附表1：居民個(gè)人健康檔案封面編號(hào)：□□□-□□□□□□□□居民個(gè)人健健康檔案案姓名名：家庭住住址：聯(lián)系電電話：街道((鄉(xiāng)鎮(zhèn)))名稱//行政區(qū)區(qū)劃編碼碼：/居委會(huì)（行行政村）名稱/編碼：/建檔單位：：責(zé)任醫(yī)生：：建檔人人：建檔日期：：年年月日附表2：個(gè)人基本信息表編號(hào)號(hào)：□□□-□□□□□□□□姓名性別1男22女出生日期□□□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位出生地現(xiàn)在駐地戶口地址縣（區(qū)區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道村村/居委委會(huì)小組組門門牌號(hào)家庭電話::名聯(lián)系人電話話常住類型1戶籍2非非戶籍□□民族1漢族2少數(shù)數(shù)民族□□血型1A型22B型型3O型4AAB型/RRH陰性性：1否否22是□□/□5其他特殊殊血型66不清楚楚文化程度1文盲及半半文盲2小小學(xué)3初中中44高中5中中專6大專專7本本科及以以上8不詳詳□職業(yè)1工人2離退退休者3專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員44行政管管理者5辦辦事人員員□6軍人7企業(yè)業(yè)家8商商業(yè)服務(wù)務(wù)業(yè)員工工9學(xué)生100農(nóng)村居居民111其其他婚姻狀況1已婚2未婚婚33離婚4喪喪偶5分居居□□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1全公費(fèi)2部部分公費(fèi)費(fèi)33城鎮(zhèn)職職工醫(yī)療療保險(xiǎn)4城鎮(zhèn)居居民醫(yī)療療保險(xiǎn)□/□/□5商業(yè)醫(yī)療療保險(xiǎn)6新型農(nóng)農(nóng)村合作作醫(yī)療7貧貧困救助助88全自費(fèi)費(fèi)99其他父親姓名父親的身份份證號(hào)母親姓名母親的身份份證號(hào)暴露史史1無有：：2化學(xué)學(xué)品33毒物4射線線55其他□既往史史疾病1高血壓22糖尿病病3冠心心病4惡惡性腫瘤瘤5腦卒卒中6COPPD7結(jié)結(jié)核病8精神分裂裂癥9肝肝炎100其他□確診時(shí)間間年月//□□確診時(shí)時(shí)間年月月/□確診時(shí)時(shí)間年月□確診時(shí)間間年月//□□確診時(shí)時(shí)間年月月/□確診時(shí)時(shí)間年月1無2有33三次以以上：□□名稱1時(shí)間稱時(shí)間1無2有33三次以以上：□□名稱1時(shí)間名時(shí)間間1無2有3三次次以上：：□□原因1時(shí)間原時(shí)間間1無22有：11青霉素素22磺胺33鏈霉素素4其他他□/□/□/□1否認(rèn)2有：：□家族史史父親□/□/□□/□/□/□母親□/□/□□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□□/□/□/□子女□/□/□□/□/□/□1高血壓22糖尿病病3冠心心病44惡性腫腫瘤5過過敏癥6精神神分裂癥癥9腦卒中77結(jié)核病病8肝炎110先天天畸形111其他遺傳病史1無2有：：疾病名名稱□□有無殘疾1無殘疾疾2耳耳殘疾33言語語殘疾44肢體體殘疾□/□/□/□/□/□5智力殘殘疾6眼殘疾疾7精精神殘疾疾殘疾證證號(hào)填表說明1.編號(hào)共共8位，前前兩位為為居委會(huì)會(huì)（行政政村）編編碼，中中間四位位為家庭庭戶編碼碼，后兩兩位為家家庭成員員編碼。2.性別：：如果兩兩性畸形形，選擇擇顯性的的那個(gè)性性別。3.出生日日期：根根據(jù)居民民身份證證的出生生日期填填寫。按按照年（44位）、月月（2位位）、日日（2位位）順序序填寫，如如1944901101。4.身份證證號(hào)：需需如實(shí)、完完整填寫寫。5.工作單單位：應(yīng)應(yīng)填寫目目前所在在工作單單位的全全稱。離離退休者者填寫最最后工作作單位的的全稱；；下崗待待業(yè)或無無工作經(jīng)經(jīng)歷者須須具體注注明。6.家庭電電話：填填寫家庭庭固定電電話。7.聯(lián)系人人姓名：：指緊急急情況聯(lián)聯(lián)系人。這這里要求求填寫與與建檔對(duì)對(duì)象關(guān)系系緊密的的親友姓姓名，該該聯(lián)系人人應(yīng)為當(dāng)當(dāng)遇特殊殊情況或或緊急情情況無法法與建檔檔對(duì)象直直接溝通通而急需需建檔對(duì)對(duì)象親友友提供幫幫助時(shí)，確確實(shí)可以以取得聯(lián)聯(lián)系并能能提供幫幫助的人人。8.聯(lián)系人人電話：：填寫確確實(shí)能夠夠及時(shí)、有有效取得得聯(lián)系的的電話號(hào)號(hào)碼。9.常住類類型：常常住人口口指在本本社區(qū)居居住生活活半年以以上者。10.民族族：少數(shù)數(shù)民族應(yīng)應(yīng)填寫全全稱，如如彝族、回回族等。11.血型型：在前前一個(gè)“□□”內(nèi)填填寫與AABO血血型對(duì)應(yīng)應(yīng)編號(hào)的的數(shù)字；；在后一一個(gè)“□□”內(nèi)填填寫是否否為“RH陰陰性”；如為其他他稀有血血型請?jiān)谠凇捌渌睓谧⒚鳎缛鏜NSSSU、PP、KEELL、KKIDDD、LUUTHEERANN、DEEIGOO、LEEWISS、DUUFFYY等。12.文化化程度：：填寫內(nèi)內(nèi)容包括括“文盲盲/半文文盲/小小學(xué)/初初中/高高中/中中專/大大專及以以上，不不詳”。文化程度---指指截止建建檔時(shí)間間止，本本人接受受國內(nèi)外外教育所所取得的的最高學(xué)學(xué)歷或現(xiàn)現(xiàn)有水平平所相當(dāng)當(dāng)?shù)膶W(xué)歷歷（參GGB-446588-844）。其其中：<1>文盲盲或半文文盲：不不識(shí)字或或識(shí)字不不足15500個(gè)個(gè)，不能能閱讀通通俗書報(bào)報(bào)，不能能寫便條條者。<<2>小小學(xué)：小小學(xué)畢業(yè)業(yè)、肄業(yè)業(yè)及在校校學(xué)生，還還包括未未上小學(xué)學(xué)，但識(shí)識(shí)字15500個(gè)個(gè)以上，能能閱讀通通俗書報(bào)報(bào)，能寫寫便條，達(dá)達(dá)到掃盲盲標(biāo)準(zhǔn)者者。<<3>初初中：初初中畢業(yè)業(yè)、肄業(yè)業(yè)及在校校學(xué)生，技技工學(xué)校校相當(dāng)于于初中者者填初中中。<4>高中中：普通通高中畢畢業(yè)、肄肄業(yè)及在在校學(xué)生生。<5>中專專：職業(yè)業(yè)高中畢畢業(yè)、肄肄業(yè)及在在校學(xué)生生，技工工學(xué)校相相當(dāng)于高高中者填填中專。<6>大專專：專科科學(xué)生或或相當(dāng)于于?？频牡碾娨暣蟠髮W(xué)，廠廠辦大學(xué)學(xué)等學(xué)校校畢業(yè)或或肄業(yè)及及在校學(xué)學(xué)生。<7>本科科及以上上：大學(xué)學(xué)本科學(xué)學(xué)生或相相當(dāng)于本本科的自自考、電電視大學(xué)學(xué)，廠辦辦大學(xué)等等學(xué)校畢畢業(yè)或肄肄業(yè)及在在校學(xué)生生；碩士士、博士士研究生生、肄業(yè)業(yè)及在校校學(xué)生。13.職業(yè)業(yè)：<1>工人人：指在在第二產(chǎn)產(chǎn)業(yè)（制制造業(yè)、建建筑業(yè)等等）中從從事體力力、半體體力勞動(dòng)動(dòng)的生產(chǎn)產(chǎn)工人及及相關(guān)人人員。<2>離退退休人員員：指已已經(jīng)離休休和退休休的干部部、職工工和依靠靠領(lǐng)取退退休金生生活的人人員。<3>專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員：指指專門從從事各種種專業(yè)性性工作和和科學(xué)技技術(shù)工作作的人員員。<4>行政政管理人人員：指指在黨政政機(jī)關(guān)、企企事業(yè)單單位具有有行政管管理職權(quán)權(quán)的領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)干部，一一般包括括各類機(jī)機(jī)構(gòu)的中中層及以以上管理理干部。<5>辦事事人員：：指協(xié)助助部門負(fù)負(fù)責(zé)人處處理日常常行政事事務(wù)的專專職辦公公人員，包包括科級(jí)級(jí)以下公公務(wù)員、企企事業(yè)單單位的一一般管理理人員和和非專業(yè)業(yè)性辦事事人員等等。<6>軍人人：指現(xiàn)現(xiàn)役軍人人。<7>企業(yè)業(yè)家：指指大中型型企業(yè)高高層管理理人員和和擁有一一定數(shù)量量的私人人資本或或固定資資產(chǎn)并進(jìn)進(jìn)行投資資以獲取取利潤的的私營企企業(yè)主（一一般包括括所有雇雇工在88人以上上的私營營企業(yè)的的業(yè)主）。<8>商業(yè)業(yè)服務(wù)業(yè)業(yè)員工：：指在商商業(yè)和服服務(wù)行業(yè)業(yè)中從事事非專業(yè)業(yè)性的、非非體力的的或體力力勞動(dòng)的的人員。<9>學(xué)生生：指在在學(xué)的大大、中、小小學(xué)學(xué)生生。<10>農(nóng)農(nóng)村居民民：指持持有農(nóng)業(yè)業(yè)戶口并并主要從從事農(nóng)業(yè)業(yè)生產(chǎn)的的人員。<11>其其他：指指未歸入入上述職職業(yè)類別別者。14.婚姻姻：<1>已婚婚：指在在婚者，包包括曾離離婚或喪喪偶現(xiàn)已已再婚的的人。<2>未婚婚：指建建檔之前前從未結(jié)結(jié)過婚的的人。<3>離婚婚：指建建檔時(shí)已已與配偶偶解除婚婚姻關(guān)系系，且未未再婚的的人。<4>喪偶偶：指配配偶去世世未再婚婚的人<5>分居居：雖未未與配偶偶解除婚婚姻關(guān)系系，但已已分居且且無夫妻妻生活者者。15.醫(yī)療療費(fèi)用支支付方式式：填寫寫內(nèi)容包包括“全公費(fèi)費(fèi)/部分分公費(fèi)//城鎮(zhèn)職職工醫(yī)療療保險(xiǎn)//城鎮(zhèn)居居民醫(yī)療療保險(xiǎn)//商業(yè)醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)/新型型農(nóng)村合合作醫(yī)療療/貧困困救助//全自費(fèi)費(fèi)/其他他”等，可可以多選選。16.暴露露史：指指化學(xué)品品、毒物物或射線線接觸史史，如有有，需填填寫具體體化學(xué)品品、毒物物、射線線名或填填不詳。17.既往往史：包包括疾病病史、手手術(shù)史、外外傷史、輸血史史、過敏敏史和傳傳染病史史。（1）疾病病史填寫現(xiàn)現(xiàn)在和過過去曾經(jīng)經(jīng)患過的的某種疾疾病，包包括建檔檔時(shí)還未未治愈的的慢性疾疾患或某某些反復(fù)復(fù)發(fā)作的的疾病，疾疾病名稱稱按照“附件22社區(qū)常常見疾病病編碼”統(tǒng)一編編碼，并并寫明患患病的確確診時(shí)間間。對(duì)于于經(jīng)醫(yī)療療單位明明確診斷斷的疾病病都應(yīng)以以一級(jí)及及以上級(jí)級(jí)別醫(yī)院院的正式式診斷為為依據(jù)，有有病史卡卡的以卡卡上的疾疾病名稱稱為準(zhǔn)，沒沒有病史史卡的應(yīng)應(yīng)有證據(jù)據(jù)證明是是經(jīng)過醫(yī)醫(yī)院明確確診斷的的。疾病病史可以以多選。（2）手術(shù)術(shù)史填寫曾曾經(jīng)接受受過的手手術(shù)治療療，如有有，應(yīng)填填寫主要要手術(shù)具體體名稱和和時(shí)間。（3）外傷傷史填寫曾曾經(jīng)發(fā)生生的后果果比較嚴(yán)嚴(yán)重的外外傷經(jīng)歷歷，包括括扭傷、挫挫傷、撞撞擊傷等等。如有有，應(yīng)填填寫主要要外傷史史具體名名稱和發(fā)發(fā)生時(shí)間間。（4）輸血血史填寫曾曾經(jīng)接受受過的輸輸血治療療，如有有，應(yīng)填填寫具體體輸血原原因和發(fā)發(fā)生時(shí)間間。（5）過敏敏史：包包括藥物物過敏史史及其他他過敏史史。藥物物過敏主主要指青青霉素、磺磺胺或鏈鏈霉素過過敏；如如有其他他藥物或或物品過過敏，請請?jiān)谄渌鼨谥袑憣懨鬟^敏敏原名稱稱。項(xiàng)目目可以多多選（6）傳染染病史：：填寫曾曾經(jīng)確診診感染過過的疾病病名稱，如如建檔居居民本人人否認(rèn)則則選“否認(rèn)”。18.家家族史：：指直系系親屬（父父母、兄兄弟姐妹妹、子女女）中是是否患過過所列出出的具有有遺傳性性或遺傳傳傾向的的疾病或或癥狀。有有則選擇擇具體病病名，沒沒有列出出的請?jiān)谠谄渌灰粰谥袑憣懨?。并并將不同同輩分所所患疾病病填寫在在相?yīng)輩輩分的后后面。家家族史可可以多選選。19.遺遺傳病史史：如有有，請寫寫明疾病病名稱。20.有無無殘疾：：項(xiàng)目可可以多選選，并在在“□”內(nèi)內(nèi)填寫殘殘疾類型型編號(hào)對(duì)對(duì)應(yīng)的數(shù)數(shù)字。如如有民政政部門核核發(fā)的殘殘疾證，請請?zhí)顚憵垰埣沧C編編號(hào)。附表3：健康康體檢表表姓名：編號(hào)：：□□-□□□□□□□□體檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1頭痛22頭暈3心悸悸4胸胸悶55胸痛6慢性性咳嗽7咳痰痰8呼呼吸困難難9多多飲10多多尿111體重重下降122乏力13關(guān)關(guān)節(jié)腫痛痛144視力模模糊115四肢肢麻木16消消瘦117尿痛痛18便便秘199腹瀉220惡心心嘔吐221眼花花22耳耳鳴233發(fā)熱224鼻衄衄25浮浮腫266多食27腹腹痛999其它它□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫溫℃脈搏搏次/分呼吸吸次/分血壓壓左側(cè)/mmHHg右側(cè)/mmHHg身高高cm體重重Kg腰圍圍cmBMIIKg/m22認(rèn)知功能**1粗篩陰性性22粗篩陽陽性□簡易智力狀狀態(tài)檢查查量表，總總分情感狀態(tài)**1粗篩陰性性22粗篩陽陽性3、其其它異常常：□/□抑郁評(píng)分檢檢查，總總分生活質(zhì)量**SF36評(píng)評(píng)分查體查體頭頸部眼科科視力：左左眼右眼眼（矯矯正視力力：左眼眼右眼眼）色覺*：11正常2異異?！跹鄣?：11正常2異異?！跗渌惍惓?：□耳鼻喉科（1）耳聽力：1聽聽見22聽不清清或無法法聽見□外耳：1正正常2異常常□（2）鼻結(jié)構(gòu)*：11正常2異異?！醣歉]*：11正常2異異?！跣嵊X*：11正常2異異常□（3）咽**：1正正常2異常?！酰?）其它它*：1正正常2異常常□口腔科*唇：11正常2異異?！跽衬ぃ海?正常常22異常□□牙齒：：1正常常22異?！酢跹例l：：1正常常22異常□□其它：1正正常2異常?！跣馗共啃夭坎啃乩?正常常2異異常□□呼吸音：11正常2異常常□啰音：：1正常常22干啰音3濕啰啰音4其它它□心臟臟心率次次/分心律：1齊齊2不齊齊3絕對(duì)對(duì)不齊□□雜音：1無無22有□□腹部部視診：聽診：腸鳴鳴音：其它：：觸診：壓痛痛：1無無22有□□包塊：1無無22有□□肝臟：1未未觸及2觸觸及□□脾臟：1未未觸及2觸觸及□□叩診：雙腎腎叩擊痛痛：1無無22有□移動(dòng)性濁音音：1無無22有□其它膜1正常2異常?！趿馨徒Y(jié)1未觸及2觸及及異?！酢跫谞钕?1正常2異常常□乳房**1正常2異常?！踹\(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能：：1可順順利完成成2無法法獨(dú)立完完成其中中任何一一個(gè)動(dòng)作作□四肢關(guān)節(jié)：：1正常常22異?！酢跫怪?正正常2異常常□下肢水腫1無2單側(cè)側(cè)（左/右）3雙側(cè)側(cè)不對(duì)稱稱4雙側(cè)側(cè)對(duì)稱□肛門指診1正常22觸痛痛3包包塊4其它它□前列腺：11正常常2異異?！鯆D科*外陰1正常常22異?！酢蹶幍?正常常22異?！酢鯇m頸1正常常22異?！酢踝訉m1正常常22異常□□附件1正常常22異?！酢跗渌o助檢查血糖mmol//L（空空腹□/隨機(jī)機(jī)□）血常規(guī)*△△RBC/LL，Hbbg/LL，WBBC/LL，PLLT/LL，其它它：尿常規(guī)*△△外觀pH比重尿蛋白尿尿糖酮體尿膽膽紅素尿膽原原細(xì)胞:RRBCWBBC上皮細(xì)細(xì)胞管型結(jié)晶晶體其它：糞常規(guī)*△△+隱血*△△糞常規(guī)：蟲蟲卵*：隱血實(shí)驗(yàn)：：1陰性性22陽性□肝功能*ALTU//L,AASTUU/L,,ALBBg/LL，TBILuumoll/L，DDBILLumool/LL腎功能*Scrummol//L,BUNNmmool/LL，UAAumool/LL,血脂**mmmol//LCHO,TG,,LDDL-CC，HDDL-CC凝血功能**BTPCAAPTTTPTHBsAgg*1陰性2陽性性□HBsAbb*1陰性2陽性性□心電圖*△△1正常2異常常(診斷斷)□□胸部X線檢查**△1正常2異常常□B超**△肝、膽、胰胰、脾：：雙腎、膀胱胱：前列腺/子子宮附件件：其它特殊人群檢檢查*糖尿病足背動(dòng)脈搏搏動(dòng)1明顯22不明顯顯□糖化血紅蛋蛋白％高血壓血生化KK+,Na++COPD癥狀咳嗽0分：無咳咳嗽□1分：輕度度（間斷斷咳嗽，不不影響正正常工作作和生活活）2分：中度度（介于于輕度與與重度之之間）3分：重度度（晝夜夜頻繁咳咳嗽或連連續(xù)咳嗽嗽，影響響工作和和睡眠）咯痰0分：無痰痰□□1分：少（晝晝夜咯痰痰量＜110mll）2分：中（晝晝夜咯痰痰量100～500ml）3分：多（晝晝夜咯痰痰量＞550mll）呼吸困難0分：劇劇烈運(yùn)動(dòng)動(dòng)（如跑跑步）時(shí)時(shí)感氣短短□□1分：快步步走或上上樓時(shí)感感氣短2分：平地地正常速速度行走走1000米感氣氣短3分：日常?；顒?dòng)（如如穿衣、起起床）感感氣短4分：靜息息狀態(tài)下下感氣短短查體口唇紫紺1無2有□頸靜脈脈1正常2怒張張□哮鳴音音0分：無哮哮鳴音□□1分：少（偶偶聞或僅僅在咳嗽嗽，深呼呼吸時(shí)可可聞少量量哮鳴音音）2分：中（雙雙肺可聞聞散在哮哮鳴音）3分：多（雙雙肺滿布布哮鳴音音）其它6分鐘步行行距離米（穩(wěn)穩(wěn)定期患患者）血氧飽和度度SaO2％肺功能FEV1//FVCC％，F(xiàn)EEV1％COPD患患者生活活質(zhì)量SGRQ評(píng)評(píng)分生活行為習(xí)慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天255-6天天/周333-44天/周周4少于11天/月月51-33天/月月91-2天天/周□□每次鍛煉時(shí)時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)時(shí)間年鍛煉方式1快步走2登山山3跑跑步4其他他□飲食習(xí)慣1葷素均衡衡2葷葷食為主主3素素食為主主4嗜嗜鹽55嗜油6嗜糖糖7其它它□/□/□/□吸煙史史是否吸煙1是的，每每天吸2是的的，但不不是每天天吸3過去去吸，現(xiàn)現(xiàn)在不吸吸4從不吸□開始吸煙時(shí)時(shí)間歲戒煙時(shí)間歲吸煙量平均每日吸吸煙支支以往平均每每日吸煙煙支飲酒史史飲酒頻率1每天255-6天天/周333-44天/周周41-22天/周周51-33天/月月9少于1天天/月□□主要飲酒品品種1白酒（≥≥42度度）2白白酒（＜＜42度度）3啤啤酒4黃黃酒、糯糯米酒5葡萄酒99其它□□飲酒量平均每次飲飲酒兩（瓶瓶）開始飲酒時(shí)時(shí)間歲是否戒酒1未戒酒2已已戒酒，戒戒酒時(shí)歲歲□以往飲酒每月次，平平均每次次飲酒兩（瓶瓶）以往常飲酒酒類1白酒（≥≥42度度）2白白酒（＜＜42度度）3啤啤酒4黃黃酒、糯糯米酒5葡萄酒99其它□□口腔衛(wèi)生是否刷牙每日刷牙頻頻率：11不刷刷牙21次32次42次以以上□主要負(fù)性生生活事件件1喪偶（兩兩年之內(nèi)內(nèi)）2目前前獨(dú)居33一年之之內(nèi)住院院治療44子女女分家生生活5失去親人人99其他□/□/□/□/□現(xiàn)存健康問問題腦血管疾病病1缺血性卒卒中2腦腦出血3蛛網(wǎng)網(wǎng)膜下腔腔出血44短暫性性腦缺血血發(fā)作5其它□//□/□/□/□心臟疾病1心肌梗塞塞22心絞痛痛3冠冠狀動(dòng)脈脈血運(yùn)重重建4充血血性心力力衰竭5心心前區(qū)疼疼痛66其它□□/□/□/□/□血管疾病1夾層動(dòng)脈脈瘤2動(dòng)脈脈閉塞性性疾病3其它它□/□/□/□/□消化系統(tǒng)疾疾病1胃十二指指腸潰瘍瘍22返流性性食管炎炎3慢慢性胃炎炎4潰潰瘍性結(jié)結(jié)腸炎5肝炎炎66膽囊炎炎77膽石石癥8脂肪肪肝99高脂血血癥110痔痔瘡11其其他□/□/□/□/□呼吸系統(tǒng)疾疾病1COPPD2肺炎炎3支氣氣管炎44支氣管管哮喘5肺肺結(jié)核6其他□//□/□/□/□腎臟疾病1糖尿病腎腎病2腎腎功能衰衰竭3急急性腎炎炎4慢性性腎炎5泌尿系統(tǒng)統(tǒng)結(jié)石66其它□□/□/□/□/□眼部疾病1屈光不正正22結(jié)膜炎炎33白內(nèi)障障44青光眼眼44視網(wǎng)膜膜動(dòng)脈硬硬化55黃斑部部變性6其它□//□/□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)1無2有有□其它疾病1234住院治療情情況住院史入/出院時(shí)時(shí)間原因***醫(yī)療機(jī)構(gòu)名名稱病案號(hào)//家庭病床史建/撤床時(shí)時(shí)間原因***醫(yī)療機(jī)構(gòu)名名稱病案號(hào)//用藥情況服藥依從性性：1規(guī)律律服藥2間斷斷服藥3不不服藥□藥物1用法每每次mg（片片）每每天次次藥物2用法每每次mg（片片）每每天次次藥物3用法每每次mg（片片）每每天次次藥物4用法每每次mg（片片）每每天次次藥物5：胰胰島素用法吸氧*平均每日小小時(shí)非免疫規(guī)劃預(yù)防防接種史史流感疫苗1未接種2一次次3二二次4二二次以上上□肺炎球菌疫疫苗1從未接種種22近五年年內(nèi)接種種3五年前前接種□其它疫苗名名稱1其它疫苗名名稱2健康評(píng)價(jià)及及處理意意見1年檢無異異?！?有異常異常1異常2異常3異常4處理意見（治治療隨訪訪轉(zhuǎn)診）：：定期隨訪1無需22每年3每半半年44每三三個(gè)月5其其它□健康教育處處方危險(xiǎn)因素控控制：□/□/□/□/□/□1戒煙22健康飲飲酒3改改善飲食食4鍛煉煉5減體重（目目標(biāo)）6流感疫苗苗接種77肺炎疫疫苗接種種8其它注：1.未未標(biāo)注符符號(hào)的項(xiàng)項(xiàng)目為所所有人群群必填（查查）項(xiàng)目目；2.*為有條條件的地地區(qū)可選選擇開展展項(xiàng)目；；3.*△△為655歲以上上老年人人體檢增增加的必必查項(xiàng)目目；4.***如因慢慢性病急急性發(fā)作作或加重重而住院院/家庭庭病床，請請?zhí)貏e說說明。填表說明本表項(xiàng)目內(nèi)內(nèi)容應(yīng)參參照表格格內(nèi)容進(jìn)進(jìn)行，檢檢查結(jié)果果應(yīng)如實(shí)實(shí)填寫，未未進(jìn)行的的檢查項(xiàng)項(xiàng)目不填填寫。檢檢查出現(xiàn)現(xiàn)異常結(jié)結(jié)果，應(yīng)應(yīng)在相應(yīng)應(yīng)項(xiàng)目后后填寫相相關(guān)說明明。特別別須說明明的項(xiàng)目目：1.編號(hào)共共8位，前前兩位為為居委會(huì)會(huì)（行政政村）編編碼，中中間四位位為家庭庭戶編碼碼，后兩兩位為家家庭成員員編碼。2.癥狀：：項(xiàng)目可可以多選選，在方方框內(nèi)填填寫相應(yīng)應(yīng)癥狀編編號(hào)的數(shù)數(shù)字，如如有其它它癥狀，請請?jiān)凇捌淦渌币灰粰谥芯呔唧w描述述。3.一般狀狀況：填填寫體溫溫、脈搏搏、呼吸吸、血壓壓、身高高、體重重、腰圍的測量量數(shù)值，計(jì)計(jì)算體質(zhì)質(zhì)指數(shù)（BBMI）的的數(shù)值。認(rèn)知功能粗粗篩方法法：告訴訴被檢查查者“我將要要說三件件物品的的名稱，如如鉛筆、卡卡車、書書。請您您立刻重重復(fù)，過過1分鐘鐘后再次次重復(fù)。如如患者無無法立即即重復(fù)或或1分鐘鐘后無法法完整回回憶三件件物品名名稱為粗粗篩陽性性，需進(jìn)進(jìn)一步行行簡易智智力狀態(tài)態(tài)檢查。情感狀態(tài)粗粗篩方法法：詢問問被檢查查者“你經(jīng)常常感到傷傷心或抑抑郁嗎？？”回答“是”，或詢詢問被檢檢查者“你的情情緒怎么么樣？”回答“我想不不是十分分好”，為抑抑郁粗篩篩陽性，需需進(jìn)一步步行抑郁郁量表檢檢查。如如有緊張張、煩躁、焦焦慮、妄想、躁躁狂、淡淡漠等其其它異常常狀況請請?jiān)凇捌渌惍惓！币粰诤缶呔唧w描述述。4.查體體：在相應(yīng)應(yīng)描述后后的方框框內(nèi)填寫寫對(duì)應(yīng)被被選項(xiàng)序序號(hào)的數(shù)數(shù)字。如如有異常常請?jiān)跈M橫線上具具體說明明，如淋淋巴結(jié)部部位、大大小、數(shù)數(shù)目、質(zhì)質(zhì)地、活活動(dòng)度、壓壓痛等；；心臟雜雜音描述述；肝脾脾肋下觸觸診大小??；前列列腺觸診診大小等等。眼科檢查：：視力填填寫具體體數(shù)值。如有砂眼、角膜云翳等異常狀況請?jiān)凇捌渌惓！币粰诤缶唧w描述。耳鼻喉科檢檢查：聽聽力檢查查在被檢檢查者耳耳旁輕聲聲耳語“你叫什什么姓名名？”，注意意檢查者者的臉在在被檢查查者視線線之外。判判斷被檢檢查者聽聽力狀況況。外耳耳檢查包包括：耳耳廓、外外耳道、鼓鼓膜，如如有異常常狀況請請?jiān)凇爱惓！币粰诤缶呔唧w描述述。鼻的結(jié)構(gòu)檢檢查包括括鼻外形形、鼻解解剖結(jié)構(gòu)構(gòu)及鼻粘粘膜檢查查，如有有異常狀狀況請?jiān)谠凇爱惓！币粰诤缶呔唧w描述述。鼻竇竇檢查包包括上頜頜竇、額額竇、篩篩竇的壓壓痛與否否。嗅覺覺檢測可可選擇對(duì)對(duì)人體無無害的氣氣味濃烈烈的物品品進(jìn)行檢檢測，有有呼吸系系統(tǒng)疾病病的患者者慎行此此項(xiàng)檢查查?！捌渌睓跈谡垯z查查扁桃體體、腮腺腺等附屬屬器官。如如有異常常狀況請請?jiān)凇爱惓！币粰诤缶呔唧w描述述。運(yùn)動(dòng)功能檢檢查：請請被檢查查者完成成以下動(dòng)動(dòng)作：“兩手觸觸枕后部部”；“撿起這這支筆”；“從椅子子上站起起，行走走幾步，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)身，坐坐下。”；“雙手拇拇指輪替替運(yùn)動(dòng)”，判斷斷被檢查查者運(yùn)動(dòng)動(dòng)功能。下肢水腫檢檢查：如如為單側(cè)側(cè)下肢水水腫請?jiān)谠凇皢蝹?cè)（左左/右）”項(xiàng)目中勾選相應(yīng)側(cè)選項(xiàng)。5.輔助檢檢查：檢檢查結(jié)果果（包括括在本機(jī)機(jī)構(gòu)外做做的）在在相應(yīng)欄欄內(nèi)填寫寫。血糖檢查：：請?zhí)顚憣憴z驗(yàn)數(shù)數(shù)值一欄欄后，在在“（空腹腹/隨機(jī)機(jī)）”選項(xiàng)中中，勾選選相應(yīng)檢檢查項(xiàng)目目。尿常規(guī)中的的“尿蛋蛋白、尿尿糖、尿尿酮體、尿膽紅素、尿膽原”陰性填“—”，陽性填“＋”。如果血常規(guī)、尿常規(guī)中有其它結(jié)果異常，請?zhí)钊搿捌渌币粰谥?。心電圖檢查查請?zhí)顚憣懺\斷結(jié)結(jié)果。胸部X線檢檢查項(xiàng)目目請注明明檢查類類型，如如“胸部透透視”、“胸片”或其他他，并填填寫影像像學(xué)檢查查報(bào)告。6.表中列列出的檢檢查項(xiàng)目目以外的的實(shí)驗(yàn)室室檢驗(yàn)結(jié)結(jié)果或影影像學(xué)檢檢查結(jié)果果填寫在在“其它它”一欄欄。7.體育鍛鍛煉：指指主動(dòng)鍛鍛煉，即即有意識(shí)識(shí)地為強(qiáng)強(qiáng)體健身身而進(jìn)行行的活動(dòng)動(dòng)。不包包括因工工作或其其它需要要而必須須進(jìn)行的的活動(dòng)，如如為上班班騎自行行車、做做強(qiáng)體力力工作等等等。8.飲食習(xí)習(xí)慣：項(xiàng)項(xiàng)目可以以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)的數(shù)字。9.吸煙史史：從不不吸煙者者及被動(dòng)動(dòng)吸煙者者不必填填寫“開始吸吸煙時(shí)間間”、“吸煙量量”等。10.飲酒酒史：從從不飲酒酒者不必必填寫有有關(guān)飲酒酒史項(xiàng)目目。飲酒酒量可計(jì)計(jì)算折合合相當(dāng)于于白酒“×××兩”。白酒酒1兩折折合葡萄萄酒4兩兩，黃酒酒半斤，啤啤酒1瓶瓶、果酒酒4兩。11.生活活方式：：遵醫(yī)行為是是指患者者是否遵遵照醫(yī)生生的指導(dǎo)導(dǎo)去改善善生活方方式。在在良好、一一般、差差中選擇擇適合患患者目前前情況的的一項(xiàng)。其其含義為為良好＝＝“完全全按照醫(yī)醫(yī)生建議議”，一般＝＝“部分按按照醫(yī)生生建議”，差＝＝“無能力力或沒有有條件執(zhí)執(zhí)行或拒拒絕接受受醫(yī)生建建議”。12.現(xiàn)存存健康問問題：在在相應(yīng)描描述后的的方框內(nèi)內(nèi)填寫對(duì)對(duì)應(yīng)被選選項(xiàng)序號(hào)號(hào)的數(shù)字字，可以以多選。13.住院院治療情情況：應(yīng)應(yīng)逐項(xiàng)填填寫。時(shí)時(shí)間填寫寫年月，年年必須寫寫四位。如如因慢性性病急性性發(fā)作或或加重而而住院//家庭病病床，請請?zhí)貏e說說明。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)名稱應(yīng)應(yīng)寫全稱稱。14.用藥藥情況：：指目前前服用藥藥物，盡盡量填寫寫化學(xué)名名（通用用名）而而非商品品名，用用法按醫(yī)醫(yī)生醫(yī)囑囑填寫。15.非免免疫規(guī)劃劃預(yù)防接接種史：：在相應(yīng)應(yīng)描述后后的方框框內(nèi)填寫寫對(duì)應(yīng)被被選項(xiàng)序序號(hào)的數(shù)數(shù)字。其它疫疫苗名稱稱填寫應(yīng)應(yīng)完整準(zhǔn)準(zhǔn)確。附表4：暫暫時(shí)性健健康問題題接診記記錄表姓名：編編號(hào)：□□-□□□□□□□□填寫內(nèi)容：：①接診日日期（年年月日）；；②就診者者的主觀觀資料（主主訴、咨咨詢問題題和衛(wèi)生生服務(wù)要要求等）；；③就診者者的客觀觀資料（查查體、實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢檢驗(yàn)、影影像學(xué)檢查等等結(jié)果）；；④評(píng)估（根根據(jù)就診診者的主主、客觀觀資料得得出的初初步印象象或作出出的疾病病診斷或或健康問問題評(píng)估估）；⑤⑤在評(píng)估估基礎(chǔ)上上，制定定的處置置計(jì)劃（包包括診斷斷計(jì)劃、治治療計(jì)劃劃、指導(dǎo)導(dǎo)計(jì)劃等等）。醫(yī)生生簽字：：附表5：會(huì)會(huì)診記錄錄表姓名：編號(hào)：□□-□□□□□□□□填寫內(nèi)容：：主要會(huì)會(huì)診原因因（病人人的主要要情況）、會(huì)會(huì)診醫(yī)生生及其所所在醫(yī)院院、會(huì)診診意見等等會(huì)診醫(yī)生：：責(zé)任醫(yī)生：：會(huì)診日期：：年月日時(shí)附表6：轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診記錄錄表姓名：編號(hào)：□□-□□□□□□□□轉(zhuǎn)出存根粘粘貼處轉(zhuǎn)回存根粘粘貼處附表7：------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出）單單醫(yī)院：第一聯(lián)上級(jí)醫(yī)院存留現(xiàn)有患者因病情情需要，需需轉(zhuǎn)入貴貴院，請請予以接接診。請請接診醫(yī)醫(yī)生填寫寫回執(zhí)單單，交我我（機(jī)機(jī)構(gòu)名稱稱）雙向向轉(zhuǎn)診管管理辦公公室。第一聯(lián)上級(jí)醫(yī)院存留患者性別年年齡家庭庭住址聯(lián)聯(lián)系電話話初步診斷轉(zhuǎn)診目目的主要現(xiàn)病史史：主要既往史史：主要檢查結(jié)結(jié)果：已施處置：：經(jīng)治治醫(yī)生（簽簽字）：：聯(lián)系電話：：（機(jī)構(gòu)名稱稱）（轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診章）年月日----