2型糖尿病的減肥手術治療陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院12型糖尿病的減肥手術治療陸軍軍醫(yī)大學1肥胖流行病學調(diào)查中國已進入肥胖時代2億人口超重、1億肥胖人口5-10%的青少年肥胖城鎮(zhèn)兒童肥胖率8.1%，鄉(xiāng)村兒童則為3.1%以每年30-50%的速度增長成人中大概有10%的人口患有糖尿病2肥胖流行病學調(diào)查中國已進入肥胖時代233肥胖與2型糖尿病的關系WenyingY,JumingL,JianpingW,etal.Prevalenceofdiabetesamongmenandwomeninchina.NEnglJMed,2010,362:1090-1101.4肥胖與2型糖尿病的關系WenyingY,JumingL,肥胖與2型糖尿病的關系5肥胖與2型糖尿病的關系5糖尿病發(fā)病率（年齡>20歲）

中國糖尿病和代謝綜合癥研究小組（2010年）男：10.6%；女：8.8%；總體：9.7%糖尿病前期：15.5%、1.48億糖尿病病人：9240萬中國取代印度成為新的“糖尿病大國”6糖尿病發(fā)病率（年齡>20歲）

中國糖尿病和代謝綜合癥研究Contents糖尿病外科治療的歷史1外科治療的理論基礎2外科手術的方式3糖尿病人適合手術的適應癥45治療的效果7Contents糖尿病外科治療的歷史1外科治療的理論基礎2外糖尿病傳統(tǒng)治療方式8糖尿病傳統(tǒng)治療方式8糖尿病的治療方法五駕馬車內(nèi)科治療1.減少或延緩血糖吸收2.促進利用3.增加胰島素分泌4.增加外源性胰島素外科治療5.增加內(nèi)源性胰島素,減輕胰島素抵抗？9糖尿病的治療方法五駕馬車內(nèi)科治療1.減少或延緩血糖吸收2.促糖尿病的外科治療針對胰島細胞胰島移植細胞移植干細胞移植全胰移植針對胃腸道限制型吸收不良型轉(zhuǎn)流型(復合型)10糖尿病的外科治療針對胰島細胞胰島移植細胞移植干細胞移植全胰移糖尿病外科治療的歷史

2009年美國糖尿病學會發(fā)表的糖尿病診療指南首次將減肥手術納入治療方式。2010年末頒布的《中國2型糖尿病防治指南（2010年版討論稿）》新增了“手術治療糖尿病”章節(jié)。11糖尿病外科治療的歷史

2009年美國糖尿病學會發(fā)表的糖尿病診糖尿病外科治療的歷史

2011年3月，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)表聲明，認可減肥手術是治療T2DM的措施之一，并建議符合手術條件的患者及早考慮接受手術治療。12糖尿病外科治療的歷史

2011年3月，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF糖尿病外科治療的歷史

2011年5月，中華醫(yī)學會糖尿病學分會聯(lián)合外科學分會共同頒布了《手術治療糖尿病專家共識》。日前在《中華糖尿病雜志》2011年6月第3卷第3期正式發(fā)布。13糖尿病外科治療的歷史

2011年5月，中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病外科治療的歷史1998年，EastCarolina（東卡羅來納州）大學Brody醫(yī)學院的Pories等研究歷時16年，共納入608例患者。研究者同時指出：不同術式的減肥手術對T2DM的有效率存在較大差別，其中以胃轉(zhuǎn)流(GBP)手術的有效率最高。2003年Schauer研究小組報道了1160例肥胖癥患者實施腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流手術(LRYGBP)的臨床研究，其中240例患者伴有T2DM，術后約83％（34.5%）患者的血糖恢復正常。14糖尿病外科治療的歷史1998年，EastCarolina（2005《胃旁路手術治療Ⅱ型糖尿病的體會》12例中華普外科雜志；糖尿病外科（diabetessurgery）起源于肥胖外科（bariatricsurgery）。糖尿病外科應稱為（2型--糖尿病外科）152005《胃旁路手術治療Ⅱ型糖尿病的體會》12例中華普外外科治療的理論基礎總體來說，機制未完全明確。1,一條軸線

腸-胰島素軸(enteroinsularaxis)2，N種激素

抑胃肽(GIP)、CCK

胰高血糖素樣肽-l(GLP-1)

胃生長素（Ghrelin）多肽YY激酶（PYY)乙二腈(adiponectin）脂肪細胞因子（脂聯(lián)素瘦素leptin游離脂肪酸)

3，炎癥反應

2，兩個假說

前腸假說（foreguthypothesis）

后腸假說（hindguthypothesis）

16外科治療的理論基礎總體來說，機制未完全明確。16腸-胰島素軸(enteroinsularaxis)外科治療后，胃腸道所分泌的影響胰島素分泌和作用的激素的術后發(fā)生變化，這些激素與胰島素構成“腸-胰島素軸”(enteroinsularaxis)。手術改變了食物的流向，通過腸-胰島素軸，調(diào)節(jié)胰島內(nèi)分泌功能17腸-胰島素軸(enteroinsularaxis)17胃生長素（Ghrelin）胃底粘膜細胞分泌作用：1.刺激食欲

2.影響胰島素的分泌和活性

3.限制外周組織對葡萄糖的利用，在肥胖患者高胰島素血癥中，胰島素拮抗的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

胃旁路術后：

胃生長素水平下降，食欲降低，進食減少，胰島素分泌和胰島素抵抗改善。

18胃生長素（Ghrelin）胃底粘膜細胞分泌18胰高糖素樣肽-1GLP-1由遠端回腸和結腸L細胞分泌都屬于腸促胰素，都能促進胰島素分泌。GLP-1作用明顯強于GIP，是目前的研究重點。作用：1.促進糖原合成及脂肪分解。2.抑制胃排空，抑制胰高糖素分泌。3.增加胰島素的基因表達和胰島素前體的合成。4.促進β細胞增生并抑制其凋亡。5.降低食欲。胃旁路手術后GLP-1明顯增加，有助于降低血糖，改善β細胞功能。GIP下降能提高胰島素的敏感性。19胰高糖素樣肽-119抑胃肽(GIP)

又稱葡萄糖依賴性胰島素釋放肽由十二指腸和空腸的K細胞分泌。只有在高血糖條件下，GIP才能明顯刺激胰島素釋放20抑胃肽(GIP)又稱葡萄糖依賴性胰島素釋放肽20多肽YY激素(PYY)遠端回腸細胞分泌作用：產(chǎn)生厭食作用，減少能量攝入，并改善葡萄糖耐量。胃旁路術后

PYY明顯升高，參與維持術后體質(zhì)量的持續(xù)減輕。

21多肽YY激素(PYY)遠端回腸細胞分泌21脂肪細胞因子脂肪細胞是一種內(nèi)分泌細胞脂聯(lián)素：作用-增加外周組織的胰島素敏感性。胃旁路術后脂聯(lián)素水平和胰島素敏感性均顯著升高。瘦素：作用-抑制胰島素的產(chǎn)生，還可抑制基礎胰島素與葡萄糖刺激的胰島素釋放。肥胖者瘦素拮抗，胃旁路術后瘦素顯著下降。游離脂肪酸：作用-促進胰島素的產(chǎn)生，可引起GLP-1GIPPYY升高引起高胰島素血癥，產(chǎn)生胰島素抵抗。22脂肪細胞因子脂肪細胞是一種內(nèi)分泌細胞22炎癥反應肥胖是一種慢性低滴度的炎癥反應。近年來炎癥反應在胰島素抵抗、肥胖和2型糖尿病發(fā)病機制中的作用備受關注。主要包括：腫瘤壞死因子α、C反應蛋白、白介素6等。減重術后這幾個炎癥細胞因子水平下降，對胰島素抵抗和肥胖相關疾病的改善確實有相當?shù)囊嫣帯?3炎癥反應肥胖是一種慢性低滴度的炎癥反應。23腸內(nèi)糖異生腸內(nèi)糖異生：在腸道內(nèi)發(fā)生的簡單的非糖前體（乳酸、甘油、生糖氨基酸等）轉(zhuǎn)變?yōu)樘堑倪^程。腸內(nèi)糖異生與能量代謝調(diào)控有關，它經(jīng)過門靜脈葡萄糖感受器的感知作用對食物的攝取產(chǎn)生中心調(diào)控，增強飽脹感。從而控制食物攝入。腸內(nèi)糖異生是胃旁路術后早期代謝改善的關鍵因素。24腸內(nèi)糖異生腸內(nèi)糖異生：在腸道內(nèi)發(fā)生的簡單的非糖前體（乳酸、甘前腸假說foreguthypothesis營養(yǎng)物質(zhì)避開對前腸（胃十二指腸和小腸上段）的刺激，減少位于前腸的“抗腸促胰島素因子”的釋放。成為RYGB等轉(zhuǎn)流手術特別是DJB的手術依據(jù)25前腸假說foreguthypothesis營養(yǎng)物質(zhì)避開對前后腸假說hindguthypothesis食糜提前接觸后腸，促進后腸的“腸促胰島素”合成和／或分泌，通過腸-胰島軸調(diào)控胰島內(nèi)分泌功能，增加胰島素的合成和／或釋放，減少胰島細胞凋亡，改善外周組織對胰島素敏感性。代表激素如GLP-1、PYY(peptideYY3–36)為多數(shù)學者認同。26后腸假說hindguthypothesis食糜提前接觸后腸腸道微生物與減肥手術2型糖尿病患者存在胃腸道菌群失調(diào)，主要表現(xiàn)為益生菌減少和有害菌增加。減肥手術可能通過改變胃腸道各個菌群的含量和比例來影響營養(yǎng)吸收與代謝，并間接改善代謝綜合征，新近的研究表明胃腸腔內(nèi)的微生物菌群對于維持機體能量代謝平衡具有重要作用，減肥手術后胃腸腔內(nèi)微生物的改變可能在糖尿病等代謝綜合征緩解中起關鍵作用27腸道微生物與減肥手術2型糖尿病患者存在胃腸道菌群失調(diào)，主要減重手術分類1限制性手術

調(diào)節(jié)胃束帶術袖狀胃切除術2吸收不良性手術膽胰分流術3既限制胃容量又造成吸收不良的胃旁路手術

RYGB(roux-en-ygastircbypass)28減重手術分類1限制性手術限制性手術VBGL-AGBSG調(diào)節(jié)胃束帶術袖狀胃切除術29限制性手術VBGL-AGBSG調(diào)節(jié)胃束帶術袖狀胃切除術29吸收不良性手術BPDBPD-DS膽胰分流術30吸收不良性手術BPDBPD-DS膽胰分流術30既限制胃容量又造成吸收不良

的胃旁路手術

RYGB(GBP)Roux-en-Ygastricbypass(A)includescreationofasmallgastricpouchwhilethejejunumisdivided30–50cmdistaltotheligamentofTreitz.Thedistallimbofthejejunumisthenanastomosedtothesmallgastricpouchandajejuno–jejunostomyisperformed50to150cmdistalfromthegastrojejunostomy31既限制胃容量又造成吸收不良

的胃旁路手術R胃轉(zhuǎn)流術

GastricBypass32胃轉(zhuǎn)流術GastricBypass32MGBP:Mini-gastricbypass微型胃旁路術=+33MGBP:Mini-gastricbypass微型胃旁路新術式Omentectomy

網(wǎng)膜切除術DJBⅡ34新術式OmentectomyDJBⅡ34DJB專門為2型糖尿病設計的術式溫州醫(yī)學院附一院腔鏡外科完成國內(nèi)第一例DJB，并完成世界首例DJB+右大網(wǎng)膜切除術。35DJB專門為2型糖尿病設計的術式溫州醫(yī)學院附一院腔鏡外科DJB降糖作用的解析和推論GhrelinGIPGIPGLP-1PYY保留了幽門GIP、GLP-1、PYY等多種機制兼顧前腸假說和后腸假說屬于（輕微）減少吸收類手術有治愈案例，提示減容手術帶來的進食減少或體重減輕不是所有患者血糖恢復正常的主要因素36DJB降糖作用的解析和推論GhrelinGIPGIPGLP-CompanyLogo解析RYGB（胃旁路術;胃旁路手術;Y胃轉(zhuǎn)流術;）效果佳的原因GhrelinGIPGIPGLP-1PYY涉及Ghrenlin、GIP、GLP-1、PYY等多種機制兼顧前腸假說和后腸假說既屬于減容類手術，又屬于減少吸收類手術37CompanyLogo解析RYGB（胃旁路術;胃旁路手術;《新英格蘭醫(yī)學雜志》報道Adams進行的一項隨訪18年的研究發(fā)現(xiàn)，7925例接受by-pass（旁路;支路;）手術的肥胖患者和相同數(shù)量同一基線年齡，體質(zhì)量指數(shù)水平的非手術糖尿病患者比較，平均7.1年中總死亡風險可降低40%，糖尿病相關并發(fā)癥病死率減少92%，心血管死亡風險減少56%，癌癥病死率減少60%。

---AdamsTD，GressRE，SmithSC，etal.long—termmortalityaftergastricbypasssurgery[J]．NEnglJMed，2007，357(8)：753-761．38《新英格蘭醫(yī)學雜志》報道Adams進行的一項隨訪18年的研究中國對手術治療T2DM的認可繼2009年美國糖尿病學會（ADA）在2型糖尿病治療指南中正式將減肥手術列為治療肥胖癥伴2型糖尿病的措施之一之后，2010年，《中國2型糖尿病防治指南》中較為謹慎地推薦了AGB和RYGB。2010年《指南》還規(guī)定了手術緩解標準：“術后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤10mmol/L，不用任何藥物治療，可視為2型糖尿病已緩解?！?9中國對手術治療T2DM的認可繼2009年美國糖尿病學會（A手術適應證和禁忌證適應證：肥胖型2型糖尿病<65歲(50),發(fā)病15(10年)無嚴重并發(fā)癥禁忌證：Fins＜正常低值1/4者

1型糖尿病，LADA（成人隱匿性免疫性糖尿病）40手術適應證和禁忌證適應證：肥胖型2型糖尿病40中國糖尿病外科治療適應癥的

專家指導意見（2010）BMI≥27.5（男性腰圍≥

90cm、女性腰圍≥

80cm）病人年齡≤65歲病人T2DM的病程≤15年病人胰島儲備功能在正常下限1/2以上（C肽≥正常低限值的1/2）無嚴重的精神障礙、智力障礙充分理解手術方式，愿意承擔手術的潛在并發(fā)癥風險及生活習慣的改變能積極配合術后隨訪合并有T2DM的BMI＜27.5的病人，暫不宜行大范圍推廣41中國糖尿病外科治療適應癥的

專家指導意見（2010）BMI≥具體化手術適應癥1、確診為2型糖尿病，有近期口服糖耐量試驗結果支持2、病程：10年以內(nèi)，最好5年以內(nèi)，使用胰島素治療時間短3、C肽：大于1ng/mL（333pmol/L），最好大于2ng/mL（666pmol/L）4、糖化血紅蛋白<10%5、糖尿病三大抗體全陰性6、排除其他激素嚴重異常，例如，甲狀腺激素、生長激素、糖皮質(zhì)激素等；女性肥胖患者還需排除卵巢激素異常7、排除心、肺、腦、肝等器官嚴重不宜手術的疾病8、伴有明確手術指征的普外其他疾病患者，結合患者個人需求，納入標準可適當放寬.9、有較明確的明確腸促胰島素異常：使用DDP-4抑制劑或GLP-1類似物或GLP-1受體激動劑2-4周明顯有效（對比使用前后血糖、C肽、糖化血紅蛋白等指標）42具體化手術適應癥1、確診為2型糖尿病，有近期口服糖耐量試驗結術前檢查

患病時間、年齡、體重1、葡萄糖耐量實驗、胰島素釋放實驗、C肽釋放實驗；LADA實驗。2、糖尿病并發(fā)癥檢查：腎功能和尿微白蛋白化驗，冠心病的相關檢查，胃腸功能,

糖尿病的皮膚病變,

眼底檢查和眼底動脈造影等。43術前檢查患病時間、年齡、體重43手術療效的判定美國標準:(AnnSurg2003;238:467–485)1.治愈:FPG、HgA1c正常，不使用降糖藥物。2.好轉(zhuǎn):FPG下降>25mg/L，HgA1c下降>1%，減少藥物使用種類和劑量。中國標準：1治愈:WHO診斷標準(FPG<7.1;PG2h<11.1)。2.好轉(zhuǎn):術后血糖降低值≥1/2(術前血糖值-治愈標準值)

44手術療效的判定美國標準:(AnnSurg2003;23RYGB腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術療效總體來說，完全緩解率（通俗所說的“根治率”）80-98%。有效率接近100%。影響RYGB療效的因素：1、患者自身因素：年齡，患病時間，殘存胰島功能等。2、術中因素45RYGB腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術療效總體來說，完全緩解率（通俗所說的“不同減重方式的比較治療方法平均下降體重（總重量的%）%五年內(nèi)維持下降體重安慰劑4%-6%0飲食/行為8%-12%0藥物治療≤10%10%外科手術25%-50%可達100%PoriesWJ,SwansonMS,MacDonaldKG,etal.WhoWouldHaveThoughtIt?AnOperationProvestoBetheMostEffectiveTherapyforAdult-OnsetDiabetesMellitus.AnnofSurg1995;222(3):339-35046不同減重方式的比較治療方法平均下降體重%五年內(nèi)維持下降體重安療效--證據(jù)臺灣學者對1997年至2006年間接受減肥手術的1375例患者進行了分析，術式包括腹腔鏡下垂直胃束帶術（LVBG，522例）、LGB（660例）、LAGB（140例）、其中166例和247例患者分別存在空腹血糖受損（IFG）和T2DM。術后1年，T2DM和IFG患者空腹血糖恢復正常的比例分別為78.5%和94.7%，81.5%的T2DM患者HbA1c水平降至7.0%以下。47療效--證據(jù)臺灣學者對1997年至2006年間接受減肥手術的手術的風險與收益2型糖尿病發(fā)病后10年內(nèi)，有30%～40%的患者至少會發(fā)生一種并發(fā)癥；手術可治療或改善糖尿病及其伴發(fā)的并發(fā)癥。Morino等報道13871例患者RYGB后60d內(nèi)的死亡率為0.25%，手術并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～20%，但其中95%可治愈和不留后遺癥。Nguyen等比較16357例腹腔鏡RYGB手術和6065例開腹RYGB手術，并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.4%和13%。Han等報道835例腹腔鏡胃空腸轉(zhuǎn)流手術，進行了標準化臨床路徑管理，無吻合口漏和死亡患者。48手術的風險與收益2型糖尿病發(fā)病后10年內(nèi)，有30%～40%低血糖癥、胰島增殖腸梗阻、出血、吻合口狹窄(瘺)發(fā)生率1%-4.3%,手術死亡率0%-1.5%。傾倒綜合征多種維生素缺乏術后胃癱外科手術的風險49低血糖癥、胰島增殖外科手術的風險49手術并發(fā)癥腸梗阻：結腸后胃腸吻合造成內(nèi)疝或結腸狹窄腸粘連。吻合口漏肺栓塞深靜脈血栓形成呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥門靜脈損傷50手術并發(fā)癥腸梗阻：結腸后胃腸吻合造成內(nèi)疝或結腸狹窄腸5151遠期并發(fā)癥消化系統(tǒng)疾?。耗懯Y（3-30%）輕度胃癱（70%）營養(yǎng)不良：缺鐵性貧血、

葉酸缺乏、維生素B12缺乏、

鈣和維生素D缺乏52遠期并發(fā)癥消化系統(tǒng)疾病：膽石癥（3-30%）輕度胃癱（7術后隨訪術后需要由熟悉減重手術的醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生及營養(yǎng)師團隊對患者進行終身隨訪。飲食指導(1)低糖、低脂飲食；(2)避免過度進食；(3)緩慢進食，每餐20～30min；(4)細嚼慢咽，避免吞咽過于堅硬或大塊的食物；(5)首選進食富含蛋白質(zhì)的食物，避免高熱量的食物；(6)根據(jù)手術方式不同，有些需每日補充必需的維生素，根據(jù)指導補充礦物質(zhì)；(7)保證每日足量液體的攝入，避免碳酸飲料。53術后隨訪術后需要由熟悉減重手術的醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生及營養(yǎng)師團隊對61歲女性，,患2型糖尿病20年，BMI33.使用胰島素2月，60u/d,術前空腹血糖11.7mmol,術后第二天恢復正常水平5461歲女性，,患2型糖尿病20年，BMI33.使用胰島素2月5555565657575858595960602型糖尿病的減肥手術治療陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院612型糖尿病的減肥手術治療陸軍軍醫(yī)大學1肥胖流行病學調(diào)查中國已進入肥胖時代2億人口超重、1億肥胖人口5-10%的青少年肥胖城鎮(zhèn)兒童肥胖率8.1%，鄉(xiāng)村兒童則為3.1%以每年30-50%的速度增長成人中大概有10%的人口患有糖尿病62肥胖流行病學調(diào)查中國已進入肥胖時代2633肥胖與2型糖尿病的關系WenyingY,JumingL,JianpingW,etal.Prevalenceofdiabetesamongmenandwomeninchina.NEnglJMed,2010,362:1090-1101.64肥胖與2型糖尿病的關系WenyingY,JumingL,肥胖與2型糖尿病的關系65肥胖與2型糖尿病的關系5糖尿病發(fā)病率（年齡>20歲）

中國糖尿病和代謝綜合癥研究小組（2010年）男：10.6%；女：8.8%；總體：9.7%糖尿病前期：15.5%、1.48億糖尿病病人：9240萬中國取代印度成為新的“糖尿病大國”66糖尿病發(fā)病率（年齡>20歲）

中國糖尿病和代謝綜合癥研究Contents糖尿病外科治療的歷史1外科治療的理論基礎2外科手術的方式3糖尿病人適合手術的適應癥45治療的效果67Contents糖尿病外科治療的歷史1外科治療的理論基礎2外糖尿病傳統(tǒng)治療方式68糖尿病傳統(tǒng)治療方式8糖尿病的治療方法五駕馬車內(nèi)科治療1.減少或延緩血糖吸收2.促進利用3.增加胰島素分泌4.增加外源性胰島素外科治療5.增加內(nèi)源性胰島素,減輕胰島素抵抗？69糖尿病的治療方法五駕馬車內(nèi)科治療1.減少或延緩血糖吸收2.促糖尿病的外科治療針對胰島細胞胰島移植細胞移植干細胞移植全胰移植針對胃腸道限制型吸收不良型轉(zhuǎn)流型(復合型)70糖尿病的外科治療針對胰島細胞胰島移植細胞移植干細胞移植全胰移糖尿病外科治療的歷史

2009年美國糖尿病學會發(fā)表的糖尿病診療指南首次將減肥手術納入治療方式。2010年末頒布的《中國2型糖尿病防治指南（2010年版討論稿）》新增了“手術治療糖尿病”章節(jié)。71糖尿病外科治療的歷史

2009年美國糖尿病學會發(fā)表的糖尿病診糖尿病外科治療的歷史

2011年3月，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)表聲明，認可減肥手術是治療T2DM的措施之一，并建議符合手術條件的患者及早考慮接受手術治療。72糖尿病外科治療的歷史

2011年3月，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF糖尿病外科治療的歷史

2011年5月，中華醫(yī)學會糖尿病學分會聯(lián)合外科學分會共同頒布了《手術治療糖尿病專家共識》。日前在《中華糖尿病雜志》2011年6月第3卷第3期正式發(fā)布。73糖尿病外科治療的歷史

2011年5月，中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病外科治療的歷史1998年，EastCarolina（東卡羅來納州）大學Brody醫(yī)學院的Pories等研究歷時16年，共納入608例患者。研究者同時指出：不同術式的減肥手術對T2DM的有效率存在較大差別，其中以胃轉(zhuǎn)流(GBP)手術的有效率最高。2003年Schauer研究小組報道了1160例肥胖癥患者實施腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流手術(LRYGBP)的臨床研究，其中240例患者伴有T2DM，術后約83％（34.5%）患者的血糖恢復正常。74糖尿病外科治療的歷史1998年，EastCarolina（2005《胃旁路手術治療Ⅱ型糖尿病的體會》12例中華普外科雜志；糖尿病外科（diabetessurgery）起源于肥胖外科（bariatricsurgery）。糖尿病外科應稱為（2型--糖尿病外科）752005《胃旁路手術治療Ⅱ型糖尿病的體會》12例中華普外外科治療的理論基礎總體來說，機制未完全明確。1,一條軸線

腸-胰島素軸(enteroinsularaxis)2，N種激素

抑胃肽(GIP)、CCK

胰高血糖素樣肽-l(GLP-1)

胃生長素（Ghrelin）多肽YY激酶（PYY)乙二腈(adiponectin）脂肪細胞因子（脂聯(lián)素瘦素leptin游離脂肪酸)

3，炎癥反應

2，兩個假說

前腸假說（foreguthypothesis）

后腸假說（hindguthypothesis）

76外科治療的理論基礎總體來說，機制未完全明確。16腸-胰島素軸(enteroinsularaxis)外科治療后，胃腸道所分泌的影響胰島素分泌和作用的激素的術后發(fā)生變化，這些激素與胰島素構成“腸-胰島素軸”(enteroinsularaxis)。手術改變了食物的流向，通過腸-胰島素軸，調(diào)節(jié)胰島內(nèi)分泌功能77腸-胰島素軸(enteroinsularaxis)17胃生長素（Ghrelin）胃底粘膜細胞分泌作用：1.刺激食欲

2.影響胰島素的分泌和活性

3.限制外周組織對葡萄糖的利用，在肥胖患者高胰島素血癥中，胰島素拮抗的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

胃旁路術后：

胃生長素水平下降，食欲降低，進食減少，胰島素分泌和胰島素抵抗改善。

78胃生長素（Ghrelin）胃底粘膜細胞分泌18胰高糖素樣肽-1GLP-1由遠端回腸和結腸L細胞分泌都屬于腸促胰素，都能促進胰島素分泌。GLP-1作用明顯強于GIP，是目前的研究重點。作用：1.促進糖原合成及脂肪分解。2.抑制胃排空，抑制胰高糖素分泌。3.增加胰島素的基因表達和胰島素前體的合成。4.促進β細胞增生并抑制其凋亡。5.降低食欲。胃旁路手術后GLP-1明顯增加，有助于降低血糖，改善β細胞功能。GIP下降能提高胰島素的敏感性。79胰高糖素樣肽-119抑胃肽(GIP)

又稱葡萄糖依賴性胰島素釋放肽由十二指腸和空腸的K細胞分泌。只有在高血糖條件下，GIP才能明顯刺激胰島素釋放80抑胃肽(GIP)又稱葡萄糖依賴性胰島素釋放肽20多肽YY激素(PYY)遠端回腸細胞分泌作用：產(chǎn)生厭食作用，減少能量攝入，并改善葡萄糖耐量。胃旁路術后

PYY明顯升高，參與維持術后體質(zhì)量的持續(xù)減輕。

81多肽YY激素(PYY)遠端回腸細胞分泌21脂肪細胞因子脂肪細胞是一種內(nèi)分泌細胞脂聯(lián)素：作用-增加外周組織的胰島素敏感性。胃旁路術后脂聯(lián)素水平和胰島素敏感性均顯著升高。瘦素：作用-抑制胰島素的產(chǎn)生，還可抑制基礎胰島素與葡萄糖刺激的胰島素釋放。肥胖者瘦素拮抗，胃旁路術后瘦素顯著下降。游離脂肪酸：作用-促進胰島素的產(chǎn)生，可引起GLP-1GIPPYY升高引起高胰島素血癥，產(chǎn)生胰島素抵抗。82脂肪細胞因子脂肪細胞是一種內(nèi)分泌細胞22炎癥反應肥胖是一種慢性低滴度的炎癥反應。近年來炎癥反應在胰島素抵抗、肥胖和2型糖尿病發(fā)病機制中的作用備受關注。主要包括：腫瘤壞死因子α、C反應蛋白、白介素6等。減重術后這幾個炎癥細胞因子水平下降，對胰島素抵抗和肥胖相關疾病的改善確實有相當?shù)囊嫣帯?3炎癥反應肥胖是一種慢性低滴度的炎癥反應。23腸內(nèi)糖異生腸內(nèi)糖異生：在腸道內(nèi)發(fā)生的簡單的非糖前體（乳酸、甘油、生糖氨基酸等）轉(zhuǎn)變?yōu)樘堑倪^程。腸內(nèi)糖異生與能量代謝調(diào)控有關，它經(jīng)過門靜脈葡萄糖感受器的感知作用對食物的攝取產(chǎn)生中心調(diào)控，增強飽脹感。從而控制食物攝入。腸內(nèi)糖異生是胃旁路術后早期代謝改善的關鍵因素。84腸內(nèi)糖異生腸內(nèi)糖異生：在腸道內(nèi)發(fā)生的簡單的非糖前體（乳酸、甘前腸假說foreguthypothesis營養(yǎng)物質(zhì)避開對前腸（胃十二指腸和小腸上段）的刺激，減少位于前腸的“抗腸促胰島素因子”的釋放。成為RYGB等轉(zhuǎn)流手術特別是DJB的手術依據(jù)85前腸假說foreguthypothesis營養(yǎng)物質(zhì)避開對前后腸假說hindguthypothesis食糜提前接觸后腸，促進后腸的“腸促胰島素”合成和／或分泌，通過腸-胰島軸調(diào)控胰島內(nèi)分泌功能，增加胰島素的合成和／或釋放，減少胰島細胞凋亡，改善外周組織對胰島素敏感性。代表激素如GLP-1、PYY(peptideYY3–36)為多數(shù)學者認同。86后腸假說hindguthypothesis食糜提前接觸后腸腸道微生物與減肥手術2型糖尿病患者存在胃腸道菌群失調(diào)，主要表現(xiàn)為益生菌減少和有害菌增加。減肥手術可能通過改變胃腸道各個菌群的含量和比例來影響營養(yǎng)吸收與代謝，并間接改善代謝綜合征，新近的研究表明胃腸腔內(nèi)的微生物菌群對于維持機體能量代謝平衡具有重要作用，減肥手術后胃腸腔內(nèi)微生物的改變可能在糖尿病等代謝綜合征緩解中起關鍵作用87腸道微生物與減肥手術2型糖尿病患者存在胃腸道菌群失調(diào)，主要減重手術分類1限制性手術

調(diào)節(jié)胃束帶術袖狀胃切除術2吸收不良性手術膽胰分流術3既限制胃容量又造成吸收不良的胃旁路手術

RYGB(roux-en-ygastircbypass)88減重手術分類1限制性手術限制性手術VBGL-AGBSG調(diào)節(jié)胃束帶術袖狀胃切除術89限制性手術VBGL-AGBSG調(diào)節(jié)胃束帶術袖狀胃切除術29吸收不良性手術BPDBPD-DS膽胰分流術90吸收不良性手術BPDBPD-DS膽胰分流術30既限制胃容量又造成吸收不良

的胃旁路手術

RYGB(GBP)Roux-en-Ygastricbypass(A)includescreationofasmallgastricpouchwhilethejejunumisdivided30–50cmdistaltotheligamentofTreitz.Thedistallimbofthejejunumisthenanastomosedtothesmallgastricpouchandajejuno–jejunostomyisperformed50to150cmdistalfromthegastrojejunostomy91既限制胃容量又造成吸收不良

的胃旁路手術R胃轉(zhuǎn)流術

GastricBypass92胃轉(zhuǎn)流術GastricBypass32MGBP:Mini-gastricbypass微型胃旁路術=+93MGBP:Mini-gastricbypass微型胃旁路新術式Omentectomy

網(wǎng)膜切除術DJBⅡ94新術式OmentectomyDJBⅡ34DJB專門為2型糖尿病設計的術式溫州醫(yī)學院附一院腔鏡外科完成國內(nèi)第一例DJB，并完成世界首例DJB+右大網(wǎng)膜切除術。95DJB專門為2型糖尿病設計的術式溫州醫(yī)學院附一院腔鏡外科DJB降糖作用的解析和推論GhrelinGIPGIPGLP-1PYY保留了幽門GIP、GLP-1、PYY等多種機制兼顧前腸假說和后腸假說屬于（輕微）減少吸收類手術有治愈案例，提示減容手術帶來的進食減少或體重減輕不是所有患者血糖恢復正常的主要因素96DJB降糖作用的解析和推論GhrelinGIPGIPGLP-CompanyLogo解析RYGB（胃旁路術;胃旁路手術;Y胃轉(zhuǎn)流術;）效果佳的原因GhrelinGIPGIPGLP-1PYY涉及Ghrenlin、GIP、GLP-1、PYY等多種機制兼顧前腸假說和后腸假說既屬于減容類手術，又屬于減少吸收類手術97CompanyLogo解析RYGB（胃旁路術;胃旁路手術;《新英格蘭醫(yī)學雜志》報道Adams進行的一項隨訪18年的研究發(fā)現(xiàn)，7925例接受by-pass（旁路;支路;）手術的肥胖患者和相同數(shù)量同一基線年齡，體質(zhì)量指數(shù)水平的非手術糖尿病患者比較，平均7.1年中總死亡風險可降低40%，糖尿病相關并發(fā)癥病死率減少92%，心血管死亡風險減少56%，癌癥病死率減少60%。

---AdamsTD，GressRE，SmithSC，etal.long—termmortalityaftergastricbypasssurgery[J]．NEnglJMed，2007，357(8)：753-761．98《新英格蘭醫(yī)學雜志》報道Adams進行的一項隨訪18年的研究中國對手術治療T2DM的認可繼2009年美國糖尿病學會（ADA）在2型糖尿病治療指南中正式將減肥手術列為治療肥胖癥伴2型糖尿病的措施之一之后，2010年，《中國2型糖尿病防治指南》中較為謹慎地推薦了AGB和RYGB。2010年《指南》還規(guī)定了手術緩解標準：“術后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤10mmol/L，不用任何藥物治療，可視為2型糖尿病已緩解。”99中國對手術治療T2DM的認可繼2009年美國糖尿病學會（A手術適應證和禁忌證適應證：肥胖型2型糖尿病<65歲(50),發(fā)病15(10年)無嚴重并發(fā)癥禁忌證：Fins＜正常低值1/4者

1型糖尿病，LADA（成人隱匿性免疫性糖尿?。?00手術適應證和禁忌證適應證：肥胖型2型糖尿病40中國糖尿病外科治療適應癥的

專家指導意見（2010）BMI≥27.5（男性腰圍≥

90cm、女性腰圍≥

80cm）病人年齡≤65歲病人T2DM的病程≤15年病人胰島儲備功能在正常下限1/2以上（C肽≥正常低限值的1/2）無嚴重的精神障礙、智力障礙充分理解手術方式，愿意承擔手術的潛在并發(fā)癥風險及生活習慣的改變能積極配合術后隨訪合并有T2DM的BMI＜27.5的病人，暫不宜行大范圍推廣101中國糖尿病外科治療適應癥的

專家指導意見（2010）BMI≥具體化手術適應癥1、確診為2型糖尿病，有近期口服糖耐量試驗結果支持2、病程：10年以內(nèi)，最好5年以內(nèi)，使用胰島素治療時間短3、C肽：大于1ng/mL（333pmol/L），最好大于2ng/mL（666pmol/L）4、糖化血紅蛋白<10%5、糖尿病三大抗體全陰性6、排除其他激素嚴重異常，例如，甲狀腺激素、生長激素、糖皮質(zhì)激素等；女性肥胖患者還需排除卵巢激素異常7、排除心、肺、腦、肝等器官嚴重不宜手術的疾病8、伴有明確手術指征的普外其他疾病患者，結合患者個人需求，納入標準可適當放寬.9、有較明確的明確腸促胰島素異常：使用DDP-4抑制劑或GLP-1類似物或GLP-1受體激動劑2-4周明顯有效（對比使用前后血糖、C肽、糖化血紅蛋白等指標）102具體化手術適應癥1、確診為2型糖尿病，有近期口服糖耐量試驗結術前檢查

患病時間、年齡、體重1、葡萄糖耐量實驗、胰島素釋放實驗、C肽釋放實驗；LADA實驗。2、糖尿病并發(fā)癥檢查：腎功能和尿微白蛋白化驗，冠心病的相關檢查，胃腸功能,

糖尿病的皮膚病變,

眼底檢查和眼底動脈造影等。103術前檢查患病時間、年齡、體重43手術療效的判定美國標準:(AnnSurg2003;238:467–485)1.治愈:FPG、HgA1c正常，不使用降糖藥物。2.好轉(zhuǎn):FPG下降>25mg/L，HgA1c下降>1%，減少藥物使用種類和劑量。中國標準：1治愈:WHO診斷標準(FPG<7.1;PG2h<11.1)。2.好轉(zhuǎn):術后血糖降低值≥1/2(術前血糖值-治愈標準值)

104手術