,可把壓力直接送到氣道，保證氣道內(nèi)壓力和氧濃度，（2）插管容易固定，不會漏氣（3）采用低流量給氧即可，適用于需要較高CPAP壓力的患兒（4）在CPAP無效時能迅速改用呼吸機治療3、氣管插管CPAP（1）最有效的方式,可把壓力直接送30氣管插管CPAP缺點（1）是一種侵入性治療方法（2）可引起呼吸道急性損傷或感染,導致氣管狹窄或遺留瘢痕（3）可出現(xiàn)脫管、移位或堵塞,限制患兒呻吟能（4）呼出氣流必須通過氣管內(nèi)導管,阻力增加,呼吸功也隨之增加（5）除了在停用呼吸機前應用CPAP過渡撤機以外,已被經(jīng)鼻CPAP所代替氣管插管CPAP缺點（1）是一種侵入性治療方法31五、適應癥CPAP主要適用于有自主呼吸，符合以下條件,即可應用CPAP:①PaC02<60-70mmHg,在Fi02>0.5～0.6時，Pa02<50mmHg②呼吸頻率增快、三凹征、呻吟、紫紺或蒼白③胸片為彌漫性透亮度降低，細顆粒陰影，多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全等五、適應癥CPAP主要適用于有自主呼吸，32五、適應癥1.呼吸治療：呼吸窘迫綜合征，滲出性肺水腫，心源性肺水腫，伴有呼吸衰竭的肺炎，多發(fā)性的肺不張，化學性肺炎2.呼吸支持：早產(chǎn)兒呼吸暫停，暫時性呼吸困難，支氣管軟化。3.呼吸治療與呼吸支持：支氣管肺炎，機械通氣者通過CPAP過渡撤機,或撤機后預防肺不張、呼吸暫停五、適應癥1.呼吸治療：呼吸窘迫綜合征，滲出性肺水腫，心源性33六、CPAP的臨床應用1、治療NRDSNRDS患兒肺順應性降低，引起肺泡萎陷，功能殘氣量、動脈血氧分壓下降。CPAP的作用機制主要是使肺泡穩(wěn)定擴張,增加肺功能殘氣量,改善氧合

六、CPAP的臨床應用1、治療NRDS34輕度和中度RDS可以使用nCPAP

一般開始應用的氣道壓力為4～6cmH20,如病情需要可每次調(diào)高1～2cmH20最高不超過8cmH20輕度和中度RDS可以使用nCPAP35WhyCPAPworksNormalVolPRDSCPAPPressureVolPressurePressureVolVolWhyCPAPworksNormalVolPRDSCPA36六、CPAP的臨床應用CPAP過高可使肺泡過度擴張,降低了肺順應性和肺泡通氣,影響靜脈回心血流量和心搏出量,反而使血氧分壓減少和二氧化碳潴留當CPAP過高,吸人氧濃度大于0.6

Pa02<50mmHg,應給予氣管插管進行機械通氣治療六、CPAP的臨床應用CPAP過高可使肺泡過度擴張,降低372、治療早產(chǎn)兒呼吸暫停CPAP可顯著減少呼吸暫停發(fā)作次數(shù)作用機制尚不清楚，可能與以下幾方面有關:①減少肋間一膈間神經(jīng)抑制發(fā)射，維持胸壁穩(wěn)定性；②增加功能殘氣量,穩(wěn)定動脈血氧含量；③增加肺的順應性，使肺牽張感受器的敏感性及其對呼吸中樞的抑制反射減輕。通常應用nCPAP,壓力3～5cmH202、治療早產(chǎn)兒呼吸暫停CPAP可顯著減少呼吸暫停發(fā)作383、治療新生兒濕肺CPAP可使?jié)穹位純憾蛇^呼吸困難期避免機械通氣3、治療新生兒濕肺CPAP可使?jié)穹位純憾蛇^呼吸困難期394、感染性肺炎有呼吸困難的肺炎可使用CPAP4、感染性肺炎有呼吸困難的肺炎405、治療肺水腫作用機制:①CPAP可使肺泡內(nèi)壓力增加,直接作用于肺小血管,阻止肺泡內(nèi)液體的滲出②CPAP可增加功能殘氣量,使肺容積得到穩(wěn)定,改善氧合,消除缺氧、酸中毒對肺小血管壁的損害,從而降低血管壁的通透性,從而減輕肺水腫5、治療肺水腫作用機制:416、氣管插管拔管后的應用經(jīng)過機械通氣治療一段時間后拔管的早產(chǎn)兒仍然存在發(fā)展為呼吸衰竭的危險因素存在暫時性的自主呼吸微弱或暫停有肺泡塌陷傾向和呼吸中樞相對抑制需要逐漸成熟6、氣管插管拔管后的應用經(jīng)過機械通氣治療一段時間后拔管的早產(chǎn)42氣管插管拔管后的應用nCPAP可保證呼吸道通暢、增加功能殘氣量從而減少呼吸暫停在氣管插管拔出不久的早產(chǎn)兒nCPAP是治療和預防呼吸衰竭的重要手段一般nCPAP的壓力不高于5cmH20氣管插管拔管后的應用nCPAP可保證呼吸道通暢、增加功能殘氣43CPAP的聯(lián)合應用1、CPAP+iNO

接口問題,NO消耗量比較大2、CPAP+PS掌握應用指征CPAP的聯(lián)合應用1、CPAP+iNO44七、禁忌癥1、肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已明顯擴張，如再增加氣道正壓，有使肺泡破裂的危險2、氣胸：應用CPAP可使肺泡破裂處加大或更不易閉合3、腹脹：CPAP可抑制胃腸蠕動，使胃腸脹氣，氣道正壓可將氣體壓向胃內(nèi)，引起腹脹

七、禁忌癥1、肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已明顯擴張，45禁忌癥4、局部損傷：面部、口腔、食道和顱骨近期做過外科手術或受過外傷；急性鼻竇炎、鼻出血。已知或懷疑有鼓膜破裂或其他中度的耳部疾病5、相對禁忌癥：使用CPAP時心搏出量減少，休克、循環(huán)血量不足時慎用；顱內(nèi)壓力(ICP)>2OmmHg要慎用；體重小于750克的早產(chǎn)兒禁忌癥4、局部損傷：面部、口腔、食道和顱骨近期做過外科手術或46八、CPAP的使用方法1、預調(diào)參數(shù)將最初壓力調(diào)到4～6cmH20,供氣流量應大于通氣量的3倍，即6～8ml/kg×呼吸次數(shù)/min×3,一般供氣流量為5～7L/min，F(xiàn)iO2與給CPAP以前相同10～15分鐘后測定血氣，同時監(jiān)測病情變化八、CPAP的使用方法1、預調(diào)參數(shù)47cpap治療新生兒呼吸困難共74張課件482、調(diào)節(jié)方法用CPAP后Pa02

仍低，可逐漸增加壓力每次以1～2cmH20的梯度提高最高壓力不宜超過8cmH20同時可按0.05～0.10的幅度提高Fi02

也可將壓力保持在5～6cmH20不變僅提高Fi02，使Pa02

達到50～80mmHg

2、調(diào)節(jié)方法用CPAP后Pa02仍低，可逐漸增加壓力49若Pa02

不能維持5OmmHg以上，改用機械通氣若Pa02持續(xù)穩(wěn)定，應逐漸降低Fi02,每次遞減0.05當Fi02<0.40時，Pa02

仍維持在50～80mmHg可按每次lcmH20的梯度遞減壓力直至降低到2～3cmH20若Pa02不能維持5OmmHg以上，改用機械通氣503、撤離CPAP當CPAP為2～3cmH20病情穩(wěn)定及血氣保持正常1小時以上可撤離CPAP，改用頭罩吸氧Fi02

調(diào)高0.05～0.10,以維持正常功能殘氣量防止Pa02

降低然后根據(jù)患兒病情及血氣情況，緩慢降低Fi02直至呼吸空氣后，撤去頭罩3、撤離CPAP當CPAP為2～3cmH2051病例1、n-CPAP組：62例CPAP儀，n-CPAPFlowSystem，英國2、b-CPAP組：33例水封瓶簡易CPAP病例1、n-CPAP組：62例52表1胎齡情況

nCPAP組bCPAP組（n=62）（n=33）性別（男/女）42/2027/6胎齡（周） 33.4±4.5 34.1±2.7≤30周 24%（15） 24%（8）31-36周 47%（29） 49%（16）≥37周 29%（18） 27%（9）表1胎齡情況53表2出生體重情況nCPAP組bCPAP

出生體重（g）2025±310 2202±241〈1000g 3%（2） 3%（1）1000-1499g 29%（18） 21%（7）1500-2500g 40%（25） 39%（13）>2500g 27%（17） 36%（12）表2出生體重情況54表3原發(fā)病情況

nCPAP組bCPAP濕肺 29%（18） 36%（12）呼吸暫停 18%（11） 18%（6）肺炎 16%（10） 21%（7）RDS 11%（7） 3%（1）*未成熟肺 25%（16）12%（4）*窒息 10%（6） 6%（2）其它 3%（2） 3%（1）表3原發(fā)病情況55方法

1、壓力：3~4cmH2O2、FiO2：

n-CPAP組:25~50%

b-CPAP組:100%方法

1、壓力：3~4cmH2O56結果

1、治療時間(天)n-CPAP組：3.1±0.2 1-5天55例，6-10天5例b-CPAP組：2.3±0.51-5天30例，6-10天3例結果

1、治療時間(天)57結果2、病情改善情況n-CPAP組：85.5%(53/62)b-CPAP組：42.4%(14/33)呼吸困難緩解，呼吸暫停消失不需機械通氣結果2、病情改善情況58結果3、需機械通氣n-CPAP組：14.5%(9/62)b-CPAP組：57.6%(19/33)結果3、需機械通氣59結果4、并發(fā)癥（氣胸發(fā)生率）n-CPAP組：3%（1/62）b-CPAP組：15.2%（5/33）視網(wǎng)膜病兩組均未統(tǒng)計 結果4、并發(fā)癥（氣胸發(fā)生率）60結果5、預后n-CPAP組b-CPAP組治愈率 82.3%（51） 69.7%（23）好轉 8.1%（5） 12.1%（4）病死率 9.7%(6) 18.2%(6)*結果5、預后61

150例NRDS 55%（85）

nCPAP

45%（65）IPPV

62Jonsson等報告

687VLBW患兒（NICU）

350例（51%）需用CPAP230例（66%）僅需用CPAP120例（34%）改用機械通氣167例（24%）一開始需用劑量170例（25%）單純吸氧Jonsson等報告

687VLBW患兒（NICU）363不同CPAP比較連續(xù)氣流鼻塞CPAP連續(xù)氣流鼻管CPAP非連續(xù)氣流鼻塞CPAP改善肺通氣功能，非連續(xù)氣流鼻塞CPAP最好不同CPAP比較連續(xù)氣流鼻塞CPAP64九、CPAP的并發(fā)癥及其防治1、氣壓傷

CPAP相對比機械通氣安全機械通氣所發(fā)生的氣胸是CPAP的3倍然而使用CPAP也有一定的危險

CPAP壓力過高,可導致肺靜態(tài)順應性下降壓力達到順應性曲線上升緩慢部分時，潮氣量減少這可以解釋肺過度通氣為什么導致順應性下降九、CPAP的并發(fā)癥及其防治1、氣壓傷65并發(fā)癥及其防治肺氣壓傷的發(fā)生，與使用的CPAP壓力直接相關也與患兒的基礎疾病的病理特點密切相關使用CPAP時,應動態(tài)監(jiān)測病情變化根據(jù)肺部病變情況及肺順應性變化及時調(diào)整CPAP壓力,預防和減少氣壓傷的發(fā)生并發(fā)癥及其防治肺氣壓傷的發(fā)生，與使用的CPAP壓力直接相66并發(fā)癥及其防治2、腹脹：經(jīng)鼻塞或鼻咽CPAP治療的新生兒由于容易吞入空氣而引起腹脹嚴重者可阻礙膈肌運動而對呼吸造成影響。腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見可能與早產(chǎn)兒腸蠕動功能不成熟有關為防止腹脹,可置胃管排氣并發(fā)癥及其防治2、腹脹：67并發(fā)癥及其防治3、鼻粘膜損傷鼻塞固定過緊,可壓迫鼻粘膜引起局部粘膜和皮膚損傷為減少鼻粘膜損傷,應做到精心護理注意鼻塞不要固定過緊并定時檢查鼻塞位置是否正常并發(fā)癥及其防治3、鼻粘膜損傷68并發(fā)癥及其防治4、二氧化碳潴溜：由于CPAP增加氣道阻力使CO2排出困難可能會發(fā)生CO2潴溜并發(fā)癥及其防治4、二氧化碳潴溜：69并發(fā)癥及其防治5、對心血管功能的影響：一些CPAP系統(tǒng)依賴高呼出阻力的閥門來提高正壓盡管這樣可以提高動脈血氧但它也可以發(fā)生“氣體陷閉”和降低肺的順應性并發(fā)癥及其防治5、對心血管功能的影響：70并發(fā)癥及其防治如CPAP過高,胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加可使血流淤積在肺的毛細血管床中肺過度膨脹也可以使肺血回流到右心室減少肺血管阻力增加,引起心輸出量減少血流通過卵圓孔發(fā)生右向左分流并發(fā)癥及其防治如CPAP過高,胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加71并發(fā)癥及其防治6、對腎功能的影響：若CPAP壓力過大可導致胸內(nèi)壓增加而使心輸出量減少循環(huán)血液發(fā)生重新分配使腎臟血流量減少,對腎功能造成影響并發(fā)癥及其防治6、對腎功能的影響：72

謝謝！

謝謝！73END16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌?！A盛頓

17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。——羅素·貝克

18、最大的挑戰(zhàn)和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人?！R云

19、自己活著，就是為了使別人過得更美好?！卒h

20、要掌握書，莫被書掌握；要為生而讀，莫為讀而生。——布爾沃END16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌?！A盛頓74cpap治療新生兒呼吸困難陳超31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠只能是死水一潭。34、當你眼淚忍不住要流出來的時候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會看到世界由清晰變模糊的全過程，心會在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠肯定。cpap治療新生兒呼吸困難陳超cpap治療新生兒呼吸困難陳超31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠只能是死水一潭。34、當你眼淚忍不住要流出來的時候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會看到世界由清晰變模糊的全過程，心會在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠肯定。CPAP的基本原理

及臨床應用陳超復旦大學兒科醫(yī)院新生兒科CPAP的發(fā)展1971年Gregory等經(jīng)氣管插管使用CPAP治療NRDS,使萎陷的肺泡復張1973年kattwinkel通過鼻塞使用CPAP鼻塞CPAP(nasalCPAP)得到普遍化應用在十幾年的閱讀教學實踐中，我深深體會到：只有遵循“感知―理解―識記―運用”這個認識規(guī)律，指導學生進行閱讀訓練，才能有效地培養(yǎng)他們的閱讀能力，較好地完成閱讀教學任務。對此，在教育教學實踐中，必須更新觀念，改革陳舊的教學觀，學生觀和單調(diào)呆板的教學程序，指導學生認真讀書、獨自研究、共同研討，引導學生發(fā)揮其才智，認真積極地思考和探索，由知識轉化為能力。五個環(huán)節(jié)具體是：第一個環(huán)節(jié)是認讀。從認識的角度看，這是初步感知階段，是閱讀教學的起始環(huán)節(jié)，在這個環(huán)節(jié)中，教師交代任務，激發(fā)興趣，使學生能夠獨立掃除閱讀障礙，通讀課文，明白課文大意。在這一環(huán)節(jié)中，重點訓練學生的注意力和觀察力，培養(yǎng)學生檢查工具書和參閱注解的習慣及默讀、速讀能力。第二個環(huán)節(jié)是領悟。這是學生在感知的基礎上產(chǎn)生認識的階段，在這一環(huán)節(jié)里，要求教師引導學生細讀課文，讓學生認真思考，從課文中明了人物、事件和作者要表達的思想感情，引導學生質(zhì)疑問難。如在講授《傷仲永》一課時，教師要突出難點，引導學生共同研究討論“傷”字的含義，“傷”了仲永的什么？用以激發(fā)學生細讀課文，尋疑問，找答案的興趣，學生展開了尋疑、釋疑、評題的熱烈討論，課堂氣氛頓時活躍起來，在此過程中，教師要把握重點，發(fā)揮“定向”作用，克服隨意性。第三個環(huán)節(jié)是研討。這是閱讀教學的中心環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學生的思考能力，分析能力和口頭表達能力的極好機會。在研討過程中，教師要將學生提出的并值得全班討論的問題按一定的意圖排列起來，組織進行討論，或主攻一個，或解決一半，或分組歸類。如在教授魯迅的散文《藤野先生》一課時，學生在細讀課文后提出了以下六個問題：（一）“東京也無非是這樣”如何理解？（二）題目是“藤野先生”，為何文章開頭卻寫“清國留學生”？（三）作者寫自己棄醫(yī)從文跟藤野先生有什么關系？（四）“我”后來為什么連信也怕敢寫了？（五）既然“可惜那時我不太用功”，又怎么會得到藤野先生的關照呢？（六）寫清國留學生，用了“標致”一詞表達了什么思想感情？我將這些問題歸納成關于藤野，關于教材，關于主題等三個方面，設計一系列的引路題，幫助學生展開討論。在討論中抓住時機，及時點撥，使學生自然地過渡到選材立意的研討中來。第四個環(huán)節(jié)是點化。如果說前三個環(huán)節(jié)是為了讓學生“讀進去”，那么這個環(huán)節(jié)是為了幫助學生“走出來”，在這個環(huán)節(jié)中，要充分發(fā)揮教師的主導作用，抓住重點、難點。點出文章思想內(nèi)容方面的閃光點，點出知識和規(guī)律方面的定錘之音，點出語言藝術方面的傳神之筆。如講《孔乙己》時，有“孔乙己這樣使人快活，可是沒有他，別人便這么過”這句話，我準備重點評點，于是引導學生從表面上談談自己的看法，有的說：孔乙己成了人們的笑料。于是我抓住時機，引導學生體會文章里的真正含義，使學生明白，在別人眼里，孔乙己是個可有可無的人，這正是他的悲慘遭遇，從而理解魯迅先生揭露封建科舉制度的罪惡這個創(chuàng)作意圖。第五個環(huán)節(jié)是歷練。這是閱讀教學的最后一個環(huán)節(jié)，是認識過程的吸收運用階段，是用來指導學生進行自我總結和自我測定的主要途徑，通過一些比較綜合的練習，又得到一次運用實踐的機會，并在實踐中提高自己的語言操作能力和創(chuàng)造發(fā)揮才能。歷練要求教師要發(fā)動學生自己考自己。如：教完第三冊第三單元后，教師就要根據(jù)教學要求，發(fā)動學生自行設計本單元閱讀測試題，然后兩個班交換試卷，進行測試、評分。歷練可以分為識記鞏固型，綜合運用型和能力探索型等多種類型，以讀練為主，讀寫結合，聽、說、讀、寫四種能力一起練。歷練還可以檢驗教師的教學效果，進一步改進今后的教學設計，提高教學效率。平桂杰，教師，現(xiàn)居河北隆化。在省級教研課題分小組學案教學執(zhí)行過程中，教師們一直在探索自主、合作的學習模式，培養(yǎng)學生的探究精神和合作能力，為學生的終身發(fā)展奠定學習基礎。學困生是指學生的智力水平正常且沒有感官障礙，但其學習成績明顯低于同年級學生，不能達到預期學習目的的學生。在學習過程中，學困生影響著小組合作的成敗。學困生意志力薄弱，學習能力較低下，自尊、自信心容易受傷害。所以，關心他們學習的困難是特別重要的。在教學過程中，教師要對學生的非智力因素進行充分挖掘。筆者在小組活動中，努力踐行以下幾點：一、營造良好的教學氛圍和融洽的家庭關系課堂教學氛圍對教學效果來說是非常重要的。民主、平等、寬容、合作、和諧的教學氛圍，有助于減少學生的緊張和焦慮的程度，有助于學生積極地參與課堂教學活動，提高學習效果。筆者對本校25名學困生和全校前25名學生作了一個對比調(diào)查：■從上面的調(diào)查表中可以看出：大多數(shù)學困生都不快樂，其中有一個重要的原因就是和家長的關系不夠融洽。由于學困生得不到他們父母的認可，很多學生都情緒低落。試想一下，如果一個學生天天都得不到家長的認可，心情不好，哪里還有心思讀書。針對這種情況，教師要常和家長聯(lián)系，委婉地說明父母都“望子成龍”，但是要切合實際，不要給他們制定完成不了的目標，要讓他們“跳一跳，就能摘到桃子”；不能天天忙于自己的工作，只關心孩子分數(shù)，而不在乎學習過程；要?？吹讲ふ易约汉⒆拥膬?yōu)點，及時給予表揚，盡量能給孩子一個好的心情。對學生來講，要求學生能站在家長的角度思考問題，換位思考一下：家長天天忙于工作，壓力較大，常有不順心而生氣的時候，作為子女也要理解。對教師來講，平時要認真觀察，及時發(fā)現(xiàn)學生的閃光點并給予表揚，以贊揚代替批評。上課時盡量讓學生調(diào)節(jié)心情，爭取以快樂的心情投入到學習中去。二、關心學困生在小組內(nèi)的發(fā)言權，精心搭配，加強組員之間的溝通小組合作學習的成敗在很大程度上取決于能否科學、合理地組建小組。在組建時，筆者深入了解每一位學生，熟悉他們的性格、能力、興趣、愛好、成績等，把優(yōu)秀生與能合得來的學困生結合成一組（還要兼顧男女的搭配），每組4人，這樣學困生在組內(nèi)的發(fā)言權能得到進一步鞏固。經(jīng)過―段時間的努力和實驗后，學生在相互合作中，得到了跨越式的發(fā)展，優(yōu)秀生更顯優(yōu)異，學困生學習成績有了提高。當然，由于學困生沒有養(yǎng)成良好的學習習慣，通常堅持不了多久，教師要運用不同的辦法，鍛煉他們自身的意志，輔之以同學的幫助共度難關。三、關心學困生的學習困難，降低學習難度教師要樹立“以學生為本”的教學觀?！耙詫W生為本”的核心就是在教學中以學生為中心，以學生的發(fā)展出為本，強調(diào)學生的全面發(fā)展與個體差異。只有師生之間相互尊重，合作互助，小組教學才能健康發(fā)展。筆者的做法是盡量減少學困生學習的難度，把學習任務分階段分散和反復呈現(xiàn)。比如，每個單元要求“四會”的單詞或短語，小組長每天安排3個，隨時讓小組成員提問，每個成員每天至少提問3次（早上、中午、下午），并且做到每兩天復習、鞏固一次。對于每一堂課所呈現(xiàn)的考點，則作為小組考核內(nèi)容之一，每天3個給學困生操練。四、緊緊抓住學困生的點滴進步進行表彰很多學困生的自信心較差，要想他們有成果，讓他們找回自信心是關鍵。初中生都有表現(xiàn)欲強的特點，上課時讓學生盡可能上臺表現(xiàn)，充分體現(xiàn)出他們的優(yōu)點。學困生雖然基礎差，但是他們會盡量準備，爭取能取得一些成績，教師要找機會表揚他們。分小組學案教學要想成功運用，學困生的工作還有很多，需要教師不斷探索，發(fā)現(xiàn)學困生形成的不同原因，找出解決辦法，不斷適應教學的現(xiàn)實特點，克服教學中出現(xiàn)的各種問題。cpap治療新生兒呼吸困難陳超31、別人笑我太瘋癲，我笑他人75CPAP的基本原理

及臨床應用陳超復旦大學兒科醫(yī)院新生兒科CPAP的基本原理

及臨床應用陳超76CPAP的發(fā)展1971年Gregory等經(jīng)氣管插管使用CPAP治療NRDS,使萎陷的肺泡復張1973年kattwinkel通過鼻塞使用CPAP鼻塞CPAP(nasalCPAP)得到普遍化應用

CPAP的發(fā)展1971年Gregory等經(jīng)氣管插管使用C77cpap治療新生兒呼吸困難共74張課件78CPAP的發(fā)展1988年Mao等使用新型鼻塞CPAP在近鼻氣道處通過新鮮氣流噴射的動力能轉換發(fā)生CPAP氣流與傳統(tǒng)CPAP相比，氣道壓力變化與預置值較為接近,波動較小，而且減少患兒的呼吸做功CPAP的發(fā)展1988年Mao等使用新型鼻塞CPAP79德國StephannCPAPBA德國StephannCPAPBA80cpap治療新生兒呼吸困難共74張課件81二、CPAP的作用原理1、增加跨肺壓

使氣道持續(xù)保持正壓，間接增加跨肺壓2、增加功能殘氣量，擴張肺泡通過重新擴張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量，改善氧合

二、CPAP的作用原理1、增加跨肺壓82cpap治療新生兒呼吸困難共74張課件83CPAP的作用原理CPAP壓力可傳送至肺泡，在呼氣末期維持正壓以避免肺泡塌陷CPAP不僅可避免肺泡塌陷，還可促使已塌陷的肺泡重新擴張CPAP可減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺順應性，增加肺泡面積，減少肺內(nèi)分流CPAP的作用原理CPAP壓力可傳送至肺泡，在呼氣末期維持84CPAP的作用原理3、減少肺表面活性物質(zhì)消耗肺泡萎陷時肺泡面積減少，PS消耗增加CPAP通過擴張肺泡，減少PS消耗4、減小氣道阻力CPAP可減輕上氣道和小氣道塌陷使整個氣道阻力減小CPAP的作用原理3、減少肺表面活性物質(zhì)消耗85CPAP的作用原理5、減少呼吸做功CPAP使肺泡擴張，肺內(nèi)氣體容積增加，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比值，氣體交換效率提高因而，呼吸運動所需能量減少CPAP的作用原理5、減少呼吸做功86CPAP的作用原理6、增加呼吸驅(qū)動力CPAP可通過刺激Hering-Breuer反射和肺牽張感受器的剌激，穩(wěn)定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驅(qū)動力，使自主呼吸有規(guī)律CPAP的作用原理6、增加呼吸驅(qū)動力87CPAP的作用原理7、胸部震動水封瓶或氣泡式CPAP所產(chǎn)生的氣泡可使患兒胸部在高頻率下震動，達到與高頻通氣相似的治療效果CPAP的作用原理7、胸部震動88意義鼻塞法CPAP可避免氣管插管減少機械通氣應用減少院內(nèi)感染，減少并發(fā)癥提高早產(chǎn)兒存活率是新生兒最基本的呼吸管理技術意義鼻塞法CPAP可避免氣管插管89三、CPAP方式1、水封瓶CPAP將呼出氣進入水封瓶水中，在呼氣末產(chǎn)生阻力。方法簡便易行，尤其適用于基層醫(yī)院但有三個明顯的缺陷：（1）壓力調(diào)節(jié)不準確、不方便，可發(fā)生氣胸（2）吸入氧濃度太高，為100%，不能調(diào)節(jié)（3）無加溫濕化功能，氣道干燥三、CPAP方式1、水封瓶CPAP90CPAP方式2、專用CPAP儀

有許多優(yōu)點：（1）壓力和吸入氧濃度可根據(jù)需要準確調(diào)節(jié)（2）具有加溫濕化功能（3）能明顯提高治療效果（4）對早產(chǎn)兒非常適用，可用于超低體重兒

CPAP方式2、專用CPAP儀91四、NRDS治療1、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）

四、NRDS治療1、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）921CPAP壓力監(jiān)測與機械死腔壓力監(jiān)測機械死腔雙管路呼吸機內(nèi)置(穩(wěn)定,可靠)無單管路呼吸機外置(不穩(wěn)定,易亂報警)有1CPAP壓力監(jiān)測與機械死腔壓力監(jiān)測機械死腔雙管932.手動通氣功能（MCV）：手動通氣(MCV)通過分別精確設置吸氣平臺壓(IP)和呼氣平臺壓(PEEP)進行手動雙水平機械通氣.一方面在臨床突發(fā)事件時可進行無創(chuàng)／有創(chuàng)通氣,起到搶救作用.保障CPAP治療的安全性.另一方面,在CPAP治療過程中,間歇性進行控制雙水平無創(chuàng)正壓通氣,有助于擴張肺泡和小氣道,達到消除肺泡塌陷及局部灌注不足的臨床意義,保障和改善CPAP治療效果.2.手動通氣功能（MCV）：手動通氣(MCV)通過分別94

3.一體化加溫濕化器及加熱保溫呼吸管路系統(tǒng)

Stephan加溫濕化系統(tǒng)可維持吸入氣體相對濕度在75~95%，溫度范圍在35~37C。由于新生兒不顯性失水（IWL）及伴隨CPAP治療的過程中還須進行光治療或遠紅外輻射治療，StephanCPAP呼吸機中配備了全程的加溫濕化呼吸管道。能夠保障濕度、溫度精確恒定，除清除呼吸管路中的冷凝水外，還能減少呼吸死腔，增加肺順應性及減少氣道阻力的功效。3.一體化加溫濕化器及加熱保溫呼吸管路系統(tǒng)Steph954、同步觸發(fā)功能同步觸發(fā)CPAP觸發(fā)自主呼吸更加適合于早產(chǎn)兒4、同步觸發(fā)功能同步觸發(fā)CPAP96CPAP方式3、呼吸機CPAP功能利用呼吸機上的CPAP功能通過鼻塞或氣管插管與患兒連接但氣管插管可增加氣道阻力使呼吸功增加不宜長期使用CPAP方式3、呼吸機CPAP功能97四、CPAP裝置與患兒的

連接方式1、鼻塞CPAP鼻塞CPAP（nCPAP）臨床上最常用，鼻導管有直式和彎式放置于鼻腔內(nèi)的導管長度約0.5～1.0cm鼻塞的固定方法非常重要常用嬰兒頭部戴帽用帶子把兩者連接起來四、CPAP裝置與患兒的

連接方式1、鼻塞CPAP98鼻塞CPAP優(yōu)點（1）容易安裝，所需設備少（2）避免了氣管內(nèi)插管引起的并發(fā)癥（3）方便護理和治療（4）當壓力過大時氣體可從口腔逸出鼻塞CPAP優(yōu)點（1）容易安裝，所需設備少99鼻塞CPAP缺點（1）可引起鼻部損傷，局部壓迫性壞死（2）不易固定（3）壓力比較大(10cmH20)時，氣體從口腔逸出，影響呼氣末壓力，哭鬧時不能保持氣道壓力（4）需要高流速，可使吸入氣體變冷變干（5）吸入氣體濕化不夠，使分泌物變干堵塞管腔；（6）易吞入空氣而導致腹脹，應放置胃管排氣鼻塞CPAP缺點（1）可引起鼻部損傷，局部壓迫性壞死1002、鼻咽導管CPAP氣管內(nèi)導管可作為單側鼻咽CPAP裝置,需要把導管通過鼻固定于鼻咽部,它的頂端在懸雍垂后部可見到,置管后應做放射學檢查來確定位置才能使用鼻咽導管的長度是從患兒的耳垂到下巴。不需要做放射學檢查就可以使用2、鼻咽導管CPAP氣管內(nèi)導管可作為單側鼻咽CPAP裝101CPAP小兒呼吸機象母乳那樣,空氧恒流灌注生命的呼吸

CPAP小兒呼吸機象母乳那樣,空氧恒流灌注生命的呼吸102鼻咽導管的優(yōu)點1、減少患兒鼻部氣道的解剖死腔2、減少氣道阻力,使患兒呼吸功減小3、鼻咽導管CPAP使用安全、操作簡單；雙側鼻咽導管比單側導管好,因為它的材料是硅膠,柔軟、對鼻粘膜刺激較少鼻咽導管的優(yōu)點1、減少患兒鼻部氣道的解剖死腔1033、氣管插管CPAP（1）最有效的方式,可把壓力直接送到氣道，保證氣道內(nèi)壓力和氧濃度，（2）插管容易固定，不會漏氣（3）采用低流量給氧即可，適用于需要較高CPAP壓力的患兒（4）在CPAP無效時能迅速改用呼吸機治療3、氣管插管CPAP（1）最有效的方式,可把壓力直接送104氣管插管CPAP缺點（1）是一種侵入性治療方法（2）可引起呼吸道急性損傷或感染,導致氣管狹窄或遺留瘢痕（3）可出現(xiàn)脫管、移位或堵塞,限制患兒呻吟能（4）呼出氣流必須通過氣管內(nèi)導管,阻力增加,呼吸功也隨之增加（5）除了在停用呼吸機前應用CPAP過渡撤機以外,已被經(jīng)鼻CPAP所代替氣管插管CPAP缺點（1）是一種侵入性治療方法105五、適應癥CPAP主要適用于有自主呼吸，符合以下條件,即可應用CPAP:①PaC02<60-70mmHg,在Fi02>0.5～0.6時，Pa02<50mmHg②呼吸頻率增快、三凹征、呻吟、紫紺或蒼白③胸片為彌漫性透亮度降低，細顆粒陰影，多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全等五、適應癥CPAP主要適用于有自主呼吸，106五、適應癥1.呼吸治療：呼吸窘迫綜合征，滲出性肺水腫，心源性肺水腫，伴有呼吸衰竭的肺炎，多發(fā)性的肺不張，化學性肺炎2.呼吸支持：早產(chǎn)兒呼吸暫停，暫時性呼吸困難，支氣管軟化。3.呼吸治療與呼吸支持：支氣管肺炎，機械通氣者通過CPAP過渡撤機,或撤機后預防肺不張、呼吸暫停五、適應癥1.呼吸治療：呼吸窘迫綜合征，滲出性肺水腫，心源性107六、CPAP的臨床應用1、治療NRDSNRDS患兒肺順應性降低，引起肺泡萎陷，功能殘氣量、動脈血氧分壓下降。CPAP的作用機制主要是使肺泡穩(wěn)定擴張,增加肺功能殘氣量,改善氧合

六、CPAP的臨床應用1、治療NRDS108輕度和中度RDS可以使用nCPAP

一般開始應用的氣道壓力為4～6cmH20,如病情需要可每次調(diào)高1～2cmH20最高不超過8cmH20輕度和中度RDS可以使用nCPAP109WhyCPAPworksNormalVolPRDSCPAPPressureVolPressurePressureVolVolWhyCPAPworksNormalVolPRDSCPA110六、CPAP的臨床應用CPAP過高可使肺泡過度擴張,降低了肺順應性和肺泡通氣,影響靜脈回心血流量和心搏出量,反而使血氧分壓減少和二氧化碳潴留當CPAP過高,吸人氧濃度大于0.6

Pa02<50mmHg,應給予氣管插管進行機械通氣治療六、CPAP的臨床應用CPAP過高可使肺泡過度擴張,降低1112、治療早產(chǎn)兒呼吸暫停CPAP可顯著減少呼吸暫停發(fā)作次數(shù)作用機制尚不清楚，可能與以下幾方面有關:①減少肋間一膈間神經(jīng)抑制發(fā)射，維持胸壁穩(wěn)定性；②增加功能殘氣量,穩(wěn)定動脈血氧含量；③增加肺的順應性，使肺牽張感受器的敏感性及其對呼吸中樞的抑制反射減輕。通常應用nCPAP,壓力3～5cmH202、治療早產(chǎn)兒呼吸暫停CPAP可顯著減少呼吸暫停發(fā)作1123、治療新生兒濕肺CPAP可使?jié)穹位純憾蛇^呼吸困難期避免機械通氣3、治療新生兒濕肺CPAP可使?jié)穹位純憾蛇^呼吸困難期1134、感染性肺炎有呼吸困難的肺炎可使用CPAP4、感染性肺炎有呼吸困難的肺炎1145、治療肺水腫作用機制:①CPAP可使肺泡內(nèi)壓力增加,直接作用于肺小血管,阻止肺泡內(nèi)液體的滲出②CPAP可增加功能殘氣量,使肺容積得到穩(wěn)定,改善氧合,消除缺氧、酸中毒對肺小血管壁的損害,從而降低血管壁的通透性,從而減輕肺水腫5、治療肺水腫作用機制:1156、氣管插管拔管后的應用經(jīng)過機械通氣治療一段時間后拔管的早產(chǎn)兒仍然存在發(fā)展為呼吸衰竭的危險因素存在暫時性的自主呼吸微弱或暫停有肺泡塌陷傾向和呼吸中樞相對抑制需要逐漸成熟6、氣管插管拔管后的應用經(jīng)過機械通氣治療一段時間后拔管的早產(chǎn)116氣管插管拔管后的應用nCPAP可保證呼吸道通暢、增加功能殘氣量從而減少呼吸暫停在氣管插管拔出不久的早產(chǎn)兒nCPAP是治療和預防呼吸衰竭的重要手段一般nCPAP的壓力不高于5cmH20氣管插管拔管后的應用nCPAP可保證呼吸道通暢、增加功能殘氣117CPAP的聯(lián)合應用1、CPAP+iNO

接口問題,NO消耗量比較大2、CPAP+PS掌握應用指征CPAP的聯(lián)合應用1、CPAP+iNO118七、禁忌癥1、肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已明顯擴張，如再增加氣道正壓，有使肺泡破裂的危險2、氣胸：應用CPAP可使肺泡破裂處加大或更不易閉合3、腹脹：CPAP可抑制胃腸蠕動，使胃腸脹氣，氣道正壓可將氣體壓向胃內(nèi)，引起腹脹

七、禁忌癥1、肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已明顯擴張，119禁忌癥4、局部損傷：面部、口腔、食道和顱骨近期做過外科手術或受過外傷；急性鼻竇炎、鼻出血。已知或懷疑有鼓膜破裂或其他中度的耳部疾病5、相對禁忌癥：使用CPAP時心搏出量減少，休克、循環(huán)血量不足時慎用；顱內(nèi)壓力(ICP)>2OmmHg要慎用；體重小于750克的早產(chǎn)兒禁忌癥4、局部損傷：面部、口腔、食道和顱骨近期做過外科手術或120八、CPAP的使用方法1、預調(diào)參數(shù)將最初壓力調(diào)到4～6cmH20,供氣流量應大于通氣量的3倍，即6～8ml/kg×呼吸次數(shù)/min×3,一般供氣流量為5～7L/min，F(xiàn)iO2與給CPAP以前相同10～15分鐘后測定血氣，同時監(jiān)測病情變化八、CPAP的使用方法1、預調(diào)參數(shù)121cpap治療新生兒呼吸困難共74張課件1222、調(diào)節(jié)方法用CPAP后Pa02

仍低，可逐漸增加壓力每次以1～2cmH20的梯度提高最高壓力不宜超過8cmH20同時可按0.05～0.10的幅度提高Fi02

也可將壓力保持在5～6cmH20不變僅提高Fi02，使Pa02

達到50～80mmHg

2、調(diào)節(jié)方法用CPAP后Pa02仍低，可逐漸增加壓力123若Pa02

不能維持5OmmHg以上，改用機械通氣若Pa02持續(xù)穩(wěn)定，應逐漸降低Fi02,每次遞減0.05當Fi02<0.40時，Pa02

仍維持在50～80mmHg可按每次lcmH20的梯度遞減壓力直至降低到2～3cmH20若Pa02不能維持5OmmHg以上，改用機械通氣1243、撤離CPAP當CPAP為2～3cmH20病情穩(wěn)定及血氣保持正常1小時以上可撤離CPAP，改用頭罩吸氧Fi02

調(diào)高0.05～0.10,以維持正常功能殘氣量防止Pa02

降低然后根據(jù)患兒病情及血氣情況，緩慢降低Fi02直至呼吸空氣后，撤去頭罩3、撤離CPAP當CPAP為2～3cmH20125病例1、n-CPAP組：62例CPAP儀，n-CPAPFlowSystem，英國2、b-CPAP組：33例水封瓶簡易CPAP病例1、n-CPAP組：62例126表1胎齡情況

nCPAP組bCPAP組（n=62）（n=33）性別（男/女）42/2027/6胎齡（周） 33.4±4.5 34.1±2.7≤30周 24%（15） 24%（8）31-36周 47%（29） 49%（16）≥37周 29%（18） 27%（9）表1胎齡情況127表2出生體重情況nCPAP組bCPAP

出生體重（g）2025±310 2202±241〈1000g 3%（2） 3%（1）1000-1499g 29%（18） 21%（7）1500-2500g 40%（25） 39%（13）>2500g 27%（17） 36%（12）表