2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(kù)(共35題)1.病例摘要：張某，男，57歲，已婚，農(nóng)民。2014年1月4日初診?；颊呋嘉覆∥迥?，近一月胃部隱痛、嘈雜?，F(xiàn)癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與真心痛相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：胃痛。

中醫(yī)證型診斷：胃陰虧耗證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以胃部隱痛、嘈雜為主癥，辨病為胃痛?，F(xiàn)癥見(jiàn)胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，辨證為胃陰虧耗證。胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。

中醫(yī)病證鑒別：真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見(jiàn)于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多絞痛、悶痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短，汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表現(xiàn)為脹痛、隱痛、刺痛，有反復(fù)發(fā)作史，一般無(wú)放射痛，伴有噯氣、泛酸、嘈雜等脾胃癥侯。

治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。

方劑名稱(chēng)：一貫煎合芍藥甘草湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：沙參9G，麥冬12G，生地15G，枸杞子10G，當(dāng)歸10G，川楝子9G，白芍10G，甘草6G三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。2.病例摘要：虞某，女，46歲，教師。2014年4月21日初診?；颊咭辉虑氨┡蟪霈F(xiàn)失眠，徹夜不寐。現(xiàn)癥：不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與一時(shí)性失眠、生理性少寐相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：不寐。

中醫(yī)證型診斷：肝火擾心證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以失眠，徹夜不寐為主癥，辨病為不寐?，F(xiàn)癥見(jiàn)不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)，辨證為肝火擾心證。肝郁化火，上擾心神。

中醫(yī)病證鑒別：不寐應(yīng)與一時(shí)性失眠、生理性少寐相區(qū)別。不寐是指單純以失眠為主癥，表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴(yán)重的睡眠困難。若因一時(shí)性情志影響或生活環(huán)境改變引起的暫時(shí)性失眠不屬病態(tài)。至于老年人少寐早醒，亦多屬生理狀態(tài)。

治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。

方劑名稱(chēng)：龍膽瀉肝湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：龍膽草10G，黃芩10G，梔子9G，澤瀉10G，車(chē)前子（包煎）10G，當(dāng)歸10G，生地15G，柴胡6G，甘草6G，生龍骨（先煎）30G，生牡蠣（先煎）20G，靈磁石（先煎）20G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。3.肺結(jié)核

正確答案:肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的呼吸系統(tǒng)的一種慢性肺部傳染病，在結(jié)核病中最為常見(jiàn)。除肺部病灶沿支氣管擴(kuò)散外，還能通過(guò)血液、淋巴等途徑傳播到肺外組織引起肺外結(jié)核。

【病原學(xué)、病理及發(fā)病機(jī)制】

1．病原學(xué)結(jié)核菌屬于分枝桿菌，生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)需4～6周才能繁殖成明顯的菌落。主要有人、牛、鳥(niǎo)、鼠和冷血?jiǎng)游?個(gè)類(lèi)型，前兩型對(duì)人有致病性，但以人型菌常見(jiàn)。涂片染色具有抗酸性，亦稱(chēng)抗酸桿菌。

2．發(fā)病機(jī)制

(1)免疫與變態(tài)反應(yīng)人體對(duì)結(jié)核菌的自然(先天)免疫力是非特異性的。接種卡介苗或經(jīng)過(guò)結(jié)核菌感染后所獲得的(后天)免疫力具有特異性，可殺死或包圍入侵的結(jié)核菌，制止擴(kuò)散，終致愈合。兩者對(duì)防止結(jié)核病的發(fā)生都是相對(duì)的。人體感染結(jié)核菌后，可被免疫防御機(jī)制所殺滅而不發(fā)病。

一旦人體免疫力減弱，就容易受感染而發(fā)病，或原已穩(wěn)定的病灶重新活動(dòng)。結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)在t淋巴細(xì)胞的致敏和吞噬細(xì)胞作用的增強(qiáng)。巨噬細(xì)胞將侵入的細(xì)菌吞噬、消化，并致敏t淋巴細(xì)胞，當(dāng)致敏的t淋巴細(xì)胞再次接觸細(xì)菌，便釋放多種淋巴因子，使巨噬細(xì)胞聚集在細(xì)菌周?chē)?，激活并增?qiáng)其吞噬、殺菌功能，在其吞噬并殺滅細(xì)菌后可轉(zhuǎn)化成類(lèi)上皮細(xì)胞和郎罕(langhans)巨細(xì)胞，最后形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限化。機(jī)體感染結(jié)核菌4～8周后，常出現(xiàn)過(guò)分強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng)，局部出現(xiàn)炎性滲出，甚至干酪樣壞死，多伴有發(fā)熱、食欲下降等全身癥狀。人體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的這種細(xì)胞免疫反應(yīng)屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。初次感染結(jié)核菌者可能發(fā)生多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑或皰疹性結(jié)膜炎等變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)。

(2)初感染與再感染用結(jié)核菌注入未受感染的豚鼠，10～14天后注射局部發(fā)生紅腫，形成潰瘍，局部淋巴結(jié)腫大，終因結(jié)核菌大量繁殖造成全身播散而死亡。這表明豚鼠對(duì)結(jié)核菌無(wú)免疫力。如果用同量結(jié)核菌注入4～6周前已受少量結(jié)核菌感染的豚鼠體內(nèi)，注射2～3天后局部反應(yīng)劇烈，迅速形成表淺潰瘍，但較快愈合，無(wú)淋巴結(jié)腫大及全身播散，亦不死亡。這種局部劇烈反應(yīng)是變態(tài)反應(yīng)，使病灶趨于局限而不播散，為獲得性免疫的證據(jù)。此即郭霍(koch)現(xiàn)象。此現(xiàn)象同臨床上原發(fā)性與繼發(fā)性肺結(jié)核的不同表現(xiàn)是一致的。感染結(jié)核菌后機(jī)體獲得免疫力，90％的人可以終生不發(fā)??；5％的人因免疫力低下而發(fā)病，即原發(fā)性肺結(jié)核；另5％的人僅于其后機(jī)體免疫力下降或從外界再次感染才發(fā)病，稱(chēng)繼發(fā)性肺結(jié)核，為成人肺結(jié)核的最主要感染方式。

3．病理

(1)基本病變肺結(jié)核的基本病變有滲出性、增殖性和干酪性三種。

(2)結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸主要有吸收、纖維化、鈣化、液化及播散。

【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)多種多樣，主要由人體的反應(yīng)、病灶性質(zhì)和范圍決定。輕者可無(wú)癥狀，僅在x線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，有癥狀者多起病緩慢。病程經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)，少數(shù)病人起病急劇。

1．癥狀

(1)全身癥狀全身中毒癥狀是由于結(jié)核菌的毒素和組織被破壞后的產(chǎn)物作用于機(jī)體所致。發(fā)熱是活動(dòng)性肺結(jié)核的重要表現(xiàn)，體溫常在37．5℃～38℃之間。低熱多在午后或傍晚出現(xiàn)，伴以面頰潮紅，故名午后潮熱。有的患者只覺(jué)午后乏力，不感發(fā)熱，但體溫已有升高。此種低熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，伴有乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等。婦女則可出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，體溫39℃～40℃，稽留不退或呈弛張熱，中毒癥狀重。

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀

1)咳嗽、咳痰：早期咳嗽輕微，干咳無(wú)痰或有少量黏液痰。病變擴(kuò)大、有空洞形成者或合并感染時(shí)可有膿性痰。合并支氣管結(jié)核則咳嗽加劇，出現(xiàn)刺激性嗆咳。

2)咯血：是肺結(jié)核的常見(jiàn)癥狀之一，約半數(shù)患者可發(fā)生不同程度咯血。痰中帶血是由于炎性病灶使毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)引起；中等量咯血多為小血管損傷所致；大咯血多因空洞內(nèi)的較大血管破裂所致。大咯血時(shí)可發(fā)生失血性休克；有時(shí)血塊阻塞大氣道，引起窒息。大咯血后常有低熱，可能是由于小氣管內(nèi)殘留血液吸收或并發(fā)感染所致。如果發(fā)熱持續(xù)不退，常提示病灶播散。

3)胸痛：肺結(jié)核患者一般無(wú)胸痛，部位不定的隱痛由神經(jīng)反射作用所引起。當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)可引起相應(yīng)部位的刺痛，一般固定不變且不劇烈，但隨咳嗽和呼吸加重。

4)呼吸困難：重癥肺結(jié)核因組織破壞較廣泛，肺功能明顯減損，或胸膜廣泛粘連，胸廓活動(dòng)受限，可出現(xiàn)呼吸困難，并日益加重。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)，則可急驟發(fā)生呼吸困難。

2．體征早期病變小或位于肺組織深部，多無(wú)異常體征。若病變范圍較大，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，病變部位叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或可聞及濕啰音。因肺結(jié)核好發(fā)生于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下區(qū)、肩胛間區(qū)咳嗽后聞及濕啰音時(shí)，對(duì)診斷有參考意義。若病變范圍大，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，聽(tīng)診有呼吸音減低或支氣管肺泡呼吸音和濕啰音。病變肺組織大面積纖維化、鈣化，胸膜粘連增厚時(shí)，可使患側(cè)胸部塌陷，縱隔氣管向患側(cè)移位，健側(cè)出現(xiàn)代償性肺氣腫。

3．分型根據(jù)肺結(jié)核有不同的病理改變與x線表現(xiàn)，肺結(jié)核分為以下五大類(lèi)型。

(1)原發(fā)型肺結(jié)核(ⅰ型)

(2)血行播散型肺結(jié)核(ⅱ型)①急性粟粒型肺結(jié)核。②亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。

(3)浸潤(rùn)型肺結(jié)核(ⅲ型)浸潤(rùn)型肺結(jié)核是臨床上最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，成人肺結(jié)核以此型居多，約占肺結(jié)核的80％。

(4)慢性纖維空洞型肺結(jié)核(ⅳ型)是肺結(jié)核病晚期表現(xiàn)。由于肺結(jié)核空洞長(zhǎng)期不愈，隨機(jī)體免疫力高低而改變，使病灶吸收、修復(fù)或惡化反復(fù)交替出現(xiàn)，導(dǎo)致病變廣泛，纖維化病變較多，形成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。其臨床特點(diǎn)是：①病程長(zhǎng)，疾病消長(zhǎng)過(guò)程中，表現(xiàn)為好轉(zhuǎn)與惡化反復(fù)出現(xiàn)；②由于空洞長(zhǎng)期不愈，經(jīng)常排菌，成為主要的傳染源；③x線顯示一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及病灶廣泛纖維化、代償性肺氣腫和胸膜肥厚。臨床常表現(xiàn)呼吸困難，容易并發(fā)感染及大咯血使病情更趨于惡化，體征多樣，多死于呼吸循環(huán)衰竭。(5)結(jié)核性胸膜炎(ⅴ型)是胸膜感染結(jié)核菌或?qū)Y(jié)核菌過(guò)敏反應(yīng)所致，常見(jiàn)于青壯年，臨床分為干性及滲出性?xún)煞N。

4．分期肺結(jié)核的分期是用來(lái)判斷病灶活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸情況的。綜合病人的臨床表現(xiàn)、肺內(nèi)病變、有無(wú)空洞及痰菌等情況決定，分為以下三期。

(1)進(jìn)展期凡具備以下一項(xiàng)者為進(jìn)展期：①新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性病變；②病情較前惡化、增多；③新出現(xiàn)空洞或空洞增大；④痰菌轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。

(2)好轉(zhuǎn)期具備以下一項(xiàng)者為好轉(zhuǎn)期：①病情較前好轉(zhuǎn)；②空洞閉合或空洞縮小，或完全吸收鈣化；③痰菌轉(zhuǎn)為陰性。

(3)穩(wěn)定期病灶無(wú)活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性(每月至少查一次)均達(dá)6個(gè)月以上。如空洞仍然存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上。

進(jìn)展期或好轉(zhuǎn)期均屬活動(dòng)期，需要治療；穩(wěn)定期為非活動(dòng)性肺結(jié)核，屬臨床治愈。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．痰結(jié)核菌檢查痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，也是制訂治療方案、考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)，對(duì)每一例患者均應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。常用的方法有直接涂片、集菌涂片、培養(yǎng)法等。

2．x線檢查是早期診斷肺結(jié)核的主要方法，并能判斷病變的性質(zhì)、范圍和部位。肺結(jié)核常見(jiàn)的x線表現(xiàn)有：滲出性病灶表現(xiàn)為云霧狀或片絮狀，密度較淡，邊緣模糊不清；干酪性病灶表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一；空洞性病灶表現(xiàn)為環(huán)形邊界的透光區(qū)；纖維化、鈣化、硬結(jié)病灶表現(xiàn)為斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，密度較高，邊緣清晰。滲出、干酪、空洞性病灶屬活動(dòng)性病變；纖維、鈣化、硬結(jié)病灶為靜止性病灶。定期做x線檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要方法。

3．結(jié)核菌素試驗(yàn)(ot試驗(yàn))結(jié)核菌素試驗(yàn)是測(cè)定人體是否受過(guò)結(jié)核菌感染。結(jié)核菌素試驗(yàn)中等陽(yáng)性?xún)H表示受過(guò)結(jié)核菌感染，并不一定表示患病。如高倍稀釋(1：10000)結(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性，可作為診斷活動(dòng)結(jié)核的參考條件。結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)挲g越小診斷意義越大，3歲以下兒童結(jié)核菌素陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)視為活動(dòng)性結(jié)核病。

陰性反應(yīng)見(jiàn)于有下列情況：①可除外結(jié)核菌感染；②某些情況結(jié)核菌素試驗(yàn)可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)，如急性重癥結(jié)核、麻疹、百日咳、營(yíng)養(yǎng)不良、老年人、細(xì)胞免疫缺陷病、白血病、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤；③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療的患者；④新近感染肺結(jié)核需經(jīng)過(guò)4～8周后才出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，在此期以前因體內(nèi)變態(tài)反應(yīng)尚未形成，故可呈陰性反應(yīng)；⑤患有惡性腫瘤或其他免疫缺陷疾病如艾滋病。

4．其他檢查

(1)血液檢查結(jié)核病患者血象一般無(wú)異常，嚴(yán)重病例可有繼發(fā)性貧血，急性粟粒型肺結(jié)核可有白細(xì)胞總數(shù)減低或類(lèi)白血病反應(yīng)；活動(dòng)性肺結(jié)核血沉可以增快，常提示病灶進(jìn)展，但對(duì)肺結(jié)核的診斷無(wú)特異性，可作為判斷療效的參考。

(2)胸腔積液檢查屬滲出液性質(zhì)，偶呈血性。

(3)纖維支氣管鏡檢查僅用于發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核或需要排除其他肺部疾??；淺表淋巴結(jié)活組織檢查，有時(shí)對(duì)結(jié)核病鑒別診斷是必要的。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查。臨床上慢性起病，持續(xù)午后發(fā)熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咯血，在鎖骨上下區(qū)域或肩胛間區(qū)聽(tīng)到濕啰音，或發(fā)熱2周以上，一般抗菌藥物無(wú)效，均應(yīng)考慮有肺結(jié)核的可能，應(yīng)進(jìn)行x線檢查。x線檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要方法，此時(shí)雖無(wú)明顯癥狀，結(jié)合其他檢查亦可明確診斷，也是臨床分型、判斷活動(dòng)與否的根據(jù)。痰檢結(jié)核菌是確診肺結(jié)核并確定其傳染性的最可靠方法。肺結(jié)核在明確診斷后，同時(shí)應(yīng)對(duì)其型別、分期及痰菌等做出相應(yīng)判斷。

我國(guó)現(xiàn)用肺結(jié)核分類(lèi)法包括按肺結(jié)核類(lèi)型、病變范圍及空洞部位、痰菌檢查、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸4個(gè)部分。病變范圍按左、右側(cè)分別記錄，右側(cè)病變記在橫線之上，左側(cè)記在橫線之下。如果一側(cè)無(wú)病變，以(-)表示。以第二、第四前肋下緣內(nèi)端水平，將兩肺各分為上、中、下肺野，并以"上"、"中"、"下"標(biāo)記病變所在部位。有空洞者，在相應(yīng)部位同時(shí)加"0"號(hào)。痰菌檢查結(jié)果分別以(+)、(-)表示，并以"涂"、"集"、"培"分別表示涂片、集菌、培養(yǎng)檢查的方法。血行播散型肺結(jié)核加括弧注明"急性"、"亞急性"或"慢性"；干酪性肺炎也在類(lèi)型后加括弧注明，結(jié)核球于其所在部位注明。

2．鑒別診斷

(1)肺癌多見(jiàn)于40歲以上的患者，可有長(zhǎng)期吸煙史，常無(wú)發(fā)熱等全身中毒癥狀，痰液脫落細(xì)胞檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，x線及支氣管鏡檢查有其特征性改變。但近年來(lái)老年肺結(jié)核患者有增加趨勢(shì)，應(yīng)警惕兩者并存的可能。癌性胸膜滲出液多為血性，抽吸后再生快，胸水內(nèi)可查到癌細(xì)胞，抗結(jié)核治療無(wú)效。中心型肺癌有肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)注意與肺門(mén)淋巴結(jié)核相鑒別。發(fā)生在中、上肺的周?chē)头伟?yīng)注意與結(jié)核球相鑒別。

(2)肺炎球菌肺炎急性起病，寒戰(zhàn)高熱，咳鐵銹色痰，x線檢查多于某一肺段或肺葉見(jiàn)密度均勻一致陰影，白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，痰涂片檢查為肺炎球菌，青霉素治療有效，病程較短。肺部炎癥一般在3周左右完全消失。

(3)肺膿腫肺結(jié)核并有較大空洞者，應(yīng)注意與肺膿腫相鑒別。肺膿腫起病急，發(fā)熱，畏寒，咳嗽，咳大量膿臭痰，靜止后痰可分三層，慢性患者有杵狀指(趾)，白細(xì)胞明顯增高，x線檢查空洞內(nèi)往往有液平面，痰檢結(jié)核菌陰性有助于鑒別。

(4)支氣管擴(kuò)張主要表現(xiàn)為咳嗽、咯血，應(yīng)與肺結(jié)核鑒別。前者常從幼年起發(fā)病，慢性咳嗽，咳大量膿痰，有時(shí)可有臭味，感染加重時(shí)常有發(fā)熱，痰經(jīng)靜置后呈三層，常有杵狀指(趾)，x線檢查無(wú)肺結(jié)核病灶，病變多在下葉，僅有肺紋理粗亂，有時(shí)呈卷發(fā)狀陰影，痰檢結(jié)核菌陰性，支氣管造影可顯示擴(kuò)張的支氣管。

(5)慢性支氣管炎發(fā)病年齡較大，常無(wú)明顯的全身中毒癥狀，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血，痰檢無(wú)結(jié)核菌，x線僅見(jiàn)肺紋理改變，抗炎治療有效。老年肺結(jié)核患者常與慢性支氣管炎并存，應(yīng)注意鑒別。

【治療】

合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治療肺結(jié)核、控制和消滅傳染源的首要方法。適當(dāng)休息，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)亦是提高機(jī)體免疫力、促進(jìn)藥物療效、減少?gòu)?fù)發(fā)的必要措施。

1．化學(xué)藥物治療(簡(jiǎn)稱(chēng)化療)

(1)用藥原則治療肺結(jié)核應(yīng)用嚴(yán)格的方案，在執(zhí)行中不能隨意更改藥物及縮短療程，切忌"用用停停"。治療原則是早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程，同時(shí)參考全身狀況、初治還是復(fù)治、痰結(jié)核菌及有無(wú)合并癥等。

(2)常用的抗結(jié)核藥物目前國(guó)內(nèi)常用的抗結(jié)核藥物有：異煙肼、鏈霉素、吡嗪酰胺、利福平療效較好，副作用較少，稱(chēng)一線殺菌藥；對(duì)氨水楊酸、乙胺丁醇、卷曲霉素、氨硫脲、卡那霉素等為二線抑菌藥。近年來(lái)臨床應(yīng)用的抗結(jié)核新藥主要有利福霉素類(lèi)如利福噴汀、利福布汀與喹諾酮類(lèi)如氧氟沙星、左旋氧氟沙星和環(huán)丙沙星等。常規(guī)劑量的異煙肼和利福平在細(xì)胞內(nèi)外都能達(dá)到殺菌要求，稱(chēng)全殺菌劑。鏈霉素和吡嗪酰胺為半殺菌劑，前者在偏堿的環(huán)境中能發(fā)揮最大作用，但對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無(wú)效；后者可滲入吞噬細(xì)胞，只在偏酸環(huán)境中有殺菌作用。

(3)用藥方法目前抗結(jié)核治療多采用兩個(gè)階段用藥，即開(kāi)始強(qiáng)化階段及繼續(xù)鞏固階段，以期達(dá)到根治目的。

1)初治：即首次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，既往未用過(guò)抗結(jié)核藥物或已用過(guò)但不足1個(gè)月者為初治。初治涂片陽(yáng)性病例，無(wú)論培養(yǎng)是否陽(yáng)性，可以用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺為基礎(chǔ)的6個(gè)月短化方案，如：①2hrze(s)／4hr，強(qiáng)化期用h、r、z、e或s，每天1次，共2個(gè)月；鞏固期用h、r，每天1次，共服4個(gè)月。②2hrze(s)／4hr，強(qiáng)化期用h、r、z、e(s)，每天1次，共2個(gè)月；鞏固期用h、r，每周3次，共4個(gè)月。③2hrze(s)／4hr，強(qiáng)化期用h、r、z、e(s)，每周3次，共2個(gè)月；鞏固期用h、r，每周3次，共服4個(gè)月。

2)復(fù)治：凡初治失敗、規(guī)則用藥滿(mǎn)療程后痰菌復(fù)陽(yáng)、不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月、慢性排菌患者的治療均列為復(fù)治。復(fù)治目標(biāo)：①細(xì)菌轉(zhuǎn)陰和治愈。②為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。復(fù)治方案由2～3種估計(jì)敏感的藥物組成。既往若未用過(guò)rfp、emb或pza，則此2～3種藥聯(lián)合療效最佳，療程6～9個(gè)月或稍長(zhǎng)。喹諾酮類(lèi)藥物為復(fù)治提供了新的選擇，但必須與其他有效藥物聯(lián)合。復(fù)治方案中均保留inh。復(fù)治方案的擬訂須保證方案的整體性和所聯(lián)合藥物的可靠性，絕不要逐個(gè)藥物試加。

(4)療效判定以痰檢結(jié)核菌持續(xù)3個(gè)月轉(zhuǎn)陰為主要指標(biāo)，x線檢查病灶吸收、硬結(jié)為第二指標(biāo)。臨床癥狀在系統(tǒng)治療數(shù)周后即可消失，因此不能作為判定療效的決定指標(biāo)。病灶空洞雖未完全消失，但痰檢結(jié)核菌(包括培養(yǎng))連續(xù)6個(gè)月陰性者，可作開(kāi)放性愈合論。

(5)化療失敗原因與對(duì)策療程結(jié)束時(shí)痰菌不能轉(zhuǎn)陰，或在療程中轉(zhuǎn)陽(yáng)，x線顯示病灶未能吸收，說(shuō)明化療失敗。其重要原因多為化療方案不合理，未規(guī)律用藥或停藥過(guò)早，或者細(xì)菌耐藥，機(jī)體免疫力低下等。為了避免失敗，化療方案必須正確擬定，患者在督導(dǎo)下堅(jiān)持早期、適量、規(guī)律、全程、聯(lián)合并選用敏感藥物。只有在嚴(yán)重副作用或證實(shí)細(xì)菌已耐藥的情況下，方能由醫(yī)生停藥，改換新的化療方案。新方案應(yīng)包含兩種以上敏感藥物。

2．對(duì)癥治療

(1)發(fā)熱一般不做特殊處理，但對(duì)于干酪性肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎有高熱以及胸膜炎伴有大量胸腔積液的病人，應(yīng)以臥床休息并積極抗結(jié)核治療為主。毒性癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用激素，常用潑尼松15～30mg／d，分3～4次口服。如有并發(fā)感染，則選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩６拘园Y狀減退后，減量，至6～8周后停藥。高熱時(shí)還可給小量退熱藥口服或物理降溫等。

(2)盜汗盜汗甚者可于睡前服阿托品0．3mg或顛茄酊0．3～0．6ml等。

(3)咳嗽、咳痰可適當(dāng)給鎮(zhèn)咳祛痰劑。刺激性干咳可服噴托維林25．mg或可待因0．015～0．03g；痰多黏稠不易咳出者可用祛痰藥如氯化銨，每日3次，每次0．3～0．6g，口服。無(wú)效者可用糜蛋白酶霧化吸入，每日1～2次，或抗生素霧化吸入。

(4)咯血小量咯血無(wú)需處理，宜安靜休息，消除精神緊張，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑，劇咳者可給咳必清。

3．大咯血的緊急處理

(1)保持呼吸道通暢，防止窒息宜取半臥位，安靜休息，精神不宜緊張，指導(dǎo)患者輕輕咳痰，咳嗽，將血咳出。大咯血如發(fā)生于長(zhǎng)期臥床、全身衰弱、肺功能減退者，可因精神緊張、喉頭痙攣或無(wú)力咳出而窒息?？┭^(guò)程中如患者突然胸悶，掙扎坐起，繼而氣促，紫紺，牙關(guān)緊閉，神志不清或從口、鼻腔噴出少量血液后張口瞠目，面色改變并出現(xiàn)缺氧征，應(yīng)立即取頭低腳高位，輕拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必要時(shí)做氣管插管或氣管切開(kāi)、高濃度吸氧及支氣管鏡下吸出積血等。硬質(zhì)支氣管鏡能保持氣道通暢。

(2)鎮(zhèn)靜可肌肉注射地西泮10mg，或苯巴比妥鈉0．1g，但年老體弱、肺功能不全者慎用。

(3)吸氧。

(4)止血垂體后葉素5～10u加入25％～50％葡萄糖液40ml中，靜脈緩慢注射，繼以10u加入10％葡萄糖液500ml中，靜脈滴注。禁用于有高血壓、心臟疾病患者及孕婦。亦可選用其他止血藥如安絡(luò)血、氨基己酸、氨甲苯酸、腎上腺素、酚磺乙胺等。

(5)大咯血患者可輸血，既可補(bǔ)充失血也有助于止血。

(6)反復(fù)大咯血不能控制時(shí)，可用人工氣腹治療。

(7)手術(shù)治療反復(fù)大咯血、經(jīng)各種內(nèi)科治療無(wú)效者，在明確出血部位情況下，可考慮外科手術(shù)治療，做肺葉切除。

4．糖皮質(zhì)激素治療加用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥和變態(tài)反應(yīng)，促使?jié)B液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生。在一般情況下不用糖皮質(zhì)激素治療，因能抑制機(jī)體免疫力，而使結(jié)核病變擴(kuò)散惡化，但若毒性癥狀過(guò)于嚴(yán)重，在使用足量抗生素藥物和高效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)掌握適應(yīng)證。適應(yīng)證為：病情嚴(yán)重，病變廣泛，伴高度中毒的急性粟粒型肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核性腦膜炎、急性結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液的病人。

5．手術(shù)治療手術(shù)治療是將藥物和萎陷療法所不能治愈的肺組織切除一個(gè)肺葉或一側(cè)全肺。適應(yīng)證：①纖維厚壁空洞，經(jīng)短期(3個(gè)月)化療而空洞無(wú)明顯縮小，痰菌持續(xù)陽(yáng)性者；②大塊干酪性病變和結(jié)核球；③經(jīng)化療后痰菌轉(zhuǎn)陰性，但并發(fā)肺不張或支氣管擴(kuò)張者；④開(kāi)放性愈合空洞；⑤結(jié)核性膿胸。可做肺葉切除術(shù)，不能采用肺葉切除的上葉空洞可做胸廓改形術(shù)。4.【病例摘要】

患者，女，35歲。

患者近1年連續(xù)2次行人工流產(chǎn)，術(shù)后陰道流血，歷久不去，經(jīng)用激素治療方止，5個(gè)月前每次月經(jīng)來(lái)無(wú)定時(shí)，漏下淋漓，量多色紫，1月前來(lái)潮，經(jīng)血一直未止，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，血色紫暗，夾有瘀塊，少腹及乳房脹痛。

查體：T36.8℃，P68次／分，R18次／分，BP100/60mmHg。精神不振，面色無(wú)華，腹平，小腹撫之似有硬塊，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈澀。

輔助檢查：WBC7.8×10/L、N0.65、LO．35、Hb96g/L、RBC4.5×10/L。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。

(2)請(qǐng)與子宮內(nèi)膜癌等相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)反復(fù)人工流產(chǎn)史。

(2)反復(fù)經(jīng)血淋漓不盡為主要表現(xiàn)。

(3)小腹撫之似有硬塊。

(4)輔助檢查：HB96G/L。

二、西醫(yī)鑒別診斷

本病應(yīng)與子宮內(nèi)膜癌等相鑒別。后者好發(fā)于45～60歲婦女，近年來(lái)發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。發(fā)病高危因素為肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)、絕經(jīng)后延等，異常子宮出血是其最早出現(xiàn)、也是最常見(jiàn)的癥狀，可表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，尚未絕經(jīng)者則為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多。絕經(jīng)后出血患者中子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率隨年齡的增高而增加。其診斷方法有子宮內(nèi)膜活檢、B超檢查、經(jīng)陰道子宮超聲造影檢查等，但宮腔鏡和分段診刮是確診子宮內(nèi)膜癌最可靠的方法。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者以反復(fù)經(jīng)血、非定時(shí)淋漓不盡為主癥，故可診斷為崩漏?；颊哳l繁刮宮，胞宮瘀滯，新血不安，故經(jīng)亂無(wú)期；離經(jīng)之血，時(shí)瘀時(shí)流，故淋漓不盡；瘀血內(nèi)阻，故經(jīng)血紫暗、夾有瘀塊；血瘀則氣滯，致少腹及乳房脹痛；舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈澀均為瘀血內(nèi)阻之象。

2．病因病機(jī)分析瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈瘀滯。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷功能失調(diào)性子宮出血。

2．中醫(yī)疾病診斷崩漏。

3．中醫(yī)辨證診斷血瘀證。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法活血化瘀，固沖止血。

2．所選方劑名稱(chēng)逐瘀止血湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法生地黃15G、大黃1OG、赤芍1OG、丹皮1OG、歸尾12G、枳殼1OG、桃仁1OG、龜甲1OG、田七5G、益母草1OG;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．激素治療。

2．手術(shù)治療。5.慢性肺源性心臟病

正確答案:慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病。它是指肺部、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓及右心負(fù)擔(dān)加重，造成右心室肥大，最后發(fā)生右心衰竭的一種心臟病。

本病是我國(guó)比較常見(jiàn)的一種心臟病，多發(fā)生于40歲以上者，絕大多數(shù)是從慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫發(fā)展而來(lái)的。本病常年存在，多在冬季由于呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率較高。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

1．病因

(1)支氣管、肺疾病以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫最常見(jiàn)，占80％～90％。其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺等所并發(fā)的肺氣腫或肺纖維化。

(2)胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病較少見(jiàn)。

(3)肺血管疾病甚少見(jiàn)。

(4)呼吸中樞功能障礙造成通氣不足包括原發(fā)性肺泡通氣不足、慢性高原病、呼吸中樞損害等。

2．發(fā)病機(jī)制肺心病的病因雖有不同，但發(fā)展至肺心病的機(jī)制相同，即肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷過(guò)重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常見(jiàn)的病因慢性支氣管炎為例，其發(fā)展過(guò)程為慢性支氣管炎-阻塞性肺氣腫-肺心病。

(1)肺動(dòng)脈高壓其形成主要與以下因素有關(guān)：

1)肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣：是引起肺動(dòng)脈高壓最主要的因素。

2)肺血管病變：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢支及其周?chē)卓衫奂班徑渭?xì)小動(dòng)脈，引起管壁炎癥，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡壁毛細(xì)血管，使肺泡壁毛細(xì)血管床減少，當(dāng)其減少超過(guò)70％時(shí)，則肺循環(huán)阻力增大，促使肺動(dòng)脈高壓發(fā)生。

3)血容量增多和血液黏稠度增加。

(2)右心室肥大和右心衰竭。

(3)左心受累。

(4)其他重要器官的損害缺氧和高碳酸血癥除對(duì)心臟影響外，尚可使其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)等發(fā)生病理改變，引起多器官的功能損傷。

【臨床表現(xiàn)】

1．肺、心功能代償期(包括緩解期)

(1)肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)①患者常有長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐漸出現(xiàn)乏力、呼吸困難，活動(dòng)后心悸、氣短加重。②肺氣腫體征。③由于肺或支氣管病變，肺部聽(tīng)診常有干、濕啰音。

(2)肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大體征①肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)(提示肺動(dòng)脈高壓)。②三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下的心臟收縮期搏動(dòng)，多提示有右心室肥厚、擴(kuò)大。

2．肺、心功能失代償期(急性加重期)多由急性呼吸道感染所誘發(fā)。除上述癥狀加重外，相繼出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭。

(1)呼吸衰竭急性呼吸道感染為常見(jiàn)誘因。主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留癥狀。

1)低氧血癥：除胸悶、心悸、心率增快和紫紺外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。

2)二氧化碳潴留：頭痛，多汗，失眠，夜間不眠，日間嗜睡，出現(xiàn)睡眠規(guī)律倒錯(cuò)。重癥出現(xiàn)幻覺(jué)、神志恍惚、煩躁不安、精神錯(cuò)亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀，以致死亡。

(2)心力衰竭以右心衰竭為主。心悸、心率增快、呼吸困難及紫紺進(jìn)一步加重，上腹部脹痛、食欲不振、少尿。右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，頸靜脈明顯怒張，肝大伴有壓痛，肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫明顯，并可出現(xiàn)腹水，此時(shí)靜脈壓明顯升高，循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)。因右心室肥大使右房室瓣相對(duì)關(guān)閉不全，在胸骨左緣第四、五肋間隙可聽(tīng)到收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律。也可出現(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常。病情嚴(yán)重者可發(fā)生休克。少數(shù)患者亦可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。

3．并發(fā)癥

(1)肺性腦病

(2)酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂

(3)心律失常多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，也可有房性撲動(dòng)及心房顫動(dòng)。少數(shù)病例由于急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至心臟驟停。洋地黃毒性作用及低鉀血癥也較易誘發(fā)心律失常。

(4)休克是肺心病較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥及致死原因之一。

(5)消化道出血

(6)其他如功能性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可增高，血細(xì)胞比容正?；蚱?；全血黏度和血漿黏度常增加，紅細(xì)胞電泳時(shí)間常延長(zhǎng)；并發(fā)感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增加。部分患者可有肝、腎功能異常，如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高和尿素氮、肌酐增高等。隨著病情的不同，酸堿失衡的情況可出現(xiàn)高鉀、低鈉、低鉀或低氯、低鈣、低鎂等變化。

2．血?dú)夥治龊粑ソ邥r(shí)，pao50mmhg；ph值正常、降低或升高，視機(jī)體對(duì)酸堿代償情況而有不同。

3．x線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥7mm；右心室肥大。

4．心電圖檢查主要表現(xiàn)為右室肥大的改變。

5．超聲心動(dòng)圖檢查可顯示右室內(nèi)徑增大、右室流出道增寬及右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增大等。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷主要根據(jù)慢性肺、胸疾患的病史和體征，肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大，以及x線、心電圖、心電向量圖、超聲心動(dòng)圖和肺阻抗血流圖等檢查而確立，若伴有右心衰竭則更易確診。

2．鑒別診斷

(1)風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄

(2)冠心病

(3)原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病，亦稱(chēng)原發(fā)性充血型心肌病。

【治療】

1．肺、心功能代償期(包括緩解期)肺、心功能代償期的治療，可根據(jù)不同的基本肺、胸病變給予應(yīng)有的治療措施，以預(yù)防肺、心功能的繼續(xù)損害。應(yīng)注意預(yù)防呼吸道感染，適當(dāng)調(diào)整和安排工作，改善生活條件，包括戒煙，鼓勵(lì)開(kāi)展適合患者體力的腹式呼吸鍛煉等。

2．肺、心功能失代償期(急性加重期)

(1)控制呼吸道感染由于呼吸道感染是呼吸衰竭與心力衰竭的常見(jiàn)誘因，因此，控制感染是治療肺心病的關(guān)鍵。肺心病并發(fā)的感染多為混合性感染，故抗感染應(yīng)采取聯(lián)合用藥。一般可首選青霉素靜滴，加用鏈霉素，肌注。經(jīng)3～5日治療無(wú)效時(shí)，可加用或改用其他抗生素，如慶大霉素、紅霉素、卡那霉素、氨芐西林、羧芐西林、頭孢菌素類(lèi)。根據(jù)痰培養(yǎng)和致病菌對(duì)藥物敏感度的測(cè)定結(jié)果選用更為合理。此外，尚可局部霧化吸入或氣管內(nèi)滴注藥物。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌成為肺部感染的主要病原菌，應(yīng)調(diào)整或停用抗生素，給予抗真菌治療。

(2)改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、通暢呼吸道、持續(xù)低濃度(25％～35％)給氧、應(yīng)用呼吸中樞興奮劑等。必要時(shí)施行氣管切開(kāi)、氣管插管和機(jī)械呼吸器治療等。

(3)控制心力衰竭在積極控制感染、改善呼吸功能后，一般患者心功能常能改善，尿量增多，水腫消退，肝大可縮小或恢復(fù)正常，不需使用利尿劑和強(qiáng)心劑。但較重患者或經(jīng)治療無(wú)效者可適當(dāng)選用。

1)利尿劑：用以消腫，減少血容量以減輕心臟前負(fù)荷。但利尿過(guò)猛過(guò)多，易導(dǎo)致低鉀、低氯性堿中毒，增加神經(jīng)精神癥狀，增加氧耗，使病情加重；還可以使痰液黏稠不易排出，加重呼吸衰竭；又可使血液濃縮，增加循環(huán)阻力，且易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。因此，近年來(lái)對(duì)肺心病心衰時(shí)應(yīng)用利尿劑持謹(jǐn)慎態(tài)度。宜選用緩和的制劑，小劑量，短療程，用藥期間密切觀察血?dú)馀c電解質(zhì)變化。使用排鉀利尿劑時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鉀、氯離子。對(duì)中度水腫可用氫氯噻嗪每日1～3次，每次25mg，口服，需要時(shí)可加用保鉀利尿劑，如氨苯喋啶每日1～3次，每次50～100mg。對(duì)重度水腫可臨時(shí)用呋塞米20mg和依他尼酸25mg，稀釋后靜脈緩注。碳酸酐酶抑制劑可能誘發(fā)肺性腦病，不宜采用。

2)強(qiáng)心劑：肺心病患者由于慢性缺氧及感染對(duì)洋地黃類(lèi)藥物耐受性很低，療效差，易發(fā)生心律失常，這與處理一般心衰有所不同。強(qiáng)心劑的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1／2～2／3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑。常以毒毛花苷k或毛花苷c，靜脈緩慢注射。

3)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明可緩解支氣管平滑肌痙攣，降低氣道阻力，從而改善通氣功能，降低二氧化碳分壓，提高氧分壓，擴(kuò)張肺小動(dòng)脈，降低右心室舒張末期壓，使肺血流阻力降低，周?chē)o脈容量增高，減輕心臟前、后負(fù)荷，降低氧耗量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固心衰者可能起到降低肺動(dòng)脈壓、改善心力衰竭的良好作用。使用時(shí)可以10％葡萄糖液500ml加酚妥拉明10～20mg靜滴。最近有用酚妥拉明10mg和肝素50mg加入10％葡萄糖液500ml中緩慢靜滴者，每日1次，對(duì)重癥血液高凝的肺心病有明顯療效。此外如硝普鈉、硝苯地平等均有一定療效。

(4)控制心律失常一般房性異位心律，隨著病情好轉(zhuǎn)，多可迅速消失。如經(jīng)治療仍不能消失時(shí)，未經(jīng)洋地黃制劑治療者，可在密切觀察下選用小量毛花苷c或地高辛治療；對(duì)頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速者，可選用利多卡因、丙吡胺等藥物。洋地黃中毒所致的心律失常，則按洋地黃中毒處理。另外，還要注意避免應(yīng)用普萘洛爾等β腎上腺素能受體阻滯劑，以免引起支氣管痙攣。

(5)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可解除支氣管痙攣，改善通氣，降低肺泡內(nèi)壓力，減輕右心負(fù)擔(dān)，所以在有效控制感染的情況下，短期應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素，對(duì)搶救呼吸衰竭及心力衰竭均有利。一般可用氫化可的松或地塞米松靜滴，病情好轉(zhuǎn)后逐漸停用。

(6)降低血黏度藥物的應(yīng)用用肝素。

(7)并發(fā)癥的處理

1)肺性腦病的處理：除采用呼吸衰竭治療措施外，尚應(yīng)注意糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。發(fā)現(xiàn)腦水腫時(shí)可快速靜滴20％甘露醇250ml，必要時(shí)6～8小時(shí)重復(fù)1次，在肺性腦病興奮、躁動(dòng)而確實(shí)需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，可用奮乃靜2～4mg口服或地西泮口服或肌注。

2)其他：對(duì)酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等給予相應(yīng)治療。6.【病例摘要】

患者，女，41歲。

患者2天前就餐油膩后出現(xiàn)右脅陣發(fā)性疼痛，并發(fā)射至右肩背部，伴惡心、嘔吐，口苦咽干，納呆，小便黃赤，大便不爽。

查體：T37.3℃，P80次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。

輔助檢查：WBC12.0X10/L，N0.75，LO．23;B超示膽囊壁增厚。肝功能正常。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。

(2)請(qǐng)與急性闌尾炎相鑒別。

正確答案:【評(píng)分要點(diǎn)】

一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)右脅發(fā)作性疼痛3天。

(2)神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無(wú)壓痛及反跳痛。

(3)血常規(guī)：wbc12.o×10/l，n0.75，l0.23;b超示：膽囊壁增厚。

二、西醫(yī)鑒別診斷

急性膽囊炎易誤診為高位急性闌尾炎，前者的疼痛在右上腹部，而后者在右腰部或右下腹部上方，且急性膽囊炎在肋緣下可觸及脹大的膽囊，并有膽囊觸痛征，可與闌尾炎鑒別。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者食用辛辣厚味，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡(luò)痹，故右脅痛連背；膽汁上犯于口，故口苦；濕熱中阻，中焦氣機(jī)不利，升降失常，運(yùn)化失調(diào)，故惡心、納呆；熱邪傷精，故小便黃赤；濕熱阻滯大腸，故大便不爽；舌淡紅、苔黃膩、脈弦滑均為肝膽濕熱之象。

2．病因病機(jī)分析濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡(luò)痹。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷急性膽囊炎。

2．中醫(yī)疾病診斷脅痛。

3．中醫(yī)辨證診斷肝膽濕熱。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法清熱利濕。

2．所選方劑名稱(chēng)龍膽瀉肝湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法龍膽草6g、梔子12g、黃芩12g、通草12g、澤瀉15g、車(chē)前草15g、川楝子12g、青皮6g、郁金12g、茵陳15g、金錢(qián)草15g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．飲食治療禁食，靜脈補(bǔ)液及胃腸減壓等。

2．控制感染可選氨芐青霉素等。

3．解痙鎮(zhèn)痛可肌注阿托品等。7.頭痛

正確答案:頭痛是臨床常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀，可單獨(dú)出現(xiàn)，亦見(jiàn)于多種疾病的過(guò)程中。本節(jié)所討論的頭痛，是指因外感六淫、內(nèi)傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現(xiàn)的一類(lèi)病證。

【病因病機(jī)】

1．病因

(1)感受外邪：起居不慎，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，邪氣上犯顛頂，清陽(yáng)之氣受阻，氣血凝滯，而發(fā)為頭痛。因風(fēng)為百病之長(zhǎng)，故六淫之中，以風(fēng)邪為主要病因，多夾寒、濕、熱邪而發(fā)病。

(2)情志失調(diào)：憂郁惱怒，情志不遂，肝失條達(dá)，氣郁陽(yáng)亢，或肝郁化火，陽(yáng)亢火生，上擾清竅，可發(fā)為頭痛。若肝火郁久，耗傷陰血，肝腎虧虛，精血不承，亦可引發(fā)頭痛。

(3)先天不足或房事不節(jié)：稟賦不足，或房勞過(guò)度，使腎精久虧。腎主骨生髓，髓上通于腦，腦髓有賴(lài)于腎精的不斷化生。若腎精久虧，腦髓空虛，則會(huì)發(fā)生頭痛。若陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛弱，清陽(yáng)不展，亦可發(fā)為頭痛，此類(lèi)頭痛臨床較為少見(jiàn)。

(4)飲食勞倦及體虛久?。浩⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源。若脾胃虛弱，氣血化源不足，或病后正氣受損，營(yíng)血虧虛，不能上榮于腦髓脈絡(luò)，可致頭痛的發(fā)生。若因飲食不節(jié)，嗜酒太過(guò)，或過(guò)食辛辣肥甘，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻遏清陽(yáng)，上蒙清竅而為痰濁頭痛。

(5)頭部外傷或久病入絡(luò)：跌仆閃挫，頭部外傷，或久病入絡(luò)，氣血滯澀，瘀血阻于腦絡(luò)，不通則痛，發(fā)為頭痛。

2．病機(jī)頭痛可分為外感和內(nèi)傷兩大類(lèi)。外感頭痛多為外邪上擾清空，壅滯經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通。外感頭痛以風(fēng)邪為主，且多兼夾它邪，如寒、濕、熱等。若風(fēng)邪夾寒邪，凝滯血脈，絡(luò)道不通，不通則痛。若風(fēng)邪夾熱，風(fēng)熱炎上，清空被擾，而發(fā)頭痛。若風(fēng)夾濕邪，阻遏陽(yáng)氣，蒙蔽清竅，可致頭痛。

內(nèi)傷頭痛之病機(jī)多與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。肝主疏泄，性喜條達(dá)。頭痛因于肝者，或因肝失疏泄，氣郁化火，陽(yáng)亢火升，上擾頭竅而致；或因肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢而致。腎主骨生髓，腦為髓海。頭痛因于腎者，多因房勞過(guò)度，或稟賦不足，使腎精久虧，無(wú)以生髓，髓?？仗?，發(fā)為頭痛。脾為后天之本，氣血生化之源，頭竅有賴(lài)于精微物質(zhì)的滋養(yǎng)。頭痛因于脾者，或因脾虛化源不足，氣血虧虛，清陽(yáng)不升，頭竅失養(yǎng)而致頭痛；或因脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，阻塞氣機(jī)，濁陰不降，清竅被蒙而致頭痛。若因頭部外傷，或久病入絡(luò)，氣血凝滯，脈絡(luò)不通，亦可發(fā)為瘀血頭痛。

【診斷要點(diǎn)】

1．以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。

2．頭痛部位可發(fā)生在前額、兩顳、顛頂、枕項(xiàng)或全頭部。疼痛性質(zhì)可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發(fā)作形式可為突然發(fā)作，或緩慢起病，或反復(fù)發(fā)作，時(shí)痛時(shí)止。疼痛的持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，可數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天、數(shù)周，甚則長(zhǎng)期疼痛不已。

3．外感頭痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；內(nèi)傷頭痛者常有飲食、勞倦、房事不節(jié)、病后體虛等病史。

【類(lèi)證鑒別】

1．頭痛與眩暈頭痛與眩暈可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，二者對(duì)比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以?xún)?nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實(shí)證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。

2．真頭痛與一般頭痛真頭痛為頭痛的一種特殊重癥，其特點(diǎn)為起病急驟，多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，持續(xù)不解，陣發(fā)加重，手足逆冷至肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥、抽搐，本病兇險(xiǎn)，應(yīng)與一般頭痛區(qū)別。

【辨證論治】

(一)外感頭痛

1．風(fēng)寒頭痛

主癥：頭痛連及項(xiàng)背，常有拘急收緊感，或伴惡風(fēng)畏寒，遇風(fēng)尤劇，口不渴，苔薄白，脈浮緊。

病機(jī)概要：風(fēng)寒外襲，上犯顛頂，凝滯經(jīng)脈。

治法：疏散風(fēng)寒止痛。

代表方劑：川芎茶調(diào)散加減。

常用藥物：川芎、白芷、藁本、羌活、細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)等。

2．風(fēng)熱頭痛

主癥：頭痛而脹，甚則頭脹如裂，發(fā)熱或惡風(fēng)，面紅目赤，口渴喜飲，大便不暢，或便秘，溲赤，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

病機(jī)概要：風(fēng)熱外襲，上擾清空，竅絡(luò)失和。

治法：疏風(fēng)清熱和絡(luò)。

代表方劑：芎芷石膏湯加減。

常用藥物：菊花、桑葉、薄荷、蔓荊子、川芎、白芷、羌活、生石膏等。

3．風(fēng)濕頭痛

主癥：頭痛如裹，肢體困重，胸悶納呆，大便或溏，苔白膩，脈濡。

病機(jī)概要：風(fēng)濕之邪，上蒙頭竅，困遏清陽(yáng)。

治法：祛風(fēng)勝濕通竅。

代表方劑：羌活勝濕湯加減。

常用藥物：羌活、獨(dú)活、藁本、白芷、防風(fēng)、細(xì)辛、蔓荊子、川芎等。

(二)內(nèi)傷頭痛

1．肝陽(yáng)頭痛

主癥：頭昏脹痛，兩側(cè)為重，心煩易怒，夜寐不寧，口苦面紅，或兼脅痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

病機(jī)概要：肝失條達(dá)，氣郁化火，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)。

治法：平肝潛陽(yáng)息風(fēng)。

代表方劑：天麻鉤藤飲加減。

常用藥物：天麻、鉤藤、石決明、山梔、黃芩、丹皮、桑寄生、杜仲、牛膝、益母草、白芍、夜交藤等。

2．血虛頭痛

主癥：頭痛隱隱，時(shí)時(shí)昏暈，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，遇勞加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

病機(jī)概要：氣血不足，不能上榮，竅絡(luò)失養(yǎng)。

治法：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛。

代表方劑：加味四物湯加減。

常用藥物：當(dāng)歸、生地、白芍、首烏、川芎、菊花、蔓荊子、五味子、遠(yuǎn)志、棗仁等。

3．痰濁頭痛

主癥：頭痛昏蒙，胸脘滿(mǎn)悶，納呆嘔惡，舌苔白膩，脈滑或弦滑。

病機(jī)概要：脾失健運(yùn)，痰濁中阻，上蒙清竅。

治法：健脾燥濕，化痰降逆。

代表方劑：半夏白術(shù)天麻湯加減。

常用藥物：半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、天麻、白蒺藜、蔓荊子等。

4．腎虛頭痛

主癥：頭痛且空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，滑精帶下，舌紅少苔，脈細(xì)無(wú)力。

病機(jī)概要：腎精虧虛，髓海不足，腦竅失榮。

治法：養(yǎng)陰補(bǔ)腎，填精生髓。

代表方劑：大補(bǔ)元煎加減。

常用藥物：熟地、枸杞、女貞子、杜仲、川斷、龜板、山萸肉、山藥、人參、當(dāng)歸、白芍等。

5．瘀血頭痛

主癥：頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺，或有頭部外傷史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀。

病機(jī)概要：瘀血阻竅，絡(luò)脈滯澀，不通則痛。

治法：活血化瘀，通竅止痛。

代表方劑：通竅活血湯加減。

常用藥物：川芎、赤芍、桃仁、益母草、當(dāng)歸、白芷、細(xì)辛等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．頭痛患者宜注意休息，保持環(huán)境安靜，光線不宜過(guò)強(qiáng)。

2．外感頭痛由于外邪侵襲所致，故平時(shí)當(dāng)順應(yīng)四時(shí)變化，寒溫適宜，起居定時(shí)，參加體育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，抵御外邪侵襲。

3．內(nèi)傷所致者，宜情緒舒暢，避免精神刺激，注意休息。肝陽(yáng)上亢者，禁食肥甘厚膩、辛辣發(fā)物，以免生熱動(dòng)風(fēng)，而加重病情。肝火頭痛者，可用冷毛巾敷頭部。因痰濁所致者，飲食宜清淡，勿進(jìn)肥甘之品，以免助濕生痰。精血虧虛者，應(yīng)加強(qiáng)飲食調(diào)理，多食脊髓、牛。乳、蜂乳等血肉有情之品。

4．各類(lèi)頭痛患者均應(yīng)禁煙戒酒。

5．尚可選擇合適的頭部保健按摩法，以疏通經(jīng)脈，調(diào)暢氣血，防止頭痛發(fā)生。8.病例摘要：馬某，女，34歲，已婚，工人。2015年5月15日初診?；颊咂剿卦陆?jīng)正常，近3個(gè)月來(lái)，經(jīng)期或經(jīng)后，小腹隱隱作痛，空墜不適，喜揉按，經(jīng)量少，色淡稀薄，平時(shí)神疲乏力，頭暈心悸，面色不華，納少便溏。末次月經(jīng)：2015年5月11日，來(lái)診室月經(jīng)已凈，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與異位妊娠相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：痛經(jīng)。

中醫(yī)證型診斷：氣血虛弱證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以經(jīng)期或經(jīng)后，小腹隱隱作痛為主癥，辨病為痛經(jīng)?，F(xiàn)癥見(jiàn)小腹空墜不適，喜揉按，經(jīng)量少，色淡稀薄，平時(shí)神疲乏力，頭暈心悸，面色不華，納少便溏。末次月經(jīng)來(lái)診時(shí)已凈，舌淡苔薄，脈細(xì)弱，辨證為氣血虛弱證。行經(jīng)以后，血?？仗摚瑳_任、胞脈失于濡養(yǎng)，兼之氣虛血滯，無(wú)力流通。

中醫(yī)病證鑒別：異位妊娠破裂多有停經(jīng)史和早孕反應(yīng)，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；婦科檢查時(shí)，宮頸有抬舉痛，腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，子宮有漂浮感；盆腔B超檢查?？梢?jiàn)子宮腔以外有孕囊或包塊存在；后穹隆穿刺或腹腔穿刺陽(yáng)性；內(nèi)出血嚴(yán)重時(shí)，患者可出現(xiàn)休克表現(xiàn)，血紅蛋白下降。痛經(jīng)雖可出現(xiàn)劇烈的小腹痛，但無(wú)上述妊娠征象。

治法：益氣補(bǔ)血止痛。

方劑名稱(chēng)：圣愈湯加香附、延胡索。

藥物組成、劑量、煎服方法：熟地20G，白芍15G，川芎8G，人參15G，當(dāng)歸15G，黃芪15G，香附10G，延胡索10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。9.病例摘要：董某，男，28歲，已婚，工人。2016年3月1日初診?；颊?天前水下工作后出現(xiàn)身目黃染，伴脘腹痞脹，納谷減少。現(xiàn)癥：身目俱黃，黃色晦暗，大便不實(shí)，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔膩，脈濡緩。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與萎黃相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：黃疸。

中醫(yī)證型診斷：寒濕阻遏證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以身目黃染，伴脘腹痞脹，納谷減少為主癥，辨病為黃疸。現(xiàn)癥見(jiàn)身目俱黃，黃色晦暗，大便不實(shí)，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔膩，脈濡緩，辨證為寒濕阻遏證。中陽(yáng)不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄。

中醫(yī)病證鑒別：黃疸與萎黃均可出現(xiàn)身黃，但黃疸發(fā)病與感受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān)；其病機(jī)為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；其主癥為身黃、目黃、小便黃。萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲(chóng)積或病后失血有關(guān)；其病機(jī)為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養(yǎng)；其主癥為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠、心悸少寐、納少便溏等癥狀。

治法：溫中化濕，健脾和胃。

方劑名稱(chēng)：茵陳術(shù)附湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：附子（先煎）6G，白術(shù)15G，干姜5G，茵陳9G，茯苓6G，澤瀉6G，豬苓6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。10.病例摘要：毛某，男，37歲，已婚，教師。2013年1月23日初診。患者平素嗜食肥甘厚味，形體肥胖，近來(lái)脅肋脹痛，口苦口黏。現(xiàn)癥：脅肋灼熱疼痛，痛有定處，觸痛明顯，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與懸飲相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：脅痛。

中醫(yī)證型診斷：肝膽濕熱證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以脅肋脹痛為主癥，辨病為脅痛。現(xiàn)癥見(jiàn)脅肋灼熱疼痛，痛有定處，觸痛明顯，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)，辨證為肝膽濕熱證。濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。

中醫(yī)病證鑒別：脅痛發(fā)病與情志不遂、飲食失節(jié)、跌仆損傷、久病體虛等有關(guān)，其病機(jī)為肝絡(luò)失和；其主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛。懸飲多因素體虛弱，時(shí)邪外襲，肺失宣通，飲停胸脅，而致絡(luò)氣不和；其表現(xiàn)為飲停胸脅，胸脅咳唾引痛，呼吸或轉(zhuǎn)側(cè)加重，患側(cè)肋間飽滿(mǎn)，叩診呈濁音，或兼見(jiàn)發(fā)熱。

治法：清熱利濕。

方劑名稱(chēng)：龍膽瀉肝湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：龍膽草9G，山梔9G，黃芩10G，川楝子9G，枳殼10G，延胡索10G，澤瀉10G，車(chē)前子（包煎）15G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。11.缺鐵性貧血

正確答案:缺鐵性貧血是因體內(nèi)用來(lái)合成血紅蛋白的貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成量減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。

本病是貧血中最常見(jiàn)的類(lèi)型，為全球性疾病，可發(fā)生在世界各國(guó)各民族。成年男性發(fā)病率為10％，女性20％，孕婦40％，兒童高達(dá)50％。鉤蟲(chóng)病流行區(qū)特別多見(jiàn)，程度也較重。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

1．慢性失血成年男性引起缺鐵常見(jiàn)原因是消化道慢性失血，老年人特別應(yīng)警惕胃腸道惡性腫瘤；婦女常見(jiàn)的原因是月經(jīng)量過(guò)多(放環(huán))；兒童期多因反復(fù)鼻出血、鉤蟲(chóng)??；多次獻(xiàn)血及長(zhǎng)期服用阿司匹林引起的胃腸道黏膜出血，亦都是常見(jiàn)原因。

2．需鐵量增加而攝入量不足因飲食中缺乏足夠量的鐵或食物結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致鐵吸收和利用減低。當(dāng)生理性鐵需要量增加時(shí)，如嬰幼兒、青少年、月經(jīng)期婦女、孕婦和哺乳期婦女，就容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血。嬰幼兒，特別是早產(chǎn)兒和孿生兒，如給牛乳喂養(yǎng)而不及時(shí)添加輔助食物極易導(dǎo)致缺鐵性貧血。

3．鐵的吸收障礙胃大部切除術(shù)后因胃酸缺乏，或因胃空腸吻合，食物不經(jīng)過(guò)十二指腸，均可影響鐵的吸收；萎縮性胃炎因長(zhǎng)期胃酸缺乏，可導(dǎo)致鐵的吸收不良；小腸疾病引起長(zhǎng)期腹瀉，不但影響鐵吸收，且可隨著大量腸上皮細(xì)胞脫落而致失鐵。

【臨床表現(xiàn)】

1．本病發(fā)展緩慢，常出現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)。

2．貧血的表現(xiàn)和一般貧血相似，疲乏無(wú)力，面色蒼白，心悸氣急，頭昏眼花。癥狀常和貧血的嚴(yán)重程度相關(guān)，缺鐵引起的貧血性心臟病較易發(fā)生左心衰竭。

3．因組織缺鐵而導(dǎo)致各種臨床表現(xiàn)。因?yàn)樵S多影響細(xì)胞氧化還原過(guò)程的酶含有鐵或?yàn)殍F依賴(lài)酶。由于酶的活力降低可產(chǎn)生多方面臨床表現(xiàn)：

(1)患兒精神發(fā)育異常和行為改變，對(duì)外界反應(yīng)差，易激惹，注意力不集中。

(2)勞動(dòng)耐力降低。

(3)缺鐵影響小兒細(xì)胞免疫功能，表現(xiàn)為t細(xì)胞數(shù)目減少等。

(4)缺鐵使抗寒能力降低，t水平減低。

(5)嚴(yán)重貧血還可致黏膜組織變化和外胚葉營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)口炎，舌炎，萎縮性胃炎和胃酸缺乏，皮膚干燥，毛發(fā)干枯脫落，指甲扁平、脆薄易裂和反甲，甚至出現(xiàn)吞咽困難及異食癖。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1．血象輕癥患者可無(wú)貧血，嚴(yán)重患者可表現(xiàn)為典型的低色素小細(xì)胞性貧血。紅細(xì)胞平均體積4．5μg／ghb時(shí)有診斷意義。

【診斷與鑒別診斷】

缺鐵性貧血的診斷包括兩個(gè)方面：確立是否系缺鐵引起的貧血和明確引起缺鐵的病因。典型病例診斷不難，根據(jù)：有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)；小細(xì)胞低色素性貧血；血清鐵64．4μmol／l，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15％；血清鐵蛋白4．5μg／ghb；骨髓鐵染色陰性。上述實(shí)驗(yàn)指標(biāo)中以骨髓可染鐵及血清鐵蛋白測(cè)定最有診斷意義，另外鐵劑治療試驗(yàn)也是確定本癥方法之一。缺鐵性貧血患者服用鐵劑后，短時(shí)期網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，常于5～10天到達(dá)高峰，平均達(dá)0．06～0．08，以后又下降，隨后血色素上升。但如果患者同時(shí)存在慢性疾病，或胃腸吸收障礙，此種治療反應(yīng)可不明顯。

低色素性貧血尚可見(jiàn)于下列疾?。?/p>

1．珠蛋白生成障礙性貧血有家族史，周?chē)梢?jiàn)多量靶形細(xì)胞，血清鐵蛋白及骨髓可染鐵均增多，血紅蛋白電泳常有異常。

2．慢性病性貧血血清鐵降低，但總鐵結(jié)合力正常或降低，血清鐵蛋白正?；蛟龈摺３０橛心[瘤或感染性疾病。

3．鐵粒幼細(xì)胞性貧血較罕見(jiàn)，多見(jiàn)于中年和老年人。血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，骨髓鐵染色可見(jiàn)典型的環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。

【治療】

1．病因治療病因或原發(fā)病確診后必須進(jìn)行積極的治療。對(duì)于有潛在缺鐵的因素均應(yīng)想到有缺鐵的可能，應(yīng)盡早查明，給予補(bǔ)充，以防止發(fā)展成嚴(yán)重缺鐵性貧血。

2．鐵劑治療

(1)口服鐵劑是治療缺鐵性貧血的首選方法。常用藥：硫酸亞鐵，每片0．3g，每天3次；富馬酸亞鐵，每片0．2g，每天3次；葡萄糖酸亞鐵，每片0．3g，每天3次。口服鐵劑可同時(shí)口服維生素c100mg，每天3次，以保護(hù)鐵不被氧化。胃酸促進(jìn)鐵游離、溶解、還原，故胃酸缺乏病人同時(shí)口服稀鹽酸，可使鐵穩(wěn)定在亞鐵狀態(tài)，促進(jìn)吸收?？崭狗梦章矢撸覆看碳っ黠@，進(jìn)食時(shí)或飯后服用可減少胃腸道刺激，也可從小劑量開(kāi)始服用，然后逐漸增加。忌茶，以防鐵被鞣酸沉淀而影響鐵吸收。用藥后5～10天網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，7～12天達(dá)高峰，其后開(kāi)始下降，2周后血紅蛋白開(kāi)始上升，一般2個(gè)月恢復(fù)正常，繼續(xù)用藥3～6個(gè)月以補(bǔ)充體內(nèi)應(yīng)有的貯存鐵。

(2)注射鐵劑應(yīng)慎用，掌握好適應(yīng)證。

1)口服鐵劑后有嚴(yán)重消化道反應(yīng)，無(wú)法耐受。

2)消化道吸收障礙：如胃、十二指腸切除術(shù)后，胃腸吻合術(shù)后，或患有萎縮性胃炎、慢性腹瀉等。

3)嚴(yán)重消化道疾病：胃潰瘍、十二指腸潰瘍或潰瘍性結(jié)腸炎。

4)妊娠晚期亟待提高血紅蛋白而分娩，或失血量較多。

5)不易控制的慢性失血。

常用的有右旋糖酐鐵及山梨醇鐵，含鐵50mg／ml?；颊咚梃F的總量應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算，不應(yīng)超量，以免引起急性鐵中毒。計(jì)算方法：

鐵的總劑量(mg)=[150-患者h(yuǎn)b(g／l)]×體重(kg)×0．33

首劑為50mg，如無(wú)不良反應(yīng)，以后每日或隔日肌注100mg，深部肌肉注射。

注射鐵劑后除局部腫痛外，尚可發(fā)生面部潮紅，惡心，頭痛，肌肉、關(guān)節(jié)痛和淋巴結(jié)炎，蕁麻疹，嚴(yán)重者可發(fā)生過(guò)敏性休克。12.腹痛

正確答案:腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。

【病因病機(jī)】

1．病因

(1)外感時(shí)邪：外感風(fēng)、寒、暑、熱、濕邪，侵入腹中，均可引起腹痛。傷于風(fēng)寒則寒凝氣滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛。若傷于暑熱，或寒邪不解，郁而化熱，或濕熱壅滯，可致氣機(jī)阻滯，腑氣不通而見(jiàn)腹痛。

(2)飲食不節(jié)：暴飲暴食，飲食停滯，納運(yùn)無(wú)力；過(guò)食肥甘厚膩或辛辣，釀生濕熱，蘊(yùn)蓄胃腸；或恣食生冷，寒濕內(nèi)停，中陽(yáng)受損，均可損傷脾胃，腑氣通降不利而發(fā)生腹痛。它如飲食不潔，腸蟲(chóng)滋生，攻動(dòng)竄擾，腑氣不通則痛。

(3)情志失調(diào)：情志不遂，則肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，氣機(jī)阻滯而痛作。若氣滯日久，血行不暢，則瘀血內(nèi)生。

(4)陽(yáng)氣素虛：素體脾陽(yáng)虧虛，虛寒中生，漸致氣血生成不足，脾陽(yáng)虛餒而不能溫養(yǎng)，出現(xiàn)腹痛，甚至病久腎陽(yáng)不足，相火失于溫煦，臟腑虛寒，腹痛日久不愈。

此外，跌仆損傷，絡(luò)脈瘀阻，或腹部術(shù)后，血絡(luò)受損，亦可形成腹中血瘀，中焦氣機(jī)升降不利，不通則痛。

2．病機(jī)腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑，并為足三陰、足少陽(yáng)、手足陽(yáng)明、沖、任、帶等經(jīng)脈循行之處，上述諸病因，皆可導(dǎo)致相關(guān)臟腑功能失調(diào)，使氣血郁滯，脈絡(luò)痹阻，不通則痛。

腹痛發(fā)病涉及臟腑與經(jīng)脈較多，病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實(shí)四端。概而言之，實(shí)為邪氣郁滯，不通則痛；虛為中臟虛寒，氣血不能溫養(yǎng)而痛。四者往往相互錯(cuò)雜，或寒熱交錯(cuò)，或虛實(shí)夾雜，或?yàn)樘摵?，或?yàn)閷?shí)熱，亦可互為因果，互相轉(zhuǎn)化。如寒痛纏綿發(fā)作，可以寒郁化熱；熱痛日久，治療不當(dāng)，可以轉(zhuǎn)化為寒，成為寒熱交錯(cuò)之證；素體脾虛不運(yùn)，再因飲食不節(jié)，食滯中阻，可成虛中夾實(shí)之證；氣滯影響血脈流通可導(dǎo)致血瘀，血瘀可影響氣機(jī)通暢導(dǎo)致氣滯。

本病的基本病機(jī)為臟腑氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，"不通則痛"，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。若急性暴痛，治不及時(shí)，或治不得當(dāng)，氣血逆亂，可致厥脫之證；若濕熱蘊(yùn)結(jié)腸胃，蛔蟲(chóng)內(nèi)擾，或術(shù)后氣滯血瘀，可造成腑氣不通，氣滯血瘀日久，可變生積聚。

【診斷要點(diǎn)】

1．凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，若病因外感，突然劇痛，伴發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛勢(shì)纏綿者，則為慢性腹痛。臨床可據(jù)此進(jìn)一步辨病。

2．注意與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；膀胱濕熱可見(jiàn)腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛；蛔蟲(chóng)作痛多伴嘈雜吐涎，時(shí)作時(shí)止；瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史；少陽(yáng)表里同病腹痛可見(jiàn)痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。

3．根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過(guò)，其他伴發(fā)癥狀，以資鑒別何腑受病，明確病理性質(zhì)。

【類(lèi)證鑒別】

1．腹痛與胃痛胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時(shí)有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見(jiàn)癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見(jiàn)。

2．腹痛與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀許多內(nèi)科疾病常見(jiàn)腹痛的表現(xiàn)，此時(shí)的腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛，以腹中包塊為特征等。而腹痛病證，當(dāng)以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。

3．腹痛與外科、婦科腹痛內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛無(wú)定處，壓痛不顯；外科腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見(jiàn)腹痛拒按，腹肌緊張等。婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)，如痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、宮外孕輸卵管破裂等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行婦科檢查，以明確診斷。

【辨證論治】

1．寒邪內(nèi)阻證

主癥：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便清稀或秘結(jié)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。

病機(jī)概要：寒邪凝滯，中陽(yáng)被遏，脈絡(luò)痹阻。

治法：散寒溫里，理氣止痛。

代表方劑：良附丸合正氣天香散加減。

常用藥物：高良姜、干姜、紫蘇、烏藥、香附、陳皮等。

2．濕熱壅滯證

主癥：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)概要：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)壅滯，腑氣不通。

治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。

代表方劑：大承氣湯加減。

常用藥物：大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)等。

3．飲食積滯證

主癥：脘腹脹滿(mǎn)，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑。

病機(jī)概要：食滯內(nèi)停，運(yùn)化失司，胃腸不和。

治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。

代表方劑：枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減。

常用藥物：大黃、枳實(shí)、神曲、黃芩、黃連、澤瀉、白術(shù)、茯苓等。

4．肝郁氣滯證

主癥：腹痛脹悶，痛無(wú)定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時(shí)作時(shí)止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。

病機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，疏泄失司。

治法：疏肝解郁，理氣止痛。

代表方劑：柴胡疏肝散加減。

常用藥物：柴胡、枳殼、香附、陳皮、芍藥、甘草、川芎等。

5．瘀血內(nèi)停證

主癥：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。

病機(jī)概要：瘀血內(nèi)停，氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)不通。

治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。

代表方劑：少腹逐瘀湯加減。

常用藥物：桃仁、紅花、牛膝、當(dāng)歸、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黃、五靈脂、香附、烏藥、青皮等。

6．中虛臟寒證

主癥：腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無(wú)華，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

病機(jī)概要：中陽(yáng)不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。

治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。

代表方劑：小建中湯加減。

常用藥物：桂枝、干姜、附子、芍藥、炙甘草、黨參、白術(shù)、飴糖、大棗等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．腹痛多與飲食失調(diào)有關(guān)，平素宜飲食有節(jié)，忌暴飲暴食，忌食生冷、不潔之食物，少食過(guò)于辛辣、油膩之品。要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，飯前洗手，細(xì)嚼慢咽，飯后不宜立即參加體育活動(dòng)。

2．腹痛患者宜解除思想顧慮，疼痛劇烈者臥床休息，進(jìn)食易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的飲食。虛寒者宜進(jìn)熱食；熱證宜進(jìn)溫食；食積腹痛者宜暫禁食或少食。醫(yī)生須密切注意患者的面色、腹痛部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、腹診情況、二便及其伴隨癥狀，并須觀察腹痛與情緒、飲食寒溫等因素的關(guān)系。如見(jiàn)患者腹痛劇烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不溫、嘔吐不止等癥狀，須警惕出現(xiàn)厥脫證，須立即處理，以免貽誤病情。13.李某，女，2歲，因腹瀉2天于2004年11月20日入院?；純鹤蛉丈衔缭趹?hù)外玩耍，下午開(kāi)始腹瀉，始為稀便，后為蛋花湯樣，中多泡沫，1日3次，低熱惡寒，家長(zhǎng)給服“香連片”，腹瀉持續(xù)，次數(shù)增多，質(zhì)如水樣，今日已瀉7次。T38．1℃，P118次／分，R26次／分。神志清楚，精神較差，面色欠華，急性病容。眼眶微凹，咽無(wú)充血。心律齊，心音可，未聞及雜音。雙肺呼吸音清。腹部平軟，腸鳴音活躍，皮膚彈性欠佳。舌淡紅，苔白膩，指紋色紫紅。血常規(guī)：WBC4．4×10／L，N0．356，L0．644，Hb118g／L，PT156×10／L，大便常規(guī)：稀水樣便，鏡檢：WBC2～3個(gè)／HP。

正確答案:辨病辨證依據(jù)：患兒以腹瀉為主癥，可診斷為泄瀉，屬風(fēng)寒證。外出當(dāng)風(fēng)，腹受風(fēng)寒，寒邪客于脾胃，脾胃運(yùn)化失職則泄瀉清稀如水，夾有泡沫；寒濕內(nèi)阻、氣機(jī)不利致腸鳴；外感風(fēng)寒，邪在衛(wèi)表，故見(jiàn)發(fā)熱；舌淡紅，苔白膩，指紋色紫紅也為風(fēng)寒外感之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：①有外出受寒史；②以大便水樣、次數(shù)增多為主要臨床表現(xiàn)；③眼眶微凹，腸鳴音活躍，皮膚彈性欠佳；④血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)下降；糞常規(guī)示稀水樣便，鏡檢：WBC2～3個(gè)／HP。

入院診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉(風(fēng)寒瀉)。

西醫(yī)診斷：小兒腹瀉。

治法：疏風(fēng)散寒。

方藥：藿香正氣散加減。

藿香6G蘇葉5G白術(shù)5G厚樸6G法夏4G大腹皮6G茯苓8G陳皮4G甘草4G生姜3片大棗3枚

水煎服，每日1劑，分2次服。14.【病例摘要】

患者，男，28歲。

患者于2周前患急性扁桃體炎，予以藥物治療后略見(jiàn)好轉(zhuǎn)。1周前晨起眼瞼浮腫，繼而顏面浮腫，伴尿少色深，口干欲冷飲，發(fā)熱不惡寒、咽痛。

查體：T37.8℃，P90次／分，R20次／分，BP140/95mmHg。心肺、肝脾陰性，雙腎叩擊痛陰性。舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。

輔助檢查：白細(xì)胞11.0×10／L，中性粒細(xì)胞0.80。尿蛋白(++)，尿潛血(++)，鏡檢尿紅細(xì)胞15～20個(gè)/HP，可見(jiàn)顆粒管型。24小時(shí)尿蛋白定量1.5g。血尿素氮5.32mmol／L，血肌酐11Oμmol／L。抗鏈球菌溶血素"O"滴度升高。總補(bǔ)體及補(bǔ)體C降低。B超示雙腎大小結(jié)構(gòu)正常。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。

(2)請(qǐng)與急進(jìn)性腎小球腎炎相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)有急性上呼吸道感染史。

(2)眼瞼浮腫，繼而顏面浮腫，伴尿少色深，口干欲冷飲，發(fā)熱不惡寒、咽痛。

(3)bp140/95mmhg，心肺、肝脾陰性，雙腎叩擊痛陰性。

(4)蛋白(++)，尿潛血(++)，鏡檢尿紅細(xì)胞15～20個(gè)/hp，可見(jiàn)顆粒管型。24小時(shí)尿蛋白定量1.5g。腎功能：血尿素氮5.32mmol／l，血肌酐11oμmol／l。抗鏈球菌溶血素"o"滴度升高。免疫學(xué)檢查：總補(bǔ)體及補(bǔ)體c降低。

二、西醫(yī)鑒別診斷

急進(jìn)性腎小球腎炎多早期出現(xiàn)多尿、無(wú)尿，腎功能急劇惡化。重癥急進(jìn)性腎小球腎炎呈現(xiàn)急性腎功能衰竭者與該病相鑒別困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)做腎活檢以明確診斷。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)肺失通調(diào)，膀胱疏泄失職，故見(jiàn)尿少、色深，衛(wèi)表失和則發(fā)熱、不惡寒、咽痛；舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)均為風(fēng)熱在表、水濕內(nèi)停之象。

2．病因病機(jī)分析風(fēng)邪外襲，肺氣失于宣暢，不能通調(diào)水道，以致風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，流溢肌膚。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷急性腎小球腎炎。

2．中醫(yī)疾病診斷水腫。

3．中醫(yī)辨證診斷風(fēng)水相搏。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法疏風(fēng)清熱，宣肺行水。

2．所選方劑名稱(chēng)越婢加術(shù)湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法麻黃6g、杏仁1og、生石膏30g、防風(fēng)12g、白術(shù)15g、茯苓12g、車(chē)前子20g、澤瀉12g、黃芩12g；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療臥床休息，低鹽飲食，明顯少尿者尚需限制液體入量。

2．治療感染灶首選青霉素。

3．對(duì)癥治療可酌情使用常規(guī)劑量利尿劑。15.水痘

正確答案:水痘是由水痘時(shí)邪(水痘-帶狀皰疹病毒)引起的一種傳染性強(qiáng)的出疹性疾病。以發(fā)熱，皮膚黏膜分批出現(xiàn)瘙癢性皮疹，丘疹、皰疹、結(jié)痂同時(shí)存在為主要特征。

【病因病機(jī)】

小兒水痘的發(fā)生為感受水痘時(shí)邪所致。在氣候變化、水痘流行期間易被感染。當(dāng)小兒機(jī)體抵抗力下降時(shí)，外邪乘虛侵入而成水痘。水痘病在肺脾兩經(jīng)。肺主皮毛，脾主肌肉，水痘時(shí)邪由口鼻而入，蘊(yùn)郁于肺脾，時(shí)邪襲肺，且與內(nèi)濕相搏，而出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、水痘布露等癥。

1．邪傷肺衛(wèi)水痘時(shí)邪從口鼻而入，蘊(yùn)郁于肺。肺司宣肅，外邪襲肺，肺衛(wèi)為邪所傷，宣發(fā)失司，則致發(fā)熱、流涕、咳嗽；病邪深入，郁于肺脾，肺主皮毛，脾主肌肉，正氣抗邪外出，時(shí)邪夾濕透于肌表，正盛邪輕，則致水痘稀疏布露、疹色紅潤(rùn)、皰漿清亮；隨后濕毒清解，皰疹結(jié)痂向愈。

2．毒熾氣營(yíng)若小兒素體虛弱，加之感邪較重，調(diào)護(hù)不當(dāng)，邪盛正衰，邪毒熾盛，則內(nèi)傳氣營(yíng)。氣分熱盛，致壯熱煩躁、口渴、面紅目赤；毒傳營(yíng)分，與內(nèi)濕相搏外透肌表，則致水痘密集、疹色暗紫、皰漿渾濁。

小兒感受水痘時(shí)邪后，若邪毒熾盛，易毒熱化火，加之小兒肝常有余，心火易炎，邪毒易于內(nèi)陷，可出現(xiàn)壯熱不退、神志模糊，甚至昏迷、抽搐等癥，此為邪毒內(nèi)陷心肝之變證。小兒肺臟嬌嫩，感邪之后，若邪毒內(nèi)犯，閉阻于肺，肺失宣肅，出現(xiàn)高熱、咳嗽不爽、氣喘、鼻煽、口唇青紫等癥，此為邪毒閉肺之變證。

【診斷要點(diǎn)】

1．起病2～3周前有水痘接觸史。

2．周身可見(jiàn)皰疹，以軀干部為主。皰疹呈橢圓形，大小不一，內(nèi)含水液，周?chē)t暈，常伴有瘙癢，結(jié)痂后不留瘢痕。皮疹分批出現(xiàn)，在同一時(shí)期，丘疹、皰疹、干痂并見(jiàn)。

3．血象檢查可見(jiàn)白細(xì)胞大多正常，或有輕度增高。

4．病原學(xué)檢查使用單抗．免疫熒光法檢測(cè)病毒抗原，敏感性較高，有助于病毒學(xué)診斷。用抗膜抗原熒光試驗(yàn)、免疫黏附血凝試驗(yàn)或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)抗體，在出疹1～4天后即出現(xiàn)，2～3周后滴度增加4倍以上即可確診。刮取新鮮水皰基底物，用瑞氏染色找到多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體，可助快速診斷。

【類(lèi)證鑒別】

1．膿皰瘡好發(fā)于炎熱夏季，多見(jiàn)于頭面部及肢體暴露部位，病初為皰疹，很快成為膿皰，皰液渾濁。皰液可培養(yǎng)出細(xì)菌。

2．水疥(丘疹樣蕁麻疹)好發(fā)于嬰兒，多有過(guò)敏史，多見(jiàn)于四肢，呈風(fēng)團(tuán)樣丘疹，長(zhǎng)大后其頂部略似皰疹，較硬，不易破損，數(shù)日后漸干或輕度結(jié)痂，瘙癢重，易反復(fù)出現(xiàn)。

【辨證論治】

1．邪傷肺衛(wèi)證

主癥：發(fā)熱輕微，或無(wú)熱，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽，起病后1～2天出皮疹，疹色紅潤(rùn)，皰漿清亮，根盤(pán)紅暈，皮疹瘙癢，分布稀疏，此起彼伏，以軀干為多，舌苔薄白，脈浮數(shù)。

辨證：本證以微熱流涕，皮疹稀疏，疹色紅潤(rùn)，皰漿清亮為特征，全身癥狀不重。

治法：疏風(fēng)清熱，利濕解毒。

代表方劑：銀翹散加減。

常用藥物：金銀花、連翹、竹葉、薄荷、牛蒡子、桔梗、車(chē)前子、六一散等。

2．邪熾氣營(yíng)證

主癥：壯熱不退，煩躁不安，口渴欲飲，面紅目赤，皮疹分布較密，疹色紫暗，皰漿渾濁，甚至可見(jiàn)出血性皮疹、紫癜，大便干結(jié)，小便短黃，舌紅或絳，苔黃糙而干，脈數(shù)有力。

辨證：本證以壯熱煩躁，面紅目赤，疹色紫暗，皰漿渾濁，疹點(diǎn)密布為特征。氣分熱重者煩熱口渴，舌苔黃糙；營(yíng)分熱重者疹色紫暗、出血，舌質(zhì)絳。

治法：清氣涼營(yíng)，解毒化濕。

代表方劑：清胃解毒湯加減。

常用藥物：升麻、黃連、黃芩、生石膏、牡丹皮、生地黃、紫草、梔子、碧玉散等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．預(yù)防

(1)本病流行期間，少去公共場(chǎng)所。

(2)易感孕婦在妊娠早期接觸水痘，應(yīng)給予水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白被動(dòng)免疫。如患水痘，則應(yīng)終止妊娠。

(3)控制傳染源，隔離水痘病兒至皰疹結(jié)痂為止。學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)中已接觸水痘的易感兒，應(yīng)檢疫3周，并立即給予水痘減毒活疫苗預(yù)防發(fā)病。

(4)已被水痘病兒污染的被服及用具，應(yīng)采用暴曬、煮沸、紫外線照射等措施，進(jìn)行消毒。

(5)對(duì)使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑患兒，及免疫功能受損、惡性腫瘤患兒，在接觸水痘72小時(shí)內(nèi)可肌肉注射水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白，以預(yù)防感染本病。

2．調(diào)護(hù)

(1)保持室內(nèi)空氣流通、新鮮，注意避風(fēng)寒，防止復(fù)感外邪。

(2)飲食宜清淡、易消化，多飲溫開(kāi)水。

(3)保持皮膚清潔，剪短手指甲，以防抓破皰疹，引起繼發(fā)感染。

(4)對(duì)水痘伴發(fā)熱的患兒，不可使用水楊酸制劑，以免發(fā)生瑞氏綜合征。16.癎病

正確答案:癎病是一種反復(fù)發(fā)作性神志異常的病證，亦名"癲癎"，俗稱(chēng)"羊癎風(fēng)"。臨床以突然意識(shí)喪失，甚則仆倒，不省人事，強(qiáng)直抽搐，口吐涎沫，兩目上視或口中怪叫，移時(shí)蘇醒，一如常人為特征。發(fā)作前可伴眩暈、胸悶等先兆，發(fā)作后常有疲倦乏力等癥狀。

【病因病機(jī)】

1．病因

(1)七情失調(diào)：主要責(zé)之于驚恐。由于突受大驚大恐，造成氣機(jī)逆亂，進(jìn)而損傷臟腑，肝腎受損，則易致陰不斂陽(yáng)而生熱生風(fēng)。脾胃受損，則易致精微不布，痰濁內(nèi)聚，經(jīng)久失調(diào)，一遇誘因，痰濁或隨氣逆，或隨火炎，或隨風(fēng)動(dòng)，蒙蔽心神清竅，是以癇病作矣。小兒臟腑嬌嫩，元?dú)馕闯?，神氣怯弱，或素蘊(yùn)風(fēng)痰，更易因