臨床診斷步驟

與診斷思維方法

肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校內(nèi)科教研室1臨床診斷步驟

與診斷思維方法

診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，是把調(diào)查的材料經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。診斷的過程就是認識疾病客觀規(guī)律的過程。概念2診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，是把調(diào)查的材

患者，男性，72歲，因“發(fā)熱、咯血、胸痛、心悸一周”入院。問：1、問診重點？

2、體檢重點？

3、最需要進一步做的檢查有哪些？病例舉例一3患者，男性，72歲，因“發(fā)熱、咯血、胸痛、心悸

1、分清主次，確定病變的系統(tǒng)（或器官）。

2、透過現(xiàn)象找本質(zhì)。

3、尋找個性（特征性）。

4、得出診斷。思維步驟4思維步驟4一、診斷的基本步驟（一）調(diào)查研究、搜集資料（二）分析綜合、推理判斷（三）通過實踐、驗證診斷5一、診斷的基本步驟（一）調(diào)查研究、搜集資料5（一）調(diào)查研究、搜集資料

包括：詳細詢問病史系統(tǒng)地體格檢查相應(yīng)的實驗室與器械檢查6（一）調(diào)查研究、搜集資料包括：詳細詢問病史6病例舉例二

男，30歲，個體戶，性格內(nèi)向。因生意不竟氣、終日愁眉苦臉、郁郁寡歡，生活無規(guī)律，借酒消愁。漸覺飽脹，上腹隱痛、乏力、失眠。有一次在進餐中，朋友開玩笑：“你把蒼蠅吞下了”，他頓覺腹部不適，惡心、嘔吐。以后常覺有蒼蠅在腹中，反復(fù)嘔吐難忍。鋇餐（-）。7病例舉例二男，30歲，個體戶，性格內(nèi)向。因生意不竟氣、要求1、真實性三要：A、要從實際出發(fā)、實事求是、嚴肅認真。B、要有正確而熟練的方法。C、要用醫(yī)學(xué)理論辯證分析所得的資料。*切忌主觀臆斷，對事實隨心所欲、任意取舍。8要求1、真實性82、系統(tǒng)性要善于梳理雜亂無章的病史，弄清病情發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵、規(guī)律性。3、完整性要求92、系統(tǒng)性要求9實驗室與器械檢查應(yīng)注意的幾個原則*無害先于有害*低層次先于高層次*經(jīng)濟性原則*適宜性原則

注意：輔助檢查的局限性10實驗室與器械檢查應(yīng)注意的幾個原則*無害先于有害10（二）分析綜合、推理判斷

將病史、體檢、檢驗等所獲得的資料進行歸納分析，反復(fù)比較病人的資料與哪些疾病的癥狀、體征、病情相似或相同，結(jié)合醫(yī)生掌握的醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗再進行進一步的分析綜合，形成診斷構(gòu)想或印象也就是初步診斷。11（二）分析綜合、推理判斷將病史、體檢、檢驗等所獲得的資（1）仔細判斷搜集資料的價值；（2）將可靠的陽性發(fā)現(xiàn)按其重要性的順序羅列；（3）選擇一個或可能是2~3個主要的臨床表現(xiàn)；1、分析綜合資料12（1）仔細判斷搜集資料的價值；1、分析綜合資料12（4）將具有這些臨床表現(xiàn)的疾病一一權(quán)衡，進行排列；（5）選擇一個最能解釋全部臨床表現(xiàn)的疾病，形成診斷假設(shè)，如暫時不能，保留幾種疾病予以進一步考慮。1、分析綜合資料13（4）將具有這些臨床表現(xiàn)的疾病一一權(quán)衡，進行排列；1、分析綜（1）對全部資料進行核實；（2）合理部署必要的化驗與輔助檢查；（3）觀察疾病過程。2、驗證或修正診斷14（1）對全部資料進行核實；2、驗證或修正診斷141、直接診斷法——常用于有臨床典型表現(xiàn)的疾病診斷。2、排除診斷法——常用于原因不明、病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不典型的疾病診斷。診斷方法151、直接診斷法診斷方法15（三）通過實踐、驗證診斷16（三）通過實踐、驗證診斷16

臨床思維方法是指對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。二、診斷的思維方法17臨床思維方法是指對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究（一）對疾病征象的分析須解決的幾個關(guān)系1、臨床現(xiàn)象與疾病本質(zhì)的關(guān)系臨床現(xiàn)象是本質(zhì)的外部表現(xiàn)，具有多變、易逝的特點，本質(zhì)是疾病的根本性質(zhì)，比現(xiàn)象深刻、穩(wěn)定。2、疾病的普遍性和特殊性。3、疾病的主要矛盾和次要矛盾的關(guān)系。4、局部與整體的關(guān)系。18（一）對疾病征象的分析須解決的幾個關(guān)系1、臨床現(xiàn)象與疾病本質(zhì)5、病情演變的階段性與連續(xù)性。特點：A、周期性變化。

B、反復(fù)性變化

C、進行性變化（急進性、慢性進行性）

D、遷延性變化195、病情演變的階段性與連續(xù)性。19病例舉例三

女，23歲，腹脹半年，近月來加重伴腹部漸隆起、低熱、時有腹痛、尿少，大便時稀時干。PE：T37.8。C,慢性病容，消瘦，頸部可觸及數(shù)個大小不等（如黃豆至花生米大小）的淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，固定。心肺（-），全腹輕壓痛，未觸及包塊，肝脾觸診不滿意，移動性濁音（+）。20病例舉例三女，23歲，腹脹半年，近月來加重伴腹部漸隆起思考重點——腹水原因

1、原發(fā)于腹膜本身的疾??？病因？（感染？腫瘤？）2、腹膜以外的原因？（肝硬化？腎原性？心原性？營養(yǎng)不良性？）你考慮進一步要做哪些檢查？21思考重點——腹水原因21病例舉例四

女，35歲，原有“風(fēng)濕心”病史，近兩月來體溫升高?？人?，痰液粘稠，氣急不能平臥，左上腹疼痛，右側(cè)腰部疼痛，尿色深。

PE：T39。C，P120次/分，R28次/分，BP110/70mmHg。雙肺底濕羅音，HR120次/分，心尖部聞及SM4級吹風(fēng)樣雜音，以及DM隆隆樣雜音，P2亢進、分裂，胸骨左緣第二肋間可聞及2級收縮期雜音，伴收縮早期噴射音。腹軟，肝肋下3cm，脾肋下1cm，伴壓痛，腎區(qū)叩痛（＋）。22病例舉例四女，35歲，原有“風(fēng)濕心”病史，近1、實事求是的原則；2、“一元論”原則；3、用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則；（二）臨床診斷思維的基本原則23（二）臨床診斷思維的基本原則234、首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾?。?、首先考慮可治的疾病，以便早期及時地予以處理了；6、簡化思維程序的原則。244、首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病病例舉例五

女，25歲，2周來發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)酸痛，無皮疹。PE：T39。C，HR120次/分，兩下肺叩診濁音。呼吸音降低，無羅音。肝脾肋下未觸及，兩手掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)輕度腫脹。HB100g/L，白細胞3x109/L，血小板5X109/L。尿蛋白質(zhì)1g/L。25病例舉例五女，25歲，2周來發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)三、臨床診斷的內(nèi)容和格式1、病因診斷2、病理解剖診斷3、病理生理診斷4、并發(fā)癥的診斷5、伴發(fā)病的診斷

*注意：如診斷一時難以明確，可用：“××原因待查”的方式暫予處理。如：咯血原因待查：肺結(jié)核？原發(fā)性支氣管肺癌？26三、臨床診斷的內(nèi)容和格式1、病因診斷26四、臨床思維的誤區(qū)——常見誤診、漏診的原因◆1、病史資料不完整，不確切，未能反映疾病進程和動態(tài)，以及個體特征?！?/p>

2、觀察不細致或檢驗結(jié)果有誤差?！?/p>

3、先入為主，主觀臆斷?！?/p>

4、醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗。27四、臨床思維的誤區(qū)——常見誤診、漏診的原因◆1、病史資料不完病例舉例六

患者，男性，72歲，因“發(fā)熱、咳嗽、胸痛一周”入院。嗜煙40多年，有慢阻肺病史10＋年。體查：T36.50C,P125次/分，BP88/45mmHg,右胸中下部叩診為實音，聽診為支氣管呼吸音，wbc9.6×109/L，桿狀核21％，中性74％，淋巴5％。

中毒性肺炎誤診為“肺癌”。28病例舉例六患者，男性，72歲，因“發(fā)熱、咳嗽、胸痛病例討論

男，20歲，因心悸、氣促6個月，伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天入院。近6個月來時有心悸，活動后氣促。既往有四肢關(guān)節(jié)疼痛史。體查：體溫38.6℃，兩顴紫紅，嘴唇發(fā)紺，雙肺可聞及散在性濕性羅音，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及開瓣音，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、分裂。問：1、請寫出本病例的完整診斷，并與有關(guān)疾病鑒別。2、為進一步確診，你準(zhǔn)備給該病人作哪些輔助檢查？29病例討論男，20歲，因心悸、氣促6個月，伴發(fā)熱、診斷樹30診斷樹30發(fā)熱31發(fā)熱31腹痛32腹痛32謝謝！33謝謝！33臨床診斷步驟

與診斷思維方法

肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校內(nèi)科教研室34臨床診斷步驟

與診斷思維方法

診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，是把調(diào)查的材料經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。診斷的過程就是認識疾病客觀規(guī)律的過程。概念35診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，是把調(diào)查的材

患者，男性，72歲，因“發(fā)熱、咯血、胸痛、心悸一周”入院。問：1、問診重點？

2、體檢重點？

3、最需要進一步做的檢查有哪些？病例舉例一36患者，男性，72歲，因“發(fā)熱、咯血、胸痛、心悸

1、分清主次，確定病變的系統(tǒng)（或器官）。

2、透過現(xiàn)象找本質(zhì)。

3、尋找個性（特征性）。

4、得出診斷。思維步驟37思維步驟4一、診斷的基本步驟（一）調(diào)查研究、搜集資料（二）分析綜合、推理判斷（三）通過實踐、驗證診斷38一、診斷的基本步驟（一）調(diào)查研究、搜集資料5（一）調(diào)查研究、搜集資料

包括：詳細詢問病史系統(tǒng)地體格檢查相應(yīng)的實驗室與器械檢查39（一）調(diào)查研究、搜集資料包括：詳細詢問病史6病例舉例二

男，30歲，個體戶，性格內(nèi)向。因生意不竟氣、終日愁眉苦臉、郁郁寡歡，生活無規(guī)律，借酒消愁。漸覺飽脹，上腹隱痛、乏力、失眠。有一次在進餐中，朋友開玩笑：“你把蒼蠅吞下了”，他頓覺腹部不適，惡心、嘔吐。以后常覺有蒼蠅在腹中，反復(fù)嘔吐難忍。鋇餐（-）。40病例舉例二男，30歲，個體戶，性格內(nèi)向。因生意不竟氣、要求1、真實性三要：A、要從實際出發(fā)、實事求是、嚴肅認真。B、要有正確而熟練的方法。C、要用醫(yī)學(xué)理論辯證分析所得的資料。*切忌主觀臆斷，對事實隨心所欲、任意取舍。41要求1、真實性82、系統(tǒng)性要善于梳理雜亂無章的病史，弄清病情發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵、規(guī)律性。3、完整性要求422、系統(tǒng)性要求9實驗室與器械檢查應(yīng)注意的幾個原則*無害先于有害*低層次先于高層次*經(jīng)濟性原則*適宜性原則

注意：輔助檢查的局限性43實驗室與器械檢查應(yīng)注意的幾個原則*無害先于有害10（二）分析綜合、推理判斷

將病史、體檢、檢驗等所獲得的資料進行歸納分析，反復(fù)比較病人的資料與哪些疾病的癥狀、體征、病情相似或相同，結(jié)合醫(yī)生掌握的醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗再進行進一步的分析綜合，形成診斷構(gòu)想或印象也就是初步診斷。44（二）分析綜合、推理判斷將病史、體檢、檢驗等所獲得的資（1）仔細判斷搜集資料的價值；（2）將可靠的陽性發(fā)現(xiàn)按其重要性的順序羅列；（3）選擇一個或可能是2~3個主要的臨床表現(xiàn)；1、分析綜合資料45（1）仔細判斷搜集資料的價值；1、分析綜合資料12（4）將具有這些臨床表現(xiàn)的疾病一一權(quán)衡，進行排列；（5）選擇一個最能解釋全部臨床表現(xiàn)的疾病，形成診斷假設(shè)，如暫時不能，保留幾種疾病予以進一步考慮。1、分析綜合資料46（4）將具有這些臨床表現(xiàn)的疾病一一權(quán)衡，進行排列；1、分析綜（1）對全部資料進行核實；（2）合理部署必要的化驗與輔助檢查；（3）觀察疾病過程。2、驗證或修正診斷47（1）對全部資料進行核實；2、驗證或修正診斷141、直接診斷法——常用于有臨床典型表現(xiàn)的疾病診斷。2、排除診斷法——常用于原因不明、病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不典型的疾病診斷。診斷方法481、直接診斷法診斷方法15（三）通過實踐、驗證診斷49（三）通過實踐、驗證診斷16

臨床思維方法是指對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。二、診斷的思維方法50臨床思維方法是指對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究（一）對疾病征象的分析須解決的幾個關(guān)系1、臨床現(xiàn)象與疾病本質(zhì)的關(guān)系臨床現(xiàn)象是本質(zhì)的外部表現(xiàn)，具有多變、易逝的特點，本質(zhì)是疾病的根本性質(zhì)，比現(xiàn)象深刻、穩(wěn)定。2、疾病的普遍性和特殊性。3、疾病的主要矛盾和次要矛盾的關(guān)系。4、局部與整體的關(guān)系。51（一）對疾病征象的分析須解決的幾個關(guān)系1、臨床現(xiàn)象與疾病本質(zhì)5、病情演變的階段性與連續(xù)性。特點：A、周期性變化。

B、反復(fù)性變化

C、進行性變化（急進性、慢性進行性）

D、遷延性變化525、病情演變的階段性與連續(xù)性。19病例舉例三

女，23歲，腹脹半年，近月來加重伴腹部漸隆起、低熱、時有腹痛、尿少，大便時稀時干。PE：T37.8。C,慢性病容，消瘦，頸部可觸及數(shù)個大小不等（如黃豆至花生米大?。┑牧馨徒Y(jié)腫大，質(zhì)硬，固定。心肺（-），全腹輕壓痛，未觸及包塊，肝脾觸診不滿意，移動性濁音（+）。53病例舉例三女，23歲，腹脹半年，近月來加重伴腹部漸隆起思考重點——腹水原因

1、原發(fā)于腹膜本身的疾病？病因？（感染？腫瘤？）2、腹膜以外的原因？（肝硬化？腎原性？心原性？營養(yǎng)不良性？）你考慮進一步要做哪些檢查？54思考重點——腹水原因21病例舉例四

女，35歲，原有“風(fēng)濕心”病史，近兩月來體溫升高?？人?，痰液粘稠，氣急不能平臥，左上腹疼痛，右側(cè)腰部疼痛，尿色深。

PE：T39。C，P120次/分，R28次/分，BP110/70mmHg。雙肺底濕羅音，HR120次/分，心尖部聞及SM4級吹風(fēng)樣雜音，以及DM隆隆樣雜音，P2亢進、分裂，胸骨左緣第二肋間可聞及2級收縮期雜音，伴收縮早期噴射音。腹軟，肝肋下3cm，脾肋下1cm，伴壓痛，腎區(qū)叩痛（＋）。55病例舉例四女，35歲，原有“風(fēng)濕心”病史，近1、實事求是的原則；2、“一元論”原則；3、用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則；（二）臨床診斷思維的基本原則56（二）臨床診斷思維的基本原則234、首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病；5、首先考慮可治的疾病，以便早期及時地予以處理了；6、簡化思維程序的原則。574、首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病病例舉例五

女，25歲，2周來發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)酸痛，無皮疹。PE：T39。C，HR120次/分，兩下肺叩診濁音。呼吸音降低，無羅音。肝脾肋下未觸及，兩手掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)輕度腫脹。HB100g/L，白細胞3x109/L，血小板5X109/L。尿蛋白質(zhì)1g/L。58病例舉例五女，25歲，2周來發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)三、臨床診斷的內(nèi)容和格式1、病因診斷2、病理解剖診斷3、病理生理診斷4、并發(fā)癥的診斷5、伴發(fā)病的